CAPITOLO 2: TERAPIA SINDROME DEL COMPARTIMENTO MEDIALE
2.1 Inquadramento terapeutico in base allo stadio della patologia
Esiste una tendenza crescente a standardizzare l’uso del termine “Sindrome del compartimento mediale” o “Medial compartment disease” (MCD) in inglese, per descrivere tutta la serie di segni clinici attribuibili alla perdita di cartilagine articolare del processo coronoideo mediale dell’ulna e del condilo mediale dell’omero, in assenza di una significativa patologia interessante il compartimento laterale38.
Ovviamente, l’inquadramento terapeutico dell’MCD è tutt'altro che semplice.
Fitzpatrick ha pubblicato nel 2009 uno schema per illustrare ed incorporare tutti i fattori che prendono parte nella formulazione di un algoritmo decisionale, finalizzato ad impostare il più corretto piano terapeutico individuale per trattare la sindrome del compartimento mediale (Graf. 2.1)39.
Come si può evincere dalle schema non esiste un’unica direzione terapeutica per trattare la sindrome del compartimento mediale, ma questa dipende da vari fattori, tutti ugualmente importanti, che coesistono nello stesso momento39.
Il primo fattore ad essere preso in considerazione è il grado di zoppia e di dolore a livello del gomito: più questi sono alti, più è consigliata una terapia chirurgica. Successivamente troviamo la risposta al trattamento
medico conservativo, un paziente molto responsivo ad essa tenderà ad essere meno candidato ad una gestione chirurgica. Per quanto riguarda le modificazioni artroscopiche, molto intuitivamente, più queste sono evidenti e gravi più il soggetto è un candidato ideale alla terapia chirurgica. L’età è un fattore fondamentale da prendere in considerazione; infatti più un soggetto è giovane più la terapia chirurgica sarà risolutiva, date le modificazioni secondarie causate dall’artrosi nel soggetto anziano, inoltre una immaturità scheletrica associata già a segni clinici precoci è considerata un indicatore molto forte per uno sviluppo, col passare degli anni, di una sindrome del compartimento mediale a
Graf. 2.1: Rappresentazione schematica che incorpora tutti i fattori da
considerare per la formulazione di un algoritmo decisionale per il trattamento della sindrome del compartimento mediale.
stadio terminale. Quinto fattore da prendere in considerazione, abbastanza intuitivo, sono i segni radiografici; più questi sono severi più la terapia chirurgica è raccomandata. Per finire l’ultimo fattore che deve sempre essere considerato è la compliance del proprietario, quindi la collaborazione di quest’ultimo. In presenza di un proprietario molto collaborativo ed accondiscendente la possibilità di un intervento chirurgico può essere presa in considerazione, in caso contrario è meglio optare per un trattamento medico conservativo39.
Il modus operandi che propone idealmente Fitzpatrick dunque consiste prima di tutto nel raccogliere tutte queste informazioni, riportarle in tabella, valutarle sia singolarmente che nel loro complesso e definire così qual’è il piano terapeutico migliore per il paziente in questione.
Un trattamento medico conservativo di successo prevede l’uso simultaneo di una moderata routine di esercizio, controllo del peso, l’utilizzo di diete specifiche ed eventuali integratori alimentari, un uso giudizioso di farmaci antinfiammatori non steroidei ed eventualmente di analgesici. Altre terapie aggiuntive possono essere considerate, tra queste sicuramente va menzionata la fisioterapia ma anche la più recente idroterapia, che negli ultimi anni sta prendendo molto piede anche nel mondo dei nostri animali domestici e che permette di migliorare la condizione clinica dell’animale grazie agli esercizi effettuati in un ambiente a minor carico ponderale; inoltre si può far ricorso ai massaggi, alla stimolazione nervosa transcutanea ed a tutte le terapie olistiche ed alternative come l’agopuntura39.
Nel tempo sono stati proposti numerosi trattamenti chirurgici per risolvere la sindrome del compartimento mediale, fra cui: la semplice rimozione del frammento; il lavaggio artroscopico ed il raschiamento (“debridement” in inglese); l’ostectomia coronoidea subtotale (Subtotal Coronoid Ostectomy-SCO) ma anche osteotomie volte a mitigare il carico sul comparto mediale dell’omero ed a spostarlo sul comparto laterale sano, come ad esempio l’osteotomia ulnare di scivolamento (Sliding Humeral Osteotomy-SHO) o l’osteotomia abducente l’ulna prossimale (Proximal Abducting Ulnar Osteotomy-PAUL); la procedura di rilascio del bicipite ulnare (Biceps Ulnar Release Precedure-BURP) ed infine tecniche protesiche totali e, più recentemente, monocompartimentali (Canine Unicompartimental Elbow-CUE) del gomito.
Recentemente sono stati anche resi disponibili kit di autotrapianto osteocondrale (Osteochondral Autograft Transfer-OAT) e kit per infiltrazioni con plasma arricchito (Platelet Rich Plasma-PRP).
Dato il contributo dell’incongruenza radio-ulnare allo sviluppo della patologia spesso viene proposta come trattamento chirurgico anche l’osteotomia ulnare dinamica distale (DUO distale) in animali sotto i 7 mesi di età con lieve incongruità articolare o, se questa non è più attuabile (finestra temporale superata), l’osteotomia ulnare dinamica prossimale (DUO prossimale) in cani ad accrescimento terminato o con severa incongruità articolare40.
Uno studio condotto nel 2000 da Preston ha evidenziato come l’osteotomia dinamica distale nei pazienti adulti in realtà non riesca del tutto a restaurare la congruità articolare a causa del legamento interosseo radio-ulnare molto resistente41, ma questo problema viene ridotto
effettuando l’osteotomia quando i pazienti sono ancora in fase di accrescimento, sotto i 7 mesi di età, poiché in questa fase presentano ancora un legamento interosseo più plastico del normale40.
Fitzpatrick propone un algoritmo decisionale in caso di frammentazione del processo coronoideo mediale in assenza di una significativa patologia a livello condilare (Graf. 2.2)39.
Graf. 2.2: Algoritmo decisionale per il trattamento della frammentazione del processo coronoideo in assenza di una significativa patologia condilare concomitante. Da Fitzpatrick N, Yeadon R. 2009.
Il processo decisionale inizia dall’esame dei segni clinici e radiografici ed affida la decisione finale ai rilievi artroscopici: a seconda dello stato del processo coronoideo sono proposti i trattamenti chirurgici più adeguati39.
Se all’esame artroscopico il processo coronoideo risulta normale devono essere effettuate ulteriori ricerche volte ad escludere altre patologie39.
Quando l’artroscopia evidenzia una cartilagine malacica, “rammollita”, è necessario prendere in considerazione anche i segni clinici dell’animale; se il paziente presenta dei segni clinici marcati l’intervento proposto è il rilascio del bicipite ulnare; viceversa se il paziente manifesta dei segni clinici più blandi è possibile optare sia per un trattamento medico conservativo, nel caso in cui la patologia sia monolaterale, sia per un rilascio del bicipite ulnare, nel caso in cui anche l’arto controlaterale sia interessato da FCP39.
Quando all’artroscopia viene evidenziata una fissurazione del processo coronoideo mediale le opzioni chirurgiche sono due: un intervento di BURP, meno invasivo, nel caso in cui l’animale presenti dei segni clinici lievi; oppure delle procedure più invasive come una SCO, una rimozione del frammento od un raschiamento che di solito vengono riservate a pazienti con una sintomatologia clinica più avanzata39.
Infine nel caso in cui siamo presenti frammentazione del processo coronoideo, fissurazioni importanti od eburneazione dell’osso subcondrale; quindi negli stadi finali della patologia, si rendono sicuramente necessarie le procedure più invasive menzionate in precedenza: SCO, raschiamento o rimozione del frammento39.
Fitzpatrick propone anche un algoritmo decisionale per il trattamento dell’OCD (Graf. 2.3)39.
Come prima il processo decisionale inizia dall’esame dei segni clinici e radiografici ma affida la decisione finale ai rilievi artroscopici; in questo caso basandosi sul grado del difetto cartilagineo secondo la scala di Outerbridge modificata39.
Nel caso in cui la cartilagine del condilo omerale mediale risulti normale si rende necessario indagare anche il processo coronoideo mediale per vedere se questo presenta variazioni patologiche o meno: nel caso il processo coronoideo risulti normale l’algoritmo rimanda ad ulteriori
Graf.2.3: Algoritmo decisionale per il trattamento delle manifestazioni più comuni in caso di OCD. Da Fitzpatrick N, Yeadon R. 2009.
approfondimenti diagnostici; nel caso in cui questo risulti anormale deve essere preso ad esempio l’algoritmo, illustrato in precedenza, riguardante l’FCP 39.
Se viene riscontrato un difetto cartilagineo compreso fra i gradi I e III della scala di Outerbridge, questo può essere ricondotto ad una kissing lesion e dunque ad un interessamento patologico del processo coronoideo per cui, come in precedenza, va utilizzato l’altro algoritmo apposito39.
Quando il difetto cartilagineo è particolarmente grave ( compreso fra il grado III e V della scala di Outerbridge) possiamo trovarci davanti a tre situazioni:
-
Presenza esclusiva di OCD senza kissing lesion concomitanti;-
Presenza simultanea di OCD e kissing lesion;-
Presenza esclusiva di kissing lesion o incongruenza omero-ulnare39.Nel primo caso il chirurgo deve investigare se l’assenza di kissing lesion è dovuta all’effettiva assenza di FCP o meno. Nel caso in cui il processo coronoideo non risulti frammentato è possibile andare ad agire esclusivamente sull’OCD intervenendo con raschiamenti e microfori sulla superficie dell’osso subcondrale o autotrapianti osteocondrali. Se invece troviamo anche una lieve patologia a carico del processo coronoideo possiamo agire come prima con piccoli raschiamenti o, in aggiunta intervenire con un trapianto osteocondrale per preservare la porzione condilare dell’omero ed in aggiunta intervenire con una SCO
ed una PUO per risolvere la frammentazione concomitante del processo coronoideo39.
In entrambi il secondo ed il terzo caso; quindi con presenza simultanea di OCD e kissing lesion oppure con presenza esclusiva di kissing lesion; va indagata l’estensione del difetto cartilagineo. Nel caso di un difetto focale si può intervenire solo con una SCO se il difetto cartilagineo non è troppo avanzato altrimenti si rende necessaria anche una PUO concomitante. Nel caso invece di un difetto esteso a tutto il condilo si rende necessario intervenire con una chirurgia più importante come la SHO39.
