Dott. Barbara Gardella
Università degli Studi di Pavia Dipartimento di Scienze Clinico-
Chirurgiche, Diagnostiche e Pediatriche Sez di Ostetricia e Ginecologia
Fondazione IRCSS Policlinico S. Matteo
Il discordante virale-
citologico: falsi negativi
dell’HPV test
Hpv-DNA test è sia un indipendente metodo di screening, sia un test ancillare al pap test
Il Pap-test ha alcune limitazioni:
- interpretazione patologica soggettiva -bassa sensibilità
-scarsa riproducibilità
HPV-test e citologia
JAMA 1989;261;737-43 Pap smear: a triumph and a tragedy
Koss LG
L’HPV-DNA nella pratica clinica si applica:
• - come ausilio nel triage del Pap Test dubbio o positivo per atipie.
• - follow-up delle pazienti sottoposte a trattamento escissionale di lesioni displastiche di alto grado, allo scopo di determinare il rischio di persistenza o di recidiva di malattia.
• -come metodo di screening primario insieme alla citologia di triage (>30 aa)
Pap test -
HPV test -
Pap-test +
HPV test
+
Discordante: HPV test + PAP-test -
- infezione latente non citologicamente rilevabile - flogosi cervicale o vaginale
- atrofia e ipercheratosi (prolasso, radioterapia, pessario) - falso negativo
- alterata espressione delle molecole di adesione cervicale con conseguente alterato sfogliamento cellulare
- striscio non correttamente eseguito
HPV+ Pap test negativo:
il rischio a lungo termine di lesioni preneoplastiche e neoplastiche è elevato.
L'invio a colposcopia non
è raccomandato per questo sottogruppo . É consigliabile invece eseguire esame citologico dopo un anno.
Se l'infezione persiste ,
è utile esecuzione di colposcopia
• Il test HPV è sostanzialmente più sensibile
nella rilevazione CIN2 della citologia (96,1% contro 53,0%), ma meno specifico (90,7% vs. 96,3%).
• La sensibilità del test HPV è simile,
mentre la sensibilità della citologia è altamente variabile.
• Sensibilità del HPV-test è uniformemente elevata a tutte le età, mentre la sensibilità della citologia è migliore oltre i 50 anni rispetto alle donne più giovani (79,3% vs 59,6%).
• La specificità di entrambi i test è aumentato con l'età.
Pap test anomalo: incidenza cumulativa CIN3 del 4.7% a 5 anni
HPV test positivo: incidenza cumulativa CIN 3 del 7.6% a 5 anni
HPV+/pap test -: RR di sviluppare CIN 3+ del 5.9% a 5 anni
L'uso di test clinicamente validati per HPV-DNA è più efficace della
citologia nel prevenire CIN/CA della portio e si accompagna a un
aumento di effetti indesiderati che risultano comunque limitati sia in
termini di inutile invio ad approfondimenti diagnostici sia di sovra-
diagnosi e conseguente sovra-trattamento di lesioni spontaneamente
regressive.
- elevata sensibilità ed elevato valore prognostico negativo se comparato alla sola citologia.
- elevata capacità di identificare AIS e adenocarcinoma : 60% di AIS e 85% di adk sono pap-test negativi,
ma solo il 20% sono HPV-.
Il rischio di CIN3+ è minore in caso di HPV- rispetto a Pap test -
dopo tre anni di Fu (0.063% vs. 0.17%, p=0.001), ma anche dopo 5 anni
(0.17% vs. 0.36%,p=0.02).
La citologia alterata non aumenta il rischio di CIN3+
in caso di HPV – né a 3 anni (0.52% vs. 0.047%) né a 5 (0.86% vs. 0.16%).
Una citologia normale non riduce il rischio di sviluppare malattia pre-neoplastica in caso di HPV+ (3.8 e 3.2 per 100,000 women per year, p=0.8).
Tecniche Descrizione Commenti Ibridazione in
Situ (ISH)
(es INFORM HPV III)
Ibridaz diretta su cellule o tessuti
Conservazione della morfologia, (1-2 copie HPV su SiHa cell)
Hybrid Capture II Ibridaz liquida con RNA probes.
Ibridi DNA/RNA
Amplificazione del segnale
PCR (LIPA,Real- time, mRNA PreTect HPV- Proofer Test
)Amplificazion e di DNA in vitro e di RNA
Amplificazione target
Test molecolari per la tipizzazione virale.
Hybrid Capture II (Qiagen) Amplicor (Roche) 13 tipi HR 5 LR
Cervista HPV 14 tipi HR 6LR Cobas (Roche) 16 tipi HR 21 LR
Clinical Arrays (Genomica) 18 tipi HR12 LR Inno-LiPA HPV Genotiping ( Innogenetics) 25 HR e 8 LR RealTime HPV Assay (Abbott) 14 tipi HR
HPV-Proofer (Norchip; Biomerieux) 5 tipi HPV assay (Gen-Probe) 14 tipi
HPV DNA Pool
HPV DNA Tiping
HPV RNA
Test di biologia molecolare su liquidi
Presenza virale
Presenza E6-E7 Integrazione
virale
I test molecolari applicabili devono avere una sensibilità e una specificità clinica ottimali per lesioni di alto grado.
Infatti la performance del test HR-HPV non deve essere misurata su una maggior capacità di individuare poche copie virali (elevata sensibilità analitica), ma sulla capacità di evidenziare le infezioni da HR-HPV
clinicamente rilevanti.
Hubbard RA, Arch Pathol Lab Med, Vol.127,2003
I test HPV per rilevare genotipi ad alto rischio dovrebbero raggiungere un equilibrio ottimale tra sensibilità clinica e la specificità riducendo esami di secondo livello e follow-up
per le donne HPV + ad alto rischio, senza lesioni cervicali.
Sono stati applicati tre diversi metodi di DNA di HPV:
• HPV DNA methods were applied: the Abbott RealTime High Risk HPV test,
• INNO-Lipa HPV Genotyping Extra and Full Spectrum,
• PCR HPV Amplification and Detection/Genotyping System by Lab2Lab Diagnostic Service.
Il confronto di questi tre metodi hanno mostrato piena concordanza solo per il 23%,
e il 13% dei campioni erano discordanti nell'indicare la presenza del genotipo di HPV ad alto rischio.
In 88/214 pazienti selezionate per pregresso CIN / VAIN c'era concordanza di HPV- genotipi in 22%
Il 10% campioni mostravano risultati discordanti per la presenza di un genotipo ad alto rischio tra i tre metodi di genotipizzazione testati
- per negatività dei genotipi ad alto rischio - mancata genotipizzazione di HPV
- combinazione di entrambi (n = 1).
La necessità di standardizzazione della tipizzazione virale in particolare nel contesto dello screening HPV primaria.
Discordanza test virale- citologia o
Falsi negativi dell’ HPV test
HPV test nelle donne con citologia ASC-US è utile nel determinare il rischio di lesioni preneoplastiche e neoplastiche.
Un risultato positivo è
dimostrato essere associato ad un rischio pari al 20% di lesioni cervicali HPV relate.
Per le donne negative si ritiene addirittura non indispensabile
l’approfondimento
colposcopico.
Citologia suggestiva di lesioni di alto grado
HPV test- per genotipi ad alto rischio = assenza di lesioni displastiche
cervicali di alto grado.
ASC-H LESIONE displastica di ogni grado nel 63.1%
LESIONE di alto grado nel 38.8 %.
HPV DNA test è un importante fattore predittivo di displasia con un valore
di 87.2 %
Paracheratosi / ipercheratosi cervicale è stata osservata nel 87,8% delle biopsie LSIL con Pap test negativo.
La presenza di paracheratosi / ipercheratosi è meno frequente (62,6%) nelle biopsie SIL con risultato concordante citologico.
I tassi di HPV- per LSIL e HSIL con citologia concordante sono 12,7% e 0,0%, rispettivamente.
La paracheratosi / ipercheratosi cervicale è una causa importante di risultati citologici negativi e virali in LSIL.
