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CHECK UP BENESSERE DONNA > 40 ANNI Profilo: LP304

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Academic year: 2022

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S. C. Medicina di Laboratorio

MODULO

ESTERNI PRIVATI BASSANO CHECK UP BENESSERE DONNA

> 40 ANNI

Revisione n.0 del 27/08/2017

MODULO RICHIESTA ESAMI PER PAZIENTI PRIVATI

La sottoscritta

Cognome: ……… Nome: ……….………..

Data di nascita: ……… Sesso: F Età:……….

Residente:

Via:………. N°: ……….

CAP:………. Città:………..Prov.: ………..

Chiede di eseguire i seguenti esami:

CHECK UP BENESSERE DONNA > 40 ANNI Profilo: LP304

001 Prelievo venoso 493 Ferritina

618 Acido urico 104 GGT

103 ALT 003 Glucosio

101 AST 626 Potassio (K)

135 Colesterolo 625 Sodio (Na)

136 Colesterolo HDL 132 Trigliceridi

138 Colesterolo LDL 458 TSH

463 Cortisolo 455 FT4

602W Creatinina 522 Vitamina D

302 Emocromo

303 Formula Leucocitaria 700.00 Esame Chimico Fisico Urine 700.13 Esame Citofluorimetrico Urine

Bassano del Grappa, lì: ………

Firma

……….

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