Modello di domanda - Allegato 1
Modello domanda Avviso pubblico per la costituzione di un elenco di professionisti e società esperti in progettazione europea
Spett.le Comune di Civitavecchia Ufficio Servizi Finanziari
P.le Guglielmotti, 7
00053 CIVITAVECCHIA
Il sottoscritto ……….………...………...
(cognome) (nome)
nato a ………..…………..(…………) il ………...
(luogo o Stato estero) (provincia)
residente a ……….(…………) in via ………..……...…. n….…...
(luogo) (provincia) (indirizzo)
codice fiscale ………... partita iva…...
solo per le persone giuridiche:
nella qualità di rappresentante legale della società/ente ...………...
con sede in …………...……….(…………) in via ………...……….………. n…...
(luogo) (provincia) (indirizzo)
codice fiscale ………...……… partita iva ………...
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto per la quale chiede di partecipare quale concorrente singolo, a tal fine
DICHIARA Di essere in possesso dei previsti requisiti generali:
godimento dei diritti civili e politici;
non avere carichi pendenti e non aver riportato condanne penali;
non essere stati interdetti dai pubblici uffici con sentenza passata in giudicato;
non essere stati destituiti o dispensati dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento ovvero dichiarati decaduti ai sensi dell’art. 127, primo comma, lettera d), del D.P.R. 10 gennaio 1957 n. 3;
che il soggetto proponente opera nel rispetto delle vigenti norme del lavoro, sulla prevenzione degli infortuni e sulla salvaguardia dell'ambiente, con particolare riferimento agli obblighi contributivi;
di non ricorrere in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs 163/2006;
che il soggetto proponente è nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato liquidazione volontaria e non è sottoposto a procedure concorsuali;
I cittadini comunitari devono possedere i requisiti di cui all’art. 3 del D.P.C.M. 7 febbraio 1994, n. 174: a) godere dei diritti civili e politici anche negli Stati di appartenenza o di provenienza; b) essere in possesso, fatta eccezione della titolarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica; c) avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
che tutte le notizie fornite e i dati indicati nella presente istanza e negli allegati corrispondono al vero;
di aver preso visione dell’Avviso e di conoscerne e di accettarne integralmente senza riserva alcuna i relativi contenuti;
ad impegnarsi a presentare proposte progettuali su specifici programmi Comunitari, ed impegnarsi a realizzare, in base alle specifiche competenze tecniche dichiarate, le seguenti attività:
- sviluppo di idee progettuali da promuovere su bandi Europei di specifico interesse dell’A.C. in relazione alle priorità tematiche evidenziate nel presente Avviso pubblico;
- predisposizione della proposta progettuale secondo i requisiti del bando Europeo individuato incluse le fasi di redazione della proposta e di ricerca e costituzione del partenariato al livello Europeo;
che il fatturato degli ultimi tre anni, ai sensi dell’articolo 41 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.
è il seguente :
(campo obbligatorio per soggetti privati):
Anno ___________ € _____________________
Anno ___________ € _____________________
Anno ___________ € _____________________
oppure: che non è in grado di presentare i dati relativi al fatturato dell’ultimo triennio per le seguenti motivazioni:
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
di non essere soggetto ad amministrazione controllata, ad amministrazione straordinaria senza
continuazione dell'esercizio, a concordato preventivo, a fallimento o liquidazione (anche volontaria), né di aver riportato condanne per reati nei precedenti 5 anni o essere sottoposto a procedimenti giudiziari (per persone giuridiche private).
I candidati persone fisiche interessati dichiarano altresì di:
Avere esperienza almeno triennale in progettazione e/o gestione di progetti europei e il possesso del titolo di studio: Laurea II livello;
I candidati persone giuridiche interessati dichiarano altresì di:
Avere esperienza almeno triennale in progettazione e/o gestione di progetti europei e avere alle proprie dipendenze, o in convenzione, professionisti esperti in possesso dei requisiti richiesti per le persone fisiche
CHIEDE
di poter partecipare all’Avviso pubblico finalizzato ad acquisire manifestazioni di interesse per la partecipare a progetti Comunitari;
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità ed avendone piena conoscenza, consapevole delle responsabilità penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, richiamate
dagli artt. 75 e 76 del medesimo decreto
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
• ad essere inserito in una lista apposita a cui attingere in occasione dei bandi Europei, Nazionali e Regionali pubblicati negli anni 2014 e 2015, di soggetti privati e/o pubblici interessati alla costituzione di potenziali partenariati pubblico-privati, nelle seguenti aree tematiche prioritarie (selezionare max 4 priorità tematiche -
campo obbligatorio):
Dichiara inoltre di voler iscritto per la seguente categoria/e o area/e di interesse:
CATEGORIE O AREE INTERESSE
smart cities;
attività produttive, industria, artigianato, commercio;
innovazione, ricerca e imprese;
ICT e informatizzazione;
occupazione e affari sociali;
politiche giovanili e sociali;
immigrazione, emigrazione, rifugiati e rimpatriati;
ambiente, territorio e urbanistica;
energia e mobilità sostenibile;
cooperazione, coesione e sviluppo;
educazione, istruzione, media;
cultura, turismo, sport e tempo libero;
società dell’informazione;
salute e sanità;
protezione civile;
agricoltura;
gemellaggi;
altro.
SI IMPEGNA
a fornire le ulteriori notizie, informazioni e documentazioni richieste per il prosieguo della procedura.
AUTORIZZA Il Comune di Civitavecchia
• ad effettuare tutte le indagini tecniche e amministrative dalla stessa ritenuta necessarie;
• a trattare i dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/03 esclusivamente per le finalità previste dall’Avviso pubblico.
Il Comune di Civitavecchia si riserva la facoltà di verificare in qualsiasi momento il possesso di tutti i requisiti dichiarati.
Allegare CV in formato europeo e copia documento di identità.
Luogo e data Firma
______________________ ___________________________________
NOTA BENE:
a) Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata e in corso di validità, di un documento di identità del sottoscrittore.
b) ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, si informa che i dati forniti dai candidati saranno oggetto di trattamento da parte del Comune di Civitavecchia esclusivamente nell’ambito del presente procedimento.
ALLEGA
• Allegato 2 SCHEDA VALUTAZIONE riportante la descrizione analitica delle principali attività svolte nelle priorità tematiche od aree di interesse per cui si richiede l’inserimento nell’ apposita lista ( obbligatorio);
• Curriculum vitae di tipo professionale o brochure dettagliata del soggetto proponente in formato pdf ( obbligatorio);
• Scansione fronte/retro di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore o del legale rappresentante inserito in formato pdf (obbligatorio);
• Curricula vitae degli esperti che svolgono attività attinenti alla Manifestazione di interesse alle dipendenze del soggetto proponente, utilizzando il formato europeo scaricabile su http://www.europass.cedefop.europa.eu in formato pdf ( facoltativo);
• Documento ufficiale attestante lo status giuridico del soggetto proponente in formato pdf in conformità all'originale ( obbligatorio) ;
• Altra documentazione a corredo ( facoltativo)
Luogo e data, ____________________________ Firma:_______________________________
SCHEDA DI VALUTAZIONE Allegato 2
SCHEDA DI VALUTAZIONE
per la costituzione di un elenco di professionisti e società esperti in progettazione europea
SCHEDA VALUTAZIONE
Il sottoscritto ……….………...………...
(cognome) (nome)
nato a ………..…………..(…………) il ………...
(luogo o Stato estero) (provincia)
residente a ……….(…………) in via ………..……...…. n….…...
(luogo) (provincia) (indirizzo)
codice fiscale ………... partita iva…...
solo per le persone giuridiche:
nella qualità di rappresentante legale della società/ente ...………...
con sede in …………...……….(…………) in via ………...……….………. n…...
(luogo) (provincia) (indirizzo)
codice fiscale ………...……… partita iva ………...
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto per la quale chiede di partecipare quale concorrente singolo, a tal fine
DICHIARA DI AVERE SVOLTO LE SEGUENTI ATTIVITA’ LAVORATIVE
Tabella valutazione attività lavorative
Punti 1,5 per ogni tre mesi di esperienza di lavoro nella
gestione di progetti comunitari presso enti pubblici 1,5 (per ogni 3 mesi)
Punti 1 per ogni tre mesi di esperienza di lavoro nella gestione di progetti comunitari presso soggetti diversi da pubblici
1 (per ogni 3 mesi)
Esperienza di lavoro in qualità di Project Officer, ovvero responsabile gestione, coordinamento e controllo del progetto, sia in ambito di progettazione che di gestione amministrativa, contabile e di rendicontazione di progetti comunitari.
1
Per ogni progetto europeo realizzato dal candidato approvato e finanziato dalla CEE
Punti 3 Importo complessivo dei finanziamento europeo ottenuti negli
ultimi tre anni a seguito di presentazione di propri progetti ( punti 1 per ogni 10.000,00 euro di finanziamento europeo ottenuto)
punti 1 ( per ogni 10.000,00 )
Fatturato globale degli ultimi tre anni per tutti i lavori svolti in settori diversi dalla progettazione europea, ai sensi dell’articolo 41 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. ( punti 1 per ogni 100.000,00 euro di fatturato societario, fino ad un massimo di punti 10 ) *
Punti 1 per ogni 100.000,00 euro fatturato)
