INDICE AREA SANITARIA. SEZIONE 1_Definizioni 3. SEZIONE 2_Norme generali che reglolano la copertura sanitaria 8

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INDICE

SEZIONE 1_Definizioni 3

SEZIONE 2_Norme generali che reglolano la copertura sanitaria 8

ART. 1 - OGGETTO 8

ART. 2 - PERSONE ASSOCIATE 8

ART. 3 - LIMITI DI ETÀ 8

ART. 4 - VARIAZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE 9

ART. 5 - DURATA DELLA COPERTURA SANITARIA E TACITO RINNOVO 9

ART. 6 - OBBLIGHI CONTRIBUTIVI ASSOCIATIVI DELL’ISCRITTO 9

ART. 7 - SUSSIDIO A FAVORE DI TERZI 9

ART. 8 - PAGAMENTO DEL CONTRIBUTO E DECORRENZA DELLA COPERTURA SANITARIA 10

ART. 9 - COMUNICAZIONI E MODIFICHE 10

ART. 10 - RISOLUZIONE DELLE CONTROVERSIE 10

ART. 11 - MASSIMALI 10

ART. 12 - SOTTOSCRIZIONE DI PIÙ SUSSIDI 10

ART. 13 - LIMITI TERRITORIALI 10

ART. 14 - RESPONSABILITÀ DI TERZI 10

ART.15 - RINVIO ALLE NORME 11

SEZIONE 3_Norme relative a tutte le garanzie 12

ART. 16 - TERMINI DI ASPETTATIVA (CARENZE) 12

ART. 17 - PREGRESSE 12

ART. 18 - ESCLUSIONI 12

ART. 19 - MODALITÀ DI EROGAZIONE DEL SERVIZIO 14

ART. 20 - DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DELLE RICHIESTE 14

ART. 21 - TEMPI DI PRESENTAZIONE DELLE RICHIESTE 14

ART. 22 - TEMPI DI RIMBORSO 15

AREA SANITARIA

SEZIONE 4_Garanzie ospedaliere 17

PREMESSA - LIMITE ANNUO PER L’ASSISTENZA SANITARIA 17

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SEZIONE 5_Garanzie extra-ospedaliere 23

C - PRESTAZIONI EXTRA-OSPEDALIERE 23

AREA SOSTEGNO

D - SOSTEGNO IN CASO DI INFORTUNIO SENZA RICOVERO 26

ALLEGATO 1 - ELENCO DEI GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI 28

Il presente Regolamento è da considerarsi parte integrante dello Statuto e del Regolamento Attuativo di Cassa Mutua MBA.

Edizione 2022

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SEZIONE 1 Definizioni

Aborto: interruzione prematura di una gravidanza, per cause naturali o provocata artificialmente.

Aborto spontaneo: interruzione prematura di una gravidanza avvenuta per cause naturali, non causata da un intervento esterno.

Aborto terapeutico: interruzione di una gravidanza motivata esclusivamente da ragioni di ordine medico, come la presenza di gravi malformazioni del feto.

Anno: periodo di tempo pari a trecentosessantacinque giorni, o a trecentosessanta sei in caso di anno bisestile.

Assistenza Diretta: modalità di erogazione del servizio in base alla quale le prestazioni previste dalla presente Copertura Sanitaria sono effettuate presso strutture sanitarie utilizzando personale Medico (e/o sanitario) ambedue convenzionati con Cassa Mutua MBA e/o con società da quest’ultima autorizzata, per il tramite di Health Assistance S.C.p.A. (di seguito anche Health Assistance o Centrale Salute); in questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente da parte di Cassa Mutua MBA alle strutture ed ai Medici/personale Convenzionati (escluse eventuali quote a carico dell’Iscritto ove previste). L’Assistenza Diretta è sempre subordinata all’Autorizzazione alla Presa in Carico (PIC). L’elenco delle Strutture è presente e consultabile nell’Area Riservata di Cassa Mutua MBA.

Assistenza Indiretta: modalità di erogazione del servizio in base alla quale CASSA MUTUA MBA rimborsa le spese all’ Iscritto dietro presentazione della documentazione medica e di spesa richiesta nei limiti di quanto previsto dalla presente copertura sanitaria. L’Assistenza Indiretta è prestata anche presso i Centri Convenzionati con il Network Cassa Mutua MBA /Health Assistance (c.d. Assistenza Indiretta in Network). In questo caso non è necessaria la preventiva autorizzazione alla Presa in Carico (PIC) ma, sarà necessario presentare il Modulo di Accesso al Network Indiretto alla Struttura/professionista Convenzionato per il proprio riconoscimento. L’elenco delle Strutture è presente e consultabile nell’Area Riservata di Cassa Mutua MBA.

Assistenza infermieristica: attività relativa all’assistenza sanitaria atta a mantenere o recuperare lo stato di salute, operata da infermiere professionista.

Attività professionale: qualsiasi attività non inerente alla vita privata (es. attività commerciali, artigianali, industriali, professionali) anche se non esercitate come attività principali.

Carenza (termine di aspettativa): periodo temporale che intercorre tra la data di decorrenza della copertura e l’effettiva operatività delle garanzie. Per carenza si intende il periodo durante il quale le garanzie della Copertura Sanitaria non sono efficaci, ovvero il numero di giorni a far data dalla decorrenza del Regolamento durante i quali la garanzia non ha effetto. Qualora l’evento avvenga in tale periodo, Cassa Mutua MBA non corrisponde il Rimborso della prestazione prevista dalla Copertura Sanitaria.

Cartella Clinica: documento ufficiale, coperto da pubblica fede nei casi di legge, redatto durante il Ricovero, diurno o con pernottamento, contenente le generalità del paziente per esteso, diagnosi all’ingresso, diagnosi alla dimissione, anamnesi patologica prossima e remota completa di tutti i riferimenti cronologici rispetto alla diagnosi di ingresso, terapie effettuate, Interventi chirurgici eseguiti, atto operatorio, esami e diario clinico.

Ai fini dell’erogazione delle prestazioni ricomprese nel Sussidio Sanitario, la Cartella Clinica, da qualunque tipologia di struttura sanitaria essa provenga, è considerata atto immodificabile e, pertanto, con la richiesta di attivazione del Sussidio Sanitario oggetto del presente Regolamento, l’Associato accetta, espressamente e senza riserva

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Cassa Mutua MBA si riserva di valutare eventuali variazioni postume alla Cartella Clinica, solo ove le stesse siano datate, predisposte e firmate dallo stesso pubblico ufficiale che l’ha formata e siano controfirmate dal Direttore Sanitario, specificando le esatte ragioni dell’annotazione postuma.

CASSA MUTUA MBA: la Cassa Mutua MBA – Fondo Sanitario Integrativo del Servizio Sanitario Nazionale

Centrale Salute: gli uffici dedicati alla gestione delle pratiche di Rimborso e delle Prese in Carico in forma diretta, nonché a fornire le informazioni necessarie agli Iscritti per l’accesso alle prestazioni e ai servizi (www.healthassistance.it).

Centro Convenzionato: Ospedali, Istituti a carattere scientifico, Case di cura, Centri diagnostici, Centri polispecialistici, Laboratori di analisi, Centri fisioterapici, Studi medici specialistici, Studi odontoiatrici e qualsiasi altra Struttura/Professionista che abbia stipulato un accordo con il Network Cassa Mutua MBA /Health Assistance per l’applicazione di tariffe agevolate applicabili alle prestazioni oggetto di garanzia sia in caso di Assistenza Diretta che Indiretta.

Centro Diagnostico: Ambulatorio o Poliambulatorio sanitario regolarmente autorizzato, in base ai requisiti di legge e delle competenti Autorità, per le indagini diagnostiche e/o per gli Interventi chirurgici ambulatoriali.

Chemioterapia oncologica: ciclo di terapia effettuata con l’ausilio di farmaci volta a curare le patologie di carattere oncologico.

Ciclo di cura: insieme delle prestazioni connesse ad una medesima patologia/Infortunio, contestualmente prescritti dal Medico e presentati alla Mutua Cassa Mutua MBA in un’unica richiesta di Rimborso.

Convalescenza: periodo di tempo successivo ad un Ricovero, prescritto dai Medici ospedalieri nella Cartella Clinica al momento delle dimissioni, necessario per la guarigione clinica, durante il quale l’Iscritto è costretto al riposo assoluto presso il proprio domicilio.

Cure termali: trattamenti effettuati in Centri/Stabilimenti riconosciuti che possono utilizzare acque termali e loro derivati a fini terapeutici.

Data evento: per i Ricoveri o Interventi chirurgici si intende la data in cui avviene il Ricovero/Intervento; per le altre prestazioni previste dalla presente copertura sanitaria si intende la data in cui la prestazione è stata effettivamente erogata (se presenti più fatture relative allo stesso evento, la data dell’accadimento sarà considerata quella della prestazione relativa alla fattura con data antecedente).

Data insorgenza patologia: la data in cui lo stato patologico si è manifestato (con sintomatologia interna oppure esterna all’organismo). Per la definizione di patologia pregressa ai sensi del presente Sussidio sarà ritenuta data di prima insorgenza anche quella in cui lo stato patologico è stato diagnosticato e/o è stato sottoposto ad accertamenti e/o è stato sottoposto a cure.

Day Hospital: Ricovero con degenza e assegnazione di posto letto in esclusivo regime diurno documentato da Cartella Clinica e finalizzato all’erogazione di trattamenti diagnostici, terapeutici, riabilitativi.

Day Surgery: Ricovero con degenza e assegnazione di posto letto in esclusivo regime diurno documentato da Cartella Clinica e finalizzato all’erogazione di trattamenti chirurgici.

Decadenza: termine massimo entro il quale presentare la documentazione a corredo della domanda di erogazione delle prestazioni (incluse le richieste di rimborso in forma diretta), anche se di data antecedente alla domanda di adesione. La mancata presentazione della documentazione completa e conforme alle richieste di Cassa Mutua MBA, entro 120 giorni dalla data dell’evento ovvero, in caso di ricovero ordinario o diurno, dalla data delle dimissioni, comporta la decadenza dal diritto al rimborso e al pagamento delle prestazioni, incluse quelle eseguite in forma diretta. L’eventuale sospensione dell’istruttoria della pratica non interrompe il decorrere del termine di 120 giorni sopra indicato. Dunque, nel caso di sospensione, il Socio ha 60 giorni di tempo dalla data di

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comunicazione della richiesta di ulteriore documentazione per integrare la stessa, purché ciò avvenga sempre entro 120 giorni dall’evento ovvero, in caso di ricovero ordinario o diurno, dalla data delle dimissioni. Decorsi 60 giorni, la richiesta verrà respinta e il Socio dovrà presentare nuova e completa domanda comprensiva anche della documentazione integrativa, comunque entro i 120 giorni per non incorrere nella suddetta decadenza.

Difetto Fisico: la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite.

Evento: il fatto (determinato da patologia o Infortunio) per il quale operano le garanzie del presente Sussidio. In caso di Ricovero ordinario, e di trasferimento da una Struttura Sanitaria ad un’altra (es. da pubblica a privata e viceversa o da privata a privata), lo stesso si considererà “evento unico” allorquando avvenuto senza soluzione di continuità. In quanto evento unico non potranno cumularsi Rimborsi relativi a differenti garanzie.

Garanzia: la prestazione o i servizi o altra forma di tutela previste dalla Copertura Sanitaria e per le quali si prevede un Rimborso o una diaria o una Indennità o anche solo un servizio secondo i termini indicati dalla Copertura Sanitaria stesso. Salvo quanto esplicitamente e diversamente previsto, il presupposto dell’operatività delle garanzie è la sussistenza di uno stato patologico (accertato o presunto) conseguente a Malattia o Infortunio.

Guida Operativa per l’accesso ai servizi e alle prestazioni: è il documento complementare e parte integrante del presente Sussidio che illustra tempi, documentazione necessaria e modalità di accesso ai servizi e ai rimborsi sia in forma di Assistenza Diretta che in forma di Assistenza Indiretta. La Guida Operativa è sempre consultabile nell’Area Riservata dell’Iscritto presente sul sito di CASSA MUTUA MBA www.mbacassa.org oppure rinvenibile contattando direttamente il Back Office di CASSA MUTUA MBA o il proprio promotore di riferimento.

Health Point: società convenzionati con la Centrale Salute impegnata nella sanità integrativa e nel welfare aziendale, promuovendo un corretto stile di vita e benessere e prestazioni di diagnosi anche attraverso refertazioni e consulenze mediche on line. Per ulteriori informazioni si consulti il sito: www.healthpointitalia.com.

Inabilità temporanea: la temporanea incapacità fisica, totale o parziale, ad attendere alle proprie attività.

Indennità integrativa: importo giornaliero erogato da CASSA MUTUA MBA per far fronte alle necessità legate al recupero a seguito di Malattia/Infortunio (del Parto e/o dell’Aborto terapeutico ove previsti). L’Indennità viene riconosciuta qualora non venga richiesto il Rimborso delle spese per le prestazioni effettuate durante il Ricovero o ad esso comunque connesse (ad eccezione delle prestazioni pre e post Ricovero che verranno rimborsate secondo le modalità ed i limiti indicati nel Sussidio).

Indennità sostitutiva: importo giornaliero erogato da CASSA MUTUA MBA per far fronte alle necessità legate al recupero a seguito di Malattia/Infortunio (del Parto e/o dell’Aborto terapeutico ove previsti nel presente Sussidio).

L’Indennità viene riconosciuta in sostituzione sia del Rimborso delle spese per le prestazioni effettuate durante il Ricovero che delle spese pre e post ad esso connesse.

Infortunio: l’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili che siano documentate da specifico referto di Pronto Soccorso di Struttura Sanitaria Pubblica (attestante le circostanze dell’evento, le cause, le modalità di accadimento e le conseguenze dell’evento) e che abbiano per conseguenza la morte, una invalidità permanente oppure una invalidità temporanea o una delle altre prestazioni garantite dalla presente copertura sanitaria. Sono escluse le conseguenze di eventi ove manchi l’esteriorità della causa come gli sforzi e gli atti di forza ossia l’impiego di energie muscolari concentrate nel tempo che esorbitano (sforzo), o meno (atto di forza), per intensità dalle ordinarie abitudini di vita dell’iscritto.

Infortunio odontoiatrico: l’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che provochi lesioni fisiche oggettivamente constatabili all’apparato dentale inteso come insieme di arcate gengivo-dentarie, che siano

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Intervento chirurgico: l’atto medico, con diretta finalità terapeutica, realizzato mediante cruentazione dei tessuti, e mediante l’uso di strumenti chirurgici e/o idonee apparecchiature. Si considera Intervento chirurgico anche la riduzione incruenta di fratture. Sempre che non sia diversamente regolato all’interno della specifica garanzia del presente Sussidio, sono considerati Interventi chirurgici anche gli accertamenti diagnostici invasivi, intendendosi per tali quelli che comportano il prelievo di tessuti per l’espletamento di indagini istologiche, quelli che comportano l’introduzione di cateteri, strumenti ottici o aghi bioptici ecc. non attraverso le cavità naturali bensì attraverso una cruentazione di tessuti.

Intervento chirurgico Ambulatoriale: l’Intervento chirurgico (come sopra definito) eseguito in ambulatorio senza Ricovero (e quindi senza degenza ancorché diurna).

Iscritto: persona giuridica iscritta regolarmente Cassa Mutua MBA ed il cui interesse è protetto dalla Copertura Sanitaria. Sono Iscritti i Dipendenti/Associati della persona giuridica e aventi Diritto i familiari dell’Iscritto, ai sensi del presente Regolamento e dell’art. 5 del Regolamento Attuativo dello Statuto di Cassa Mutua MBA.

Invalidità permanente: la definitiva incapacità fisica, parziale o totale, ad attendere alle proprie occupazioni.

Istituto di cura: Ospedale, Clinica, Casa di cura, regolarmente autorizzati alla erogazione di prestazioni sanitarie in base ai requisiti di legge e delle competenti Autorità, all’erogazione dell’assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, esclusi gli stabilimenti termali, le Case di convalescenza o di lungo degenza e di soggiorno, le Cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche, le Cliniche aventi finalità di custodia o educative.

Lesioni da sforzo/atto di forza: lesioni causate da eventi ove manchi l’esteriorità della causa come gli sforzi e gli atti di forza, ossia l’impiego di energie muscolari concentrate nel tempo che esorbitano (sforzo), o meno (atto di forza), per intensità dalle ordinarie abitudini di vita dell’iscritto.

Malattia: ogni alterazione dello stato di salute (dell’organismo o di un suo organo dal punto di vista anatomico o funzionale) non dipendente da Infortunio.

Malattia Oncologica: neoplasia maligna caratterizzata dalla crescita non controllata e dalla diffusione di cellule maligne con invasione di tessuto (comprese le leucemie e il morbo di Hodgkin).

Malformazione: qualunque alterazione morfologica o funzionale congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico che sia evidente o clinicamente diagnosticabile.

Manifestazione: momento in cui si manifesta la Malattia con sintomi oggettivi, indipendentemente dalla diagnosi/accertamento della stessa.

Massimale/sub-Massimale: la somma complessiva annua, fino alla concorrenza della quale la Cassa Mutua MBA sostiene i costi delle prestazioni previste dalla presente Copertura Sanitaria.

Medico: persona legalmente abilitata all’esercizio della professione medica – alla diagnosi e cura – che esercita la professione nei limiti della propria specializzazione e che non sia l’Iscritto, un appartenente al suo nucleo familiare ovvero il genitore, figlio, fratello, sorella dell’Iscritto o di un appartenente al nucleo familiare del medesimo.

Patologia pregressa: qualsiasi patologia che sia pregressa in quanto manifestata, diagnosticata, sottoposta ad accertamenti o curata prima della data di attivazione del presente Sussidio o che risulti correlata ad uno stato patologico antecedente alla decorrenza dello stesso.

Pratica: l’insieme completo in sé stesso di tutti i documenti relativi all’evento per il quale si chiede Rimborso o Indennizzo nei termini del presente Sussidio.

Premorienza: Evento morte che avviene prima di quella di un’altra persona o prima di un dato termine.

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Presa in Carico: documento che la Centrale Salute, a seguito di richiesta dell’Iscritto e in ottemperanza a quanto previsto nel presente Sussidio, invia ai Centri Convenzionati per il servizio di accesso alle prestazioni in forma diretta, nei limiti di quanto previsto dalla Copertura Sanitaria. L’Autorizzazione alla Presa in Carico costituisce nulla osta all’attivazione del servizio in forma diretta; in nessun caso l’Autorizzazione alla Presa in Carico dovrà considerarsi quale impegno e garanzia alla successiva liquidazione che avverrà solo a seguito delle ulteriori valutazioni documentali e quindi, solo successivamente alla ricezione della documentazione completa inviata da parte della Struttura Sanitaria; l’Iscritto si intende obbligato in solido per tutte le prestazioni non oggetto di autorizzazione, non rimborsabili/escluse sulla base della Copertura Sanitaria sottoscritto, quote di spesa a suo carico eventualmente non emerse/indicate in fase di autorizzazione ma comunque previste dalla presente Copertura Sanitaria.

Quote di spesa a carico dell’Iscritto: importi di spesa che rimangono a carico dell’Iscritto espressi in percentuale e/o in quota fissa.

Ricovero improprio: il Ricovero durante il quale vengono compiuti Interventi e/o solamente accertamenti e/o terapie fisiche che, per loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in regime ambulatoriale, purché consentito dallo stato di salute dell’Iscritto.

Ricovero ordinario: la degenza comportante pernottamento in Istituto di cura, documentata da Cartella Clinica, finalizzata all’erogazione di trattamenti medici e/o terapeutici e/o chirurgici, purché tale periodo di presenza in ambito ospedaliero comprenda un minimo di ore continuative pari ad almeno 20 (c.d. periodo di osservazione breve) e venga debitamente documentato da apposita certificazione ospedaliera.

Rimborso: la somma dovuta dalla Mutua all’Iscritto in caso di evento e prestazione rimborsabile.

Statuto e Regolamento Attuativo Cassa Mutua MBA: documentazione che regolamenta il rapporto associativo con Cassa Mutua MBA e costituente parte integrante e sostanziale del presente Sussidio assieme alla Guida Operativa. Sono messe a disposizione dell’Iscritto e sempre consultabili nell’Area Riservata dell’Iscritto presente sul sito di Cassa Mutua MBA www.mbacassa.org oppure rinvenibili contattando direttamente il Back Office di Cassa Mutua MBA.

Visita specialistica: la visita ambulatoriale o domiciliare o consulto eseguita da Medico specialista in possesso del titolo di specializzazione che risulti chiaramente dal documento di spesa, per diagnosi e terapie cui tale specializzazione è destinata.

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SEZIONE 2

Norme generali che regolano la copertura sanitaria

ART. 1 - OGGETTO

Oggetto della presente copertura sanitaria è il Rimborso delle spese sanitarie, ovvero l’erogazione delle prestazioni, sostenute dagli Iscritti in conseguenza di Infortunio, Malattia o Gravidanza, per eventi verificatisi nel corso di validità della presente copertura sanitaria.

ART. 2 - PERSONE ASSOCIATE

Le prestazioni garantite dalla presente Copertura Sanitaria, sono prestate in favore dell’Associato Titolare della Copertura Sanitaria – Associati dell’Associazione del Personale in Quiescenza - nominativamente indicato nel modulo di adesione con il quale ha aderito al presente Regolamento aggiuntivo, nonché il relativo Nucleo Familiare Fiscalmente a Carico.

Per Nucleo Familiare fiscalmente a carico si intendono, oltre all’Iscritto alla Copertura Sanitaria, il coniuge/partner unito civilmente ed il convivente more uxorio fiscalmente a carico, nonché i figli fino a 26 anni, purché conviventi e fiscalmente a carico.

Sono inoltre inclusi nel Nucleo Familiare fiscalmente a carico i figli oltre i 26 anni, conviventi con l’Iscritto alla Copertura Sanitaria, a condizione che questi siano fiscalmente a carico (a tal fine, al momento dell’adesione, dovrà essere presentata apposita autocertificazione in merito) oppure versino in uno stato di invalidità superiore al 66%

(a tal fine, al momento dell’adesione, dovrà essere presentata idonea certificazione in merito).

È equiparato al convivente more uxorio anche il convivente dello stesso sesso dell’Associato a condizione che gli stessi siano uniti da reciproci vincoli affettivi, che non vi sia parentela in linea retta entro il primo grado, affinità in linea retta entro il secondo grado, adozione, affiliazione, tutela, curatela o amministrazione di sostegno e che convivano stabilmente e si prestino assistenza e solidarietà materiale e morale.

È data, altresì, facoltà all’Associato iscritto regolarmente all’Associazione del Personale in Quiescenza, di estendere volontariamente la presente copertura ai componenti del Nucleo Familiare che non risultano Fiscalmente a Carico pagando il premio supplementare dovuto.

Indicando i nominativi dei propri familiari, l’Iscritto autocertifica con riferimento agli stessi il rispetto dei requisiti di cui alla presente Copertura Sanitaria e al Regolamento Applicativo (art. 5 cit.), per beneficiare delle garanzie. È altresì necessario comunicare tempestivamente alla Cassa eventuali modificazioni del Nucleo Familiare in corso di validità della Copertura Sanitaria (vedi art. 4).

ART. 3 - LIMITI DI ETA

Non sono previsti limiti di età.

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ART. 4 - VARIAZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE

Qualora sia incluso in copertura il Nucleo Familiare, l’Iscritto deve comunicare immediatamente a Cassa Mutua MBA, in forma scritta, le variazioni del proprio stato familiare, entro e non oltre 60 giorni dall’avvenuta variazione, ossia:

- matrimonio;

- insorgere di convivenza per il convivente more uxorio e/o per il familiare del dipendente;

- venir meno – per un familiare – di altra copertura collettiva delle spese sanitarie predisposta dal datore di lavoro.

In difetto di comunicazione entro il suddetto termine, e fermo restando il pagamento del contributo dovuto per la copertura del Nucleo, l’inclusione dei nuovi Aventi Diritto nella Copertura Sanitaria si intenderà operante a decorrere dalla data di avvenuta comunicazione; in caso comunicazione nei tempi sopra previsti, la Copertura Sanitaria si intenderà operante a decorrere dalla data dell’avvenuta variazione.

Resta inteso che, per i nuovi Aventi Diritto, ai fini dell’applicazione, ove previsti, dei Termini di aspettativa di cui all’art. 16 e delle Pregresse di cui all’art. 17, verrà considerata come data di prima decorrenza il giorno della relativa inclusione.

ART. 5 - DURATA DELLA COPERTURA SANITARIA E TACITO RINNOVO

La presente Copertura Sanitaria ha durata di 1 (uno) anno decorrente dal giorno di cui all’art. 9. In mancanza di comunicazione di non rinnovo, inviata mediante lettera raccomandata A/R o posta elettronica certificata (PEC) spedita almeno 90 giorni prima della scadenza annuale, la Copertura Sanitaria sanitario s’intenderà rinnovata per un ulteriore anno con obbligo di pagamento del contributo aggiuntivo e delle quote associative previste così come previsto da Statuto di Cassa Mutua MBA.

In ogni caso Cassa Mutua MBA, entro 90 giorni dalla scadenza annuale, si riserva la facoltà di comunicare a mezzo e-mail all’Associato le condizioni di rinnovo per le successive annualità.

La revoca dalla Copertura Sanitaria prima del suddetto termine potrà avvenire al verificarsi dei seguenti eventi:

a) decesso dell’Iscritto o di un suo familiare;

b) divorzio;

c) venir meno di convivenza per il convivente more uxorio e/o per il familiare dell’Iscritto;

d) adesione di un familiare ad una copertura sanitaria collettiva predisposta dal datore di lavoro;

e) variazione delle condizioni assistenziali/contributive.

Nel caso di revoche a seguito degli eventi di cui alle precedenti lett. b), c) d) ed e), il relativo recesso dovrà essere effettuato dall’Iscritto. Fermo restando il versamento dei relativi contributi, la copertura sanitaria resterà in vigore sino alla prima scadenza annuale.

ART. 6 - OBBLIGHI CONTRIBUTIVI ASSOCIATIVI DELL’ISCRITTO

In caso di mancato versamento dei relativi contributi associativi e fermo quanto previsto all’art. 8, Cassa Mutua MBA si riserva il diritto di adire le vie legali, previo tentativo di conciliazione ai sensi dell’art. 11 del presente Regolamento.

ART. 7 - SUSSIDIO A FAVORE DI TERZI

Se la presente Copertura Sanitaria è stipulata a favore di terzi, gli obblighi che derivano dal Regolamento devono essere adempiuti dal titolare, richiedendo, ove necessario, la cooperazione delle persone garantite.

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ART. 8 - PAGAMENTO DEL CONTRIBUTO E DECORRENZA DELLA COPERTURA SANITARIA

La copertura sanitaria decorre dalle ore 00:00 del giorno 31/12/2021.

ART. 9 - COMUNICAZIONI E MODIFICHE

Le comunicazioni inerenti al rapporto associativo o le variazioni ed integrazioni alla presente Copertura Sanitaria avverranno nelle modalità indicate e accettate sottoscrivendo la domanda di adesione oltre che specificate all’interno del Regolamento Attuativo dello Statuto.

ART. 10 - RISOLUZIONE DELLE CONTROVERSIE

A fronte di ogni eventuale controversia che dovesse insorgere tra l’Iscritto ed Cassa Mutua MBA, anche in dipendenza di una diversa interpretazione della presente Copertura Sanitaria, prima di ricorrere ad un procedimento ordinario, le Parti esperiranno il tentativo di conciliazione. In caso di esito negativo del tentativo di conciliazione, il foro competente per ogni eventuale controversia, è quello di Roma.

ART. 11 - MASSIMALI

Tutti i Massimali menzionati nella presente Copertura Sanitaria, nonché gli eventuali sub-Massimali relativi a specifiche prestazioni o garanzie, sono da intendersi per anno assistenziale, salvo casi specifici dove viene espresso diversamente nelle singole garanzie.

Inoltre, ogni Massimale o sub-Massimale indicato è da intendersi unico e complessivo per tutti gli eventuali componenti del Nucleo familiare, salvo casi specifici dove viene espresso diversamente nelle singole garanzie.

Tutti i Massimali e sub-Massimali previsti dalla presente Copertura Sanitaria saranno pertanto da intendersi anno/nucleo.

ART. 12 - SOTTOSCRIZIONE DI PIÙ SUSSIDI

Qualora l’Iscritto sia beneficiario con Cassa Mutua MBA di più di una Copertura Sanitaria, avrà diritto ad ottenere la condizione più favorevole (Rimborso delle spese, erogazione di Indennità o Indennizzo) tra le garanzie riconosciutegli dalle varie Coperture sottoscritte.

ART. 13 - LIMITI TERRITORIALI

Le garanzie, nei limiti stabiliti dal presente Regolamento, sono valide in tutto il mondo, salvo espresse deroghe previste nelle singole garanzie. Nel caso di spese effettuate all’estero, i Rimborsi verranno effettuati in Italia, in euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, ricavato dalle quotazioni della BCE.

ART. 14 - RESPONSABILITÀ DI TERZI

Nel caso in cui la prestazione riguardi eventi per i quali sia configurabile la responsabilità di terzi, Cassa Mutua MBA, in piena attuazione del proprio scopo mutualistico e solidaristico, si riserva di:

- Liquidare, nei limiti stabiliti dal presente Regolamento, le spese sanitarie sostenute dall’Iscritto in conseguenza dell’evento pregiudizievole, solo qualora l’Iscritto produca a Cassa Mutua MBA documentazione attestante il rifiuto di indennizzo da parte del terzo responsabile ovvero dalla compagnia assicurativa di quest’ultimo;

- Integrare la liquidazione, nei limiti stabiliti dal presente Regolamento, delle spese sanitarie sostenute dall’Iscritto in conseguenza dell’evento pregiudizievole, solo qualora l’Iscritto produca a Cassa Mutua MBA documentazione attestante la corresponsione di una indennità da parte del terzo responsabile o della

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compagnia assicurativa di quest’ultimo in una misura inferiore a quella derivante dall’applicazione dei massimali previsti per la specifica garanzia invocabile nel caso concreto in base al presente Regolamento.

Resta ferma, in tutti gli altri casi, la generale esclusione di cui all’art. 13 del presente Regolamento.

ART.15 - RINVIO ALLE NORME

Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme legislative italiane, lo Statuto di Cassa Mutua MBA, il Regolamento Attuativo dello Statuto in vigore e la Guida Operativa che sono consultabili nell’Area Riservata dell’Iscritto presente sul sito di Cassa Mutua MBA www.mbacassa.org oppure rinvenibili contattando direttamente il Back Office di Cassa Mutua MBA.

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SEZIONE 3

Norme relative a tutte le garanzie (salvo non sia espressamente derogato)

ART. 16 - TERMINI DI ASPETTATIVA (CARENZE)

Fermo quanto previsto all’art. 8 delle Norme Generali, disciplinante il giorno di decorrenza della Copertura Sanitaria, le prestazioni messe a disposizione sono garantite da Cassa Mutua MBA senza applicazione di periodi di carenza, anche per le ipotesi di estensione volontaria al Nucleo familiare.

ART. 17 - PREGRESSE

Per gli Iscritti (Titolare e Aventi diritto), tutte le garanzie oggetto del presente Sussidio attivate in conseguenza di Infortuni avvenuti anteriormente alla data di stipula dello stesso sono da intendersi incluse.

Altresì, si intenderanno incluse nella copertura assistenziale le prestazioni conseguenti a qualsiasi patologia che sia pregressa in quanto manifestata, diagnosticata, sottoposta ad accertamenti o curata prima della data di attivazione del presente Sussidio o che risulti correlata ad uno stato patologico antecedente alla decorrenza dello stesso.

Solo per il primo anno, vi sarà un periodo di carenza pari a 120 giorni, escluse le prestazioni necessarie per infortunio.

ART. 18 - ESCLUSIONI

Sono esclusi dalla presente Copertura Sanitaria sanitario (salvo non sia diversamente previsto nelle specifiche garanzie):

a) le prestazioni non corredate da copia della prescrizione medica attestante la diagnosi di patologia o quesito diagnostico (se patologia ancora da accertare);

b) le prestazioni conseguenti agli Infortuni non documentati da referto di Pronto Soccorso Ospedaliero o di Struttura convenzionata con il SSN, o di Unità Medica di Primo Soccorso presente nel luogo dell’Infortunio da cui sia chiaramente possibile evincere la data di accadimento dell’Infortunio e le conseguenze traumatiche dello stesso, ovvero da specifico accertamento diagnostico completo di referti ed immagini (a titolo esemplificativo, TAC, RMN, radiografie) da cui sia chiaramente ed obiettivamente possibile evincere la data di accadimento dell’Infortunio e le conseguenze traumatiche dello stesso. Sono escluse le conseguenze di eventi ove manchi l’esteriorità della causa come gli sforzi e gli atti di forza ossia l’impiego di energie muscolari concentrate nel tempo che esorbitano (sforzo) o meno (atto di forza) per intensità dalle ordinarie abitudini di vita dell’Iscritto.

c) le prestazioni di routine, controllo, prevenzione, nonché i vaccini (sia l’acquisto del farmaco che l’infusione/somministrazione);

d) le prestazioni conseguenti a suicidio e tentato suicidio;

e) le prestazioni derivanti o finalizzate all’eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla data di effetto della Copertura Sanitaria, ad eccezione degli Interventi sui bambini che non abbiano superato i 5 anni di età;

f) le prestazioni relative a Malattie mentali ed i disturbi psichici in genere, ivi comprese le patologie nevrotiche;

g) le prestazioni sanitarie e le cure aventi finalità estetica e dietologica, salvo gli Interventi di chirurgia plastica o stomatologica limitatamente agli aspetti ricostruttivi di natura oncologica riferiti alla sede della neoformazione maligna se resi necessari da Malattia, e in caso di Infortunio rimborsabile, limitatamente alla

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sede dell’apparato oggetto del trauma, purché effettuati nei 360 giorni successivi all’Intervento e comunque durante la validità della Copertura Sanitaria;

h) Infortuni o Malattie derivanti da dolo dell’Iscritto;

i) le prestazioni non riconosciute dalla medicina ufficiale, quali, a titolo esemplificativo e non esaustivo, quelle omeopatiche, fitoterapiche, nonché quelle effettuate da Medici o paramedici non abilitati all’esercizio dell’attività professionale;

j) i farmaci non riconosciuti dalla Farmacopea Ufficiale;

k) la cura delle Malattie professionali e sindromi correlate, così come definite dal D.Lgs. n. 38 del 2000 e successive modifiche e/ o integrazioni;

l) le prestazioni prescritte e/ o erogate da medici o paramedici abilitati che non siano in possesso di specializzazione medica pertinente con la prestazione rilasciata e rispetto alla diagnosi/ quesito diagnostico per il quale la prestazione è prescritta/ erogata;

m) le prestazioni prescritte e/ o erogate da professionisti non in possesso di regolare iscrizione all’Albo o abilitazione laddove prevista dalla normativa italiana.

n) le cure e gli Interventi chirurgici finalizzati al trattamento dell’infertilità (ad ovviare allo stato di infertilità) e comunque quelli relativi all’inseminazione artificiale;

o) l’Aborto volontario non terapeutico;

p) i Ricoveri durante i quali vengono compiuti Interventi e/o solamente accertamenti e/o terapie fisiche che, per loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in regime ambulatoriale, purché consentito dallo stato di salute dell’Iscritto;

q) le prestazioni relative o finalizzate a cure odontoiatriche, ortodontiche e protesi dentarie, salvo specifiche deroghe previste dalla Copertura Sanitaria;

r) le prestazioni conseguenti a reati o ad azioni dolose compiute o tentate dall’Iscritto. Sono compresi nella garanzia quelle sofferte in conseguenza di imprudenza o negligenza anche gravi dell’Iscritto stesso;

s) gli Infortuni conseguenti ad assunzione di sostanze psicoattive (stupefacenti, farmaci, sostanze psicotrope), a scopo non terapeutico;

t) gli Infortuni causati dallo stato di ebbrezza o di ubriachezza;

u) le Malattie correlate all’abuso di alcool o al consumo di stupefacenti e sostanze psicotrope, assunte non a scopo terapeutico;

v) gli Infortuni conseguenti alla pratica di attività ludiche pericolose o sport estremi o sport aerei in genere (tra cui il volo da diporto o sportivo con deltaplani, ultraleggeri, paracadutismo, parapendio, pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, arti marziali in genere, rafting, speleologia, salti dal trampolino con sci o idrosci, tutti controllati da corde elastiche, sci acrobatico o estremo o fuori pista, alpinismo con scalata di rocce o ghiaccio di grado superiore al terzo della scala U.I.A.A., discesa con slittino da gara, rugby, football americano, hockey, immersioni con autorespiratore, ecc…) o gare motoristiche e/o motonautiche o sport in genere costituenti per l’ Iscritto attività professionale (gare, prove e allenamenti) anche non prevalente per impegno temporale a qualsiasi altra occupazione;

w) gli Infortuni subiti in qualità di passeggero durante i viaggi aerei diversi dai regolari voli di linea;

x) gli Infortuni occorsi durante lo svolgimento di servizi resi in corpi militari;

y) gli Infortuni subiti sul lavoro in miniera, in cava (anche a cielo aperto), in lavori subacquei o in mare aperto;

z) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o provocati dalle accelerazioni di particelle atomiche (fissione o fusione nucleare, isotopi radioattivi,

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bb) i Ricoveri causati dalla necessità dell’Iscritto di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana, nonché Ricoveri di lunga degenza. In tal senso si intendono Ricoveri di lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell’Iscritto che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituti di cura per Interventi di carattere assistenziale e fisioterapico di mantenimento;

cc) eventi per i quali sia configurabile la responsabilità di terzi; fatto salvo quanto previsto nel precedente art.

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dd) spese per il trasporto del plasma;

ee) le pandemie, se definite come tali dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

ART. 19 - MODALITÀ DI EROGAZIONE DEL SERVIZIO

La richiesta di accesso alle prestazioni deve essere presentata nel rispetto delle tempistiche, delle Modalità operative e corredata da tutta la documentazione indicata nella Copertura Sanitaria e nella Guida Operativa, mediante l’utilizzo dell’apposita modulistica messa a disposizione dell’Iscritto.

Per tutte le informazioni necessarie ad accedere correttamente alle prestazioni sanitarie erogate in forma Diretta e Indiretta, nonché per la gestione dei relativi Rimborsi, si rimanda alla Guida Operativa che forma parte integrante della presente Copertura Sanitaria ed è consultabile nell’Area Riservata dell’Iscritto presente sul sito di Cassa Mutua MBA www.cassamba.org oppure rinvenibile contattando direttamente il Back Office di Cassa Mutua MBA.

Cassa Mutua MBA si riserva di aggiornare la Guida Operativa fornendone debita e preventiva comunicazione attraverso il sito www.cassamba.org.

Per richieste di ricovero con o senza intervento chirurgico in regime ordinario e diurno e per gli interventi ambulatoriali è necessario, trasmettere alla Centrale Salute il preventivo di spesa sia per quelle in forma diretta che per quelle a rimborso.

ART. 20 - DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DELLE RICHIESTE

Cassa Mutua MBA stabilisce nel rispetto dello Statuto la documentazione da produrre in modo completo a supporto di ciascuna domanda di erogazione delle prestazioni.

L’Iscritto si impegna a fornire a Cassa Mutua MBA la documentazione richiesta, anche di data antecedente alla domanda di adesione. L’Iscritto rilascia preventiva e specifica autorizzazione a Cassa Mutua MBA a richiedere tale documentazione a terzi, nel rispetto delle vigenti normative.

Si evidenzia che Cassa Mutua MBA potrà richiedere in ogni momento (sia prima del Rimborso sia a Rimborso effettuato) la produzione degli originali qualora le copie trasmesse risultino in tutto o in parte illeggibili, incomplete o presentino grafie diverse oppure per effettuare controlli di Audit a campione.

ART. 21 - TEMPI DI PRESENTAZIONE DELLE RICHIESTE

La documentazione a corredo della domanda di rimborso sia in caso di Indennità che di Assistenza indiretta che di Assistenza Diretta sopra definite, deve essere presentata in modo completo e conforme alle richieste di Cassa Mutua MBA, entro 120 giorni dalla data dell’evento ovvero in caso di Ricovero ordinario o diurno entro 120 giorni dalla data delle dimissioni. Il socio si impegna a tal fine a presentare, o a far sì che le strutture e i professionisti presso i quali è stata eseguita la prestazione presentino entro il suddetto termine, la documentazione completa a Cassa Mutua MBA o al service provider dalla stessa incaricato. La mancata presentazione della domanda di rimborso e della documentazione completa (anche in caso di prestazione effettuata in forma diretta) entro il predetto termine comporta la decadenza dal diritto al riconoscimento dell’Assistenza (Diretta/Indiretta/Indennitaria).

La sospensione dell’istruttoria della pratica di Rimborso non interrompe la decadenza indicata. Pertanto, nel caso di sospensione, l’Iscritto ha 60 gg di tempo dalla data di comunicazione della richiesta di ulteriore documentazione

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per integrare la stessa e sempre entro 120 gg dall’evento. Decorsi 60 gg, la richiesta verrà respinta e l’Iscritto dovrà presentare nuova e completa domanda comprensiva anche della documentazione integrativa, comunque entro i 120gg dall’evento oltre i quali il suo diritto decade.

l’Iscritto è inoltre tenuto a fornire ogni informazione e consentire la visita di Medici incaricati da Cassa Mutua MBA per qualsiasi indagine e/o accertamento che questa ritenga necessario, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i Medici che lo hanno visitato e curato.

ART. 22 - TEMPI DI RIMBORSO

a) Prestazioni effettuate in Assistenza diretta presso strutture/professionisti convenzionati con il Network CASSA MUTUA MBA/Health Assistance S.C.p.A.

Le spese relative alla prestazione erogata in Assistenza Diretta presso Strutture/professionisti Convenzionati con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance verranno corrisposte da Cassa Mutua MBA direttamente alle Strutture/professionisti a termini della presente Copertura Sanitaria e solo subordinatamente all’esito positivo di rimborsabilità conseguente all’analisi della documentazione medica e di spesa completa inoltrata dalla Struttura/professionista alla Centrale Salute (in ciò il rilascio dell’Autorizzazione alla presa in carico costituendo mero strumento di attivazione del servizio).

b) Prestazioni effettuate in Assistenza indiretta

Cassa Mutua MBA provvederà alla lavorazione delle richieste e al Rimborso di quanto dovuto a termini del presente Sussidio di norma entro 40 giorni lavorativi dalla data di presentazione della richiesta completa di tutta la documentazione necessaria. La sospensione per documentazione mancante da parte della Centrale Salute interrompe tali tempi che decorreranno nuovamente e per intero dalla data di presentazione della documentazione in modo completo da parte dell’Iscritto.

A tal proposito si rammenta che la Centrale Salute non sarà tenuta alla verifica che la documentazione mancante si trovi in altre richieste precedentemente inviate dall’ Iscritto. Ogni richiesta dovrà essere presentata in modo completo in sé stesso.

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SEZIONE 4

Garanzie ospedaliere

PREMESSA - LIMITE ANNUO PER L’ASSISTENZA SANITARIA

Il Massimale complessivo di Rimborso per il complesso degli eventi e delle prestazioni di cui all’area ospedaliera è pari ad € 400.000,00 anno/nucleo.

I Massimali annui indicati nella presente sezione sono da intendersi come sub-Massimali inclusi nei

€ 400.000,00 e sempre per anno/nucleo, salvo ove sia diversamente indicato.

Nei casi di Ricovero con/senza Intervento Chirurgico in Assistenza Indiretta in Network o Assistenza Indiretta fuori Network e qualora la spesa preventivata risulti di importo uguale o superiore a € 25.000, l’Iscritto può richiedere un anticipo fino al 60% a Cassa Mutua MBA della stessa spesa preventivata dalla Struttura (convenzionata o non convenzionata). Resta fermo che il 60% massimo della somma anticipabile, non potrà essere superiore agli eventuali sub-massimali per evento, ove indicati nelle specifiche tipologie di prestazioni.

A.I - RICOVERO PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO

Cassa Mutua MBA, in caso di Ricovero ordinario per Grande Intervento Chirurgico, secondo l’elenco esaustivo riportato nell’Allegato 1 “Elenco dei Grandi Interventi Chirurgici”, provvederà a rimborsare le spese inerenti al Ricovero e all’Intervento così come segue:

i) Assistenza prima del Ricovero (nei 120 giorni precedenti al Ricovero)

 visite specialistiche ed accertamenti diagnostici (inerenti alla patologia causa del Ricovero);

ii) Assistenza durante il Ricovero

 prestazioni del chirurgo, degli assistenti, dell’anestesista, nonché diritti di sala operatoria;

 materiale di Intervento (ivi compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicate durante l'Intervento);

 esami, assistenza medica e infermieristica;

 medicinali, somministrati durante il Ricovero;

 trattamenti fisioterapeutici e rieducativi;

 rette di degenza, escluse le spese voluttuarie nel limite di € 300,00 al giorno;

 sostegno all’accompagnatore, ossia le spese di vitto e pernottamento sostenute per l’accompagnatore presso l’Istituto di cura, con il limite di € 50,00 al giorno con un massimo di 20 giorni annui, in Italia e all’estero.

iii) Assistenza dopo il Ricovero (nei 180 giorni successivi al Ricovero)

 medicinali prescritti dal medico curante all’atto delle dimissioni dall’Istituto di cura;

 prestazioni mediche e chirurgiche (qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall’Istituto di cura);

 trattamenti fisioterapici e rieducativi e cure termali (escluse spese alberghiere e previa prescrizione di medico specialista), purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero.

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valida fiscalmente, entro il sub-Massimale annuo nucleo pari ad € 3.000,00 sia per il trasporto in Italia che per il trasporto all’estero;

 Rimpatrio della salma dall’estero, senza alcuna quota di spesa a carico.

Il Sub-Massimale erogabile per il complesso degli eventi e prestazioni relativi a un evento ricompreso nel presente punto A.I. è pari a € 50.000,00.

Cassa Mutua MBA, provvederà al Rimborso delle spese sostenute dall'Iscritto a fronte delle prestazioni di cui ai punti i), ii), iii) e iv) come di seguito riportato:

1. con l’applicazione di una quota di spesa a carico pari al 10%, con minimo non rimborsabile di € 1.000,00 per evento, in caso di prestazioni effettuate presso un Centro Convenzionato con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Diretta e Indiretta in Network);

2. con l’applicazione di alcuna quota di spesa a carico pari al 30%, con minimo non rimborsabile di € 3.000,00 per evento, in caso di prestazioni effettuate presso un Centro non Convenzionato con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Indiretta fuori Network);

3. in caso di prestazioni sostenute a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale ed erogate sotto forma di ticket sanitari, Cassa Mutua MBA rimborserà integralmente le spese sostenute dall'Iscritto.

Per la documentazione da inoltrare si rimanda alla Guida Operativa che costituisce parte integrante della presente Copertura Sanitaria.

A.II - RICOVERO CON E SENZA INTERVENTO CHIRURGICO

Cassa Mutua MBA, in caso di Ricovero ordinario con Intervento Chirurgico, reso necessario da Malattia, Infortunio o Parto Cesareo/Aborto Terapeutico e diverso da quello riportato nell’Allegato 1 “Elenco dei Grandi Interventi Chirurgici”, provvederà a rimborsare le spese inerenti al Ricovero e all’Intervento così come segue:

i) Assistenza prima del Ricovero (nei 120 giorni precedenti al Ricovero - escluse per l’Aborto Terapeutico)

 esami, assistenza medica e infermieristica;

 trattamenti fisioterapeutici e rieducativi;

iii) Assistenza dopo il Ricovero (nei 180 giorni successivi al Ricovero – escluse per l’Aborto Terapeutico)

iv) Prestazioni sociali di rilievo sanitario

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 Trasporto sanitario dell’Iscritto anche all’estero, in caso di necessità medica debitamente documentata, effettuato, durante il Ricovero, in ambulanza o altro mezzo attrezzato al trasporto sanitario da un Istituto di Cura ad un altro e viceversa, a seguito di rilascio di quietanza di pagamento valida fiscalmente, entro il sub-Massimale annuo nucleo pari ad € 3.000,00 sia per il trasporto in Italia che per il trasporto all’estero;

 Rimpatrio della salma dall’estero, senza alcuna quota di spesa a carico.

Il Sub-Massimale erogabile per il complesso degli prestazioni relative a ogni singolo evento di cui sopra al presente punto A.II. è pari a:

 € 25.000,00, in caso di Ricovero ordinario con Intervento chirurgico;

 € 1.550,00, in caso di Aborto Terapeutico.

Cassa Mutua MBA, in caso di Ricovero ordinario che non comporti Intervento Chirurgico, reso necessario da Malattia, Infortunio o Parto Naturale che risultino compresi nei termini del presente Sussidio, provvederà a rimborsare le spese inerenti al Ricovero così come segue:

i) Assistenza prima del Ricovero (nei 120 giorni precedenti al Ricovero – escluse per il Parto Naturale)

 onorari per prestazioni mediche specialistiche;

 assistenza medica e infermieristica;

 esami e accertamenti diagnostici;

iii) Assistenza dopo il Ricovero (nei 180 giorni successivi al Ricovero - escluse per il Parto Naturale)

iv) Prestazioni sociali di rilievo sanitario

 Trasporto sanitario dell’Iscritto anche all’estero, in caso di necessità medica debitamente documentata, effettuato, durante il Ricovero, in ambulanza o altro mezzo attrezzato al trasporto sanitario da un Istituto di Cura ad un altro e viceversa, a seguito di rilascio di quietanza di pagamento valida fiscalmente, entro il sub-Massimale annuo nucleo pari ad € 3.000,00 sia per il trasporto in Italia che per il trasporto all’estero.

Il Sub-Massimale erogabile per il complesso degli prestazioni relative a ogni singolo evento di cui sopra al presente punto A.II. è pari a:

 € 25.000,00, in caso di Ricovero ordinario senza Intervento chirurgico;

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Cassa Mutua MBA, provvederà al Rimborso delle spese sostenute dall'Iscritto a fronte delle prestazioni di cui ai punti i), ii), iii) e iv) come di seguito riportato:

2. con l’applicazione di alcuna quota di spesa a carico pari al 30%, con minimo non rimborsabile di € 3.000,00 per evento, in caso di prestazioni effettuate presso un Centro non Convenzionato con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Indiretta fuori Network);

4. in caso di Parto naturale e Aborto Terapeutico provvederà al Rimborso delle spese sostenute dall'Iscritto a fronte delle prestazioni di cui ai punti ii) e iv) senza alcuna quota di spesa a suo carico, sia se effettuate presso Centro Convenzionato con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Diretta e Indiretta in Network), sia presso Centro non Convenzionato con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Indiretta fuori Network) e sia in caso di prestazioni sostenute a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale ed erogate sotto forma di ticket sanitari.

A.III - DAY SURGERY, INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE – DAY HOSPITAL

In caso di Intervento Chirurgico reso necessario da Malattia o Infortunio che risultino compresi nei termini della presente Copertura Sanitaria, effettuato in regime di Day Surgery e ambulatoriale, Cassa Mutua MBA, nei limiti del Massimale annuo di cui in premessa, provvederà a rimborsare le spese inerenti all’eventuale Ricovero e all’Intervento così come segue:

i) Assistenza prima del Ricovero/Intervento (nei 100 giorni precedenti al Ricovero in caso di Day Surgery/nei 30 giorni precedenti all’intervento in caso di Intervento chirurgico ambulatoriale)

 visite specialistiche ed accertamenti diagnostici (inerenti alla patologia causa dell’Intervento);

ii) Assistenza durante il Ricovero/Intervento

 rette di degenza in caso di Day Surgery, escluse le spese voluttuarie nel limite di € 180,00 al giorno per un massimo di 15 giorni per annualità e per nucleo (inteso come limite unico tra Day Surgery e Day Hospital);

iii) Assistenza dopo Ricovero/Intervento (nei 100 giorni successivi al Ricovero in caso di Day Surgery/nei 30 giorni successivi all’intervento in caso di Intervento chirurgico ambulatoriale)

 trattamenti fisioterapici e rieducativi, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato l’Intervento.

Cassa Mutua MBA, in caso di Day Hospital, reso necessario da Malattia o Infortunio che risultino compresi nei termini del presente Sussidio, provvederà a rimborsare le spese inerenti al Ricovero così come segue:

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i) Assistenza prima del Ricovero (nei 100 giorni precedenti al Ricovero)

 onorari per prestazioni mediche specialistiche;

 assistenza medica ed infermieristica;

 esami e accertamenti diagnostici;

 rette di degenza, escluse le spese voluttuarie nel limite di € 100,00 al giorno per un massimo di 15 giorni per annualità (inteso come limite unico tra Day Surgery e Day Hospital).

iii) Assistenza dopo il Ricovero (nei 100 giorni successivi al Ricovero)

 visite specialistiche ed accertamenti diagnostici (inerenti alla patologia causa del Ricovero).

Il Sub-Massimale erogabile per il complesso degli prestazioni relativi ad ogni singolo evento ricompreso nel presente punto A.III. è pari a:

 € 5.000,00, in caso di Day Surgery/ Day Hospital;

 € 1.000,00, in caso di Intervento chirurgico ambulatoriale;

Cassa Mutua MBA, provvederà al Rimborso delle spese sostenute dall'Iscritto a fronte delle prestazioni di cui ai punti i), ii), iii) relativi a Day Surgery/Day Hospital come di seguito riportato:

2. con l’applicazione di una quota di spesa a carico pari al 30%, con minimo non rimborsabile di € 3.000,00 per evento, in caso di prestazioni effettuate presso un Centro non Convenzionato con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Indiretta fuori Network);

Cassa Mutua MBA, provvederà al Rimborso delle spese sostenute dall'Iscritto a fronte delle prestazioni di cui ai punti i), ii), iii) relativi a un Intervento chirurgico ambulatoriale come di seguito riportato:

1. con l’applicazione di una importo di spesa a carico pari a € 250,00, in caso di prestazioni effettuate presso un Centro Convenzionato con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Diretta e Indiretta in Network);

2. con l’applicazione di una importo di spesa a carico pari a € 500,00, in caso di prestazioni effettuate presso un Centro non Convenzionato con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Indiretta fuori Network);

B - INDENNITÀ SOSTITUTIVA

Nel caso in cui, a seguito di Ricovero ordinario con/senza Intervento Chirurgico, Day Hospital e Day Surgery di cui ai precedenti artt. A.I., A.II. e A.III., l’Iscritto non richieda alcun Rimborso, Cassa Mutua MBA corrisponderà, una Diaria sostitutiva per far fronte alle necessità legate al recupero della salute a seguito del

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 € 150,00 al giorno per ogni giornata di Ricovero per Grande Intervento Chirurgico, comprendente il pernottamento;

 € 100,00 al giorno per ogni giornata di Ricovero diverso dai precedenti, comprendente il pernottamento, ovvero per ogni giorno di degenza in caso di Day Hospital e Day Surgery,

sino ad un massimo di 90 giorni complessivi per annualità.

Qualora l’Iscritto richieda la presente Indennità sostitutiva si intenderà escluso il Rimborso di qualsiasi altra spesa, anche precedente o successiva al Ricovero, eventualmente sostenuta e riferibile al medesimo Ricovero.

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SEZIONE 5

Garanzie extra-ospedaliere

C - PRESTAZIONI EXTRA-OSPEDALIERE

Cassa Mutua MBA, entro il Massimale anno/nucleo pari ad € 3.500,00 (elevato a € 5.000,00 in presenza di almeno un componente del Nucleo in copertura che versi in uno stato di invalidità superiore al 66%), garantirà il Rimborso delle spese sostenute per le seguenti prestazioni extra-ospedaliere:

 Visite Mediche Specialistiche;

 Accertamenti Diagnostici;

 Trattamenti Specialistici:

- Terapie Oncologiche (Chemioterapia, Radioterapia);

- Laserterapia, Dialisi;

- Terapie infiltrative;

- Trattamenti podologici.

 Trattamenti fisioterapici e riabilitativi;

 Cure logopediche.

L’elenco delle prestazioni di cui sopra è da considerarsi esaustivo.

Sono escluse:

- le prestazioni non espressamente indicate nell’elenco;

- le prestazioni con finalità dietologiche, nonché le visite e gli accertamenti odontoiatrici ed ortodontici, nonché i controlli di routine.

Il Rimborso della spesa per Accertamenti Diagnostici, Trattamenti Specialistici e Trattamenti fisioterapici e riabilitativi sarà garantito come segue:

1. con applicazione di una quota di spesa a carico pari al 20%, con minimo non rimborsabile € 100,00 per serie di accertamenti relativi allo stesso evento/ciclo di cure in caso di prestazioni effettuate presso un Centro Convenzionato con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Diretta e Indiretta in Network);

2. con applicazione di una quota di spesa a carico pari al 25%, con minimo non rimborsabile € 100,00 per serie di accertamenti relativi allo stesso evento/ciclo di cure in caso di prestazioni effettuate presso un Centro non Convenzionato con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Indiretta fuori Network);

Si precisa che, al fine di una corretta applicazione della quota a carico per “serie di accertamenti relativi allo stesso evento” e “ciclo di cure”, è necessario presentare la richiesta di rimborso in un’unica soluzione. Per richieste di rimborso presentate in sedute differenti, verrà applicata una quota di spesa a carico per ogni singola richiesta.

Il Rimborso della spesa per Visite Mediche Specialistiche (diverse da Visite pediatriche) sarà garantito come segue:

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2. con applicazione di una quota di spesa a carico pari al 25%, con minimo non rimborsabile € 100,00 per ogni prestazione in caso di prestazioni effettuate presso un Centro non Convenzionato con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Indiretta fuori Network);

In caso di Visite Mediche Specialistiche pediatriche, Il Rimborso della spesa sarà garantito come segue:

1. con applicazione di una quota di spesa a carico pari al 20%, con minimo non rimborsabile € 13,00 per ogni prestazione in caso di prestazioni effettuate presso un Centro Convenzionato con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Diretta e Indiretta in Network);

2. con applicazione di una quota di spesa a carico pari al 20%, con minimo non rimborsabile € 26,00 per ogni prestazione in caso di prestazioni effettuate presso un Centro non Convenzionato con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Indiretta fuori Network);

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D - SOSTEGNO IN CASO DI INFORTUNIO SENZA RICOVERO

In caso di Infortunio nel corso di validità della presente Copertura Sanitaria, debitamente documentato da referto di Pronto Soccorso, che non comporti un Ricovero per l’Iscritto, Cassa Mutua MBA riconoscerà un supporto all’Iscritto in forma di rimborso, nel limite di € 20.000,00, per le seguenti spese sanitarie e assistenziali effettuate nei 180 giorni successivi all’Infortunio stesso:

- Trattamenti fisioterapici e rieducativi post infortunio;

- Acquisto, noleggio e riparazione di protesi e presidi strettamente collegate all’Infortunio.

Le suddette prestazioni potranno essere effettuate, senza alcuna quota di spesa a carico, sia presso Centri Convenzionati con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Diretta e Indiretta in Network),sia presso Centri non Convenzionato con il Network Cassa Mutua MBA/Health Assistance (Assistenza Indiretta fuori Network) e sia ricorrendo al Servizio Sanitario Nazionale (ticket sanitari).

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Tutte le informazioni necessarie per accedere correttamente alle prestazioni sanitarie erogate in

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ALLEGATO 1 - ELENCO DEI GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI

Cardiochirurgia

 Valvuloplastica a cuore aperto senza sostituzione

 Sostituzione valvolare multipla

 Interventi per malformazioni del cuore o dei grossi vasi

 Resezione cardiaca (per aneurisma, infarto, tumore)

 Bypass aorto-coronarico singolo o multiplo con prelievo di vasi

 Asportazione corpi estranei o tumori del cuore Chirurgia Vascolare

 Interventi sull’aorta toracica e addominale compreso bypass aorto-bisiliaco o bifemorale

 Interventi per stenosi o aneurismi sui seguenti vasi arteriosi: carotidi, vertebrali, succlavie, renali, iliache

 Tromboendoarteriectomia aorto-iliaca Neurochirurgia

 Anastomosi dei vasi intra-extra cranici

 Asportazione di tumori o aneurismi endocranici

 Asportazione di tumori orbitali per via endocranica

 Interventi endorachidei per asportazione di tumori, cordotomie, rizotomie e affezioni meningomidollari

 Interventi per tumori della base cranica per via transorale

 Interventi sulla cerniera atlo-occipitale

 Interventi sull’ipofisi per via transfenoidale

 Neurotomia retrogasseriana o sezione intracranica di altri nervi

 Rizotomia chirurgica intracranica

 Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari Chirurgia Toracica

 Lobectomia polmonare o resezione segmentaria

 Resezione bronchiale con reimpianto

 Interventi sul mediastino per tumori

 Asportazione totale del timo

 Pneumonectomia, pleuropneumonectomia

 Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi lobare o polmonare Chirurgia Generale

 Tiroidectomia per tumori maligni con svuotamento funzionale del collo

 Anastomosi porta-cava o spleno-renale o mesenterica-cava

 Pancreaticoduodenectomia radicale

 Interventi per la ricostruzione delle vie biliari

 Colectomia totale con linfoadenectomia

 Esofagectomia totale

 Gastrectomia totale con linfoadenectomia

 Esofago-gastrectomia per via toraco-laparotomica

 Amputazione del retto per via addomino-perineale o addomino-sacrale Chirurgia Ginecologica

 Eviscerazione pelvica

 Vulvectomia allargata con linfoadenectomia

 Isterectomia totale con annessiectomia e linfoadenectomia per tumori maligni Chirurgia Ortopedica

 Artroprotesi totale di anca

 Artroprotesi totale di ginocchio

 Artrodesi vertebrali per via anteriore

 Interventi per rimozione e reimpianto di protesi d’anca o di ginocchio Chirurgia Otorinolaringoiatrica e Maxillo-Facciale

 Interventi demolitivi del massiccio facciale per tumori maligni

 Interventi demolitivi del cavo oro-faringeo per tumori maligni

 Laringectomia totale, laringofaringectomia

 Intervento per neurinoma dell’ottavo paio Chirurgia Urologica

 Nefrectomia allargata per tumore

 Nefro-ureterectomia totale

 Cistectomia radicale con ureterosigmoidostomia

 Uretero-ileo anastomosi mono o bilaterale

 Surrenalectomia Trapianti d’organo

 Tutti

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