B.E Pruitt & Jane J. Stein
INFEZIONI NOSOCOMIALI da HCV
Prof. Oliviero E. Varnier
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TACMOR: 1° CASO DI INFEZIONE DA HCV
1) Il 16 gennaio 2006 in un reparto di Ematologia è stato identificato un caso sintomatico di epatite C nel paziente TACMOR affetto da leucemia mieloide acuta (LMA).
2) Il paziente TACMOR era stato ricoverato per la prima volta l’8 agosto 2005 e successivamente nei mesi di ottobre e novembre dello stesso anno.
3) Poiché la ricerca di anticorpi specifici per il virus dell’epatite C (HCV) era stata eseguita l’11 agosto 2005 e aveva dato risultato negativo e, poiché il paziente non aveva fattori di rischio noti per l’infezione da HCV, il personale medico ha ipotizzato che l’infezione da HCV fosse di origine nosocomiale associata alle procedure assistenziali.
4) Poiché il paziente era stato sottoposto a trasfusioni durante il ricovero, il dirigente medico ha contattato il Servizio Immuno-Trasfusionale. Le indagini effettuate nei donatori e nei familiari hanno escluso fattori di rischio.
5) L’ospedale ha notificato il caso alle autorità.
TACMOR: 1° CASO DI INFEZIONE DA HCV
Il paziente è deceduto il 19 febbraio 2008
1 infezione acuta da HCV
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ZAGSIL: 2° CASO DI INFEZIONE DA HCV
1) Il 31 gennaio 2006 un secondo caso di epatite è stato osservato nello stesso reparto di Ematologia nel paziente ZAGSIL, affetto da leucemia mieloide acuta.
2) Il paziente ZAGSIL era stato ricoverato nello stesso reparto di Ematologia per la prima volta il 3 novembre 2005 e quindi i pazienti TACMOR e ZAGSIL erano entrambi ricoverati nel reparto di Ematologia dal 26 novembre al 16 dicembre 2005.
3) Non sono risultati donatori di sangue in comune.
4) Le informazioni raccolte presso il reparto di Ematologia sulla organizzazione del reparto, le procedure operative e la collocazione dei letti dei pazienti hanno evidenziato che i pazienti TACMOR e ZAGSIL erano entrambi portatori di catetere venoso centrale (CVC), posizionati in due distinte strutture sanitarie, ma che erano ricoverati in stanze singole VICINE separate da due stanze.
ZAGSIL: 2° CASO DI INFEZIONE DA HCV
Deceduto l’8 febbraio 2006
2 infezioni acute da HCV
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GASANT: 3° CASO DI INFEZIONE DA HCV
1) Il 15 febbraio 2006 un terzo caso di epatite è stato osservato nello stesso reparto di Ematologia nel paziente GASANT, affetto da mieloma multiplo.
2) Il paziente GASANT era stato ricoverato nel reparto di Ematologia per la prima volta il 13 settembre 2005.
3) I pazienti TACMOR, ZAGSIL e GASANT erano ricoverati nello stesso reparto di Ematologia dal 29 novembre al 14 dicembre 2005.
GASANT: 3° CASO DI INFEZIONE DA HCV
Il paziente è deceduto il 10 aprile 2007
3 infezioni acute da HCV
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CHE COSA BISOGNA FARE?
" Identificare tutti i pazienti dello stesso reparto ricoverati
negli stessi giorni con un esame sierologico positivo per
HCV
BETAGN: 4° CASO DI INFEZIONE DA HCV
1) La ricerca di pazienti HCV-positivi, con esami sierologici effettuati presso il Laboratorio di Microbiologia, che erano stati ricoverati nel reparto di Ematologia contemporaneamente agli altri pazienti, ha consentito di identificare:
" un quarto caso di epatite da HCV nella paziente BETAGN, di anni 82, ricoverata per polmonite dal 21 novembre al 19 dicembre 2005 in Clinica Medica, reparto attiguo a quello dell’Ematologia con condivisione di spazi e servizi.
2) L’analisi dei dati sierologici documentava che l’epatite era cronica
3) pertanto la paziente, portatrice di CVC dal 24 al 30 novembre 2005, sarà considerata come “possibile fonte” della trasmissione dell’infezione nosocomiale da HCV.
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CHE COSA ALTRO POSSIAMO FARE?
" Cercare tutti i pazienti con diagnosi di dimissione con
infezione nota da HCV
BERAGN: 5° CASO DI INFEZIONE DA HCV
1) La ricerca di diagnosi di dimissione con infezione nota da HCV ha consentito di identificare un quinto caso di infezione da HCV nella paziente BERAGN, ricoverata per broncopolmonite in Clinica Medica dal 26 novembre al 15 dicembre 2005.
2) La paziente BERAGN era affetta da epatite cronica da HCV ed era stata portatrice di CVC dal giorno 29 novembre 2005 fino al decesso avvenuto il 29 dicembre 2005.
3) La paziente è stata considerata come “possibile fonte” della trasmissione dell’infezione nosocomiale da HCV.
5 infezioni da HCV : 3 acute e 2 croniche
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BETAGN 4° e BERAGN 5° CASO: INFEZIONI CRONICHE DA HCV
deceduta il 29 dicembre 2005
GARGEL: 6° CASO DI INFEZIONE DA HCV
1) L’attività di ricerca attivata dall’Azienda ha permesso di identificare un sesto caso di epatite C nella paziente GARGEL, che era stata ricoverata in Clinica Medica dall’8 al 27 dicembre 2005, portatrice di CVC dal 13 dicembre 2005 fino alla dimissione.
2) La paziente GARGEL era stata ricoverata in un reparto ospedaliero di lungodegenza dal 27 dicembre 2005 al 24 gennaio 2006, e successivamente era diventata sintomatica per epatite acuta itterica, diagnosticata in una struttura extraospedaliera.
6 infezioni da HCV : 4 acute e 2 croniche
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GARGEL: 6° CASO DI INFEZIONE DA HCV
MAHOLG: 7° CASO DI INFEZIONE DA HCV
1) Successivamente è stato identificata una paziente con sospetta epatite C: MAHOLG (settimo caso), ricoverata presso la Clinica Medica dal 7 al 15 dicembre 2005 per ischemia cerebrale transitoria ed ipertensione.
2) Il 10 gennaio 2006 MAHOLG è stata ricoverata per epatite acuta colestatica presso un ospedale diverso della stessa città. In considerazione della storia clinica e degli accertamenti eseguiti, era stata ipotizzata la natura iatrogena dell’epatite acuta, verosimilmen- te da assunzione di farmaci (fenitoina).
7 infezioni da HCV : 5 acute e 2 croniche
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DAPANT: 8° CASO DI INFEZIONE DA HCV
1) Infine lo studio di look-back dei pazienti transitati nei reparti di Clinica Medica e/o di Ematologia dall’ottobre 2005 ad aprile 2006 ha identificato un ottavo caso di infezione acuta da HCV in DAPANT, che era stata ricoverata presso lo stesso reparto dal 12 al 16 dicembre 2005.
8 infezioni da HCV : 6 acute e 2 croniche
MAHOLG 7° e DAPANT 8° CASO DI INFEZIONE DA HCV
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CHE COSA SI DEVE FARE?
" Studiare la storia clinica per identificare
1. se c’è stato un contagio
2. quale è stata la modalità di trasmissione, 3. chi è stato l’autore
4. chi è stato la fonte.
TIMELINE della DEGENZA, PRESENZA di
CVC e SIEROPOSIVITÀ per HCV
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tt e
Infezione cronica Infezione cronica
Infezione acuta
Infezione acuta
Infezione acuta
Infezione acuta
Infezione acuta
Infezione acuta
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RISULTATI VIROLOGICI
L’analisi degli esami sierologici per anticorpi anti HCV conferma:
1) una HCV sieronegatività in date antecedenti a quelle presunte del possibile contagio in 3 pazienti (TACMOR, ZAGSIL e GASANT);
2) una sieroconversione in date successive in 4 pazienti (GASANT, GARGEL, MAHOLG e DAPANT);
3) Il paziente BETAGN ha una sieropositività per HCV in un campione del 22 novembre 2005;
4) Il paziente BERAGN ha una anamnesi positiva per epatopatia da HCV;
5) TACMOR e ZAGSIL non sono diventati anticorpi anti HCV positivi, ma l’infezione da HCV è stata confermata dagli esami di HCV RNA, ripetutamente positivi in campioni raccolti tra il 2 gennaio e il 6 febbraio 2006;
6) gli esami virologici confermano che gli 8 pazienti hanno contratto una infezione da HCV.
PAZIENTI ESCLUSI DAL CONTAGIO
" All'inizio delle indagini era stata considerata quale probabile
fonte di contagio il 4° caso BETAGN, paziente con epatopatia cronica da HCV, ricoverato presso il reparto di Clinica Medica dal 21.11.2005 al 5.12.2005, (ndr: dal 24.11.2005 al 30.11.2005 portatrice di CVC) transitando poi nell'ala Ovest dello stesso reparto sino al 19.12.2005.
" Non era portatrice di CVC nella data del presunto evento di
contagio e quindi l’ipotesi veniva quindi scartata.
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PAZIENTI ESCLUSI DAL CONTAGIO
" All'inizio delle indagini era stata considerata quale probabile
fonte di contagio l’8° caso DAPANT, che era stata ricoverata
nel pomeriggio del 12.12.2005 (ore 16,15) andando ad
occupare il letto nr. 25 (ala Est) rimanendovi fino al pomeriggio
del giorno 13.12.2005, momento in cui è stata trasferita al
letto nr. 33 (ala Ovest).
EMATOLOGIA CLINICA MEDICA
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LA RICOSTRUZIONE DEI FATTI
" IL 5° caso BERAGN era stato ricoverato dal 26/11/2005 al
15/12/2005.
" Si è ipotizato quindi che il contagio sia avvenuto:in una
unica circostanza, ovvero quando:
" tutti si trovavano contestualmente presenti nel reparto e
" tutti i pazienti erano portatori di CVC
" Gli unici giorni di presenza contestuale sono il 13 e 14
dicembre 2005
.LA RICOSTRUZIONE DEI FATTI
" al paziente caso 6° GARGEM era stato posizionato il CVC alle ore
18,00 del 13 dicembre
" al paziente caso 3° GASANT era stato rimosso il CVC alle ore 17,00
del 14 dicembre
" In questo periodo di tempo sono stati effettuati contestualmente i prelievi
di sangue a tutti i pazienti:
" tra le ore 07,00 e le ore 08,30 circa del 14 dicembre
" dagli orari della raccolta (il primo campione è arrivato alle 7:52) e del
ricevimento dei campioni è stato possibile dedurre che i prelievi per i pazienti infetti da HCV sono terminati entro le ore 07,30 circa.
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SINGOLO EVENTO del CONTAGIO
COME E’ POSSIBILE IDENTIFICARE LA FONTE?
" Non essendo disponibile o stato conservato alcun campione di BeA,
in quanto deceduta il 29 dicembre 2005,
" quindi non avendo un ceppo di HCV della paziente, considerata la
probabile fonte di contagio,
" non sarebbe stato possibile confermare tale ipotesi se non …
" riesumando la salma dopo circa 4 mesi e procedendo ai prelievi
in sede di autopsia
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RIESUMAZIONE di BEA
1. La riesumazione è stata effettuata nonostante in letteratura non esistano segnalazioni in tal senso. HCV infatti è un virus con genoma a RNA, che è facilmente degradabile da numerosi agenti chimici e fisici, a differenza dei virus a DNA.
2. Il genoma ad RNA di HCV è stato amplificato, identificato e genotipizzato in campioni di fegato e milza.
3. È la prima volta che si ottiene l’identificazione del virus dell’epatite C in campioni raccolti da un cadavere riesumato circa 4 mesi dopo la morte.
4. Tale evento eccezionale è stato possibile per il fatto che la
salma era ben conservata con minimi segni di decompo-
sizione probabilmente in quanto tumulata in terra e per la
bassa temperatura del periodo invernale.
TIPIZZAZIONE dei CEPPI di HCV IDENTIFICATI in 8 PAZIENTI
" Diversi metodi di studio di diverse regioni del genoma di HCV sono
stati utilizzati per identificare i genotipi.
" La tecnica più accurata è il sequenziamento di idonee regioni
genomiche che siano sufficientemente divergenti (distinte) da consentire l’identificazione di tipi e sottotipi: tre delle regioni più studiate sono 5’NC UTR, core e E1E2.
" Nolte, F. S. 2001. Hepatitis C virus genotyping: clinical
implications and methods. Mol. Diagn. 6:265–277.
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TABELLA. ANALISI DI 66 POSIZIONI POLIMORFICHE
Paziente Sample Sottotipo Isolato % omologia Score/66
Paziente 1 TM plasma feb06 5825 2a HCJ5 99.5* 66
Paziente 2 ZS plasma feb 06 5826 2a HCJ5 100 66
Paziente 3 GA plasma feb 14 5829 2a HCJ5 100 66
Paziente 3 GA plasma ago 01 5831 2a HCJ5 100 66
Paziente 5 BeA fegato mag 17 5419 2a HCJ5 100 66
Paziente 6 GG plasma mar 24 5828 2a HCJ5 100 66
Paziente 7 MO plasma mag 12 5841 2a HCJ5 100 66
Paziente 7 MO plasma ago 11 5840 2a HCJ5 100 66
Paziente 8 DA plasma set 14 5839 2a HCJ5 100 66
Tutti i campioni hanno un genotipo 2a con una omologia del 100% e uno score massimo (66/66) per il sottotipo 2a (HCJ5) ad eccezione del campione 5825 che ha una omologia del 99,5% per la presenza di 1 mismatch esterno ai siti polimorfi.
HCV2a HCJ5
ATGAGTGTCGTACAGCCTCCAGGCCCCCCCCTCCCGGGAGAGCCATAGTGGTCTGCGGAACCGGTGAG TACACCGGAATTGCCGGGAAGACTGGGTCCTTTCTTGGATAAACCCACTCTATGCCCGGCCATTTGGG CGTGCCCCCGCAAGACTGCTAGCCGAGTAGCGTTGGGTTGCGAAAGG
ALLINEAMENTO DELLE SEQUENZE HCV NC’5UTR
Paziente 5 BeA 5419 fegato mag 17 Paziente 1 TM 5825 plasma feb 06 Paziente 2 ZS 5826 plasma feb 06 Paziente 3 GA 5829 plasma feb 06 Paziente 3 GA 5831 plasma ago 14 Paziente 6 GG 5828 plasma mar 06 Paziente 7 MO 5841 plasma mag 12 Paziente 7 MO 5840 plasma ago 11 Paziente 8 DA 5839 plasma set 14
Paziente 5 BeA 5419 fegato mag 17 Paziente 1 TM 5825 plasma feb 06 Paziente 2 ZS 5826 plasma feb 06 Paziente 3 GA 5829 plasma feb 06 Paziente 3 GA 5831 plasma ago 14 Paziente 6 GG 5828 plasma mar 06 Paziente 7 MO 5841 plasma mag 12 Paziente 7 MO 5840 plasma ago 11 Paziente 8 DA 5839 plasma set 14
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ALBERI FILOGENETICI dei CEPPI DI HCV
Regione E1 CORE
" Il sequenziamento della regione conservata E1 CORE è stata
eseguita in 9 campioni di 7 pazienti.
" L’analisi comparativa con 12 ceppi di HCV di altri pazienti
mediante allineamento delle sequenze e preparazione dell’albero filogenetico colloca tutti i ceppi in un cluster di HCV molto simili ma non identici, che sono separati da 11 dei 12 ceppi identificati in altri pazienti.
" Il ceppo HCV del caso 4° BETAGN, che non è stato sequenziato
nella regione 5’NC UTR per mancanza di campione, rimane separato e distinto da tutti i ceppi di HCV dei pazienti in osservazione.
" Il ceppo di HCV del caso 8° DAPANT diverge da quello del caso 4°
BETAGN e dal cluster degli HCV dei pazienti in osservazione.
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CONCLUSIONI
" 1°TACMOR, 2°ZAGSIL, 3°GASANT, 6°GARGEL e 7° MAHOLG
hanno contratto l’infezione da HCV;
" i ceppi di HCV identificati nei pazienti suddetti sono stati
sequenziati in tre diverse regioni del genoma virale e confrontati con 33 ceppi di HCV identificati in altri pazienti di Padova e 59 ceppi di HCV di pazienti di Lecce;
" l’analisi comparativa delle sequenze virali ha dimostrato che i ceppi
di HCV sono simili ma non identici nei 5 pazienti suddetti, che sono stati pertanto esposti alla stessa fonte di contagio.
CONCLUSIONI
" L’analisi degli esami sierologici per gli anticorpi anti-HCV ha indicato
che 5° BERAGN può essere la fonte di contagio per i pazienti 1°TACMOR, 2°ZAGSIL, 3°GASANT, 6°GARGEL e 7° MAH OLG;
" la riesumazione della salma di 5°BERAGN ha consentito di
identificare e tipizzare il ceppo di HCV, di cui era portatrice, e di dimostrare che 5°BERAGN è stata la fonte di contagio.
" Il paziente 4°BETGN aveva una epatopatia cronica
" Il paziente 8°DAPANT ha contratto una epatite acuta da HCV ma da
una fonte diversa.
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EMATOLOGIA CLINICA MEDICA
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Quale singolo evento di contagio?
" La ricostruzione del percorso dal 1°punto di contagio ai successivi si
ricava dall'ormai certo paziente di contagio: la paziente 5° BERAGN.
" La guardiola dell'ala Est è posizionata di fronte alla stanza occupata
dalla paziente 5°BERAGN, portatrice di HCV, e da altre tre pazienti.
" Si ritiene che la mattina del 14 dic 2005 il percorso sia stato effettuato
da due infermiere, una delle quali aveva il flacone contaminato.
" La prova emerge dall'alternanza dei contagi, che consente di
ricostruire il percorso effettuato dalle operatrici che hanno effettuato 7 prelievi a testa.
" Si ritiene che le due infermiere quella mattina hanno iniziato, vista la
vicinanza, dalla stanza occupata dalla paziente 5°BERAGN, posta di fronte alla guardiola, per poi procedere, alternandosi, nelle stanze poste alloro lato sinistro occupate dagli ematologici procedendo poi al ritorno, sempre alternandosi, su quelle del lato destro.
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Quale singolo evento di contagio?
"
Si ritiene comunque che l'errata manovra, verosimilmente
causata dall'impiego della stessa siringa in un doppio lavaggio del catetere o su due cateteri (su stesso paziente portatore del virus o
su paziente diverso), sia stata del tutto involontaria e che, atutt'oggi, chi l'ha effettuata non ne sia consapevole.
"
Si aggiunge inoltre che la causa principale sia riconducibile:
" alla mancanza di un protocollo o
" alla non osservanza dello stesso in via generale, visto che tutti
gli operatori utilizzavano un flacone multidose di soluzione
fisiologica.
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Quale singolo evento di contagio?
"
Premesso che la principale modalità di trasmissione di HCV
avviene per via parenterale, le ipotesi più logiche comprendono l'utilizzo di:
" flaconi multidose,
" un dispositivo per iniezione su pazienti differenti,
" un'unica siringa per lavaggio di cateteri vascolari
.
"
