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MINI CHECK UP SALUTE Profilo: LP305

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Academic year: 2022

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S. C. Medicina di Laboratorio

MODULO

ESTERNI PRIVATI BASSANO MINI CHECK UP SALUTE

Revisione n.0 del 27/08/2017

MODULO RICHIESTA ESAMI PER PAZIENTI PRIVATI

Il/La sottoscritto/a

Cognome: ……… Nome: ……….………..

Data di nascita: ……… Sesso: ………. Età:……….

Residente:

Via:………. N°: ……….

CAP:………. Città:………..Prov.: ………..

Chiede di eseguire i seguenti esami:

MINI CHECK UP SALUTE Profilo: LP305

001 Prelievo venoso 700.00 Esame Chimico Fisico Urine 618 Acido urico 700.13 Esame Citofluorimetrico Urine

103 ALT 104 GGT

101 AST 003 Glucosio

135 Colesterolo 626 Potassio (K) 136 Colesterolo HDL 625 Sodio (Na) 138 Colesterolo LDL 132 Trigliceridi

302 Emocromo 458 TSH

303 Formula Leucocitaria

Bassano del Grappa, lì: ………

Firma

……….

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