LA GESTIONE DEGLI ACCESSI NEI CENTRI DI CURA DEI PAZIENTI EMATOLOGICI AD ALTO RISCHIO INFETTIVO
Francesca Alberani, Ilaria Mirando, Mara Righi,
Istituto di Ematologia e Oncologia Medica L. e A. Seràgnoli
Premessa
Le infezioni ospedaliere aumentano la morbilità, la mortalità e i costi dell’assistenza. La prevenzione delle infezione è un aspetto particolarmente delicato e critico nei pazienti ematologici, in particolare in quelli affetti da leucemie acute sottoposti a trattamenti chemioterapici e soprattutto nei pazienti sottoposti a Trapianto Allogenico di Cellule Staminali Emopoietiche.
Mettere in atto tutte le misure idonee a prevenire le infezioni ospedaliere rappresenta una necessità e un dovere etico nei confronti dei pazienti. L’individuazione dei presidi di provata efficacia e l’eliminazione di tutti quelli superflui e legati esclusivamente ad abitudini obsolete, contribuisce a garantire un’assistenza più efficace, una razionalizzazione dei costi ed una minore pressione sul piano psicologico dei pazienti e famigliari.
Attualmente l’impiego da parte di coloro che accedono ai Centri di terapia intensiva Ematologica, di camici, cuffia, maschera e copriscarpe è ampiamente raccomandato nella realtà italiana, che pure presenta notevoli differenze fra i vari Centri, mentre in altri contesti, prevalentemente americani, vi sono meno restrizioni senza incremento di infezioni.
OBIETTIVO di questo lavoro è stato: ricercare le misure di isolamento protettivo più appropriate ed efficaci, applicabili durante la degenza, nei pazienti oncoematologici ad elevato rischio infettivo.
Partendo da un quesito di background abbiamo formulato il seguente PIO:
• P: Pazienti ematologici ad alto rischio infettivo
• I: Gestione visitatori
• O: Infezioni Strategia della ricerca
La ricerca è stata effettuata utilizzando il SITO EBN (www.evidencebasednursing.it) per accedere alle principali banche dati primarie e secondarie:
• Pubmed per ricerca RCT.
• Joanna Briggs, Cochrane per ricerca Revisioni Sistematiche.
• The Royal College of Nursing, Clearinghouse, Tripdatabase, RNAO per ricerca Linee Guida.
• CDC: per ricerca Linee Guida specifiche.
• Internet/Google: per ricerca Linee Guida EPIC.
I criteri di selezione utilizzati sono stati:
• Pazienti adulti
• Lingua inglese
• Ultimi 10 anni
• Articoli pertinenti al quesito di ricerca Parole chiave:
• Hematology intensive care
• Infection control
• Patient isolators
• Hemopoietic stem cell transplantation
• Bone marrow transplantation
• Visitors to patient
• Patient isolation
• Immunocompromised patient
• Isolation precaution
I termini Mesh, ricavati da Pubmed, sono stati utilizzati in varie combinazioni utilizzando gli operatori booleani (AND). ( Allegato 1 Stringhe di ricerca )
Sono stati selezionati :
• 6 articoli, di cui 3 risultano particolarmente significativi per i contenuti riferiti alla gestione del paziente sottoposto a trapianto allogenico e alle precauzioni di isolamento per il controllo delle infezioni.
• 1 revisione sistematica, interessante per l’analisi dell’impatto psicologico determinato dall’isolamento.
• 4 Linee Guida di cui 3 del CDC.
La ricerca successiva è stata concentrata sull’analisi della Linea guida del CDC, 2007, relativa alle precauzioni standard dell’isolamento per la prevenzione della trasmissione delle infezioni nelle unità di cura.
VALUTAZIONE DELLE LINEA GUIDA
La Linea Guida selezionata per la nostra ricerca è stata sottoposta ad una revisione metodologica.
Tale revisione è stata condotta da un gruppo di infermiere utilizzando l’AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation in Europe 2001); uno strumento finalizzato alla valutazione critica della qualità di una LG clinica.
AGREE è composto da 23 ITEMS suddivisi in 6 aree, dove ogni area è rivolta ad uno specifico aspetto della qualità di una LG:
• OBIETTIVO E MOTIVAZIONE,
• COIVOLGIMENTO DELLE PARTI IN CAUSA,
• RIGORE DELL’ELABORAZIONE,
• CHIAREZZA E PRESENTAZIONE,
• APPLICABILITA’,
• INDIPENDENZA EDITORIALE.
Ogni ITEM è valutato su una scala a 4 punti, che va dal valore 4 “completo accordo” al valore 1
“completo disaccordo” con due valori intermedi 3 “accordo” e 2 “disaccordo”. Tale scala indica la misura in cui un criterio (ITEM) è stato soddisfatto.
Una Linea Guida è fortemente raccomandata quando il punteggio trasformato in percentuale risulta > a 60% ; raccomandata se il punteggio è compreso fra il 30 e il 60 %; non raccomandata se < al 30 %.
Si riportano i valori di accordo individuati dal gruppo in relazione ad ogni singola area.
AGREE ISOLATION 2007 CDC
AREE PUNTEGGIO
OBIETTIVO E MOTIVAZIONE 55%
COIVOLGIMENTO DELLE PARTI IN CAUSA 8%
RIGORE DELL’ELABORAZIONE 52%
CHIAREZZA E PRESENTAZIONE 92%
APPLICABILITA’ 31%
INDIPENDENZA EDITORIALE 0
Le singole aree risultano estremamente disomogenee;alcune hanno raggiunto un punteggio molto basso.
Rispetto al Coinvolgimento delle parti in causa non sono state incluse tutte le componenti professionali, non sono state presi in considerazione le preferenze e il punto di vista dei pazienti;
non risultano identificati gli utilizzatori della linea guida, che inoltre non risulta essere stata provata dai potenziali utilizzatori.
Rispetto alla indipendenza editoriale non viene esplicitato se ci sono stati o meno finanziamenti e se questi eventuali finanziamenti non hanno influenzato il contenuto delle raccomandazioni; inoltre non è segnalata la presenza o meno di conflitto di interessi per i componenti del gruppo di lavoro.
Il punteggio delle altre aree rendono comunque la Linea Guida Isolation 2007 CDC RACCOMANDABILE.
Altro principale requisito posseduto dalle LG basate sulle evidenze scientifiche è la presenza di un GRADING che spiega qual è il livello dell’evidenza da cui nasce ogni informazione e qual è l’importanza di ogni raccomandazione conseguentemente formulata.
GRADING ISOLATION 2007 CDC
Categoria I A: Fortemente raccomandata per impiego pratico sostenuto da studi ben organizzati di tipo sperimentale, clinico o epidemiologico
Categoria I B: Fortemente raccomandata per impiego pratico sostenuto da buoni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e da solidi ragionamenti teorici
Categoria I C: Ne è richiesto l’impiego pratico come prescritto da leggi federali, statali o standard Categoria II: Se ne suggerisce l’impiego ed è sostenuto da interessanti studi clinici o epidemiologici o da valutazioni teoriche
Non raccomadato: Problema non risolto. Consuetudini per le quali non si hanno prove e non esiste concordanza di efficacia
La Linea Guida offre un quadro molto preciso circa le misure da adottare per prevenire le infezioni associate alle cure (HAI).
Sono state introdotte alcune modifiche, in ordine alla terminologia, rispetto alla precedente
“Guideline for Isolation Precaution in Hospitals” del 1996.
Il termine “infezioni nosocomiali” è stato sostituito da “Infezioni correlate all’assistenza”
(Healthcare-Associated Infection).
Nuove raccomandazioni inerenti le precauzioni standard dell’Igiene Respiratoria: le precauzioni sono estese a tutte le persone che frequentano il centro di cura: operatori, pazienti e visitatori.
Questa nuova introduzione è scaturita dalle osservazioni rilevate nel corso delle epidemie SARS e pandemie influenzali.
Il termine “airborne precautions” è sostituito da “Airborne Infection Isolation Room” in coerenza con 2 precedenti LG (CDC) specifiche: “Guidelines for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities, 2003 e Guidelines for preventing the trasmission of Mycobacterium tuberculosis in healthcare settings, 2005.
È stato introdotto un nuovo capitolo sulle misure preventive definito “Ambiente protettivo” riservate ai pazienti severamente immunocompromessi sottoposti a HSTC allogenico per la prevenzione delle infezioni fungine. L’ambiente protettivo non richiede precauzioni di barriera diverse da quelle previste dalle “precauzioni standard” e dalle precauzioni legate alle vie di trasmissione.
Le misure preventive sono state definite in altre Linee Guida:
1. Guideline for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell trasplant recipients.Recommendation of CDC and the American Societj of Blood and Marrow Trasplantion, 2000.
2. Guidelines for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities. Recommendations of CDC and HICPAC, 2003.
3. Guidelines for Preventing Ealth-Care-Associated Pneumonia, 2003.
Le raccomandazioni relative ai pazienti sottoposti a HSCT( trapianto cellule staminali emopoietiche) allogenico sono contenute nell’allegato 2, che riporta la traduzione delle parti della Linea Guida Isolation 2007 più pertinenti al nostro quesito.
Le precauzioni standard, a cui si fa spesso riferimento nel capitolo relativo all’isolamento protettivo, sono le precauzioni universali da applicare in tutti i centri di cura per la prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza e partono dal presupposto che tutte le persone possono essere infette o colonizzate da microrganismi patogeni. Richiedono una sistematica educazione e formazione del personale e una politica sanitaria attenta e capace di promuovere e sostenere una cultura orientata alla prevenzione e sicurezza.
Grande forza è associata all’attenzione dell’igiene delle mani, come misura primaria nella riduzione delle infezioni correlate all’assistenza,in particolare nei pazienti che presentano un’immunodeficienza congenita primaria o legata a trattamenti (es. chemioterapie) che li espongono ad un maggior rischio di esposizione alle infezioni.
La L.G. Isolation 2007 si richiama alla Guideline for Hand Igyene in health-care setting, 2002 CDC con le seguenti raccomandazioni:
• Procedere al lavaggio quando sono visibilmente sporche con acqua e sapone. Cat. IA
• Se non sono visibilmente sporche optare per un prodotto a base alcolica. L’uso del prodotto alcolico dopo il lavaggio con detergente aumenta il rischio di dermatiti. Cat. IB.
• Prima del contatto con il paziente. Cat IB.
• Dopo il contatto con sangue, liquidi organici, mucose, cute non integra, medicazioni. Cat.
IA.
• Dopo il contatto con cute integra. Cat. IB.
• Dopo il contatto con oggetti e presidi del paziente.Cat.II.
• Dopo la rimozione dei guanti. Cat. IB.
• Evitare di indossare unghie finte o extension nei contatti con paz. Ad alto rischio. Cat. IA.
e puntando alla formazione degli operatori, rendendoli maggiormente consapevoli dell’importanza di queste problematiche e istruendoli a seguire le buone prassi delineate.
Altro elemento fondamentale per prevenire la trasmissione delle infezione negli ambienti assistenziali, e da cui è scaturito il nostro quesito, è una corretta gestione dei visitatori, i quali sono stati identificati come fonti di diversi tipi di infezioni ospedaliere (pertosse, TBC, influenza, SARS…). Nonostante non ci siano metodi efficaci per controllare le visite in ambiente ospedaliero, l’educazione e il controllo dei visitatori sono molto importanti, soprattutto durante le epidemie stagionali nelle unità di pazienti ad alto rischio infettivo. L’educazione e il controllo possono essere passivi, attraverso l’uso di cartelli che avvisino i visitatori, che presentano segni e sintomi di malattie trasmissibili, di non entrare nelle aree cliniche. Altri metodi più attivi possono includere, invece, la compilazione di un questionario dal quale si possano ricavare informazioni che permettano di evidenziare recenti esposizioni. E’ inoltre fondamentale educare gli operatori circa l’importanza delle misure di controllo delle sorgenti, per prevenire la trasmissione di patogeni del tratto respiratorio, specialmente durante i periodi di epidemie stagionali (SARS, influenza, parainfluenza, adenovirus).Cat.IB e implementare le misure per contenere le secrezioni respiratorie di pazienti e accompagnatori che abbiano segni e sintomi di infezione respiratoria, partendo dal punto di accesso alle strutture sanitarie:
-istruzioni e materiale per l’igiene delle mani adiacenti alle sale d’attesa (IB)
- durante i periodi di aumentata incidenza delle infezioni respiratorie, mettere a disposizione mascherine per i paz con sintomi respiratori, ed incoraggiarli a mantenere una distanza > 1 m dagli altri nelle sale d’attesa (IB)
-istruzioni all’ingresso e nelle sale d’attesa riguardo la necessità di proteggere naso e bocca durante starnuti o tosse.
Un comportamento da sostenere e incoraggiare è la vaccinazione antinfluenzale per i contatti dei pazienti immunodeperessi.(IA)
Nella letteratura scientifica l’uso di camici, guanti o maschere da parte dei visitatori nell’ambiente ospedaliero non è stato analizzato in maniera specifica. Alcuni studi sul controllo delle trasmissioni di organismi multiresistenti comprendevano l’uso di camici e guanti da parte dei visitatori,ma non è stata eseguita alcuna analisi separata per determinare se il loro utilizzo avesse avuto un impatto rilevante e valutabile, anche perché un uso non corretto dei presidi potrebbe contribuire alla trasmissione delle infezioni.
CONCLUSIONI
L’analisi della Linea Guida offre un quadro molto preciso circa le misure da adottare per prevenire le infezioni associate alle cure (HAI).
La raccomandazione di assicurare un ambiente protettivo è riservata ai centri di cura che trattano pazienti severamente immunocompromessi sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietche (HSCT) e fa riferimento ad una precedente Linea Guida specifica: Guideline for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell trasplant recipients.Recommendation of CDC and the Amercan Societj of Bllod and Marrow Trasplantion, 2000.
Un “Ambiente Protettivo” si riferisce alle pratiche di isolamento designate a ridurre il rischio di esposizione ad agenti fungini, come le spore di aspergillus, estremamente pericolose per i pazienti immunocompromessi.
E’ assolutamente necessario applicare le misure preventive di provata efficacia di carattere generale, soprattutto per ciò che riguarda la trasmissione per via aerea e droplet, adeguare il sistema di filtrazione dell’aria, proteggere i pazienti dall’esposizione alle polveri di cantiere, di sviluppare un sistema di formazione e informazione degli operatori e dei pazienti e favorire la vaccinazione antinfluenzale.
Comportamenti raccomandati
• Tenere sempre alta l’attenzione circa la procedura corretta dell’igiene delle mani.
• L’ utilizzo routinario di camici, guanti e maschere da parte ei visitatori e degli operatori non è documentato in letteratura e pertanto deve essere rivisto, soprattutto se si considera che se i presidi di protezione non sono utilizzati correttamente possono veicolare germi patogeni.
• I Dispositivi di protezione (PPE) devono essere usati per evitare contatti con materiale organico e durante la gestione dei pazienti “infetti” o colonizzati da germi opportunisti e/o resistenti (VRE, MRSA).
• E’ consigliabile l’uso della maschera standard per i contatti ravvicinati e durante l’assistenza al paziente in quanto la sintomatologia delle più comuni patologie respiratorie può sfuggire o non essere evidente, soprattutto nella fase iniziale.
• Aggiornare gli opuscoli informativi inserendo le modalità di trasmissione per via aerea e droplet responsabili delle infezioni sostenute da virus influenzali, adenovirus, rinovirus.
• Incoraggiare le visite ai degenti evitando affollamenti nelle aree di degenza soprattutto nei periodi di epidemie influenzali.
• Promuovere e facilitare l’adesione alla vaccinazione antinfluenzale
• Mantenere un buon canale comunicativo/educativo nei confronti dei famigliari attraverso il colloquio preliminare al ricovero, ad incontri sistematici durante la degenza e successivamente nel follow up (percorso specifico) in stretta integrazione e sintonia con i medici di riferimento.
• Conoscere l’epidemiologia interna per adeguare/valutare i comportamenti.
• “Proteggere” il paziente durante il trasporto esterno, con maschera FFP2 (facciali filtranti per polveri).
• Interventi immediati di manutenzione in caso di problematiche strutturali.
• Applicare la IOA68: Istruzione Operativa Aziendale per la prevenzione dell’aspergillosi polmonare nosocomiale in corso di costruzioni e ristrutturazioni ospedaliere
Bibliografia
• Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. Protective environment. 2007 CDC
• Guideline for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell trasplant recipients.Recommendation of CDC and the American Societj of Blood and Marrow Trasplantion, 2000
• Guideline for Hand Igyene in health-care setting, 2002 CDC
• IOA 68 per la prevenzione dell'aspergillosi polmonare nosocomiale in corso di costruzioni e ristrutturazioni ospedaliere-2008
Allegato 1
DATA BASE Stringa e limiti Documenti trovati
Selezionati e criteri di selezione
Estremi e link
Documento disponibile Linee Guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapainti di Cellule Staminali Emopoietiche CDC 2000
NCG HEMATOLOGY INTENSIVE CARE
20 2 GUIDELINE TITLE
Guidelines on the management of acute myeloid leukaemia in adults. London (UK): British Society of Haematology (BSH); 2005 May 23. 77 p. [202 references]
Guideline for isolation precautions:
preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007.
Standard
precautions.BIBLIOGRAPHIC SOURCE(S)
RCN "Infection Control"[Mesh] AND
"Bone Marrow Transplantation"[Mesh]
Abstract/ umani 10 anni
0 0
NCG “ 5 2 . Recommendations of CDC and the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.
NGC:3059 2003
**Guideline for isolation precautions Guidelines for environmental infection control in health-care facilities : preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. Standard precautions.
NGC:5766
DATA BASE Stringa e limiti Documenti trovati
Selezionati e criteri di selezione
Estremi e link
JB "Infection Control"[Mesh] AND
"Bone Marrow Transplantation"[Mesh]
Abstract/ umani 10 anni
5 0
COCHRANE “ 20 0
pubmed “ 31 1 311West J Nurs Res. 2001
Oct;23(6):592-609.Related Articles, Links
Isolation in blood and marrow transplantation.
Cohen MZ, Ley C, Tarzian AJ.
Health Science Center, School of Nursing, University of Texas, M. D.
Anderson Cancer Center, USA.
ABSTRACT
pubmed infectious control AND hemopoietic stem cell transplantation
9 1 Practices of infectious disease prevention and management during
hematopoietic stem cell transplantation: a survey from the European group for blood and marrow transplantation.
J Hematother Stem Cell Res. 2001 Dec;10(6):895-903.
PMID: 11798516 [PubMed - indexed for MEDLINE]
ABSTRACT
pubmed "Infection Control/methods"[Mesh]
AND "Bone Marrow Transplantation"[Mesh]
AND "Visitors to Patients"[Mesh]
0 0
DATA BASE Stringa e limiti Documenti trovati
Selezionati e criteri di selezione
Estremi e link
google 1 1 epic2: Guidelines for Preventing
Healthcare-Associated Infections in NHS .... epic2: Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS ...
www.epic.tvu.ac.uk/PDF%20Files/epi c2/epic2-final.pdf
TRIP DATABASE Visitor to patient AND isolation patient
41 0
NCG “ 0 0
RNAO “ 5 0
RCN “ 0 0
pubmed ("Visitors to Patients"[Mesh] OR
"Visitors to Patients/education"[Mesh
]) AND "Patient Isolation"[Mesh]
Ultimi 10 anni
14 3 1: Madeo M. The psychological impact of isolation.Nurs Times. 2003 Feb 18-24;99(7):54-5. Review.PMID:
12655756 [PubMed - indexed for MEDLINE DA REPERIRE CARTACEO
]2: Manian FA, Ponzillo JJ.
Compliance with routine use of gowns by healthcare workers (HCWs) and non-HCWvisitors on entry into the rooms of patients under contact precautions.Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Mar;28(3):337- 40. Epub 2007 Feb 20.PMID:
17326026 [PubMed - indexed for MEDLINE] ABSTRACT
3: Rashid M. A decade of adult intensive care unit design: a study of the physical designfeatures of the best-practice examples.Crit Care Nurs Q. 2006 Oct-Dec;29(4):282- 311.PMID: 17063097 [PubMed - indexed for MEDLINE] ABSTRACT
DATA BASE Stringa e limiti Documenti trovati
Selezionati e criteri di selezione
Estremi e link
NCG infection control AND
immunocompromised patient
4 3 **Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2003 Jun 6. 42 pages
** Guideline for isolation precautions:
preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007.
Protective environment.
Guidelines for preventing health-care-- associated pneumonia, 2003:
recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention - Federal Government Agency [U.S.].
2004 Mar 26. 36 pages. NGC:003506
RNAO infection control AND immunocompromised patient
3 0
Cochrane “ 5 0
J B “ 3 1 PDF] FULL TEXT
1 Review Title A systematic review of the effect of isolation on ...
File Format: PDF/Adobe Acrobat - View as HTML significance requiring isolation precautions for infection control purposes. ... Localized in immunocompromised patient, or disseminated ...
www.joannabriggs.edu.au/protocols/JBI Prot130.pdf
DATA BASE Stringa e limiti Documenti trovati
Selezionati e criteri di selezione
Estremi e link
Pubmed "Infection
Control"[Mesh] AND
"Patient
Isolators"[Mesh]
7
Ultimi 10 anni
Umani
1 1: Hayes-Lattin B, Leis JF, Maziarz RT.
FULL TEXT
Isolation in the allogeneic transplant environment: how protective is it?
Bone Marrow Transplant. 2005 Sep;36(5):373-81.Review.
PMID: 15968294 [PubMed - indexed for MEDLINE
NCG infection control AND
immunocompromised patient AND isolation precaution
0 0
RNAO infection control AND immunocompromised patient AND isolation precaution
1 0
Cochrane infection control AND immunocompromised patient AND isolation precaution
0 0
J B infection control AND
immunocompromised patient AND isolation precaution
1 1 **1 Review Title A systematic review of the effect of isolation on ...
File Format: PDF/Adobe Acrobat - View as HTML www.joannabriggs.edu.au/protocols/JBI Prot130.pdf FULL TEXT
Allegato 2
ESTRATTO DALLE LINEE GUIDA ISOLATION 2007 C.D.C.
Traduzione a cura di :
Erica Gori e Sandra Franzaroli.
Istituto di Ematologia Seràgnoli- AOU S.Orsola-Malpighi, Bologna
I.E. TRASMISSIONE ASSOCIATA AI RISCHI DI PARTICOLARI POPOLAZIONI DI PAZIENTI (pag. 38-39)
Visto che stanno emergendo nuove terapie per patologie multiorgano è necessario ricercare strategie unificate di controllo delle infezioni all’interno di popolazioni particolari di pazienti.
I. E. 1. PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI
I pazienti affetti da immunodeficienza congenita primaria o malattie acquisite (es. immunodeficienze legate a trattamenti) sono esposti ad un maggiore rischio di sviluppare numerose infezioni durante l’assistenza e possono verificarsi durante tutto il processo assistenziale. Il difetto specifico del sistema immunitario determina il tipo di infezione che è più facile acquisire ( es. le infezioni virali sono associate ad un difetto delle cellule T, mentre infezioni fungine e batteriche sono tipiche dei pazienti neutropenici). Come un gruppo generale, i pazienti immunocompromessi possono essere curati nello stesso ambiente degli altri pazienti;
comunque, è sempre raccomandabile ridurre l’esposizione ad altri pazienti con infezioni trasmissibili, come influenza e altri virus respiratori. L’uso di molti regimi di chemioterapia a dosi elevate, per il trattamento della leucemia infantile può essere associato con un prolungato periodo di neutropenia e di soppressione degli altri componenti del sistema immunitario, prolungando il periodo di rischio infettivo, ne deriva che precauzioni aggiuntive possono essere indicate per questo gruppo di pazienti. Con l’applicazione di più nuove e intense terapie immunosoppressive per la varietà delle malattie (es. malattie reumatologiche, malattia infiammatoria dell’intestino), i pazienti immunodepressi, sono probabilmente maggiormente distribuiti all’interno del sistema assistenziale, invece che localizzati in singole unità (es. ematologia- oncologia). Sono state pubblicate linee guida per la prevenzione delle infezioni in alcuni gruppi di pazienti immunocompromessi.
I dati pubblicati mostrano evidenze che supportano l’isolamento dei pazienti sottoposti a HSCT in un ambiente protetto (PROTECTIVE ENVIROMENT). Inoltre tre linee guida sono state sviluppate, per indicare particolari attenzioni verso i pazienti immunocompromessi inclusa la profilassi antimicrobica, e controlli strutturali in modo da creare un Ambiente Protetto per la prevenzione delle infezioni causate dall’Aspergillus spp. e da altri funghi ambientali. Aumentando il regime di chemioterapia intensiva associata ad un prolungato periodo di neutropenia, o aumentando la malattia del trapianto contro l’ospite, il periodo di rischio infettivo, e la durata dell’ isolamento protettivo possono superare i tradizionali 100 giorni.
II.N.3 pag. 64-65 GESTIONE DEI VISITATORI
I visitatori sono stati identificati come fonti di diversi tipi di infezioni ospedaliere (es. pertosse, TBC, influenza, SARS ed altri virus respiratori). Tuttavia non sono ancora stati studiati efficaci metodi per monitorare le visite nell’ambiente ospedaliero. Il monitoraggio dei visitatori è particolarmente importante durante le epidemie stagionali di malattie infettive e nelle unità con pazienti ad alto rischio. Spesso in
ostetricia, nelle stanze post-parto e nelle cliniche pediatriche, le visite dei fratelli vengono incoraggiate;
nell’ambiente ospedaliero un bambino dovrebbe però visitare solo il proprio fratello o sorella. Il monitoraggio delle visite dei fratelli e degli altri bambini prima che gli sia permesso l’ingresso nelle aree cliniche è necessario per prevenire l’accesso di malattie dell’infanzia e di comuni infezioni respiratorie. Il monitoraggio può essere passivo, attraverso l’uso di cartelli che avvisino i membri delle famiglie ed i visitatori che presentano segni e/o sintomi di malattie trasmissibili, che non devono entrare nelle aree cliniche. Altri metodi più attivi possono includere la compilazione di un questionario dal quale si possano ricavare informazioni che permettano di evidenziare recenti esposizioni o di sintomi in corso.
Le famiglie che visitano i pazienti dell’unità pediatrica affetti da pertosse o TBC dovrebbero essere monitorati per valutare una pregressa storia di esposizione a queste malattie o i segni e sintomi di un’infezione in corso. I visitatori potenzialmente infetti devono essere esclusi fino a quando non avranno ricevuto una adeguata valutazione medica, una diagnosi o il trattamento necessario. Se questo divieto di accesso dovesse essere considerato non nel migliore interesse del paziente o della famiglia (es. nel caso di parenti stretti di pazienti critici o terminali ) allora il visitatore sintomatico (possibilmente infetto) dovrebbe indossare una mascherina all’interno delle zone comuni dell’ospedale e rimanere nella stanza del paziente, evitare incontri con altri, specialmente nelle sale d’aspetto comuni e nel bar. Il monitoraggio dei visitatori è particolarmente applicato nelle unità trapianto, tuttavia alla luce dell’esperienza del 2003 durante l’epidemia di SARS e, considerato il potenziale pandemico dei virus influenzali, lo sviluppo di efficaci monitoraggi sarebbe senz’altro utile. Un’utile aggiunta al monitoraggio dei visitatori potrebbe essere anche l’insegnamento di norme riguardanti l’igiene respiratoria.
II.N.3.b. USO DI PRESIDI DA PARTE DEI VISITATORI
Nella letteratura scientifica l’uso di camici, guanti o maschere da parte di visitatori nell’ambiente ospedaliero non è stato analizzato in maniera specifica. Alcuni studi sul controllo delle trasmissioni di organismi multiresistenti comprendevano l’uso di camici e guanti da parte dei visitatori ma non è stata eseguita alcuna analisi separata per determinare se il loro utilizzo avesse avuto un impatto rilevante e valutabile.
Famigliari o visitatori che accudiscono o hanno contatti molto stretti con il paziente (es. per imboccarlo o sorreggerlo) se non usano correttamente i presidi potrebbero incontrarsi con altri ricoverati e contribuire alla trasmissione di infezioni. Le raccomandazioni specifiche possono variare da ospedale a ospedale o da reparto a reparto e dovrebbero essere determinate dal livello di interazione previsto tra i visitatori ed i pazienti.
III. F. AMBIENTE PROTETTIVO ( pag. 73)
Un ambiente protettivo è designato per i pazienti sottoposti a HSTC allogenico per ridurre il numero di spore fungine nell’aria e per ridurre il rischio di infezioni fungine invasive (vedi tabella 5 per chiarimenti). La necessità di tali controlli è stata dimostrata studiando l’epidemia da aspergillo associata all’edilizia. Così come è stato definito dall’American Institute of Architecture e presentato in dettaglio nelle linee guida per il controllo delle infezioni ambientali del 2003, la qualità dell’aria per i pazienti sottoposti a HSCT viene migliorata attraverso una combinazione di controlli ambientali, che includono 1) filtri HEPA per l’aria entrante; 2) flusso d’aria diretto nella stanza; 3) pressione positiva di aria dalla camera al corridoio; 4) stanze ben sigillate ( incluso pareti, porte, soffitto, finestre, e uscite dei cavi elettrici) per prevenire flussi di aria dall’esterno; 5) la ventilazione deve eseguire > = 12 ricambi di aria all’ora; 6) strategie per ridurre la polvere ( superfici lavabili piuttosto che tappezzerie e tappeti, e routinariamente pulire fessure e spigoli; 7) proibire fiori secchi e freschi e piante in vaso all’interno della stanza di pazienti sottoposti a HSCT. L’ultimo è basato su studi molecolari che hanno trovato tracce di Aspergillus terreus nei pazienti con malattie ematologiche e nelle piante in vaso nella vicinanza dei pazienti stessi. La qualità dell’aria desiderata può essere raggiunta senza incorrere nell’inconveniente costo del flusso laminare. Per prevenire l’inalazione di spore fungine durante periodi di costruzione, ristrutturazione o altre attività che generino polvere all’interno o nelle vicinanze dell’ambiente, il paziente severamente immunocompromesso deve indossare un presidio di protezione respiratoria ad alta efficienza ( es. N95 respiratore) quando lascia l’ambiente protettivo. L’uso di mascherina o respiratore al di fuori dell’ambiente protettivo per prevenire le infezioni fungine, in assenza di lavori di costruzione non è stato valutato. L’ambiente protettivo non include l’uso di precauzioni oltre a quelle indicate dagli Standard e precauzioni legate alla trasmissione. Non ci sono pubblicazioni che supportano il ricovero di pazienti con trapianto di organo solido o altri pazienti immunocompromessi in un ambiente protettivo.
VI. AMBIENTE PROTETTIVO ( table 4)
VI .A. Ricoverare un paziente sottoposto a HSCT allogenico in un ambiente protettivo come descritto nelle “ Linee Guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei pazienti sottoposti a HSCT”, nelle “ Linee Guida per il controllo delle infezioni ambientali nell’ambiente assistenziale”, e nelle “Linee Guida per la prevenzione dell’infezione opportunistica da Pneumonia, 2003” per ridurre l’esposizione a funghi ambientali (es. Aspergillus spp.). CATEGORIA IB
VI. B. Non ci sono raccomandazioni per il ricovero di pazienti con altre patologie associate ad un aumentato rischio di infezioni fungine ambientali, in un ambiente protettivo. PROBLEMA IRRISOLTO
VI.C. Per i pazienti che richiedono Ambiente Protettivo, implementare i seguenti Punti ( vedi tabella 5)
VI.C.1. CONTROLLI AMBIENTALI
VI.C.1.a. filtrare l’aria in entrata usando filtri HEPA centrali o locali, capaci
di rimuovere il 99,97% delle particelle di diametro > 0.3 µm.
CATEGORIA IB
VI.C.1.b. flusso di aria diretto nella stanza, con l’ingresso in un lato della stanza che provvedere a muovere l’aria attorno al letto del paziente, e l’uscita attraverso una griglia situata sul lato opposto della stanza. CATEGORIA IB
VI.C.1.c. pressione positiva dell’aria nella stanza rispetto al corridoio
(pressione differenziale > a 12,5 Pa(0.001-in Water gauge). CATEGORIA IB VI.C.1.c.i. monitorare la pressione dell’aria quotidianamente con
indicatori visivi (es. indicatori di fumo, indicatori di flusso) CATEGORIA IA VI.C.1.d. stanza ben sigillata per prevenire l’ingresso di aria
dall’esterno CATEGORIA IB
VI.C.1.e. almeno 12 ricambi di aria all’ora. CATEGORIA IB VI.C.2. minor livelli di polvere, tramite superfici liscie e non porose e
lavabili, piuttosto che materiali tessili (es. tappezzeria). Pulire la Polvere dalle superfici orizzontali ogni volta che viene individuata e
pulire routinarianamente le fessure e spigoli dove la polvere si può accumulare. CATEGORIA II
VI.C.3.evitare moquette nelle zone di passaggio e nelle stanze dei pazienti.
CATEGORIA IB
VI.C.4.Proibiti fiori freschi e secchi e piante in vaso. CATEGORIA II
VI.D. ridurre il periodo di tempo trascorso al di fuori della camera per procedure diagnostiche e altre attività dei pazienti che necessitano di Ambiente Protettivo CATEGORIA IB
VI.E. durante i periodi di costruzioni edili, per prevenire inalazione di particelle respirabili che possono contenere spore infette, provvedere ad una
protezione respiratoria (es. maschera tipo N95 ) nei pazienti che sono in grado di tollerare un respiratore, quando devono uscire dall’Ambiente Protettivo. CATEGORIA II
VI.E.1.a. Non vi sono raccomandazioni riguardo alla capacità di utilizzo (gestire, posizionare..) da parte del paziente che usa un respiratore. PROBLEMA IRRISOLTO
VI.E.1.b Non ci sono raccomandazioni riguardo l’utilizzo Respiratori per Particolato (PM) quando il paziente lascia l’ambiente protettivo, in assenza di lavori di costruzione.
PROBLEMA IRRISOLTO
VI.F. Adottare gli Standard e le precauzioni legate alla trasmissione delle Infezioni in un ambiente protettivo.
VI.F.1. usare le precauzioni Standard come raccomandato per le interazioni con tutti i pazienti. CATEGORIA IA
VI.F.2. implementare le precauzioni legate alla trasmissione tramite droplet e
contatto come raccomandato nelle patologie elencate nell’Appendice A. Le precauzioni legate alla trasmissione delle infezioni virali devono essere prolungate a causa
dell’immunodepressione del paziente e della maggiore dispersione dei virus. CATEGORIA IB
VI.F.3. Le barriere precauzionali (es. mascherina, guanti, camice) non sono richieste per gli operatori addetti all’assistenza in assenza di sospetta o confermata infezione dei pazienti, o se non sono indicate dagli Standars. CATEGORIA II
VI.F.4. Implementare le precauzioni per la trasmissione aerea per i pazienti Che richiedono ambiente protettivo e che hanno anche un’infezione Respiratoria (es. tubercolosi polmonare o laringea, varicella-zoster in Fase acuta). CATEGORIA IA
VI.F.4.a. assicurarsi che l’ambiente protettivo sia in grado di mantenere Una pressione positiva. CATEGORIA IB VI.F.4.b. usare un anticamera per favorire un appropriato bilanciamento Dell’aria tra il corridoio e l’ambiente protettivo; prevedere una Via indipendente per scaricare l’aria contaminata
All’esterno o posizionare filtro HEPA nel canale di scarico se è Presente un sistema di ricircolo dell’aria. CATEGORIA IB VI.F.4.c. se non è possibile avere l’anticamera, posizionare il paziente in AIIR (AIRBORNE INFECTION ISOLATION ROOM), e usare Filtri HEPA portatili di livello industriale all’interno della Stanza, per aumentare la filtrazione delle spore.
CATEGORIA II
TABELLA 5.
COMPONENTI DI UN AMBIENTE PROTETTIVO
(Adattato al MMWR 2003; 52 [RR-10]) Pag. 127-128
I. Pazienti: solo trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT)
• Mantenere il paziente all’interno dell’AMBIENTE PROTETTIVO (PE), ad eccezione di procedure diagnostiche o terapeutiche che non possono essere eseguite all’interno della stanza, es. radiologia, sala operatoria
• Protezione respiratoria es. N95 respiratore, per i pazienti che devono uscire dall’ambiente protettivo durante periodi di costruzione.
II. Precauzioni standard e precauzioni estensive
• L’igiene delle mani deve essere osservata prima e dopo il contatto con il paziente
• Camice, guanti e mascherina non sono richiesti per operatori (HCWs: health care workers) e per i visitatori che entrano di routine nella stanza
• Gli operatori e i visitatori devono indossare camice, mascherina e guanti,
in accordo con gli Standard e le precauzioni se è presente o probabile un’infezione per la quale sono raccomandate misure di prevenzione per la trasmissione
III. Ingegneria
• Filtri Hepa centrali o locali ( efficienza del 99.97%), in grado di rimuovere particelle di 0.3 µm di diametro per ricambiare l’aria in entrata
• Stanze ben sigillate
- adeguata costruzione di finestre, porte, sistema di aspirazione e di scappamento - soffitti: liscio, libero da fessure, aperture e crepe
- pareti sigillate sopra e sotto il soffitto
- se vengono notate delle crepe, individuare la causa e provvedere al riparo
• La ventilazione deve mantenere un numero di ricambi uguale o superiore a 12 all’ora (ACH)
• Flusso di aria diretto: l’aria fornita e le griglie di scappamento pulite, filtrano l’aria in ingresso da un lato della stanza, l’aria scorre attorno al letto del paziente ed esce da una via di scappamento posta sul lato opposto della stanza
• Pressione di aria positiva rispetto al corridoio
+ la pressione differenziale superiore a 2.5 Pa [0.01” water gauge]
• Monitorare e documentare i risultati giornalieri dei campioni di aria usando metodi visivi ( indicatori di fumo e indicatori di flusso) o la rilevazione manuale della pressione dell’aria
• Porte autochiudenti in ogni uscita
• Mantenere l’equipaggiamento per il ricambio della ventilazione (es. unità portatili per ventilazione o filtri) per provvedimenti di emergenza per la ventilazione dell’ambiente protetto e provvedere all’immediata riparazione del sistema di ventilazione fisso.
• Per i pazienti che richiedono sia un ambiente protetto che isolamento per infezione respiratoria, usare un’anticamera per provvedere ad un adeguato bilanciamento dell’aria e provvedere ad uno scarico indipendente dell’aria contaminata all’esterno, o posizionando filtri HEPA nel dotto di scarico. Se non è possibile avere l’anticamera, posizionare il paziente in un AIIR e usare un’unità di ventilazione portatile, filtri HEPA industriali garantiti per aumentare la filtrazione delle spore.
IV. Superfici
• Spolverare quotidianamente le superfici orizzontali usando tessuti inumiditi con disinfettanti/detergenti ospedalieri registrati
• Evitare la dispersione di polvere durante la pulizia
• No moquette nella stanza del paziente o altrove
• Non utilizzare arredi imbottiti o tappezzeria V. Altro
• No fiori (freschi o secchi) o piante in vaso nella stanza o nelle aree dell’ambiente protetto
• Utilizzare aspirapolvere con filtri HEPA, quando è necessario tale metodo di pulizia.
