Un caso di necrobiosi lipoidica diabeticorum in diabete mellito tipo 1: trattamento con escissione e innesto di derma artificiale Integra™ seguito da innesto libero dermoepidermico

G It Diabetol Metab 2007;27:154-157

R. De Giglio ¹ , F. Vercesi ² , S. Brunati ¹ , P. Di Giuseppe ²

1

Unità Operativa Medicina, Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano, Presidio di Abbiategrasso;

2

Unità Operativa Chirurgia Plastica, Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano, Presidio di Magenta Corrispondenza: dott. Roberto De Giglio, Unità Operativa Medicina, Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano, Presidio di Abbiategrasso, piazza C. Cantù, 20081 Abbiategrasso e-mail: roberto.degiglio@ao-legnano.it G It Diabetol Metab 2007;27:154-157 Pervenuto in Redazione il 03-05-2007 Accettato per la pubblicazione il 20-06-2007 Parole chiave: necrobiosi lipoidica diabeticorum, innesto, Integra

Key words: necrobiosis lipoidica diabeticorum, graft, Integra

Caso clinico

Un caso di necrobiosi lipoidica

diabeticorum in diabete mellito tipo 1:

trattamento con escissione e innesto di derma artificiale Integra™ seguito da innesto libero dermoepidermico

Riassunto

Una paziente di 21 anni affetta da diabete mellito tipo 1 dall’età di 6 anni sviluppava una lesione cutanea agli arti inferiori diagnosticata come necrobiosi lipoidica diabetico- rum (NLD). Periodicamente tale lesione andava incontro a ulcerazione. Dopo diversi tentativi terapeutici falliti giunge- va alla nostra osservazione e veniva sottoposta a interven- to di escissione e innesto di derma artificiale Integra segui- to da innesto libero dermoepidermico. Il risultato di un’a- rea cutanea maggiormente elastica e riparata, si dimostra- va risolutiva rispetto alla placca sclerodermica, persistente da 7 anni, non responsiva alle cure praticate.

Storia clinica

Una giovane donna italiana diabetica di anni 21 risultava por- tatrice dall’età di 14 anni di una lesione cutanea localizzata nella regione anteriore pretibiale al terzo medio della gamba sinistra la cui istologia confermava la diagnosi di NLD. La paziente aveva tentato nel corso degli anni diversi trattamen- ti, esclusivamente di tipo locale, con creme al cortisone e impacchi di vaselina. La NLD è una malattia degenerativa del collagene dermale, relativamente rara, interessa lo 0,3-0,7%

di tutti i diabetici, insorge più frequentemente nelle donne e l’età più colpita risulta essere tra i 20 e i 40 anni

. Si mani- festa con placche rosso-brune con bordo violaceo che pos- sono progredire verso il bianco e l’indurimento. Le cause sono sconosciute, l’insorgenza risulta essere indipendente dal controllo metabolico, sono stati descritti casi di sponta- nea risoluzione, ma spesso risulta essere una condizione psicologicamente frustrante.

La paziente giungeva alla nostra osservazione spinta dal

desiderio di migliorare la sua condizione in occasione del-

l’ennesima apertura della lesione.

Un caso di necrobiosi lipoidica diabeticorum in diabete mellito tipo 1 155

Esame obiettivo

All’osservazione la paziente si presentava con una lesione di dimensioni pari a 50 × 70 mm, con caratteristiche di placca sclero-atrofica di colorito rosso-giallastro, ovalare, d’aspetto cicatriziale al centro con fini teleangiectasie e con bordi rosso-cianotici a contorni policiclici, non dolente (Fig. 1).

Esami di laboratorio e strumentali

Gli esami di laboratorio mostravano un valore di HbA

pari a 7,8%, con glicemie oscillanti tra 90 e 240 mg/dl durante l’ar- co della giornata. Funzionalità renale nella norma. Assenza di retinopatia diabetica.

Alcuni anni prima un Centro di diabetologia aveva sottoposto la paziente a biopsia cutanea che aveva dato il seguente esito: “lembo di cute caratterizzato da parziale atrofia epider- mica, necrobiosi del collagene a focolai, circondati da infiltra- to flogistico linfo-plasmacellulare con aree di riacutizzazione che si estende sino al sottocute; presenza di cellule giganti plurinucleate in corrispondenza della necrobiosi dermica e di vasi con ispessimento fibrinoso della parete” (Fig. 2).

Diagnosi differenziale

Il caso clinico giunto alla nostra osservazione, era accompa- gnato da un referto istologico che non poneva dubbi.

Abitualmente, non si ricorre alla biopsia di cute, in quanto la malattia di base e le caratteristiche cliniche orientano verso la diagnosi. Oltre alla forma classica, in letteratura sono state descritte le forme a tipo granuloma anulare, a tipo granulo- matosi disciforme cronica e progressiva di Miescher

. I rap- porti tra granuloma anulare, granulomatosi disciforme, croni- ca e progressiva di Miescher e Leder e la NLD sono stretti e secondo alcuni potrebbe trattarsi di fasi evolutive diverse di un identico processo morboso. Spesso le lesioni sono loca-

lizzate nella regione pretibiale delle gambe o più raramente al dorso delle mani e dei piedi; possono essere mono- o bila- terali; sono croniche, indolenti e possono ulcerarsi se espo- ste anche a piccoli traumi.

Terapia

Circa il miglior trattamento, in letteratura si possono trova- re molti suggerimenti, nessuno però così valido da diven- tarne lo “standard care”. Fondamentalmente si suggerisce di proteggere meccanicamente la cute con medicazioni protettive (film, sottili strati di collagene e altro). Sono stati tentati approcci come microiniezioni di eparina o di steroi- di intorno alla lesione senza alcun successo

. Per quanto riguarda un trattamento generale, è stata suggerita la pen- tossifillina

, mentre diversi anni fa un gruppo di studiosi dichiarò alcuni successi con l’uso di un dosaggio elevato di nicotinamide per qualche mese

. È stata usata anche la ciclosporina A (potenzialmente nefrotossica); infine sono stati usati i raggi ultravioletti

e il laser

.

La cute artificiale (Integra

) è uno degli ultimi sostituti della cute ideati dalla bioingegneria per il trattamento delle lesioni cutanee con perdita di tessuto. La parte profonda della cute artificiale stimola le zone sane sottostanti e limitrofe a forma- re del nuovo derma (neoderma) che va a rimpiazzare quello distrutto, costituendo il letto ideale per la successiva applica- zione della cute coltivata o di un sottile autoinnesto epider- mico prelevato dal paziente stesso. La cute artificiale è costi- tuita da due strati: uno superficiale costituito da una mem- brana di silicone che, mimando lo strato epidermico, copre e protegge lo strato profondo e l’organismo fino a che non può essere applicato un innesto cutaneo. Dopo 2-3 settima- ne il silicone può essere tolto e sostituito con un innesto autologo di cute o da lembi autologhi di cheratinociti, coltiva- ti nel frattempo dalla cute del paziente, che hanno in questo modo una percentuale di attecchimento molto elevata; uno profondo, riassorbibile, costituito da fibre di collagene ani- male e condroitin-6-solfato che viene messo a contatto

Figura 1 NLD localizzata in regione pretibiale gamba sinistra. Figura 2 Quadro istologico della NLD.

R. De Giglio et al.

156

diretto con il letto della lesione dopo il debridment. Esso serve da impalcatura per far rigenerare ex novo il derma mediante l’infiltrazione nel suo interno di fibroblasti, elementi cellulari e capillari a partire dal fondo e dalle parti circostanti la lesione. In due, tre settimane questo strato artificiale pro- fondo viene completamente sostituito da nuovo derma pro- dotto dall’organismo del paziente.

Nel mese di giugno del 2006, la nostra paziente veniva sottoposta a escissione della lesione in sede pretibiale sinistra e veniva innestata la membrana a doppio strato di Integra. Dopo 3 settimane si eseguiva il prelievo di un sot- tile strato di autoinnesto dermoepidermico (con dermoto- mo dello spessore di 0,4 mm) dalla coscia omolaterale in prossimità del gluteo e innestato, una volta rimosso lo strato di silicone di Integra.

La medicazione dell’autoinnesto veniva eseguita con garza grassa fino a guarigione. La medicazione nella sede del pre- lievo, invece, con ac. ialuronico + schiuma di poliuretano.

Dopo 6 settimane dall’autoinnesto epidermico si otteneva la completa guarigione (Fig. 3).

Discussione

La necrobiosi lipoidica diabeticorum è un’affezione piuttosto rara, non particolarmente grave, ma molto frustrante. La dif- ficoltà di guarigione, unita alla facilità d’insorgenza di lesioni a seguito di piccoli traumi nell’area interessata, induce alla ricerca di una possibile soluzione. Abbiamo visto quanto in letteratura non si trovi un trattamento univoco e sicuro per questa dermatosi cronica. Gli ultimi preparati della bioinge- gneria tessutale hanno contribuito negli ultimi anni a una più facile risoluzione di questi casi.

La cute artificiale Integra svolge funzioni particolarmente importanti nell’economia della gestione di una lesione profonda come la sostituzione temporanea dell’area cuta- nea rimossa; mima le funzioni della cute e ne riduce il rischio infettivo; stimola in 2-3 settimane la formazione di

un nuovo tessuto dermico in sede di lesione a partire dai tessuti che stanno in profondità e nell’area circostante e costituisce, a neoderma ultimato, il letto ottimale per rice- vere la copertura definitiva della lesione mediante autoin- nesto epidermico o di cheratinociti coltivati.

Il fallito tentativo di risoluzione mediante creme localmente somministrate più volte al giorno per lunghi periodi (> di sei mesi) e problematiche connesse all’estetica solle- vate dalla giovane paziente hanno indotto a trovare nell’am- bito della bioingegneria tessutale una soluzione. Visto il coinvolgimento del derma non si poteva pensare a un sotti- le innesto dermoepidermico senza prima aver preparato e stimolato adeguatamente il fondo della lesione, ottenendo un nuovo derma sufficientemente spesso ed elastico.

L’utilizzo di fattori di crescita quali per esempio il gel piastri- nico o altri ancora non davano sufficiente garanzia sul risul- tato finale, come riportato in letteratura quando si tratta di pazienti diabetici.

Prima d’ora non era mai stata usata cute artificiale per la risoluzione di una lesione causata dalla NLD. La scelta in questa direzione è stata motivata anche dalla giovane età Figura 3 Immagine dell’area cutanea dopo escissione della

lesione e innesto di Integra.

Flow-chart diagnostico-terapeutica

Giovane donna diabetica di 21 anni con lesione cutanea al terzo medio della gamba sinistra diagno- sticata come necrobiosi lipoidica diabeticorum (NLD) che periodicamente andava incontro a ulce- razione

Anamnesi

Diabete mellito tipo 1

Dall’età di 14 anni affetta da NLD Ripetuti trattamenti falliti

Esame obiettivo

Lesione di dimensioni pari a 50 × 70 mm Placca sclero-atrofica rosso-giallastra, ova- lare non dolente, facilmente lesionabile

Esami di laboratorio e

strumentali

HbA

= 7,8%

Glicemia tra 90 e 240 mg/dl

Istologia: necrobiosi del collagene a focolai – infiltrato flogistico linfoplasmacellulare – cellule giganti plurinucleate

– necrobiosi dermica e di vasi con ispessi- mento fibrinoso della parete

Diagnosi differenziale

Granuloma anulare, granulomatosi discifor- me cronica e progressiva di Miescher

Terapia Escissione della lesione e innesto di cute

artificiale Integra

Un caso di necrobiosi lipoidica diabeticorum in diabete mellito tipo 1 157

della paziente e dalla necessità di ordine estetico.

La guarigione ottenuta ha permesso il ripristino di un tessu- to elastico con miglior trofismo e maggiore resistenza ai pic- coli traumi.

La presenza di modesta iperpigmentazione è da considerar- si temporanea. Il follow-up a lungo termine potrà consolida- re la validità della procedura.

Bibliografia

1. DeSilva BD, Schofield OM, Walzer JD. The prevalence of necro- biosis lipoidica diabeticorum in children with type I diabetes (let- ter). Br J Dermatol 1999;141:593-4.

2. O’Toole EA, Kennedy U, Nolan JJ, Young MM, Rogers S, Barnes L. Necrobiosis lipoidica: only a minority of patients have diabetes mellitus. Br J Dermatol 1999;140:283-6.

3. Nieboer C, Kalsbeek GL. Direct immunofluorescence studies in granuloma annulare, necrobiosis lipoidica and granulomatosis disciformis Miescher. Dermatologica 979;158(6):427-32.

4. Boulton AJ, Cutfield RG, Abouganem D, Angus E, Flynn HW Jr, Skyler JS et al. Necrobiosis lipoidica diabeticorum: a clinico- pathologic study. J Am Acad Dermatol 1988;18(3):530-7.

5. Basarla S, Braga-Basaria M. Necrobiosis lipidica diabeticorum:

response to pentoxiphylline. J Endocrinol Invest 2003;

26(10):1037-40.

6. Handfield-Jones S, Jones S, Peachey R. High dose nicoti- namide in the treatment of necrobiosis lipoidica. Br J Dermatol 1988;118(5):693-6.

7. Ling TC, Thomson KF, Goulden V, Goodfield MJ. PUVA therapy in necrobiosis lipoidica diabeticorum. J Am Acad Dermatol 2002;46(2):319-20.

8. Moreno-Arias GA, Camps-Fresneda A. Necrobiosis lipidica dia-

beticorum treated with the pulsed dye laser. J Cosmet Laser

Ther 2001;3(3):143-6.