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Residuo visivo occhio destro: ____/20 Residuo visivo occhio sinistro: ____/20 Residuo perimetrico binoculare

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Academic year: 2022

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ALLEGATO F

CERTIFICAZIONE CONDIZIONE DI DEPRIVAZIONE SENSORIALE COMPLESSA

Con la presente si certifica che il/la paziente_________________________________________

nato/a a ____________________ il ________________ e residente a ________________________

in via ___________________________________ n.______ da me visitato in data ______________

ha una copresenza di minorazione visiva e ipoacusia.

Residuo visivo occhio destro: ____/20 Residuo visivo occhio sinistro: ____/20 Residuo perimetrico binoculare: _____%

Orecchio destro: _____ decibel htl media fra le frequenze 500,1000,2000 hertz Orecchio sinistro: _____ decibel htl media fra le frequenze 500,1000,2000 hertz

Si rilascia su richiesta dell’interessato e per gli usi consentiti dalla legge.

_________________,il____________

(Timbro e firma del medico certificatore)

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