Provincia di Latina

(1)

Via Andrea Costa n.1 - 04100 LATINA – [email protected]

Provincia di Latina

Settore Edilizia scolastica e Fabbricati

(Allegato B)

ISTANZA DI CANDIDATURA

PROVINCIA DI LATINA Settore Edilizia Scolastica e Fabbricati Via Costa 1 04100 LATINA

OGGETTO: Avviso pubblico per manifestazione di interesse riguardante la procedura di affidamento congiunto della progettazione esecutiva e dell’esecuzione dei lavori relativi all’intervento “Realizzazione di nuovi laboratori ed impianti sportivi esterni c/o l’I.T.I. “G. Marconi” di Sabaudia (LT) – I STRALCIO”.

Il sottoscritto ……….……….

nato il ……….. a ….……….………Prov. (……..) Codice fiscale n° ……….………

in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE della Società/Consorzio……

………

con sede in Via ……….……….….….

nel Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………

CHIEDE

di poter partecipare alla procedura di affidamento congiunto della progettazione esecutiva e dell’esecuzione dei lavori relativi all’intervento “Realizzazione di nuovi laboratori ed impianti sportivi esterni c/o l’I.T.I. “G. Marconi” di Sabaudia (LT) – I STRALCIO”.

in qualità di:

- impresa singola

- capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale

verticale misto - mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo

orizzontale verticale misto

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Settore Edilizia scolastica e Fabbricati

- (nel caso di associazione temporanea o consorzio o GEIE) - che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE (barrare la dichiarazione che interessa):

□

(non ancora costituito) il concorrente, in caso di aggiudicazione, al quale sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo, sarà il seguente

___________________________________________________________________;

□

(già costituito) di impegnarsi a conferire mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero l’atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE;

- (nel caso di consorzi) di concorrere per i seguenti consorziati: [indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato] (barrare in caso di dichiarazione negativa);

________________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n° 445 e smi, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

1). - che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato ed Agricoltura di…………..……….………..………. per la seguente attività……….………..…….………e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

▪ Numero di iscrizione: ________________________________________________

▪ Data di iscrizione: ________________________________________________

▪ Durata della ditta/data termine: __________________________________________

▪ Forma giuridica: ________________________________________________

▪ Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari, soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’atto di indizione della gara (indicare i nominativi, la qualifica, le date di nascita e residenza):

2). - di avere n° ……….……… dipendenti e

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Settore Edilizia scolastica e Fabbricati

-di essere iscritto all’INPS di ………..…….…. al N° ………….………;

-di essere iscritto all’INAIL di ……….………. al N° ……….………;

-di essere iscritto alla Cassa Edile di …….…...……….. al N° ………....………;

3). - ai fini della partecipazione alla gara d’appalto, di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art.

80 del D.Lgs 50/2016 e smi e di essere in possesso dei necessari requisiti di partecipazione di ordine generale e speciale;

4). che nell’ambito della gara d’appalto conseguente alla presente manifestazione d’interesse, qualora non fosse in possesso dei necessari requisiti di ordine generale e speciale per l’espletamento dei servizi tecnici, parteciperà in raggruppamento con soggetti qualificati per la progettazione oppure avvalendosi, eventualmente anche in regime di subappalto, di operatori economici qualificati da indicare nell’offerta;

5). - che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 80 c. 3 del D.Lgs 50/2016 e smi, non sussistono i motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs 50/2016 e smi;

6). – di essere iscritto al Portale telematico della Provincia di Latina preposto alla gestione dell’Albo unico dei fornitori iscritti per l’affidamento di “LAVORI categoria OG 1 – Edifici civili ed industriali”;

7). – che la candidatura alla manifestazione di interesse non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42 c. 2 del D.Lgs 50/2016 e smi;

8). – di autorizzare ai sensi del D.Lgs n° 196/2003 e smi il trattamento dei dati personali, che saranno raccolti e gestiti dalla Provincia di Latina esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

9). – di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento approvato dalla Provincia di Latina con Deliberazione di G.P. N° 29 del 18 Settembre 2014 e si impegna, in caso di partecipazione a procedure di affidamento, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice;

10). – di accettare che tutte le comunicazioni saranno rese alternativamente, a scelta della stazione appaltante, ai seguenti recapiti:

Domicilio eletto in via ………...……… n° ………

nel Comune di ………..……… CAP ……….

Tel. ……….……….FAX ……….………

E-mail ……….………..………..…….

Posta certificata ……….……….

Luogo e Data ………..

(timbro e firma) _____________________________

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N.B.

Si allega all’istanza:

1) – Presentazione aziendale

La presente istanza di partecipazione deve essere compilata a stampatello ovvero dattiloscritta e sottoscritta dal legale rappresentante del candidato.

Nel caso di costituenda associazione temporanea o consorzio ordinario di concorrenti la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio.

In alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, all’istanza deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n° 445/2000 e smi.

L’istanza può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura in originale o copia conforme all’originale.