Linea guida pratica dell’Accademia Americana di Pediatria per la gestione degli emangiomi infantili

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Linea guida pratica dell’Accademia Americana di Pediatria per la gestione degli emangiomi infantili

Gli emangiomi infantili (IH) sono il più frequente dei tumori beni- gni infantili, interessando il 5% dei bambini. La maggior parte sono piccoli, innocui con risoluzione spontanea. Alcuni per dimensioni o localizzazione possono essere problematici. L’ AAP ha pubblicato delle linee guida per la loro gestione. In esse vengono indicati i cri- teri per individuare gli IH ad alto rischio e la loro gestione. Alcune delle raccomandazioni principali: in caso di alto rischio la consu- lenza specialistica deve essere la più precoce possibile; in genere non sono richiesti esami strumentali; il propanololo è il farmaco di prima scelta nei casi che richiedono un trattamento sistemico.

Practical guideline of the American Academy of Pediatrics for the management of childhood hemangiomas

Infantile hemangiomas (IH) are the most frequent of benign infan- tile tumors, affecting 5% of children. Most are small, harmless with spontaneous resolution. Some in size or location can be problema- tic. The AAP has published guidelines for their management. They indicate the criteria for identifying high-risk IH and their manage- ment. Some of the main recommendations: in case of high risk, spe- cialist advice must be as early as possible; in general, instrumental examinations are not required; propanolol is the first choice drug when systemic treatment is required.

M etodo

O biettivo e ambiti di applicazione

Argomento: gestione degli Emangiomi Infantili (IH).

Obiettivo generale: migliorare il triage e la gestione degli eman- giomi infantili nel setting delle cure primarie, utilizzando un ap- proccio basato sull’ evidenza.

Quesiti clinico-assistenziali cui la Linea Guida intende rispon- dere:

1. Quali i rischi e i benefici delle indagini strumentali per la dia- gnosi e la tipizzazione degli IH?

2. C’ è differenza in base alla sede e al sottotipo?

3. Per quali pazienti è indicato il trattamento farmacologico e che differenza c’ è, in termini di costi-benefici, tra beta bloccanti e corticosteroidi?

4. Per i pazienti per i quali il trattamento farmacologico è ineffi- cace, quali sono i costi e i benefici di una terapia di seconda scelta a base di immunoregolatori e ACE inibitori?

5. Per i pazienti inviati ad un trattamento chirurgico, quali sono i costi e i benefici dei diversi tipi di interventi (compresi escissione e laser terapia)?

6. Qual è la storia naturale degli IH? Quali gli effetti avversi dell’ astensione dal trattamento? Su quali fattori basare l’ identifi- cazione dei casi a rischio di complicazione da sottoporre pronta- mente a trattamento medico o chirurgico?

7. Quali sono le prove che 5 o più IH cutanei sono associati ad aumentato rischio di emangiomi occulti?

Popolazione target: neonati, lattanti e soggetti di età inferiore a 18 anni con IH certo o sospetto.

C oinvolgimento degli stakeholders

Del comitato multidisciplinare individuato dalla AAP hanno fatto parte: pediatri generalisti, ORL, dermatologi, cardiologi, emato-oncologi, chirurghi plastici, radiologi, epidemiologi, me- todologi e un rappresentante della Partnership for Policy Im- plementation (un pediatra esperto di informatica medica, che ha collaborato con gli autori per fornire indicazioni chiare per implementare le raccomandazioni nella pratica e renderle facil- mente incorporabili all’interno delle cartelle cliniche elettroni- che a supporto delle decisioni cliniche) e un rappresentante dei genitori.

Utilizzatori della LG: la LG è rivolta a pediatri o medici delle cure primarie, che collaborano nella gestione con lo specialista di HI, o a medici non specialisti, che trattano gli HI sulla base delle loro conoscenze e competenze.

R igore metodologico

Si tratta della prima Linea Guida Pratica (CPG) dell’ AAP sull’ argomento, non segue la metodologia GRADE, ma quella AHRQ (Agenzia della Qualità Americana).

- I quesiti clinici sono ben definiti.

- La ricerca bibliografica è stata condotta da due ricercatori in modo indipendente.

- I database consultati: Medline, CINAHL, Embase per la ricerca della letteratura pubblicata tra il 1982 e giugno 2015. Ricercati solo lavori in lingua inglese.

Medline è stato consultato anche per un ulteriore aggiornamento con ricerca degli articoli pubblicati tra giugno 2015 e gennaio 2017 relativi al trattamento farmacologico. La strategia completa di ricerca è stata pubblicata ed è consultabile, ma il link di con- sultazione riportato nel testo della Linea Guida porta al database della ARQ, dove ci sono i documenti su IH fino al 2016. Manca quello del 2019. Il GRADING e la forza delle evidenze sono chia- ramente descritti e si basano su quanto indicato da AHRQ [1].

Krowchuk DP, Frieden IJ, Mancini AJ, et al.

Clinical Practice Guideline for the Management of Infantile Hemangiomas Pediatrics 2019;143(1). pii:e20183475

Pagine elettroniche di Quaderni acp

2019; 26(6):n.1 pag. 1 di 3

C hiarezza espositiva

Le raccomandazioni dedotte dall’ evidenza dei risultati, sono chiaramente identificabili per ognuno dei quesiti. Le tabelle e le figure sono semplici e utili e efficaci.

A pplicabilità

La linea guida può essere considerata in teoria trasferibile, tutta- via una trasferibilità nella pratica del setting delle cure primarie dovrebbe prevedere:

1. una formazione sia dei medici delle cure primarie che dei pe- diatri dei punti nascita;

2. la presenza di canali preferenziali per le consulenze specialisti- che o la possibilità di utilizzo e scambio di materiali fotografici per monitorare gli amangiomi.

La raccomandazione relativa alla precocità della valutazione da parte di uno specialista, in assenza di uno specialista di riferi- mento, potrebbe risultare difficilmente applicabile nel nostro at- tuale contesto organizzativo.

Vengono sottolineate le difficoltà legate alla attuale tempistica (troppo tardiva?) delle visite di controllo pediatriche nei primi mesi di vita nella realtà Americana e alla grande eterogeneità di sede e dimensione degli IH.

Nel nostro contesto, l’ individuazione precoce degli IH a rischio, da parte dei pediatri di famiglia, vista la cadenza dei bilanci di salute, dovrebbe essere più fattibile.

I costi non sono valutati dalla linea guida, la sostenibilità dipen- de dalla disponibilità recettiva dei servizi specialistici nei tempi indicati.

Implementazione: gli autori ne affrontano le criticità, ma non of- frono soluzioni, forse per l’ eterogeneità delle diverse realtà sani- tarie.

Monitoraggio: non vengono date indicazioni.

E’ previsto un aggiornamento che andrebbe fatto prima di 5 anni, come riconoscono gli stessi autori, in ragione dei rapidi cambia- menti nella gestione degli IH, in base ai risultati degli studi che vengono man mano pubblicati.

I ndipendenza editoriale

Conflitti di interesse: è stato dichiarato da tutti i partecipanti alla realizzazione della LG.

Ente finanziatore: American Academy of Pediatrics.

P rincipali raccomandazioni della LG

1. Stratificazione del rischio: un IH è ad alto rischio se ci sono prove o probabilità di complicanze rischiose per la vita, meno- mazioni funzionali o ulcerazioni, anomalie strutturali (ad es. nel- le Sindromi PHACE o LOMBAR), o deturpazione permanente.

Grado X (*), raccomandazione forte.

In caso di alto rischio la consulenza specialistica deve essere la più precoce possibile.

Grado X (*), raccomandazione forte

2. Imaging: il medico non deve effettuare imaging a meno che la diagnosi di IH non sia incerta o non ci siano 5 o più IH cutanei o

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anomalie anatomiche associate sospette.

Grado B, raccomandazione moderata.

a. Ecografia: imaging di 1° linea, in caso di diagnosi incerta.

Grado C, raccomandazione debole.

b. RM: imaging indicato in caso di anomalie strutturali associate (es. S. PHACE o LUMBAR).

Grado B, raccomandazione moderata.

3. Terapia: Farmaci

a. Propanololo: prima scelta nei casi che richiedono trattamento sistemico.

Va dato a stomaco pieno per ridurre il rischio di ipoglicemia e di convulsioni da ipoglicemia.

Dosaggio: 2-3 mg/kg/die, tranne nei casi di comorbidità (es.

PHACE sindrome) o in caso di effetti collaterali (es. disturbo del sonno) che richiedono una dose più bassa.

Grado A, raccomandazione moderata.

b. Timololo maleato topico: solo per terapia degli HI sottili e/o superficiali.

Grado B, raccomandazione moderata.

c. Cortisone orale: può essere usato in caso di controindicazioni o di inadeguata risposta al propanololo.

Grado B, raccomandazione moderata.

d. Cortisone intralesionale (triamcinolone/betametasone): ri- servato solo a IH focali, proliferanti, ingombranti o in sedi ana- tomiche critiche (es. labbra).

Grado B, raccomandazione moderata.

e. Altre terapie

f. Chirurgia o laser (preferibilmente PDL): solo in IH selezio- nati.

Grado C, raccomandazione moderata.

4. Educazione/formazione dei genitori

I genitori devono essere informati sulla storia naturale (sono ri- portati alcuni siti web divulgativi) e sui potenziali effetti avversi del propanololo (disturbi del sonno, irritazione bronchiale, bra- dicardia e ipotensione clinicamente sintomatici).

Grado X (*), raccomandazione forte.

Sono anche enumerate le future sfide della ricerca, i quesiti ca- renti di prove e le proposte per le future direzioni della ricerca.

(*): il grado X, nel sistema di grading dell’AAP, indica una situa- zione eccezionale nella quale non possono essere eseguiti studi di validazione ed è presente una chiara preponderanza di beneficio o danno.

A ltre LG sull’argomento

In Italia sono presenti le linee guida Anomalie Vascolari a cura della Società Italiana per lo studio delle Malattie Vascolari (SI- SAV), disponibile nel sito web della società scientifica; queste linee guida sono attualmente applicate dagli specialisti del setto- re in Italia. In tabella 1 offriamo un confronto della valutazione metodologica tra le LLGG della SISAV e quelle oggetto di que- sta scheda. In letteratura sono presenti documenti di Consensus (alcune citate nel testo della Linea Guida), nessuna delle quali è però definibile dal punto di vista metodologico come una li- nea guida e, anche se sono più aggiornate e metodologicamente accurate, per tale motivo non sono confrontabili con le LLGG AAP:

Pagine elettroniche di Quaderni acp 2019; 26(6):n.1 pag. 2 di 3

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- Hoeger PH, Harper JI, Baselga E, et al. Treatment of infantile haemangiomas: recommendations of a European expert group.

Eur J Pediatr. 2015;174(7):855–865.

Un consensus stilato da un gruppo di esperti europeo basato sulla più recente letteratura scientifica sull’ argomento.

- Smithson SL, Rademaker M, Adams S, et al. Consensus state- ment for the treatment of infantile haemangiomas with propra- nolol. Australas J Dermatol. 2017;58(2):155–159.

Un consensus dell’ Australasian Vascular Anomalies Network e dell’ Australasian Paediatric Dermatology Network.

- Baselga Torres E, Bernabéu Wittel J, van Esso Arbolave DL, et al. Spanish consensus on infantile haemangioma]. An Pediatr (Barc). 2016 Nov;85(5):256-265

Un consensus di specialisti dermatologi, cardiologi e chirurghi in-

fantili spagnoli che include raccomandazioni e un algoritmo dia- gnostico-terapeutico in caso di emangioma infantile.

1. Owens DK, Lohr KN, Atkins D, et al. AHRQ series paper 5: grading the strength of a body of evidence when comparing medical interven- tions - Agency for Healthcare Research and Quality and the Effective Health-Care Program. J Clin Epidemiol. 2010;63(5):513-23

2. Buzzetti R. Linee guida a confronto. Quaderni acp 2007; 14(6): 26-29

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Asolo-Bassano:

Giacomo Toffol, Paolo Schievano, Patrizia Bonin, Laura Todesco, Silvia Cavinato, Rossella Piovesan, Miriana Callegari, Giuseppe Matteoli, Maria Luisa Zuccolo.

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R iassunto LG AAP LG SISAV

Gruppo multidisciplinare corretto insufficiente

Ricerca bibliografica e criteri di selezione delle evidenze corretto insufficiente

Medodi per la graduazione delle raccomandazioni corretto sufficiente

Chiarezza corretto corretto

Indipendenza del gruppo corretto insufficiente

Valutazione del gruppo di lettura: corretto, sufficiente, insufficiente - Da voce bibliografica 2

Tabella 1. Differenze cliniche e applicative tra linee guida: l’ esempio della bronchiolite