S. C. Medicina di Laboratorio
MODULO
ESTERNI PRIVATI BASSANO MINI CHECK UP SALUTE
Revisione n.0 del 27/08/2017
MODULO RICHIESTA ESAMI PER PAZIENTI PRIVATI
Il/La sottoscritto/a
Cognome: ……… Nome: ……….………..
Data di nascita: ……… Sesso: ………. Età:……….
Residente:
Via:………. N°: ……….
CAP:………. Città:………..Prov.: ………..
Chiede di eseguire i seguenti esami:
MINI CHECK UP SALUTE Profilo: LP305
001 Prelievo venoso 700.00 Esame Chimico Fisico Urine 618 Acido urico 700.13 Esame Citofluorimetrico Urine
103 ALT 104 GGT
101 AST 003 Glucosio
135 Colesterolo 626 Potassio (K) 136 Colesterolo HDL 625 Sodio (Na) 138 Colesterolo LDL 132 Trigliceridi
302 Emocromo 458 TSH
303 Formula Leucocitaria