ALLEGATO 3B AL DISCIPLINARE DI GARA
CENTRALE DI COMMITTENZA
“VALLE SPOLETANA E VALNERINA”
per conto del
COMUNE DI NORCIA
AVVALIMENTO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’OPERATORE ECONOMICO AUSILIATO (Artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Procedura di gara aperta in modalità telematica con inversione procedimentale ai sensi del combinato disposto di cui agli artt. 60 e 133, comma 8 del d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. aggiudicata secondo il criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa ex artt. 95, comma 2 e 148, comma 6 del d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. per l’affidamento dei lavori di restauro conservativo e adeguamento antisismico della Torre Civica e del Palazzo Comunale in Norcia (PG) – inserito nell'“Elenco unico dei programmi delle opere pubbliche, Id Ord. 1208, Id Reg. 99” di cui all'Ordinanza del Commissario Straordinario n. 109 del 21 novembre 2020.
Il sottoscritto/a___________________________________________________________________________
nato/a ___________________, Prov. ________, il __________________, residente in ___________________, Prov. ________, nella qualità di ___________________ della società/impresa individuale/altro ____________________________ con sede legale in ___________________________, Partita IVA _____________________________ Codice Fiscale _____________________________
indirizzo e – mail ___________________________________, telefono _________________________, indirizzo p.e.c. ______________________________________
con espresso riferimento al concorrente che rappresenta,
consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità (in caso di opzioni barrare la casella che interessa),
DICHIARA
1) di rispettare i requisiti di ordine speciale per l'ammissione alla gara fa riferimento alle capacità tecniche e organizzative attraverso l’istituto dell’avvalimento di cui all’art. 89 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.;
2) che i requisiti di ordine speciale prescritti ai fini dell'ammissione alla gara di cui il concorrente è carente e dei quali si avvale per poter essere ammesso alla gara, ai sensi dell'art. 89 d.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii., sono i seguenti:
a) ____________________________________________________________________________________;
b) ____________________________________________________________________________________;
c) ____________________________________________________________________________________;
1
d) ____________________________________________________________________________________;
e) ____________________________________________________________________________________;
3) che le generalità del soggetto ausiliario del quale si avvale per i requisiti di ordine speciale da questi posseduti e messi a disposizione a proprio favore, sono le seguenti:
società/impresa individuale ________________________________________ con sede legale in _____________________________, Partita IVA ________________________ Codice Fiscale _____________________________ indirizzo e – mail __________________________________, telefono ________________, indirizzo p.e.c. ______________________________________, iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura Registro delle Imprese della Provincia di _____________ al numero ________, anno di iscrizione ___________, (solo in caso di società cooperative) iscritta nel Registro Prefettizio delle Cooperative al numero ___________________;
4)(apporre una “x” sulla casella relativa al caso che ricorre)
□ che l’operatore economico ausiliario appartiene al medesimo gruppo e che il legame giuridico ed economico esistente deriva dal fatto che: _________________________________________________;
□ che l’operatore economico ausiliario NON appartiene al medesimo gruppo.
5) di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo, nonché del Regolamento (CE).
Data Firma digitale
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Allega:
□ Copia di un documento di identità del/i sottoscrittore/i di cui al paragrafo 15.4.1 del disciplinare di gara;
□ (in caso di sottoscrizione del procuratore) originale o copia autentica o copia conforme all’originale della procura notarile o scrittura privata autenticata, oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura, di cui al paragrafo 15.4.2 del disciplinare di gara;
□ PASSOE di cui all’art. 2, comma 3 lett. b) della delibera ANAC n. 157 del 17 febbraio 2016, relativo all’operatore economico ausiliario, di cui al paragrafo 15.4.3 del disciplinare di gara;
□ DGUE dell’operatore economico ausiliario di cui al paragrafo 15.3 del disciplinare di gara;
□ originale in formato elettronico firmato digitalmente o copia autentica ai sensi dell’art. 18 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 del contratto di avvalimento in virtù del quale l’operatore economico ausiliario si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto. In applicazione del disposto di cui all’art. 89, comma 1 del Codice, il
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contratto di avvalimento contiene, a pena di nullità, la specificazione dell’oggetto, dei requisiti forniti e delle risorse messe a disposizione dell’ausiliaria, la durata ed ogni altro elemento utile ai fini dell’avvalimento, di cui al paragrafo 15.3.6 del disciplinare di gara;
□ Attestazione SOA dell’operatore economico ausiliario di cui al paragrafo 15.3.7 del disciplinare di gara;
□ C.C.I.A. dell’operatore economico ausiliario di cui al paragrafo 15.3.8 del disciplinare di gara.
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