te l’utilizzo di prodotti topici ad attività antisettica, an- tinfiammatoria e antibiotica e, in alcuni casi, anche di glucocorticoidi topici per il loro effetto antiprurigino- so e antinfiammatorio1. Un altro presidio medico con- sigliato è il dimagramento, soprattutto nei pazienti in cui l’obesità appare predisporre lo sviluppo di pieghe cu- tanee profonde.
In molti casi l’intertrigo è controllabile solo tempora- neamente con terapie mediche; nei casi più gravi, la te- rapia chirurgica è la sola risolutiva3.
Con il termine “coda a cavatappo” si intende comu- nemente una malformazione della coda che assume un andamento spiroidale. Tale alterazione è molto frequente
1 Centro Veterinario Luni Mare, Ortonovo (SP), Italy
2 Ospedale Veterinario Santa Fara, Bari (BA), Italy
3 Ambulatorio Veterinario San Francesco, Imola (BO), Italy
4 Clinica Veterinaria Nervianese, Nerviano (MI), Italy
5 Animal Health Trust, Kentford, Newmarket, Suffolk, United Kingdom
* Corresponding Author ([email protected]) Ricevuto: 17/09/2016 - Accettato: 20/03/2017
Paolo Abrescia1,2, Med Vet
Filippo Cinti1, Med Vet, PhD
Claudio Penazzi3, Med Vet
Federico Massari4, Med Vet, Dipl. ECVS
Daniela Murgia5, Med Vet, Dipl ECVS,
MRCVS
Guido Pisani1*, Med Vet, Dipl. ECVS
La dermatite delle pliche, o intertrigine, è una patologia di frequente riscontro nei cani brachicefali. La regione perineale è tra le sedi anatomiche più col- pite. Con la terapia medica si ottengono risultati in genere solo tempora- nei, rendendosi in ultimo necessario il trattamento chirurgico.
In questo lavoro sono discussi undici casi di caudectomia, eseguita su die- ci cani di razza Bulldog Inglese e in un soggetto di razza Boston Terrier, se- guiti nel periodo post operatorio per almeno due mesi. In tutti i pazienti, in presentazione, si sono rilevate gravi malformazioni anatomiche della strut- tura scheletrica della coda, formazione di fondi ciechi a livello delle pliche e sviluppo di dermatite cronica. L’intervento ha previsto la completa asportazione della plica ventrale della coda, la parziale resezione di quella dorsale e l’amputazione della coda; questa è stata eseguita nel punto di de- viazione delle vertebre coccigee. Sebbene si siano verificate alcune com- plicanze post chirurgiche in linea con quelle riportate in letteratura, l’inter- vento si è rivelato risolutivo in tutti i pazienti.
Risoluzione mediante
caudectomia dell’intertrigine delle pliche cutanee della coda in cani brachicefali:
undici casi
INTRODUZIONE
L’intertrigine o dermatite delle pliche cutanee è una pa- tologia infiammatoria che si sviluppa in aree corporee dove la cute si ripiega su se stessa formando pliche e fon- di ciechi1.
L’ambiente umido e non ventilato delle pieghe cutanee può determinare la macerazione dei tessuti e l’accumu- lo di secrezioni che favoriscono la sovracrescita di bat- teri, soprattutto Staphylococcus pseudintermedius, e/o lievi- ti del genere Malassezia spp e, raramente, Candida spp.1. I segni clinici caratteristici sono prurito, cute maleodo- rante, essudato umido ed eritema2.
L’approccio iniziale è di solito di tipo medico median-
nei Bulldog Inglesi, sebbene possa rilevarsi occasio- nalmente anche in altre razze brachicefaliche4. Questa caratteristica morfologica, chiamata anche “coda in- carnita” (“ingrown tail” degli autori anglosassoni), è con- siderata un difetto nello standard di razza5e potrebbe essere causa d’infezioni da batteri multiresistenti in se- guito all’utilizzo di terapie antibiotiche protratte. In mol- ti casi la deformità della plica ventrale della coda può arrivare a coprire parzialmente o completamente l’ano, oppure a interferire con l’evacuazione del secreto pro- dotto dalle ghiandole dei sacchi anali, causando l’ac- cumulo di materiali organici che complicano ulterior- mente la patologia3.
Un segno clinico ricorrente è l’evidente fasti- dio a carico della regione perineale, con ten- denza al leccamento e allo sfregamento sul ter- reno4,3. Quest’attività, altamente stressante, è spesso sottovalutata o associata ad un semplice vezzo6.
La caudectomia associata all’escissione delle pli- che cutanee è il trattamento d’elezione per cani con intertrigine cronica che non risponde a trat- tamento medico3,2. Prima di effettuare l’ampu- tazione, occorre eseguire una valutazione ra- diografica preventiva per poter avere precisi ri- ferimenti anatomici della deviazione; inoltre, in sede intraoperatoria, bisogna prestare molta at- tenzione alle strutture anatomiche sottostanti come ano e retto4,7onde evitare gravi compli- canze post-chirurgiche come l’incontinenza fecale e la formazione di neuromi7.
CASI CLINICI
Undici cani di cui dieci Bulldog Inglesi, tre fem- mine (una intera e due sterilizzate) e sette ma- schi (sei interi e uno castrato) di età compresa tra due e dieci anni, ed un Boston Terrier, fem- mina intera di quattro anni, venivano sottopo- sti a visita clinica per dermatite batterica cronica recidivante, con produzione di essudato puru- lento maleodorante a livello delle pliche cutanee caudali; concomitanti, spesso, erano anche sta- ti di disagio ed irrequietezza riconducibili a do- lore perineale. Tutti i soggetti si presentavano in buone condizioni cliniche generali.
Dopo un’attenta visita clinica generale, si ese- guiva un esame ispettivo della regione perinea-
le/perianale e della coda. Venivano annotati lo stato di alterazione della cute e la presenza o meno di patologie concomitanti. Mediante esplorazione, sia digitale sia con l’ausilio di uno specillo, si calcolavano ampiezza e pro- fondità delle pliche per valutare la quantità di pelle da rimuovere chirurgicamente (Video 1).
Sei soggetti presentavano patologie concomitanti; tre ave- vano intertrigine delle pliche cutanee facciali (casi 2, 3, 11), un soggetto era affetto da dermatite atopica (caso 6), uno presentava dermatite delle pliche vulvari (caso 10), due avevano otite esterna cronica (casi 10, 11) e uno aveva sviluppato un adenocarcinoma delle ghiandole apo- crine della cute localizzato alla base della coda (caso 5) (Fig. 2); tutti i pazienti manifestavano, inoltre, un at- teggiamento compulsivo di sfregamento della regione pe- rineale/perianale al suolo.
Lo studio radiografico in due proiezioni, ortogonali tra loro, della regione sacro-coccigea consentiva di valu- tare il punto e il grado della deviazione delle vertebre
Figura 1 - Intertrigine delle pliche della coda (A). Esplorazione digitale (B).
A
B
L’intertrigine è una patologia infiammatoria che si sviluppa in aree corporee dove la cute si ripiega su se stessa. I segni clinici sono: prurito, cute ma- leodorante, essudato umido ed eritema.
coccigee, permettendo di pianificare correttamente la chirurgia.
Tutti i pazienti erano sottoposti a terapia antibiotica pro- filattica: sette (casi 1-7) con cefazolina (Cefazolina - Teva) 22 mg/kg peso corporeo per via endovenosa da 30 a 60 minuti prima dell’incisione chirurgica; tre (casi 8-10) con amoxicillina/ac clavulanico (Konclav® - Ati) 12,5-20
Figura 2 - Adenocarcinoma apocrino. Caso 5.
Video 1
Esplorazione Digitale - Si noti la profondità delle pliche cutanee http://cms.scivac.it/it/v/13607/1
L’exeresi della coda e delle pliche cutanee è eseguita sempre en bloc, cranialmente alla vertebra deviata. Al termine della chi- rurgia è bene effettuare un esame radio- grafico di controllo.
Figura 3 - Fasi dell’intervento chirurgico (A-B). Incisione ellittica cutanea alla base della coda (A). Chiusura della coda con pinze fissateli per ri- durre la contaminazione (B). Ampio spazio morto post- amputazione (C). Sutura chirurgica (D).
A B
C D
mg/kg p.c. ogni 12 ore per 2 settimane prima della chi- rurgia; uno (n. 11) con cefalessina (Therios®- Labora- toires Sogeval S.A.) 15 mg/kg p.c. ogni 12 ore per 3 set- timane prima della chirurgia. La terapia antibiotica era impostata dal chirurgo in accordo ai protocolli della pro- pria struttura.
Il protocollo anestesiologico prevedeva, per la preme- dicazione, medetomidina (Domitor®- Pfizer) 10 mcg/kg im e metadone (Semfortan®- Eurovet Animal Health) 0,2 mg/kg im; per l’induzione, propofol (Vetofol®- Este- ve) ad effetto (dosaggio compreso tra 3-4 mg/kg ev); per il mantenimento, dopo intubazione orotracheale, iso- flurano (Vetflurane®- Virbac) in ossigeno al 100%.
Posto il paziente in anestesia generale, si eseguiva un’am- pia tricotomia e la preparazione del campo operatorio.
Si eseguiva poi, alla base della coda, un’incisione cuta- nea ellittica ad asse maggiore orizzontale. Successiva- mente, dissecati i tessuti sottocutanei, si isolava la coda ancorandone, con più pinze fissateli, sia la superficie dor- sale della porzione incisa sia quella ventrale (Fig. 3).
Nella dissezione erano comprese le inserzioni dei mu- scoli elevatore dell’ano, retto-coccigeo e coccigeo; le ar- terie e le vene coccigee mediali e laterali erano cauterizzate con elettrobisturi bipolare.
Una volta individuata la deviazione vertebrale, si pro- cedeva all’osteotomia vertebrale coccigea mediante pinze ossivore (cinque casi) o trancia da osso (sei casi).
L’exeresi della coda e delle pliche cutanee era eseguita sempre en bloc, cranialmente rispetto all’alterazione ana- tomica vertebrale.
Prima della sutura si eseguiva un copioso lavaggio e in tre casi si posizionava un drenaggio (in due casi di tipo attivo e nel terzo di tipo passivo). Muscoli e tessuto sot- tocutaneo venivano giustapposti con sutura monofila- mento assorbibile 2 o 3 EP (Glicole trimetilene carbo- nato - Maxon®) e la cute con Nylon 2 EP (Ethilon™ -
Ethicon). Al termine della chirurgia si eseguiva un con- trollo radiografico delle vertebre coccigee per verifica- re di aver eseguito correttamente l’osteotomia.
La terapia postoperatoria prevedeva carprofen (Rima- dyl®- Pfizer) 1-2 mg/kg p.v. ogni 12 ore per via orale per sette giorni e antibiotico-terapia protratta per die- ci giorni con ugual posologia e principio attivo utilizzati in profilassi. Ai tre cani che non avevano ricevuto terapia profilattica protratta si somministrava amoxicillina/ac clavulanico (Konclav®- Ati) 12,5-20 mg/kg p.c. ogni do- dici ore per dieci giorni.
I punti di sutura erano rimossi in un periodo compre- so tra 12 e 28 giorni dalla chirurgia.
In un caso (caso 5) veniva eseguito l’esame istologico del campione escisso per la presenza di una neoformazione.
Nella prima settimana post intervento si registravano tre complicanze (27%). In due casi (n. 3, 11) un ascesso sot- tocutaneo era risolto con drenaggio passivo, lavaggi e te- rapia antibiotica per sette giorni. In un caso (n. 4), no- nostante l’applicazione di un drenaggio di tipo passivo già in sede operatoria, si verificava la formazione di un
ascesso, con conseguente deiscenza della ferita. Il paziente era medicato giornalmente e la ferita coperta con un ben- daggio di tipo “tie over”, con completa guarigione per seconda intenzione in 18 giorni.
Il controllo post operatorio minimo era a due mesi dal- la chirurgia per tutti i pazienti (Tabella 1).
Tabella 1 - Casi chirurgici di caudectomia dal 2007 al 2016.
Maschio (M), maschio castrato (MC), femmina (F), femmina sterilizzata (FS), anni (a), mesi (m), settimane (s)
Casi Razza Sesso Età Drenaggio Complicanze Altro Ultimo F.U.
1 Bulldog Inglese M 7 a SÌ attivo NO Ascesso fistolizzato 10 m
2 Bulldog Inglese M 5 a NO NO Ascesso e intertrigine pliche nasali 2 a 6 m
3 Bulldog Inglese M 2 a NO Ascesso Intertrigine pliche nasali 2 m
4 Bulldog Inglese M 6 a SÌ passivo Ascesso, deiscenza / 4 m
5 Bulldog Inglese F 10 a SÌ attivo NO Adenocarcinoma apocrino 4 m
6 Bulldog Inglese FS 6 a NO NO Dermatite atopica in trattamento 1 a
7 Bulldog Inglese M 4 a NO NO / 2 m
8 Boston Terrier F 4 a NO NO / 2 s
9 Bulldog Inglese MC 2 a NO NO Dermatite con essudato purulento 2 s
10 Bulldog Inglese FS 5 a NO NO Otite esterna, dermatite pliche vulvari 2 s
11 Bulldog Inglese M 4 a NO Ascesso Intertrigine pliche nasali, otite esterna 2 s
La carica batterica in situ è molto eleva- ta. Per limitare la contaminazione è im- portante isolarla con più pinze fissateli che avvicinino la superficie dorsale della por- zione incisa con quella ventrale.
DISCUSSIONE
La dermatite delle pieghe della coda è una pato- logia molto frequente nelle razze brachicefale e spesso sottovalutata da parte dei proprietari.
La maggior parte dei pazienti riportati in questa serie di casi è di razza Bulldog Inglese (90,9%).
Questa razza, infatti, ha frequentemente mal- formazioni della coda8, a loro volta causa di der- matite delle pliche cutanee7. La causa di tale di- fetto anatomico non è conosciuta ma s’ipotiz- za possa essere l’espressione di caratteri feno- tipici ereditari8.
Tutti i pazienti di questa serie clinica erano af- fetti da piodermite cronica trattata per lunghi pe- riodi con terapie topiche e sistemiche. Dal- l’anamnesi è risultato che la risoluzione era sta- ta solo temporanea, con continue recidive. In linea con i dati presenti in letteratura7, i cani si mostravano irrequieti, con lesioni cutanee e cute maleodorante.
Per dieci pazienti, la caudectomia ha rappre- sentato l’unico intervento possibile per ottenere la risoluzione dell’intertrigine; in un caso (n. 5), oltre alla risoluzione della dermatite, la scelta del- la caudectomia è stata dettata dalla necessità di eseguire anche un’exeresi ad ampi margini di un adenocarcinoma apocrino delle ghiandole apo- crine presente alla base della coda. L’età dei pa- zienti era compresa tra due e dieci anni (età me- dia cinque), un range simile a quello riportato in un precedente studio su 17 pazienti (Knight et al., 2013)4.
In tutti i pazienti si è ricorsi a terapia antibio- tica preoperatoria (da una settimana a 30 mi- nuti prima dell’intervento, in funzione del caso clinico e della struttura) per ridurre la carica bat- terica e limitare la contaminazione durante la chirurgia.
L’intervento chirurgico è risultato più agevole con il paziente posizionato in decubito sterna-
Figura 4 - Coda incarcerata nelle pliche dopo amputazione (A). Esterioriz- zazione della coda (B). Identificazione delle lesioni cutanee causate dai pro- cessi flogistici (C).
A
B
C Video 2
Coda incarcerata nelle pliche dopo amputazione.
Esteriorizzazione della coda ed identificazione delle lesioni cutanee
causate dai processi flogistici http://cms.scivac.it/it/v/13607/2
le, con gli arti posteriori al di fuori del tavolo operato- rio. In questo modo il chirurgo ha dei buoni riferimen- ti per la simmetria e una naturale distensione delle pli- che cutanee.
In caso di “coda a cavatappo”, attorcigliandosi sul pro- prio asse, si formano aree in cui risulta impossibile ese- guire una tricotomia adeguata (Fig. 4) (Video 2). Pertanto, in questa sede la carica batterica può essere molto ele- vata. Per limitare la contaminazione e manipolare la coda durante l’intervento è importante isolarla con più pin- ze fissateli in modo da avvicinare la superficie dorsale della porzione incisa con quella ventrale.
La plica ventrale della coda è stata completamente aspor- tata, mentre quella dorsale è stata rimossa solo parzial- mente3. Questo tipo di accorgimento ha permesso di ot- tenere una guarigione efficace mantenendo un aspetto estetico gradevole alla vista.
La scelta di inserire o meno un drenaggio di tipo attivo (due casi) o passivo (un caso) è da considerarsi sogget- tiva, basata sull’esperienza del chirurgo. La linea segui- ta è stata quella di applicare il drenaggio attivo nei pa- zienti con estesi spazi morti sottocutanei. In letteratu- ra, infatti, non vi sono abbastanza dati per suggerire la necessità di applicare un drenaggio3; alcuni autori con- sigliano comunque di applicare un drenaggio attivo7,9. È interessante notare che i pazienti trattati con drenaggio attivo, pur partendo da una situazione da noi giudicata maggiormente a rischio, non hanno sviluppato com-
plicanze post-operatorie. Al contrario, le tre complicanze si sono verificate nell’unico caso con drenaggio passi- vo e in due degli otto casi senza alcun drenaggio.
Il controllo radiografico delle vertebre coccigee al ter- mine della chirurgia è stato utile per valutare se l’am- putazione della coda era stata eseguita correttamente.
A un mese dalla chirurgia tutti i pazienti sono risultati in buone condizioni generali, con completa cicatrizza- zione della ferita chirurgica e cute integra e asciutta.
Nei nostri pazienti non sono state mai osservate com- plicanze a lungo termine quali incontinenza fecale, ema- tochezia, tenesmo, dolore e neuroma, come riportato in letteratura7. Inoltre, la nostra esperienza (seppur relati- va a pochi casi) ci consente di affermare che, con tale procedura, è difficile provocare danni neurologici, in quanto, nel cane, la cauda equina termina in corrispon- denza del sacro.
Tutte le complicanze emerse sono state trattate con suc- cesso. Nonostante il numero dei casi inclusi in questa se- rie sia limitato, i nostri dati sono in linea con quelli ri- portati in letteratura4.
L’atteggiamento compulsivo di sfregamento della regione perineale/perianale al suolo, già segnalata da altri auto- ri4,3e presente in tutti i nostri pazienti, si è risolto nel pe- riodo post-operatorio.
CONCLUSIONI
Sulla base della nostra esperienza si può affermare che la caudectomia rappresenta l’intervento risolutivo per il trattamento dell’intertrigine delle pliche cutanee della coda.
Le complicanze emerse, se gestite in maniera adegua- ta, sono sempre risolvibili in breve tempo, non rap- presentando, in ultimo, un motivo di insuccesso della procedura.
Le complicanze di caudectomia riportate in let- teratura includono incontinenza fecale, emato- chezia, tenesmo, dolore e neuroma.
PUNTI CHIAVE
• L’intertrigine delle pliche della coda, quando causata da una malformazione scheletrica, ri- chiede un approccio chirurgico per il trattamento risolutivo.
• È importante effettuare una buona valutazione pre e post-operatoria con esame clinico ed esame radiografico.
• L’applicazione di un drenaggio è da valutare in sede intraoperatoria.
• Lo stress del paziente è notevolmente ridotto dopo l’intervento chirurgico.
• Le potenziali complicanze associate a tale procedura chirurgica non esitano in fallimento.
Caudectomy for resolution of tail folds intertrigo in brachycephalic dogs:
about eleven cases
Summary
Skin folds dermatitis or intertrigo is a common disease in brachycephalic dogs. The perineal region is among the most affected anatomi- cal sites. When the medical treatment results in a transient resolution of the clinical signs only, surgical excision becomes necessary.
This retrospective study evaluates eleven cases of caudectomy in 11 brachycephalic dogs (10 English bull dogs and 1 Boston terrier), with a minimum of two-month post-operative follow-up. All dogs were presented for severe anatomical malformations of the tail and chronic dermatitis at the level of the skin folds around the base of the tail. Surgery consisted of amputation of the tail at the point of deviation of the coccygeal vertebrae associated with excision of the skin folds. Surgery was resolutive in all dogs despite some post- operative complications, as also described in the veterinary literature.
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