ALLEGATO “A” Modello 1 “Domanda di partecipazione”

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ALLEGATO “A”

Modello 1 “Domanda di partecipazione”

Al Comune di URBINO

VIA Puccinotti, 3 61029 URBINO (PU)

OGGETTO: ASTA PUBBLICA PER LA CESSIONE DELLE QUOTE DELLA SOCIETÀ CONVENTION BUREAU TERRE DUCALI S.C.R.L. DI PROPRIETÀ' DEL COMUNE DI URBINO. DICHIARAZIONI (ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000)

Il sottoscritto Cognome……… Nome……….

nato a………il………

residente in………..…………...…… Prov. ……….…

CAP…………...

Via/Piazza ...…………n. .….. codice fiscale ……...

e-mail ……….……….… telefono ...……... fax ...…….….…

in qualità di (barrare ciò che interessa):

□ persona fisica

□ titolare dell’impresa individuale………...…………

con sede in……….…… (Pr.….) Via/Piazza………. n. … N. iscrizione Camera di Commercio……….……C.F. …………...………..

□ legale rappresentante di società o altro ente iscritto nel registro imprese

Ragione Sociale ………...…….…….

Con sede legale in………. (PR...) Via/Piazza………n. ....…

N°iscrizione Camera di Commercio………

C.F. ……….……..………. P.IVA ……….

……...

Iscrizione INPS sede di ………... posizione n. ..………...

Iscrizione INAIL sede di …... posizione n. …...

FIRMA DELL'OFFERENTE

(2)

(SE ENTE O SOCIETA': TIMBRO DELLIMPRESA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE)

generalità dei soci (solo per le società in nome collettivo o in accomandita semplice):

Cognome……… Nome …...

nato a………...…………il……….………

residente in………...……Prov. ...CAP……....Via/Piazza ...n. ...

codice fiscale ……...….

generalità degli altri legali rappresentanti:

nato a………...…………il……….………

□ legale rappresentante di società semplice/associazione/soggetti non iscritti al Registro delle imprese:

Ragione Sociale ………...…………..

con sede legale in………. (PR...) Via/Piazza………n. ….…

N°iscrizione Camera di Commercio……….…

C.F……….………. P.IVA ……….

……...

generalità degli altri legali rappresentanti:

nato a………...…………il……….………

□ legale rappresentante e/o negoziale di Ente Pubblico o PP.AA. (***presentare procura):

Denominazione ……….…...……….….

Con sede legale in………. (PR...) Via/Piazza………n…..…

N°iscrizione Camera di Commercio……….…

C.F……….………. P.IVA ……….

……...

deliberazione/determinazione a contrattare n... del... Organo...

Impegno n. ………...

(3)

□ procuratore speciale di (generalità) (***presentare procura):

………

consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti,

DICHIARA 1) di presentare offerta (barrare ciò che interessa)

□ in conto proprio

□ in nome e per conto di terzi giusta procura speciale allegata

□ per persona da nominare ai sensi degli articoli 1401 e ss c.c.

2) di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti nell’avviso d’asta e più precisamente 2.1) di essere nel pieno e libero godimento dei diritti civili;

2.2) che nei propri confronti non sono pendenti procedimenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 1423/56 e s.m.i. e non sussistono cause di ostative previste dall’art. 10 della L. 575/65;

2.3) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 c.p.c. per reati gravi in danno allo Stato e della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio;

2.4) (per le società) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9 co. 2 D.Lgs 231/2001 s.m.i. o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione.

2.5) che nei propri confronti non è stato pronunciato alcun provvedimento di interdizione, inabilitazione ,fallimento e/o che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali stati.

2.6) (per le imprese) di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo e che non sono in corso procedure per la dichiarazione di una di tali situazioni.

3) di aver preso cognizione e di accettare integralmente tutte le condizioni riportate nel Bando di gara e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a corrispondere il prezzo di acquisto offerto secondo le modalità di cui al punto “I” del Bando di gara;

4) di mantenere valida l’offerta per 180 giorni dalla data di scadenza della presentazione delle offerte prevista nel bando;

Luogo e data,………..……….

N.B. “ AVVERTENZE”

La dichiarazione dovrà essere compilata correttamente in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano, e sottoscritta in ogni foglio dal titolare/legale rappresentante dell’impresa o suo valido procuratore. (*** In caso di procuratore deve essere allegata copia autentica della procura.)

Per la validità della presente dichiarazione è necessario allegare, a pena di esclusione, fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del dichiarante, ai sensi dell’art. 38 co. 3 D.P.R. n. 445/2000.

(4)

AI SENSI DELL’ART.13 DEL D.LGS 30.06.2003 N° 196 SI INFORMA CHE I DATI FORNITI DAI PARTECIPANTI ALLA PROCEDURA D’ASTA PUBBLICA SONO RACCOLTI E TRATTATI COME PREVISTO DALLE NORME VIGENTI IN MATERIA E POTRANNO ESSERE COMUNICATI AD ALTRE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI AI FINI DELLA VERIFICA DELLE DICHIARAZIONI EFFETTUATE.

TITOLARE DEL TRATTAMENTO È IL COMUNE DI URBINO; RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO È IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO QUALE SI EVINCE DALL’AVVISO.