Manuale pratico
dell’accesso venoso
)NDICAZIONI
Mauro Pittiruti
INDICE
Autori e collaboratori . . . iii
Prefazione . . . v
Guida per il lettore . . . vii
CAPITOLO 1 BREVE STORIA DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI . . . 1
CAPITOLO 2 CENNI DI ANATOMIA NORMALE ED ECOGRAFICA DEL SISTEMA VENOSO . . . 9
2.1 Anatomia ecografica dei vasi sanguigni . . . 12
2.2 Definizioni delle scansioni ecografiche dei vasi . . . 13
2.3 Vena cava superiore . . . 14
2.4 Vena azygos . . . 16
2.5 Vene anonime o brachiocefaliche . . . 16
2.6 Vene succlavie . . . 16
2.7 Vene giugulari interne . . . 17
2.8 Vene giugulari esterne . . . 19
2.9 Condotto toracico . . . 21
2.10 Vene ascellari . . . 21
2.11 Vene del braccio . . . 22
2.11.1 Vena basilica . . . 22
2.11.2 Vene brachiali . . . 23
2.11.3 Vena cefalica . . . 25
2.12 Vene femorali . . . 26
CAPITOLO 3 CLASSIFICAZIONE E DESCRIZIONE DEI PRESIDI PER L’ACCESSO VENOSO . . . 29
3.1 Presidi per l’accesso venoso periferico . . . 30
3.1.1 Accesso venoso periferico a breve termine: aghi butterfly . . . 32
3.1.2 Accesso venoso periferico a breve termine: l’agocannula . . . 33
3.1.3 Accesso venoso periferico a medio termine: i cateteri midline . . . 37
3.1.4 Le cannule periferiche lunghe . . . 39
3.2 Presidi per l’accesso venoso centrale . . . 41
3.2.1 Presidi per l’accesso venoso centrale a breve termine: cateteri venosi centrali tipo CICC e FICC (non tunnellizzati) . . . 44
3.2.2 Accessi venosi centrali a medio termine PICC: (peripherally inserted central catheter - catetere venoso centrale ed inserzione periferica) . . . 60
3.2.3 Cateteri venosi centrali tipo Hohn . . . 66
3.2.4 Arrow® JACC CHLORAG+ARD® catetere venoso centrale a breve-medio termine, antimicrobico ed antitrombogenico . . . 67
3.2.5 Presidi per accesso centrale a lungo termine: i sistemi totalmente impiantabili . . . 68
3.2.6 Cateteri cuffiati tunnellizzati . . . 74
3.2.7 Cateteri da dialisi e da aferesi non tunnellizzati a breve termine . . . 78
CAPITOLO 4
CRITERI ED ALGORITMI PER LA SCELTA DEL PRESIDIO PIÙ APPROPRIATO:
LINEE GUIDA E RACCOMANDAZIONI . . . 83
4.1 Tipologie di cateteri venosi centrali: definizioni . . . 84
4.1.1 Dispositivi di tipo esterno: tunnellizzati e non tunnellizzati . . . 84
4.1.2 Dispositivi di tipo interno: sistemi PORT totalmente impiantati . . . 84
4.2 Scelta del dispositivo secondo le attuali raccomandazioni internazionali (Linee guida ESPEN 2009; linee guida CDC 2011; standars INS 20011; linee guida EPIC 2014; linee guida SHEA/IDSA 2014) . . . 85
CAPITOLO 5 CENNI STORICI DALLA VENOLISI ALLA PUNTURA ECO-GUIDATA . . . 91
5.1 Cenni sulla venolisi . . . 92
5.1.1 Cenni sulla venipuntura “blind” . . . 92
CAPITOLO 6 L’USO GLOBALE DELL’ECOGRAFO NEGLI ACCESSI VASCOLARI . . . 97
6.1 L’ecografia . . . 98
6.2 Tecniche ecografiche di visualizzazione . . . 99
6.3 Accesso vascolare ecoguidato negli adulti . . . 102
6.4 Valutazione ecografica dei vasi prima della puntura . . . 102
6.4.1 Protocollo RaCeVA . . . 103
6.5 Vantaggi della tecnica ecografica nei diversi approcci centrali . . . 106
6.6 Prevenzione delle complicanze tardive . . . 108
6.7 L’accesso arterioso ecoguidato . . . 109
6.8 L’accesso venoso periferico ecoguidato nell’adulto . . . 109
6.9 L’accesso vascolare ecoguidato nel bambino . . . 110
6.9.1 L’accesso arterioso ecoguidato nel bambino . . . 111
6.10 La posizione della punta e le complicanze immediate: diagnosi ecografica . . . 111
6.10.1 L’ecografia transtoracica . . . 112
6.10.2 L’ecografia transesofagea . . . 113
6.10.3 Diagnosi ecografica di pneumotorace ed emotorace . . . 113
6.11 Valutazioni costo-efficacia . . . 115
6.12 Training nell’uso dell’ecografo per il posizionamento di un accesso vascolare . . . 115
CAPITOLO 7 ASPETTI TECNICI DEL POSIZIONAMENTO DI ACCESSI VENOSI A BREVE TERMINE 117 7.1 Accessi venosi periferici . . . 118
7.2 Accesso venoso centrale (CICC) . . . 125
7.2.1 Approcci sopraclaveari . . . 126
7.2.2 Approcci sottoclaveari . . . 138
CAPITOLO 8 I CATETERI VENOSI CENTRALI AD INSERZIONE PERIFERICA – PICC (peripherally inserted central catheter) . . . 151
8.1 Definizioni . . . 152
8.2 Cenni di anatomia ed ecoanatomia dei vasi venosi dell’arto superiore . . . 153
8.3 Criteri di individuazione della zona e del vaso per la venipuntura . . . 158
8.4 Tecnica di impianto dei PICC . . . 161
8.5 La tunnellizzazione del PICC . . . 171
8.6 I port-PICC . . . 173
CAPITOLO 9
ASPETTI TECNICI DEL POSIZIONAMENTO DEGLI ACCESSI VENOSI
A LUNGO TERMINE . . . 175
9.1 Cateteri cuffiati tunnellizzati – CCT . . . 176
9.1.1 Procedura della tunnellizzazione retrograda . . . 181
9.1.2 Procedura della tunnellizzazione anterograda . . . 191
9.1.3 Procedura della tunnellizzazione in vena femorale . . . 194
9.2 Sistemi totalmente impiantabili . . . 197
9.2.1 Tipi di port . . . 199
9.2.2 Prevenzione e trattamento dell’occlusione del lume . . . 202
9.2.3 Indicazione all’impianto dei port . . . 208
9.2.4 Tecnica di inserimento . . . 210
CAPITOLO 10 TECNICA CORRETTA DI ACCESSO AI SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI . . . 231
10.1 Definizioni . . . 232
10.2 Impieghi clinici . . . 232
10.3 Tecnica di accesso . . . 233
CAPITOLO 11 CATETERISMO VENOSO CENTRALE AGLI ARTI INFERIORI . . . 243
11.1 Cateterismo della vena femorale . . . 244
11.2 Cateterismo della vena safena . . . 253
CAPITOLO 12 POSIZIONAMENTO DELLA PUNTA DEL CATETERE VENOSO CENTRALE . . . 255
12.1 Importanza del corretto posizionamento della punta . . . 256
12.2 Tecniche intra-procedurali per la riduzione del rischio di malposizione . . . 257
12.3 Tecniche per la verifica intra-procedurale della posizione della punta . . . 257
12.3.1 La tecnica elettrocardiografica . . . 257
12.3.2 La fluoroscopia . . . 265
12.3.3 L’ecografia trans-toracica . . . 267
12.3.4 L’ecografia trans-esofagea . . . 275
12.3.5 Tip navigation . . . 277
12.4 Tecniche per la verifica post-procedurale della posizione della punta . . . 283
12.4.1 La radiografia del torace . . . 283
CAPITOLO 13 GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI IN TERAPIA INTENSIVA . . . 291
13.1 Fisiologia del circolo venoso centrale: la pressione venosa centrale (PVC) . . . 295
13.2 I CVC in terapia intensiva: materiali e tipologie . . . 297
13.3 Tecnologia “power” . . . 302
13.4 Approcci al cateterismo venoso centrale utilizzati in terapia intensiva . . . 303
13.5 Cannulazione “alla cieca” . . . 304
13.6 Approccio ecoguidato vs ecoassistito . . . 305
13.7 RACEVA (RApid CEntral Venous Assessment protocol) . . . 306
13.8 Tecnica di impianto dei CICC in terapia intensiva . . . 307
13.9 PICC, cateteri venosi centrali a inserzione periferica (Peripherally Inserted Central Catheter) . . . 307
13.10 Ruolo attuale dei PICC in ICU . . . 310
13.11 Tecnica di inserzione dei PICC in ICU . . . 315
13.12 CRBSI (Catheter Related BloodStream Infections) – Infezioni ematiche correlate al catetere: PICC vs. CVC “temporanea” . . . 317
13.13 Trombosi venosa profonda (TVP) e PICC . . . 317
13.15 “Bundle” . . . 321
13.16 Cateteri medicati . . . 322
13.17 Medicazione . . . 323
13.18 Fissaggio . . . 325
13.19 Gestione delle infezioni dei CVC in terapia intensiva . . . 327
13.20 Impieghi particolari dei cateteri venosi centrali . . . 327
13.21 Indicazioni e tecnica del catetere polmonare (di Swan-Ganz), Pulmonary Artery Catheter (PAC) . . . 336
CAPITOLO 14 ACCESSI VENOSI NEL BAMBINO E NEL NEONATO . . . 357
14.1 Gli accessi venosi periferici in età pediatrica e neonatale . . . 358
14.2 Gli accessi venosi centrali in età pediatrica e neonatale . . . 360
CAPITOLO 15 GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI PER EMODIALISI ED EMAFERESI . . . 387
15.1 L’emodialisi . . . 388
15.1.1 L’accesso venoso per l’emodialisi: generalità . . . 389
15.1.2 Procedura del posizionamento dei cateteri da dialisi a breve termine . . . 402
15.2 L’emaferesi . . . 428
CAPITOLO 16 PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE INFETTIVE SECONDARIE ALL’IMPIEGO DEI PRESIDI AD ACCESSO VENOSO CENTRALE . . . 437
Indice analitico . . . 449
ELENCO VIDEO 1. Eco vena giugulare interna, ospedale di Bolzano . . . 13
2. Valvola vena giugulare interna, ospedale di Bolzano . . . 19
3. GAVeCeLT-posizionamento-ecoguidato-di-cannula-periferica-lunga . . . 41
4. Puntura vena giugulare interna, tecnica di Jernigan-Pittiruti, ospedale di Bolzano . . . . 48
5. Puntura della vena ascellare, ospedale di Bolzano . . . 54
6. GAVeCeLT-RaCeVA-eseguito-con-sonda-ecografica-wireless . . . 106
7. Eco arteria radiale, ospedale di Bolzano . . . 109
8. PNX, ospedale di Macerata . . . 113
9. GAVeCeLT-US guided axillary venipuncture . . . 145
10. PICC, ospedale di Bolzano . . . 171
11. PICC, ospedale di Macerata . . . 171
12. Malposizionamento primario PICC, ospedale di Macerata . . . 171
13. PICC tunnellizzati, ospedale di San Bonifacio (Verona) . . . 173
14. PICC mini-port, ospedale di San Bonifacio (Verona) . . . 173
15. Groshong, ospedale di Bolzano . . . 185
16. Port, ospedale di Bolzano . . . 218
17. GAVeCeLT-posizionamento-Port . . . 218
18. Port, ospedale di Macerata . . . 218
19. Eco torace, ospedale di Bolzano . . . 268
20. Lung point: diagnosi di pneumotorace, ospedale di Bolzano . . . 273
21. Sherlock, ospedale di Bolzano . . . 281
22. Vasonova, ospedale di Bolzano . . . 282
23. GAVeCeLT - tip navigation + tip location by ECG . . . 283
24. GAVeCeLT-tunneled PICC in a pediatric patient . . . 369
25. GAVeCeLT-tunneled-CVC-in-pediatric-patient . . . 376
26. Tesio, ospedale di Macerata . . . 391
27. Dialisi LT equistream in vena ascellare, ospedale di Bolzano . . . 416
