2. TUMORE DEL TESTICOLO A CELLULE DI LEYDIG

2. TUMORE DEL TESTICOLO A CELLULE DI LEYDIG

2.1 Epidemiologia

I tumori a cellule di Leydig sono una variante di tumori testicolari derivati dalle cellule stromali del testicolo, sono rari e rappresentano una piccola parte dei tumori testicolari (1-3%), sebbene costituiscano la maggioranza dei tumori non a cellule germinali. In genere i tumori stromali possono presentarsi a qualunque età, con maggior frequenza tra i 20 e i 60 anni; la presentazione nei bambini è più comune invece tra i 5 e i 10 anni d’età, mentre non si è ancora riscontrata la sua insorgenza nei bambini con età minore di 2 anni. [30,39]

2.2 Eziologia

È probabile che le cause dei tumori di Leydig siano eterogenee. [40]

L’LH rappresenta lo stimolo più importante nella proliferazione delle cellule di Leydig, ma esistono comunque altri stimoli locali che possono creare condizioni favorevoli per la genesi del tumore, come ad esempio il fattore inibitorio del dotto mulleriano, alfa inibitori, fattori di crescita e la temperatura.

Liu e collaboratori hanno dimostrato una mutazione somatica, denominata

Asp578His, sul gene che codifica per il recettore dell’LH in tre giovani con tumore a

cellule di Leydig.[40] Questo recettore è responsabile dello sviluppo e della

funzionalità delle cellule di Leydig. La mutazione Asp578His sopra riportata e il

cambio da acido aspartico a istidina nella posizione 578 osservato nel recettore

dell’LH di questi 3 pazienti, che si presentavano con precocità isosessuale ed ipersecrezione di testosterone, potrebbero essere, per Liu e collaboratori, causa di alcuni tumori di Leydig riportati nei giovani.

2.3 Anatomia patologica

Macroscopicamente il tumore a cellule di Leydig di solito si presenta come una massa solida, piccola (il diametro solitamente non supera i 5 cm), ben circoscritta. Di colore giallo, può presentare ialinizzazione e calcificazioni (Fig.6). Il tumore ha localizzazione intraparenchimale, anche se una sua estensione paratesticolare è riportata in circa il 10-15% dei casi. [39,42]

Figura 6: Immagine macroscopica di tumore a cellule di Leydig: lesione solida, piccola, ben circoscritta, gialla.

Microscopicamente la neoplasia è formata cellule poligonali grandi con

citoplasma eosinofilo abbondante e un solo nucleolo rotondo. Il citoplasma può

presentare i vacuoli lipidici e il tumore a cellule di Leydig con metaplasia adiposa è,

di fatto, una variante ben conosciuta. [43,44] Il pigmento di Brownish (pigmenti

lipofuscinici) e i cristalli di Reinke (corpuscoli a forma di bastoncello) sono caratteristici, però sono evidenti solo in 1/3 dei casi.

Varianti istologiche particolari riportate in letteratura sono:

- trasformazione microcistica: l’aspetto microcistico è raramente riscontrato nei tumori a cellule di Leydig : raggruppamenti complessi di cellule di Leydig con vacuoli prominenti potrebbero assomigliare al tumore del sacco vitellino e qualche volta la confluenza di questi vacuoli produce grossi spazi cistici.

Questo aspetto reticolare potrebbe essere mal interpretato, ma l’assenza di altri elementi riferibili a tumori a cellule germinali, come ad esempio l’assenza di neoplasia a cellule germinali intratubulari e l’infrequente presenza del tumore del sacco vitellino negli adulti, insieme alla negatività degli studi immunoistochimici, sono riscontri che supportano la diagnosi di tumore a cellule di Leydig; [45]

- ossificazione

: nella casistica di Ulbright,[44] due tumori del testicolo a cellule di Leydig con calcificazioni psammomatose hanno presentato ossificazione: questi tumori hanno mostrato zone tipiche di tumore a cellule di Leydig in altre sedi. La presenza di ossificazione e calcificazione in un presunto tumore a cellule di Leydig dovrebbe aumentare la probabilità di trovare grandi cellule calcificate di tumore a cellule di Sertoli [46];

- differenziazione a cellule fusiformi [44] : la crescita di cellule fusiformi

occorre molto raramente in una variante che assomiglia ai sarcomi, mentre

nella sua forma meno accentuata la cellula fusiforme assomiglia molto alla

cellula caratteristica della neoplasia di Leydig. Alcuni tumori a cellule di Leydig hanno caratteristiche microscopiche maligne con diffuse cellule di forma fusiforme e cellule poligonali con elevato grado di pleomorfismo nucleare e numerose mitosi;

- metaplasia adiposa (presenza di abbondanti lipidi);

- presenza di cellule pseudo-adrenocorticali; [39]

- alterazioni sarcomacoidi: sono state trovate aree di tumore a cellule di Leydig con caratteristiche tipiche accompagnate da aree sarcomatoidi. [47]

2.3.1 Microscopia elettronica

Nonostante la microscopia elettronica non sia usualmente eseguita per la diagnosi dei tumori a cellule di Leydig, questa fornisce informazioni utili per differenziare i tumori funzionali da quelli non funzionali.

I tumori di Leydig funzionali hanno come caratteristica un grande sviluppo del

reticolo endoplasmatico liscio, la presenza di mitocondri pleomorfi con creste

tubulari, un numero elevato di lisosomi secondari ed inclusioni di lipofuscina, mentre

i vacuoli lipidici sono scarsi.

Al contrario i tumori a cellule di Leydig non funzionali presentano abbondanti vacuoli lipidici ed un’evidente riduzione degli organuli implicati nella sintesi dell’ormone steroidogenico.

2.3.2 Immunoistochimica

Il tumore a cellule di Leydig, come gli altri tumori stromali e dei cordoni sessuali testicolari (incluso il tumore a cellule di Sertoli), mostra una immunoreattività citoplasmatica da moderata a forte con alfa-inibina. [48,49] L’inibina è una glicoproteina composta da un legame alfadisulfide e subunità beta; nell’ovaio sopprime l’FSH pituitario. L’inibina nell’ovaio è prodotta dalle cellule della granulosa, dalle cellule della teca e dalle cellule luteinizzanti; nei testicoli è prodotta dalle cellule di Sertoli e di Leydig. L’immunofluorescenza all’alfa-inibina è specifica e sensibile al 100% per i tumori stromali e dei cordoni sessuali dell’ovaio e dei testicoli. [50] Nei testicoli non c’è immunoreattività all’alfa-inibina nel caso di carcinoma embrionario e seminoma: questo potrebbe essere molto utile particolarmente per la diagnosi differenziale dei seminomi che sono spesso confusi con tumore del testicolo a cellule di Leydig.

Alcuni anatomici considerano le cellule di Leydig come facenti parte del sistema

neuroendocrino e la loro normale reattività a marcatori neuroendocrini, quali la

sinaptofisina, cromogranina e meno frequentemente alla proteina S-100, aumentano

questa credenza. Nel tumore del testicolo a cellule di Leydig la reattività dei

marcatori neuroendocrini, particolarmente la cromogranina, sembra decrescere da

cellule normali a neoplastiche: Iczkowski ha riportato una positività alla cromogranina nel 92% di tumori a cellule di Leydig benigni e nel 43% di tumori a cellule di Leydig maligni, mentre la sinaptofisina non varia sostanzialmente (70%). Il CD 99 è considerato come un ottimo marcatore per le cellule di Leydig normali e tumorali [51], mentre la proteina S-100 appare molto più sensibile per i tumori a cellule di Sertoli che per i tumori a cellule di Leydig. [52] Le citocheratine AE1 e AE3 sono espresse nel 42% dei tumori a cellule di Leydig, mentre la CK20 è costantemente negativa.

L’espressione del recettore del progesterone è stata riscontrata nelle cellule dei tumori testicolari a cellule di Leydig, ma non nelle cellule normali o iperplastiche.

L’attività funzionale delle cellule di Leydig è stata dimostrata grazie all’immunoistochimica, ed è risultata forte per le cellule di Leydig interstiziali e debole per le cellule di Leydig pleomorfe o tubulari in alcuni campioni patologici.

[35] Il tessuto testicolare non maligno mostra immunocolorazione appena visibile delle cellule di Leydig interstiziali.

2.3.3 Alterazioni del parenchima testicolare peritumorale

In letteratura è riportato che in alcuni casi la spermatogenesi dei tubuli seminiferi che circondano il tumore di Leydig è normale, sebbene in molti casi si siano presentate alterazioni patologiche. [52] Tali alterazioni dipendono da diversi fattori:

- nel bambino, la produzione di androgeni da parte delle cellule di Leydig

tumorali induce la maturazione dei tubuli seminiferi. In questi casi si osserva

una spermatogenesi incompleta con minima produzione di sperma. I cambiamenti della maturazione avvengono nei tubuli seminiferi molto vicini al tumore e diminuiscono verso i tubuli più periferici, dove la concentrazione di androgeni è significativamente più bassa.

- nell’adulto, i tumori di Leydig funzionanti provocano diverse alterazioni della spermatogenesi a causa della conversione di androgeni ad estrogeni. Sempre nei pazienti adulti, i tumori di Leydig non funzionanti di grandi dimensioni possono produrre alterazioni atrofiche secondarie alla compressione dei tubuli seminiferi adiacenti. Inoltre, la microvascolarizzazione presente nei tumori a cellule di Leydig può presentare ialinosi arteriolare, lesione descritta come angiopatia testicolare per i tumori a cellule germinali. [53]

2.3.4 Caratteristiche microscopiche di malignità

La maggior parte delle neoplasie a cellule di Leydig sono benigne. Circa il 10%

dei tumori a cellule di Leydig sono clinicamente maligni, ma questa caratteristica non è facilmente differenziabile nel campione patologico. I pazienti più anziani hanno maggior probabilità di avere un tumore del testicolo a cellule di Leydig maligno, mentre non sono state riportate forme di questo tipo prima della pubertà.

Kim e collaboratori [39] hanno descritto alcune caratteristiche che consentono ai patologi di predire il decorso maligno di un tumore a cellule di Leydig. Queste caratteristiche includono:

• Larghezza (> 5 cm)

• Atipia citologica

• Aumento dell’attività mitotica con un indice mitotico maggiore di 3 su 10 campi a grande ingrandimento (100% dei tumori maligni contro un 7% dei tumori benigni).

• Aumento dell’espressione di MIB-1 (18,6 vs 12% nella forma benigna)

• Necrosi

• Invasione vascolare o linfatica (72% dei tumori maligni ) [54]

• Infiltrazione dei margini

• Estensione attraverso il parenchima testicolare

• Aneuploidia [54-55].

In questa casistica, 5 tumori clinicamente maligni avevano 4 o più di queste caratteristiche.

Un altro studio riporta, in una serie di 30 tumori a cellule di Leydig osservati negli archivi della Clinica Mayo, 7 casi di metastasi (follow-up medio di 32 mesi): in questo studio la presenza di atipia citologica, necrosi, invasione angiolinfatica, incremento dell’attività mitotica, mitosi atipiche, margini infiltrati, estensione oltre il parenchima testicolare, l’aneuploidia del DNA e l’incremento dell’attività MIB-1, sono stati significativamente associati con il comportamento metastatico del tumore a cellule di Leydig.[56]

Paragonando le caratteristiche riportate da Kim e Cheville, il parametro

principale e più adatto per riconoscere il tumore di Leydig metastaico è un cut-off di

5 mitosi su 10 campi a grande ingrandimento nei casi della Clinica Mayo.

L’aneuploidia del DNA e l’attività del MIB-1 non aggiungono informazioni al di là di quelle fornite dalle caratteristiche morfologiche (per esempio, 7 (38,9%) dei 18 tumori a cellule di Leydig non metastatici presentavano aneuploidie). Altri autori confermano queste conclusioni accentuando il valore dei riscontri morfologici classici riportati da Kim, suggerendo che la mutazione della proteina P-53, probabilmente attraverso eventi mutageni, può avere un ruolo nella progressione maligna del tumore a cellule di Leydig. [48]

Generalmente si trova un pigmento non brunastro del lipocromo citoplasmatico o cristalli di Reinke nei casi maligni. L’ultrastruttura comunque non da informazioni utili per distinguere tra cellule di Leydig interstiziali normali e maligne. [57]

2.4 Clinica

La forma più frequente di presentazione del tumore a cellule di Leydig è una massa testicolare palpabile, sebbene in circa un 30% dei casi possano comparire alterazioni endocrine con lesione ancora non palpabile, così come può esserci un riscontro incidentale all’ecografia. [37,38]

La presenza bilaterale del tumore è inusuale, sebbene possa verificarsi in circa il 3% dei casi.

Le alterazioni endocrine saranno diverse sia dal punto di vista clinico che

analitico, a seconda che il paziente colpito di un bambino o un adulto. [58]

Nell’uomo adulto predominano i sintomi di femminizzazione, come per esempio la ginecomastia, sintomo più frequente (15% dei casi), tipicamente bilaterale, simmetrica e indolore. [59,28]

Figura 7. Ginecomastia in paziente con tumore delle cellule di Leydig.

Altri sintomi sono l’oligoazooaspermia, la diminuzione della libido o della

funzione sessuale con elevazione di beta-estradiolo, discese lieve del testosterone e

gonadotropine normali o elevate. In più dell’80% dei casi sono riferiti disordini

ormonali con alti livelli di estrogeno ed estradiolo e bassi livelli di testosterone; livelli

aumentati di LH e FSH, mentre risultano sempre negativi i markers tumorali delle

cellule germinali testicolari: AFP e HCG.

La diagnostica si avvale della valutazione dei markers, degli ormoni (per lo meno testosterone, LH e FSH, se quest’ultimi non danno dati definitivi vengono aggiunti estrogeno, estradiolo e cortisolo), ultrasuoni di entrambi i testicoli con TC del torace ed addome.

Nel bambino compaiono sintomi di androgenizzazione, con pubertà precoce isosessuale (aumento dimensioni peniene, pubarchia, modificazioni della voce ed in circa il 10% dei casi ginecomastia) e valori plasmatici aumentati di testosterone e 17- ketosteroide con calo delle gonadotropine. Inoltre, dato che i tumori a cellule interstiziali possiedono attività 21-idrossilasica, sono in grado di formare idrocortisone e di idrossilare gli steroidi nella posizione 11-b, quindi possono avere alcune della attività funzionali che possiede il tessuto adrenocorticale.

Questi sintomi differenti sono dovuti al fatto che nell’adulto la conversione del testosterone ad estradiolo viene mediata dall’enzima aromatasi microsomiale, presente nelle cellule di Leydig (e aumentata nelle cellule tumorali). Nel pre-pubere questa aromatizzazione è eseguita dalle cellule di Sertoli e pertanto l’anomala produzione ormonale delle cellule tumorali risulta essere la responsabile delle variazioni endocrine. [30,39]

2.5 Diagnosi e diagnosi differenziale

Il riscontro di un nodulo testicolare solido e la presenza di manifestazioni

endocrine con assenza di tumore palpabile dovrebbe far pensare a questo tipo di

malattia. Il metodo di diagnosi più utilizzato è l’ecografia, nonostante le caratteristiche ecografiche aspecifiche soprattutto nel caso di una massa ben delimitata ipoecogena ed eterogenea. Agli ultrasuoni è possibile osservare delle lesioni ben definite, piccole ed ipoecogene con ipervascolarizzazione, ma l’aspetto è invariabile e indistinguibile dai tumori a cellule germinali [40,41]. Occasionalmente la risonanza magnetica può rilevare tumori di Leydig non individuati con l’ecografia, con il riscontro di una lesione ben circoscritta, omogenea o leggermente iso-ipodensa.

Tuttavia tali caratteristiche non permettono di differenziarlo da altri tumori testicolari, rendendo questo metodo molto sensibile ma poco specifico. [60]

Indagini complementari riguardano i livelli ormonali, i markers tumorali, i test di stimolazione con hCG (che incrementa l’attività dell’aromatasi delle cellule di Leydig tumorali), radiografia del torace e la TAC addomino-pelvica per lo studio dell’estensione. [60]

La diagnosi differenziale di questi tumori si deve fare con l’iperplasia a cellule di Leydig, i tumori a cellule di Sertoli (sua variante calcificante), linfomi e metastasi testicolari, plasmocitomi, microlitiasi, cisti dermoide, carcinomi indifferenziati e ginecomastia idiopatica. [30,60]

2.6 Metastasi

Le sedi più comunemente interessate sono i linfonodi inguinali e retroperitoneali

(72%), polmoni (43%), fegato (28%), ossa (28%)[61]. Sono stati descritti casi

infrequenti di metastasi nel testicolo controlaterale [62].

Le metastasi sono state individuate immediatamente dopo il periodo post- operatorio o addirittura 8 anni dopo la prima diagnosi. La malattia metastatica si presenta frequentemente molti anni dopo la diagnosi iniziale: nella sua revisione di 32 pazienti con tumore a cellule di Leydig maligno, Grem riporta che le metastasi si presentano nel 19% entro i 12 mesi dalla diagnosi iniziale e nel 59%

successivamente. Metastasi tardive sono state documentate dopo 10 anni dall’orchiectomnia (17 anni in uno dei casi osservati). [63]

Quando le metastasi a distanza del tumore a cellule di Leydig sono state trovate, i pazienti sono deceduti con maggiore frequenza entro i 24 mesi.

La radioterapia ha un ruolo terapeutico limitato, e nei pazienti con metastasi

ossee e retroperitoneali è possibile effettuare soltanto il controllo del dolore; la

remissione parziale o completa è stata riportata dopo chemioterapia con OP’-DDD

(mitomane, un isomero dell’insetticida PP’-DDD, causa atrofia severa della corteccia

surrenale ed interferisce con la produzione di steroidi) [64]. Altri chemioterapici non

sembrano offrire alcun beneficio ed evidenza convincente di una loro efficacia nella

malattia metastatica [57,61,64]. Attualmente non esiste un trattamento standard che

abbia permesso di verificare una modificazione della storia naturale della

malattia.[65] La proporzione delle metastasi tumorali, in tutti i casi riportati, è del

10%. All’interno delle più ampie serie con i più lunghi follow up, sono stati riferiti, in

un totale di 83 casi, 18 tumori metastatici (21,7%) [26-28]. I segni di malignità sono

stati elencati precedentemente (vedi 8, 4, 2) [26-34] . In aggiunta, i pazienti più

anziani, hanno rischio più elevato di sviluppare un tumore maligno.

2.7 Trattamento

Il trattamento di prima scelta è l’approccio chirurgico; nessuna terapia adiuvante ha mostrato reali benefici. Nel 90% dei tumori a cellule di Leydig il trattamento d’elezione è l’orchiectomia radicale per via inguinale; anche se ci sono autori che propongono un trattamento più conservativo, mediante la tumorectomia, soprattutto nei pazienti monorchidi o con testicolo controlaterale patologico e desiderio di discendenza futura, in tumori di piccole dimensioni oppure in pre-puberi, visto il decorso benigno [66] in questi casi.

Wegner e Dieckmann [67], dopo una revisione di 15 casi di tumore di Leydig trattati con chirurgia conservativa, hanno segnalato una recidiva locale senza nessun caso di progressione a distanza.

Il ruolo curativo della linfadenectomia retroperitoneale per tumore a cellule di

Leydig con potenzialità maligne rimane tuttora in discussione. [66] Spesso, tumori

testicolari asintomatici di piccole dimensioni, vengono interpretati come tumori a

cellule germinali e vengono trattati con orchiectomia. È altamente raccomandato

eseguire una procedura conservativa per l’organo su ogni piccola lesione

parenchimale per ottenere la diagnosi istologica. Specialmente in pazienti con

ginecomastia e disordini ormonali, potrebbe essere considerato un tumore non a

cellule germinali ed evitata una immediata orchiectomia [68]. In caso di tumore a

cellule germinali, all’estemporanea o all’istologia in paraffina, in qualcuno è

raccomandata l’orchiectomia, soprattutto se il testicolo controlaterale è sano. I tumori

che hanno metastatizzato ai linfonodi, polmoni, fegato e alle ossa, rispondono scarsamente alla chemioterapia e alla radioterapia e la sopravvivenza è minima. [69]

2.8 Prognosi e follow up

La prognosi per i tumori a cellule di Leydig è buona grazie alla natura generalmente benigna. La persistenza di caratteristiche virilizzanti e femminilizzanti in seguito all’orchiectomia non è sintomo di malignità, poiché questi cambiamenti sono in parte irreversibili.

Se sono presenti metastasi, il tempo medio di sopravvivenza dopo l’intervento chirurgico è di circa 3 anni.

I criteri per un appropriato follow-up non sono stabiliti, a causa della mancanza dei dati di follow-up nella maggioranza dei casi riportati, l’esito mortale dei tumori già metastatici e l’inadeguata terapia scelta per questi casi. [70]

2.9 Scopo del presente studio

L’orchiectomia radicale è comunemente considerata la terapia standard per i tumori a

cellule di Leydig, ma la chirurgia conservativa con esame estemporaneo è stato

recentemente utilizzato, sebbene in serie limitata, con buoni risultati.[71] Questa

modalità è consigliata da molti autori a causa del decorso prevalentemente indolente

della malattia e dalla riportata alta accuratezza diagnostica [72,73]. Nello studio

attuale, abbiamo retrospettivamente analizzato i caratteri clinico-patologici e il follow

up a lungo termine, in una serie di pazienti con il tumore del testicolo a cellule di

Leydig, trattati selettivamente con la chirurgia conservativa del testicolo.