IL TRAUMA

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IL TRAUMA

La parola trauma deriva dal greco antico (τραῦμα, -ατος) e vuol dire propriamente “ferita, lesione”. Più in generale per trauma si intende ogni tipo di lesione causata all’organismo dall’azione meccanica/fisica, chimica o termica di un agente esterno.

I traumi si possono suddividere su base eziologica in due grandi categorie:

- traumi chiusi, caratterizzati da un’ampia superficie di applicazione dell’energia sull’organismo, senza penetrazione di oggetti dall’esterno;

- traumi penetranti, caratterizzati da una limitata superficie di impatto con penetrazione di un oggetto dall’esterno.

Il trauma è definito multiplo, multi-distrettuale o politrauma quando determina lesioni che interessino contemporaneamente almeno due cavità del corpo, o le ossa lunghe di almeno due segmenti degli arti, o il cingolo pelvico in associazione con una cavità corporea o con il segmento di un arto.

Si parla, poi, di trauma maggiore se vi è almeno una lesione a rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza del paziente; se questa evenienza non si verifica si è in presenza di un trauma minore.

Queste classificazioni si rendono indispensabili per una gestione mirata e sistematica del paziente traumatizzato nell’ambito di quella che il dottor R. Adams Cowley (chirurgo militare e direttore dello University of Maryland Shock Trauma Center) definiva “golden hour”,1 ovvero quel lasso di tempo che va da pochi minuti a un’ora circa dopo l’evento traumatico, periodo in cui vi è la più alta probabilità che un pronto trattamento medico possa evitare la morte del paziente:

“There is a golden hour between life and death. If you are critically injured you have less than 60 minutes to survive. You might not die right then; it may be three days or two weeks later - but something has happened in your body that is irreparable” [R. A. Cowley]

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Infatti, se per un trauma minore la valutazione iniziale può essere efficacemente compiuta da un singolo medico e da un infermiere in Pronto Soccorso, per traumi maggiori e politraumi si rende necessario un approccio multidisciplinare dedicato (chirurgo, anestesista, medico d’urgenza, radiologo, infermieri, personale di supporto) all’interno di una sala appositamente attrezzata (shock room).

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IL TRAUMA PENETRANTE

Come già accennato nel paragrafo precedente, il trauma penetrante è quella lesione prodotta da corpi estranei che penetrano nei tessuti. Il corpo estraneo può rimanere all’interno dei tessuti lesi, uscire dallo stesso foro d’ingresso, oppure oltrepassare i tessuti e uscire da un altro punto: in quest’ultimo caso il trauma è detto perforante.

Nella maggior parte dei casi il trauma penetrante è la conseguenza di atti violenti (aggressioni o autolesionismo), conflitti armati o incidenti stradali. Per cui tra le cause principali abbiamo:

- ferite da arma bianca (da punta, da taglio, da punta-taglio); - ferite da arma da fuoco (a bassa, media o alta velocità/energia); - ferite da frammenti o schegge di metallo, vetro e altri materiali; - lesioni da impalamento;

- altre cause (incidenti sul lavoro, ecc.).

Un trauma penetrante è generalmente caratterizzato da tre elementi: - foro di ingresso;

- tramite o tragitto dell’agente traumatico all’interno dei tessuti; - foro d’uscita (non sempre presente).

Può essere molto importante individuare quale sia il foro d’ingresso e il foro d’uscita: due fori, infatti, possono indicare due distinte ferite oppure il puto d’ingresso e di uscita della stessa ferita, suggerendo il tragitto del corpo estraneo attraverso il corpo del paziente. In quest’ultimo caso è da precisare che, soprattutto in presenza di ferite da arma da fuoco, il corpo estraneo tende a seguire il percorso a minore resistenza e non necessariamente un tragitto diretto tra foro d’entrata e foro d’uscita.2

L’osservazione di questi elementi può essere importante nell’identificazione dei tessuti e degli organi che possono essere stati lesi e quindi fondamentale nella scelta del tipo di approccio terapeutico.

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Epidemiologia

La patologia traumatica rappresenta ad oggi la sesta causa di morte al mondo,3 la quarta causa di morte in Europa e in Italia. Ma il dato forse più importante quanto sconcertante è che il trauma costituisce la prima causa di morte nella popolazione di età inferiore ai 45 anni.4 Questi dati rendono conto di come la patologia traumatica e tutte le conseguenze e le disabilità che da essa derivano possano essere uno dei principali problemi di salute pubblica, indipendentemente dal livello socio-economico del Paese.

Negli Stati Uniti la patologia traumatica rappresenta la quarta causa di morte in assoluto e la prima causa di morte al di sotto dei 45 anni d’età; il 50% di questi decessi avviene nell’arco di secondi o pochi minuti dall’evento traumatico (quindi prima ancora di giungere in ospedale). Sempre dalle statistiche americane si evince che le ferite da arma da fuoco sono la seconda causa di morte per trauma (18% di tutte le morti per trauma; la prima causa sono gli incidenti stradali, 29%), mentre le ferite da arma da taglio sono al quinto posto (2% dei decessi per trauma). Queste differenze di mortalità mettono in evidenza la maggiore letalità delle lesioni provocate dalle armi da fuoco rispetto a quelle provocate dalle armi bianche.

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Tab. 1 - Distribuzione percentuale delle principali cause di trauma - USA (da “Trauma” - Feliciano

DV, Mattox KL, Moore EE)

Tab. 2 - Tassi di mortalità per trauma penetrante - USA (adattato da “Trauma” - Feliciano DV,

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Dai dati dell’OMS del 2011 sulla mortalità per causa, si evince inoltre che qualsiasi sia la causa del trauma (incidenti stradali, autolesionismo, aggressioni/violenze personali e collettive) c’è sempre una significativa prevalenza del sesso maschile su quello femminile, con rapporti che vanno da 1,5:1 (come nel caso dell’autolesionismo) a 5-6:1 (come nel caso delle violenze collettive).

Analogamente, dai dati Istat del 2009 emerge una sostanziale differenza tra la mortalità maschile e quella femminile con rapporti M:F che variano da 2:1 a 4:1.

Sebbene negli ultimi anni siano stati fatti notevoli progressi per quanto riguarda la gestione e il trattamento del trauma (non ultima l’istituzione della European Society for Trauma and Emergency Surgery), nel nostro Paese sussiste ancora un importantissimo problema, ovvero l’indisponibilità di dati epidemiologici precisi ed attendibili; ciò comporta, di conseguenza, un rallentamento dei processi di ottimizzazione delle strategie organizzative e dell’innalzamento dei livelli di cura5. Ad oggi, infatti, i dati cui più frequentemente si fa ricorso sono quelli forniti dall’Istat (Istituto Nazionale di Statistica); tali dati però soffrono di due limitazioni:

- sono solitamente codificati in modi non appropriati per indagini mediche; - vengono pubblicati con anni di ritardo rispetto all’epoca di rilevazione.6

7 T a b . 3 T a ss i d i m o rt a li tà p e r p a to lo g ia t ra u m a ti ca O M S ( a d a tt a to d a w w w .w h o .i n t )

8 T a b . 4 T a ss i d i m o rt a li tà p e r p a to lo g ia t ra u m a ti ca I st a t (a d a tt a to d a w w w .i st a t. it )

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Meccanismo lesivo

Nell’ambito dei traumi penetranti, un determinante fondamentale del potere lesivo del corpo estraneo è l’energia cinetica con cui esso appunto penetra e attraversa i tessuti: infatti il danno deriva proprio dalla cessione di tutta o parte di questa energia cinetica ai tessuti incontrati lungo il suo tragitto.

Nel caso di ferite da arma da fuoco, le due componenti caratterizzanti l’energia cinetica del proiettile sono la velocità e la massa del proiettile; dalla relazione

= ( à − à )

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si evince come la velocità ricopra un ruolo molto più importante della massa. In particolare 600 m/s è la velocità critica alla quale l’onda d’urto generata dall’impatto del proiettile con il tessuto ne produce una compressione periferica tale da creare una cavità temporanea (cavitazione secondaria) con un diametro pari a 5-30 volte il diametro del proiettile. Dopo il passaggio del proiettile i tessuti tendono a ritornare alla loro conformazione originaria, eliminando così la cavità temporanea. Lo spazio lasciato dal proiettile che ha distrutto il tessuto è invece definito cavità permanente (cavitazione primaria). L’entità di queste cavità, oltre ad essere determinata dalla massa e dalla velocità del proiettile, dipende anche dalla densità dei tessuti attraversati e dalla superficie d’impatto: la rotazione e l’oscillazione del proiettile rispetto alla traiettoria, aumentando la superficie d’impatto della pallottola, determineranno infatti anche un maggiore danno tissutale. Infine va ricordato che anche il tipo di proiettile assume un’importanza rilevante nella lesività di questi traumi: i proiettili a punta cava e le cartucce dei fucili da caccia provocano un maggiore danno ai tessuti, in quanto i primi si frantumano al momento dell’impatto, mentre le seconde dopo lo sparo liberano una rosa di pallini di diverse decine di centimetri di diametro.4

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Nel caso di ferite penetranti da arma bianca (corpi penetranti a “bassa velocità”), l’energia con cui queste determinano un danno ai tessuti è generalmente quella impressa dalla mano che impugna l’arma: mancheranno i fenomeni di cavitazione secondaria e si avrà quindi un danno esclusivamente a carico dei tessuti che vengono a diretto contatto con l’arma stessa. Per quanto riguarda tutte le altre cause particolari di traumi penetranti, i meccanismi lesivi possono generalmente essere ricondotti a quelli appena visti per le ferite da arma da fuoco e da arma bianca.

Valutazione iniziale

Nei pazienti con lesioni gravi le priorità di trattamento devono essere stabilite sulla base di una valutazione rapida, efficiente e completa del paziente e delle sue funzioni vitali. Le priorità di trattamento costituiscono l’ABCDE della gestione del trauma ed identificano le condizioni pericolose: - Airway - Breathing - Circulation - Disability - Exposure.

La prima priorità della valutazione iniziale di un paziente traumatizzato consiste nell’accertare la pervietà delle vie aeree (Airway). I segni di ostruzione delle vie aeree

Fig. 1 - Oscillazione (A), rotazione (B), deformazione (C) e frammentazione (D) di un proiettile

all’interno dei tessuti (da “Trauma” - Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE)

A B

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possono essere rapidamente individuati mediante l’ispezione, alla ricerca di corpi estranei e di fratture facciali, tracheali e laringee. Al fine di garantire la pervietà delle vie aeree le manovre raccomandate sono il chin-lift (sollevamento del mento) o il jaw-thrust (spinta sulla mandibola). Se esiste un qualche dubbio che il paziente possa mantenere la pervietà delle vie aeree, si deve provvedere ad una via aerea definitiva (intubazione endotracheale).

La pervietà delle vie aeree non garantisce, però, una adeguata ventilazione (Breathing). L’efficacia della ventilazione e degli scambi gassosi è condizionata dalla funzionalità di polmoni, parete toracica e diaframma, per cui ciascuna di queste componenti deve essere esaminata e valutata rapidamente. L’auscultazione consente di verificare il flusso d’aria nei polmoni; l’ispezione e la palpazione permettono di evidenziare lesioni parietali che possono compromettere la ventilazione (pneumotorace iperteso, lembo costale). Per ripristinare un’adeguata ventilazione lo pneumotorace iperteso richiede un’immediata decompressione pleurica; inoltre il paziente traumatizzato generalmente necessita di ossigeno supplementare (somministrato attraverso il tubo endotracheale o attraverso una maschera con reservoir).

La valutazione dello stato emodinamico (Circulation) deve includere volume ematico, gittata cardiaca ed eventuali sanguinamenti. L’emorragia è la principale causa prevenibile di morte post-traumatica: un’ipotensione conseguente ad un evento lesivo deve essere considerata di origine ipovolemica fino a prova contraria. Elementi clinici che forniscono in pochi secondi informazioni importanti sono lo stato di coscienza (una riduzione del volume ematico circolante può determinare una ipoperfusione cerebrale e quindi alterazione del livello di coscienza), il colorito cutaneo (il paziente con cute rosea, specialmente al volto e agli arti, raramente è in uno stato ipovolemico critico) e il polso (polsi periferici bilateralmente pieni, lenti e regolari sono generalmente segno di normovolemia e di buona funzione cardiaca). Le emorragie devono sempre essere individuate e controllate durante la valutazione primaria; il sanguinamento esterno va trattato mediante la compressione della lesione (manuale o tramite presidi pneumatici). Il ripristino della volemia (che non sostituisce il controllo definitivo dell’emorragia) si può ottenere tramite l’infusione endovenosa di cristalloidi,

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meglio se riscaldati (per prevenire l’ipotermia, potenzialmente letale nel paziente traumatizzato).

Successivamente si passa ad un rapido esame neurologico, per valutare il livello di coscienza, il diametro e la reattività pupillare e per individuare i segni di un’eventuale lesione nervosa (Disability). La Glasgow Coma Scale è un metodo rapido e semplice per determinare il livello di coscienza ed un attendibile indice prognostico. Una volta escluse le cause di ipovolemia, di ipoventilazione, farmaci e sostanze d’abuso, lo stato di coscienza alterato è da attribuirsi a lesioni traumatiche del sistema nervoso centrale fino a prova contraria.

Infine il paziente deve essere completamente svestito per consentire un’esplorazione completa di tutto il corpo, alla ricerca di eventuali altre lesioni (Exposure). Dopo aver completato la valutazione è necessario usare coperte termiche o sistemi di riscaldamento esterno per proteggere il paziente dall’ipotermia.

Dopo aver completato la valutazione primaria (ABCDE), effettuato tutte le manovre rianimatorie e normalizzato i parametri vitali, si passa alla valutazione secondaria. Per valutazione secondaria si intende una valutazione testa-piedi del traumatizzato e comprende:

- anamnesi

- esame obiettivo completo - indagini di imaging

- rivalutazione di tutti i parametri vitali.

Punteggi anatomici e fisiologici

L’analisi della gravità del trauma e delle lesioni è eseguita mediante l’applicazione di punteggi divisi in fisiologici e anatomici. Oltre ad essere un utile strumento per lo studio statistico ed epidemiologico delle varie tipologie di trauma, tali punteggi sono fondamentali nell’analisi della gravità complessiva delle lesioni e quindi costituiscono la base per il triage e per il corretto approccio terapeutico, collocando il paziente in una proiezione predittiva utile all’analisi dell’adeguatezza dei protocolli terapeutici (quality assurance).6

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I punteggi fisiologici indicano il grado di compromissione della riserva fisiologica in funzione dell’entità dell’alterazione dei parametri vitali quali la pressione arteriosa, la frequenza respiratoria e il livello di coscienza. Appartengono a questa categoria i seguenti punteggi:

- il Revised Trauma Score (RTS), derivato dalla combinazione della pressione arteriosa, della frequenza respiratoria e del grado di compromissione neurologica (valutato attraverso la scala di Glasgow), ciascuno valutato con un punteggio massimo di 4. Al punteggio totale massimo di 12 corrisponde una probabilità di sopravvivenza del 99,5%, mentre alla sua metà quella del 63%; un valore inferiore a 10 indica un trauma severo

- la Glasgow Coma Scale (GCS), che prevede l’assegnazione di un punteggio alla modalità di apertura degli occhi, alla capacità di esprimersi e alle abilità motorie. Un punteggio pari a 15 indica la normalità, un punteggio al di sotto di 9 una condizione di coma, un punteggio pari a 3 la morte cerebrale.

Tab. 5 - Revised Trauma Score

REVISED TRAUMA SCORE

GCS PA FR Punteggio 13-15 >89 10-29 4 9-12 76-89 >29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0

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I punteggi anatomici descrivono le lesioni indotte dal trauma ai vari organi. Implicando quindi una diagnosi morfologica ed anatomo-patologica, possono essere calcolati solo una volta ottenuto un bilancio definitivo delle lesioni stesse. Quelli comunemente usati sono:

- l’Abbreviated Injury Scale (AIS), che prevede l’assegnazione di un punteggio di gravità variabile tra 0 e 6 alle lesioni riportate in ciascuno dei distretti corporei. Si considerano lesioni a rischio per la vita quelle con punteggio pari o superiore a 4 - l’Injury Severity Score (ISS), elaborazione dell’AIS, calcolato come somma dei quadrati

del più alto punteggio AIS in tre regioni corporee, tra sei convenzionalmente prese in considerazione (testa-collo, volto, torace, addome-pelvi, arti, area esterna). Si definisce trauma maggiore quello con punteggio maggiore di 15.

Tab. 6 - Glasgow Coma Scale

GLASGOW COMA SCALE

Elemento da valutare Miglio risposta Punteggio

Apertura occhi Spontanea E4

A stimolo verbale E3

A stimolo doloroso E2

Assente E1

Risposta motoria Esegue M6

Localizza M5

Allontana M4

Flessione M3

Estensione M2

Assente M1

Risposta verbale Appropriata V5

Confusa V4

Parole inappropriate V3

Suoni incomprensibili V2

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Una scala progressiva dei lesioni anatomiche dentro un sistema d’organo o struttura corporea è, invece, l’Organ Injury Scale (OIS) della American Association for the Surgery of Trauma (AAST). Questa scala si differenzia dall’AIS in quanto l’AIS ha un approccio più anatomico, ma il grado assegnato è basato sull’impatto della lesione specifica per il risultato finale nel paziente; in altre parole il problema dell’AIS è la confusione riguardo la correlazione del grado con la mortalità, la morbilità e l’invalidità. L’OIS è, invece, una scala progressiva che non si correla al risultato anticipato sul paziente; infatti si basa su una descrizione sistematica in gradi “anatomici” delle varie lesioni secondo una scala da I a VI (il grado VI è una lesione non riparabile, incompatibile con la vita).

Nel corso della trattazione sono riportate le tabelle OIS specifiche per i vari organi.

Mortalità del trauma (penetrante)

La curva mortalità correlata al trauma (penetrante) segue un andamento trimodale, caratterizzato quindi da tre picchi:

- decesso immediato o nell’arco di pochi minuti

- decesso nel giro di poche ore o comunque entro le 24 ore - decesso a distanza di giorni o settimane.

Tab. 7 - Abbreviated Injury Scale e Injury Severity Score

ABBREVIATED INJURY SCALE e INJURY SEVERITY SCORE

Punteggio AIS Gravità della lesione

1 Minore

2 Moderata

3 Grave ma non a rischio per la sopravvivenza

4 Grave, potenzialmente a rischio per la sopravvivenza

5 Critica

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Oltre il 50% dei decessi si verifica entro pochissimi minuti dal trauma soprattutto a causa di lesioni dell’aorta, del cuore o del midollo spinale. La rapidità con cui si aggrava il quadro clinico del paziente non dà adito ad alcuna possibilità di trattamento o rianimazione del paziente, per cui soltanto le misure di prevenzione sui comportamenti a rischio potrebbero limitare il numero di questi morti.

Il 30% circa delle morti per trauma si verifica, invece, entro poche ore; di queste la metà è dovuta ad emorragia, mentre l’altra metà è dovuta a lesioni del sistema nervoso centrale. In tal caso solo un’adeguata gestione e trattamento del paziente durante la “golden hour” potrebbe prevenire almeno il 10% di questi decessi.

Infine il restante 10-20% delle morti si verifica a distanza di diversi giorni dall’evento traumatico ed è conseguente alla comparsa di infezioni, all’instaurarsi di una “multiple organ failure” (MOF) o al verificarsi di una tromboembolia polmonare. Ed anche in questo caso, un’adeguata gestione multidisciplinare del paziente ed una migliore conoscenza della fisiopatologia della MOF potrebbero contribuire alla diminuzione della mortalità del terzo periodo.7

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TRAUMI PENETRANTI DEL TORACE

Epidemiologia e fisiopatologia

Il trauma penetrante toracico è una delle più frequenti cause di morte traumatica nel mondo occidentale e molti decessi si verificano prima dell’arrivo in ospedale. I decessi immediati sono in genere dovuti a gravi lesioni cardiache o rotture dei grandi vasi. Tuttavia soltanto il 15-30% dei traumi penetranti richiede una toracotomia aperta: il 70-85% dei pazienti può infatti essere trattato con semplici manovre salvavita che non richiedono alcun trattamento chirurgico.

Il trauma penetrante toracico può causare due grossi problemi:

- insufficienza respiratoria, dovuta principalmente a pneumotorace iperteso o aperto - shock emorragico, dovuto essenzialmente ad emotorace ed emomediastino.

La cavità toracica è costituita da due strutture: la prima più rigida costituita da gabbia toracica, clavicola, sterno e scapole, la seconda costituita invece dai muscoli respiratori. Una adeguata ventilazione ed ossigenazione dipende anche da una parete toracica intatta. Lesioni significative con fratture o rotture muscolari possono anche determinare lesioni ai sottostanti polmoni, al cuore, ai grandi vasi e ai visceri addominali superiori (traumi penetranti toraco-addominali). Ferite penetranti del torace (sia da arma da fuoco che da taglio) possono causare fratture comminute delle coste, con frammenti ossei che possono penetrare nel parenchima polmonare. Il risultato più comune di un trauma penetrante alla pleura parietale e viscerale è l’alterazione della normale pressione negativa presente all’interno del cavo pleurico, determinando così uno pneumotorace.

Oltre all’insufficienza respiratoria, si può realizzare anche un quadro di shock emorragico dovuto all’emotorace e raramente all’emomediastino. Se l’emorragia è cospicua può causare non solo lo shock ipovolemico, ma può anche ridurre pericolosamente la capacità vitale del polmone attraverso la compressione sul lato interessato. Un’emorragia di solito origina da un’arteria toracica interna (mammaria interna), intercostale e meno frequentemente dai vasi ilari maggiori. Il sanguinamento dal polmone, anche se all’inizio può essere profuso, di solito si arresta nel giro di pochi minuti. In alcuni casi l’emotorace può derivare da una ferita

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al cuore oppure da strutture addominali come il fegato e la milza se il diaframma è stato lacerato. Lo shock ipovolemico e l’emomediastino possono derivare da una lesione penetrante toracica che interessi i grossi vasi.

Quindi, dal punto di vista fisiopatologico, bisogna considerare tre punti di fondamentale importanza:

- l’ipossia, la cui causa va ricercata nella possibile ostruzione della via aerea, nel prodursi di importanti mutamenti dei valori della pressione intratoracica, nel verificarsi di alterazioni del rapporto ventilazione-perfusione, nella presenza di una condizione di ipovolemia

- l’ipercapnia, prodotta da una anormale ventilazione conseguente per esempio al collasso polmonare

- l’acidosi, in rapporto principalmente all’ipoperfusione che consegue alla perdita di sangue.

Tra tutte le lesioni penetranti del torace quelle che mettono a rischio la vita del paziente sono:8

- lesioni tracheali

- pneumotorace iperteso - emotorace massivo - lembo toracico mobile

- traumi penetranti del cuore e tamponamento cardiaco.

Le lesioni che invece potenzialmente mettono a rischio la vita del paziente sono: - fratture costali

- emotorace

- pneumotorace

- rottura e lesioni diaframmatiche - lesioni esofagee.

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Diagnosi

La valutazione iniziale del paziente con trauma toracico penetrante non può assolutamente prescindere dall’applicazione del protocollo ABCDE, garantendo pervietà delle vie aeree e stabilizzazione emodinamica.

L’esame obiettivo del torace è di fondamentale importanza per riconoscere la presenza condizioni life-threatening che devono essere trattate immediatamente, come pneumotorace iperteso, emotorace massivo, tamponamento cardiaco. All’ispezione generale del torace è importante valutare il numero e la localizzazione delle ferite e, allorquando possibile, il probabile tragitto della lesione all’interno del torace (sebbene, il più delle volte, questo sia imprevedibile). Tramite la palpazione è possibile rilevare la presenza di un lembo toracico mobile (flail-chest) ed eventuali asimmetrie nei movimenti respiratori del torace. L’auscultazione e la percussione, infine, possono mettere in evidenza assenza o asimmetrie dei rumori respiratori e la presenza di aria o liquido nel cavo pleurico. Tuttavia la negatività dell’esame obiettivo non permette di escludere lesioni endotoraciche in maniera definitiva: piccole lesioni o pneumotoraci/emotoraci asintomatici andranno valutati con indagini diagnostiche di imaging.

L’ecografia, oramai nei protocolli diagnostici per la valutazione del trauma addominale (eco-FAST), sta assumendo pian piano importanza anche nella diagnosi delle lesioni traumatiche del torace, sebbene il suo ruolo resti comunque complementare a quello di altre indagini di imaging. In particolare si è visto che, nonostante le ossa e l’aria ostacolino la propagazione dell’onda sonora, una rapida scansione del torace può mettere in evidenza, ancor prima di una radiografia, la presenza di lesioni cardiache, di pneumotorace o emotorace. Si sta così facendo strada il concetto di ecografia FAST allargata al torace.9

La radiografia diretta del torace è la metodica diagnostica più frequentemente usata in caso di ferita penetrante del torace, essendo in grado di escludere lesioni polmonari, pneumotorace, raccolte fluide nel cavo pleurico, fratture costali, nonché di localizzare proiettili o altri corpi estranei eventualmente ritenuti nel torace.

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Le più comuni anormalità rilevabili tramite una scansione TC (oltre quelle già visibili con una radiografia diretta del torace) sono le lacerazioni del parenchima polmonare, della trachea e dei bronchi, lesioni dell’esofago, dell’aorta e dei grossi vasi mediastinici e lesioni cardiache. Nei pazienti con ferite penetranti al torace l'angiografia è molto utile per visualizzare le lesioni vascolari. Se le condizioni generali del paziente lo permettono, infatti, l’angiografia può essere un ausilio fondamentale per pianificare l'operazione. Nei traumi penetranti dell’aorta, però, ha delle insidie significative: la grande colonna di mezzo di contrasto in aorta non permette infatti la visualizzazione di piccole lesioni.

In alcuni casi un tracciato elettrocardiografico può mostrare alterazioni indicative di danno miocardico. Tuttavia nella maggior parte dei casi si tratta di alterazioni correlabili ad altri fattori come il dolore, l’ipovolemia, l’ipossia, gli squilibri idro-elettrolitici e quindi poco specifiche di danno cardiaco.

Infine, il posizionamento di un tubo toracico, oltre che presidio terapeutico, può essere anche un utilissimo strumento diagnostico, in quanto permette di quantificare il volume delle raccolte fluide toraciche, di valutarne la natura, di rilevare eventuali raccolte di materiale enterico (indicative di una lesione toraco-addominale che ha interessato anche l’intestino) stabilendo così le indicazioni per un intervento chirurgico.

Trattamento

Il trattamento del trauma penetrante del torace è strettamente connesso ai rilievi diagnostici sia obiettivi che radiologici. Tuttavia nell’85% dei casi il paziente necessita dell’applicazione di un drenaggio toracico. Nel paziente adulto è indicato l’uso di un drenaggio di 36-40 French, inserito sulla linea ascellare media all’altezza del quinto o sesto spazio intercostale (in modo da non incorrere nel rischio di provocare lesioni diaframmatiche iatrogene) e collegato poi ad un sistema di raccolta in aspirazione o dotato di una valvola ad acqua, controllando il corretto posizionamento tramite un esame radiografico.

In alcuni casi, soprattutto se il paziente è stabile, il posizionamento di un drenaggio toracico associato ad una stretta sorveglianza clinica è la strategia terapeutica migliore, evitando così

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di sottoporre il paziente ad inutili interventi chirurgici. Tuttavia esistono una serie di condizioni che rappresentano delle vere e proprie indicazioni alla toracotomia:8

- arresto cardiaco (toracotomia resuscitativa)

- emotorace massivo (immediata fuoriuscita dal drenaggio di più di 1500 ml si sangue e successivamente 200-300 ml/ora)

- lesioni penetranti anteriori del torace con tamponamento cardiaco - ampie e profonde ferite del torace

- lesioni vascolari toraciche maggiori condizionanti instabilità emodinamica - lesioni tracheobronchiali maggiori

- evidenza di perforazione esofagea.

A seconda del tipo di lesione degli organi intratoracici, sono previsti diversi tipi di toracotomia:

- toracotomia anterolaterale con eventuale estensione controlaterale transternale (per il trattamento di una larga parte delle lesioni polmonari e cardiache)

- toracotomia posterolaterale (migliore accesso all’esofago, oltre che al polmone e alla trachea)

- sternotomia mediana (poco utilizzata nel trauma, se non per le lesioni cardiache) - toracotomia “a libro” (ha rare applicazioni, permette una buona esposizione della

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Pneumotorace

Il pneumotorace si manifesta allorquando aria proveniente dal parenchima polmonare o dall’esterno si raccoglie in cavità pleurica, inducendo un aumento della pressione endopleurica normalmente negativa.

I segni clinici caratteristici sono dovuti alla ridotta espansione del polmone del lato interessato durante l’inspirazione con conseguente riduzione o abolizione del fremito vocale tattile, iperfonesi e riduzione del rumore respiratorio fino al silenzio respiratorio.

Il pneumotorace si distingue per gravità in funzione del volume di parenchima polmonare collassato (reperto radiografico) o dalla gravità della sintomatologia. In base al meccanismo fisiopatologico si possono individuare due tipi di pneumotorace:

- pneumotorace iperteso

Fig. 2 - Tipi di toracotomia: anterolaterale (A) con estensione controlaterale transternale

(B), posterolaterale (C), sternotomia mediana (D), toracotomia a libro (E) (adattato da “Trauma” - Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE)

A B C

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- pneumotorace aperto.

Nel pneumotorace iperteso si crea un meccanismo a valvola che permette l’ingresso, ma non la fuoriuscita dell’aria dal cavo pleurico e di conseguenza si ha un collasso totale del polmone, deviazione della trachea verso il lato opposto, spostamento del mediastino verso il lato opposto che condiziona un ridotto ritorno venoso al cuore (e quindi turgore delle giugulari), ipotensione e insufficienza respiratoria. È quindi facile riconoscerlo anche solo con l’esame clinico; la radiografia diretta del torace conferma il sospetto clinico ma non è indispensabile. Può mettere in serio pericolo la vita del paziente: un ritardo diagnostico può provocare un collasso cardiocircolatorio ed un arresto cardiaco. La terapia consiste nell’attuare una decompressione pleurica che, in condizioni d’emergenza può essere ottenuta tramite il posizionamento di un ago di grosso calibro inserito a livello del secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Successivamente è necessario drenare il cavo pleurico che permetta, quindi, un progressivo riavvicinamento delle superfici pleuriche.

Il pneumotorace aperto (detto anche ferita toracica succhiante) si verifica in presenza di una rilevante discontinuazione della parete toracica, la cui apertura supera il calibro della laringe: in questo modo l’aria che entra dall’esterno determina un collasso polmonare totale (le pressioni endopleurica ed ambientale si eguagliano). Il conseguente spostamento mediastinico e la riduzione del ritorno venoso condizionano il manifestarsi di ipossia, ipercapnia, insufficienza respiratoria e circolatoria. La correzione di questa condizione

Fig. 3 - Decompressione pleurica con ago (da “ATLS” - American College of

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morbosa consiste nell’applicazione di una medicazione occlusiva sulla ferita, previo posizionamento di un drenaggio toracico.

Emotorace

L’emotorace è l’accumulo di sangue nel cavo pleurico conseguente ad una lesione traumatica, il più delle volte di tipo penetrante, della parete toracica. L’entità del sanguinamento è estremamente variabile e da ciò dipende anche la sintomatologia del paziente. All’esame obiettivo, un emotorace di discreta entità induce una riduzione del fremito vocale tattile dal lato leso, il rilievo di un’ipofonesi e la riduzione del rumore respiratorio normale fino al silenzio respiratorio. La radiografia del torace in posizione supina può rilevare la presenza del versamento (opacamento diffuso dell’emitorace) solo se questo è superiore ai 200 ml. Un emotorace massivo (il cavo pleurico può contenere fino a 3 litri di sangue) è generalmente la conseguenza di un’importante lesione polmonare o di una lesione di un vaso toracico di grosso calibro.

Il trattamento iniziale si basa sull’applicazione di un drenaggio toracico: nell’85% dei casi l’emorragia si arresta non appena il polmone si riespande. In alcuni casi, però, dopo l’applicazione del drenaggio, il sanguinamento non si arresta, soprattutto in presenza di lesioni dei grossi vasi del torace o di una lacerazione cardiaca; in tali casi si rende necessaria la toracotomia d’urgenza.

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Lembo toracico mobile

Il lembo toracico mobile si realizza in presenza di una o più fratture su tre o più archi costali consecutivi. Ciò causa un’instabilità della parete toracica caratterizzata da movimenti paradossi della gabbia toracica, che rientra in inspirazione e protrude in espirazione. È un’evenienza più frequente nel trauma chiuso del torace, ma può realizzarsi anche in un trauma penetrante. Il movimento paradosso incrementa notevolmente il lavoro respiratorio, il che può portare all’instaurarsi di un quadro di insufficienza respiratoria.

Il trattamento si basa sull’intubazione tracheale con l’applicazione di un ventilatore meccanico con pressione di fine espirazione positiva. Prima di applicare il ventilatore è necessario assicurarsi che non vi sia un pneumotorace sottostante che con la ventilazione meccanica potrebbe trasformarsi in iperteso.

Lesioni del parenchima polmonare

Le lacerazioni polmonari conseguenti ad un trauma penetrante del torace, possono determinare pneumotorace ed emotorace di variabile entità. Si trattano con l’applicazione di

Fig. 4 - Radiografia di un emotorace da ferita da arma da fuoco; la freccia rossa

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un drenaggio toracico che consente di risolvere il pneumotorace, di evacuare il sangue raccolto e quindi di ottenere la riespansione polmonare.

Meno frequentemente si osservano importanti e persistenti perdite aeree identificabili dopo l’applicazione del drenaggio toracico. Ciò motiva il sospetto di una lesione tracheo-bronchiale maggiore.

Il sanguinamento originante da una lesione parenchimale può essere controllato, previa toracotomia, con un sopraggitto o utilizzando una suturatrice meccanica, o, più raramente, con una resezione cuneiforme o lobare.

Lesioni tracheo-bronchiali

Le lesioni della trachea e dei bronchi sono di rara incidenza, essendo presenti solo nello 0,5-2% dei pazienti con trauma penetrante toracico. Inoltre la maggior parte di questi pazienti

Tab. 8 - Organ Injury Scale del polmone (American Association for the Surgery of Trauma)

LUNG INJURY SCALE

Grade* Type of injury Description of injury AIS-90

I II III IV V VI Contusion Contusion Laceration Contusion Laceration Haematoma Laceration Haematoma Vascular Vascular Vascular Unilateral, <1 lobe

Unilateral, single lobe Simple pneumothorax Unilateral, > 1 lobe

Persistent (> 72 hrs) air leak from distal airway Nonexpanding intraparenchymal

Major (segmental or lobar) air leak Expanding intraparenchymal

Primary branch intrapulmonary vessel disruption Hilar vessel disruption

Total uncontained transection of pulmonary hilum

3 3 3 3 3-4 4-5 3-5 4 4 *Advance one grade for bilateral injuries up to grade III

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decede sul luogo dell’incidente o durante il trasporto in ospedale per l’effetto di un’insufficiente ventilazione e/o per la presenza di altre gravi lesioni associate.

Il quadro clinico può essere molto vario: i pazienti possono manifestare un pneumotorace, una perdita aerea massiva, un enfisema sottocutaneo, emottisi, pneumomediastino, emotorace ed insufficienza respiratoria. In presenza di questi sintomi è indicata la broncoscopia che va eseguita prima di procedere all’intubazione tracheale.

Per le piccole lesioni della trachea può essere sufficiente l’intubazione tracheale posizionando il tubo in modo da superare la sede del danno anatomico. Le lesioni di entità maggiore caratterizzate da una discontinuazione della parete tracheale per un’estensione superiore ad un terzo del calibro, vanno trattate con sutura. Spesso la presenza di lesioni associate (del cuore o dei grossi vasi toracici) rende necessaria la toracotomia indipendentemente dall’entità della lesione tracheo-bronchiale.

Lesioni diaframmatiche

Il sospetto di lesione del diaframma subentra nel caso di ferite penetranti localizzate tra il capezzolo (quinto spazio intercostale) e il margine costale inferiore. Il protocollo diagnostico prevede l’esecuzione del lavaggio peritoneale in presenza di ferita da taglio in epigastrio, della toracoscopia in presenza di emotorace o pneumotorace, della laparoscopia se la ferita è a sede troaco-addominale; la radiografia del torace e dell’addome è senz’altro indicata.

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Il trattamento delle lesioni diaframmatiche prevede la sutura diretta del muscolo10; nei casi di ampie perdite di sostanza si rende necessario l’impiego di materiale protesico. Generalmente si utilizza sempre un approccio laparotomico mediano, in quanto questa via permette un’accurata esplorazione chirurgica, necessaria se si considera l’elevata frequenza di lesioni associate dei visceri cavi e parenchimali.

Lesioni dell’esofago

L’esofago è un organo ben protetto nel mediastino posteriore, quindi non è frequentissimo il suo interessamento in caso di lesioni penetranti del torace. Le ferite sospette di lesione esofagea sono quelle trasverse del mediastino prodotte da arma da fuoco o da arma bianca decorrenti in prossimità della linea mediana e posteriormente. Il sospetto di lesione esofagea si pone quando si evidenzia pneumomediastino e fuoriuscita di materiale gastrico dal drenaggio toracico. La diagnosi è confermata dall’esofagografia e dall’esofagoscopia; la sensibilità di questi esami oscilla tra il 50 e il 90%.

DIAPHRAGM INJURY SCALE

Grade* Description of injury AIS-90

I II III IV V Contusion Laceration <2cm Laceration 2-10cm

Laceration >10 cm with tissue loss < 25 cm2 Laceration with tissue loss > 25 cm2

2 3 3 3 3 *Advance one grade for bilateral injuries up to grade III

Tab. 9 - Organ Injury Scale del diaframma (American Association for the Surgery of

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Principio fondamentale nel trattamento della lesione esofagea è quello di prevenire (trattamento precoce) o trattare (trattamento ritardato) la mediastinite. Nel primo caso, il trattamento si basa sulla toilette chirurgica del focolaio lesionale, sulla ricostruzione della breccia esofagea (sutura in due strati) e sull’applicazione di un drenaggio toracico. Nel secondo caso, ovvero se la lesione non è riconosciuta e trattata precocemente (entro le prime 24 ore dal trauma) ed è in atto la contaminazione mediastinica, è necessario confezionare una esofagostomia cervicale, una digiunostomia nutrizionale e drenare la lesione esofagea. La resezione dell’esofago trova rara indicazione in presenza di necrosi esofagea condizionante una grave mediastinite.11

Lesioni del cuore

Le lesioni penetranti del cuore sono di difficile trattamento. Il corretto comportamento in fase pre-ospedaliera, il rapido trasporto, le adeguate manovre di rianimazione, la corretta e tempestiva diagnosi possono consentire di agire in tempo utile per salvare la vita del paziente. Tuttavia l’80% dei pazienti con ferite penetranti del cuore muore sulla scena del

Tab. 10 - Organ Injury Scale dell’esofago (American Association for the Surgery of

Trauma)

ESOPHAGUS INJURY SCALE

Grade* Type of injury Description of injury AIS-90

I II III IV V Contusion Laceration Laceration Laceration Tissue Loss Tissue Loss Contusion/Haematoma Partial thickness laceration Laceration <50% circumference Laceration >50% circumference

Segmental loss or devascularisation <2cm Segmental loss or devascularisation >2cm

2 3 4 4 5 5 *Advance one grade for multiple lesions up to grade III

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trauma o durante il trasporto in ospedale; la percentuale di mortalità tra i pazienti che giungono vivi in ospedale oscilla tra l’8,5 e l’81,3%.

In tutti i casi in cui è presente una ferita penetrante localizzata nella parete anteriore del torace è possibile che esista, quale lesione associata, un danno miocardico. Questo fino a prova contraria. Le lesioni da arma da fuoco sono generalmente più gravi di quelle da arma da taglio. Le prime inducono ferite più ampie del muscolo cardiaco e provocano un maggior numero di lesioni associate di organi vitali, il che comporta con maggior frequenza il verificarsi di emorragie massive che conducono all’exitus. Le lesioni da arma da taglio sono invece più limitate e possono anche chiudersi spontaneamente durante la sistole, esponendo peraltro al pericolo di tamponamento cardiaco (ridotti toni cardiaci, distensione delle vene del collo e ipotensione - triade di Beck - sono i segni classici del tamponamento cardiaco).

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I pazienti con emodinamica instabile devono essere sottoposti in urgenza alla toracotomia esplorativa; in presenza di stabilità emodinamica, invece, è necessario eseguire la radiografia

Tab. 11 - Organ Injury Scale del cuore (American Association for the Surgery of Trauma)

HEART INJURY SCALE

Grade* Description of injury AIS-90

I II III IV V VI

Blunt cardiac injury with minor ECG abnormality (non-specific ST or T wave changes, premature arterial or ventricular contraction or persistent sinus tachycardia)

Blunt or penetrating pericardial wound without cardiac injury, cardiac tamponade, or cardiac herniation

Blunt cardiac injury with heart block (right or left bundle branch, left anterior fascicular, or atrioventricular) or ischaemic changes (ST depression or T wave inversion) without cardiac failure

Penetrating tangential myocardial wound up to, but not extending through endocardium, without tamponade

Blunt cardiac injury with sustained (>6 beats/min) or multifocal ventricular contractions

Blunt or penetrating cardiac injury with septal rupture, pulmonary or tricuspid valvular incompetence, papillary muscle dysfunction, or distal coronary arterial occlusion without cardiac failure

Blunt pericardial laceration with cardiac herniation Blunt cardiac injury with cardiac failure

Penetrating tangential myocardial wound up to, but extending through, endocardium, with tamponade

Blunt or penetrating cardiac injury with septal rupture, pulmonary or tricuspid valvular incompetence, papillary muscle dysfunction, or distal coronary arterial occlusion producing cardiac failure Blunt or penetrating cardiac injury with aortic mitral valve incompetence

Blunt or penetrating cardiac injury of the right ventricle, right atrium, or left atrium

Blunt or penetrating cardiac injury with proximal coronary arterial occlusion

Blunt or penetrating left ventricular perforation

Stellate wound with < 50% tissue loss of the right ventricle, right atrium, or of left atrium

Blunt avulsion of the heart; penetrating wound producing > 50% tissue loss of a chamber

3 3 3 3-4 3-4 3-4 3 3 5 5 5 5 6 *Advance one grade for multiple wounds to a single chamber or multiple chamber involvement

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del torace per identificare l’eventuale presenza di altre lesioni e determinare, in presenza di ferite da arma da fuoco, la traiettoria del proiettile.

La diagnosi di lesione miocardica è facilitata dall’ecocardiografia che dimostra la presenza di versamento pericardico. La pericardiocentesi sottoxifoidea può essere utile per documentare la presenza di emopericardio e risolvere momentaneamente i sintomi derivanti da un tamponamento cardiaco. La sternotomia mediana, poi, consente l’accesso diretto al cuore e il trattamento definitivo della lesione.

Lesioni vascolari toraciche

La maggior parte delle lesioni coinvolgenti i grossi vasi del torace è dovuta a traumi penetranti, sia da arma da fuoco che da arma da taglio che da causa iatrogena. Il paziente portatore di tali lesioni è generalmente in stato di shock e presenta un emotorace massivo o un ematoma subpleurico in espansione. L’indicazione ad intervenire chirurgicamente in emergenza è generalmente ovvia e prescinde da qualsiasi esame radiologico. Meno frequentemente il paziente è in una condizione di stabilità emodinamica, così che la presenza di una lesione vascolare non sanguinante (pseudoaneurisma, fistole artero-venose, ecc.) sospettata sulla base dell’evidenza clinica, può essere confermata per mezzo di uno studio angiografico.

Fig. 5 - Clampaggio e sutura di una lesione atriale (A) e sutura di una lacerazione

ventricolare (B) (adattato da “Trauma” - Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE)

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Nei pazienti che presentano un sanguinamento attivo determinato dalla lesione dei vasi dell’ilo polmonare, la mortalità perioperatoria è molto elevata (maggiore del 70%). Di fatto queste lesioni coinvolgono più vasi dell’ilo, per cui è senza dubbio preferibile eseguire una rapida pneumonectomia con stapler che dà alcune chances di sopravvivenza al paziente (piuttosto che tentare una lunga e di solito fallimentare riparazione delle lesioni).

Nel caso fossero lesionati i vasi succlavi, generalmente vengono utilizzate protesi eterologhe per le riparazioni arteriose (l’arteria succlavia sezionata tende a retrarsi in senso prossimale), mentre per le lesioni venose si effettua una sutura laterale o una legatura del vaso.

Tab. 12 - Organ Injury Scale dei vasi toracici (American Association for the Surgery of

Trauma)

THORACIC VASCULAR INJURY SCALE

Grade* Description of injury AIS-90

I II III IV V VI Intercostal artery/vein Internal mammary artery/vein Bronchial artery/vein

Oesophageal artery/vein Hemiazygos vein Unnamed artery/vein Azygos vein

Internal jugular vein Subclavian vein Innominate vein Carotid artery Innominate artery Subclavian artery

Thoracic aorta, descending Inferior vena cava (intrathoracic)

Pulmonary artery, primary intraparenchymal branch Pulmonary vein, primary intraparenchymal branch Thoracic aorta, ascending and arch

Superior vena cava

Pulmonary artery, main trunk Pulmonary vein, main trunk

Uncontained total transection of thoracic aorta or pulmonary hilum

2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 3-4 3-4 3-5 3-4 3-4 4-5 3-4 3 3 5 3-4 4 4 5 *Increase one grade for multiple grade III or IV injuries if more than 50% circumference

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Infine, le lesioni dei grossi vasi intrapericardici, di tutta l’aorta toracica e della vena cava sono fortunatamente rare, ed il loro trattamento richiede necessariamente l’utilizzo di sistemi di circolazione extracorporea. Nella pratica clinica, tuttavia, tali lesioni si rivelano praticamente sempre rapidamente mortali.

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TRAUMI PENETRANTI DELL’ADDOME

I traumi penetranti dell’addome si associano nel 40-60% dei casi a severe e spesso multiple lesioni degli organi endoaddominali. In particolare le ferite da arma da fuoco ad alta velocità, a causa della imprevedibile traiettoria e disintegrazione del proiettile all’interno dei tessuti, si associano generalmente a lesioni destruenti a carico di molteplici strutture.

Epidemiologia

Dal punto di vista epidemiologico l’incidenza dei traumi penetranti addominali nei Paesi dell’Europa Occidentale è bassa. Tuttavia le modificazioni sociali avvenute nell’ultima decade nell’Unione Europea hanno contribuito al cambiamento dell’incidenza e delle caratteristiche demografiche dei pazienti con trauma penetrante addominale. E, sebbene nella maggior parte delle unità chirurgiche in Europa l’esplorazione chirurgica sia considerata obbligatoria o comunque utile nella valutazione di un trauma penetrante, il “non-operative management” (NOM, già consolidato da diversi anni nei Trauma Center nordamericani) sta assumendo anche in Italia un ruolo di crescente importanza.12

Ovviamente la scelta dell’approccio terapeutico più appropriato è strettamente dipendente dalla causa del trauma penetrante addominale. Infatti, oltre il 95% delle ferite da arma da fuoco che penetrano l’addome produce importanti lesioni intraperitoneali che richiedono comunque una esplorazione chirurgica (fanno eccezione alcune rare ferite tangenziali della parete addominale a bassa velocità, per le quali si può tentare una approccio non-operative). Le ferite da arma da fuoco provocano lesioni intra-addominali in rapporto alla lunghezza della traiettoria all’interno dell’addome, alla deviazione e all’eventuale frammentazione del proiettile e interessano più comunemente l’intestino tenue (50%), il colon (40%), il fegato (30%) e le strutture vascolari addominali (25%).

Le ferite da arma bianca, invece, hanno un potenziale lesivo generalmente più basso rispetto a quelle da arma da fuoco, con lesioni confinate alla traiettoria della lama e con penetrazione peritoneale presente solo nel 30% dei casi; in questo caso, la presenza di un oggetto conficcato nella ferita è un’indicazione controversa alla laparotomia: secondo alcuni

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Autori bisognerebbe rimuovere il coltello nel dipartimento d’urgenza e usare altri elementi diagnostici per determinare la necessità di una laparotomia; la maggior parte dei chirurghi, invece, ritiene più corretto effettuare la rimozione durante la laparotomia per poter valutare lesioni ai vasi potenzialmente tamponati dalla lama.

Tuttavia ad oggi la tendenza resta quella di sottoporre ad esplorazione chirurgica la maggior parte dei traumi penetranti addominali: il solo esame fisico non consente nella grande maggioranza dei casi di identificare lesioni endoperitoneali. Questo è dovuto al fatto che frequentemente il trauma addominale si associa a lesioni neurologiche anch’esse derivanti dal trauma o riferibili ad altre cause (etilismo, droghe) che mascherano l’obiettività clinica. Si rende quindi necessario il ricorso ad indagini diagnostiche quali il lavaggio peritoneale diagnostico (DPL), l’ecografia-FAST, la TC e, non di rado, l’intervento chirurgico in open o in laparoscopia.

Premesse anatomo-chirurgiche e fisiopatologiche

A scopo descrittivo è utile distinguere le tre regioni anatomiche che compongono l’addome: - cavità peritoneale

- spazio retroperitoneale - scavo pelvico.

La cavità peritoneale superiore, ricoperta dalla porzione inferiore della gabbia toracica, include fegato e colecisti, milza, stomaco e colon trasverso; tale area viene anche definita come “componente toraco-addominale”: infatti ferite penetranti al di sotto del IV spazio intercostale possono determinare lesioni di organi addominali. La cavità peritoneale inferiore contiene l’intestino tenue, parti del colon ascendente e discendente e il sigma. Lo spazio retroperitoneale contiene l’aorta addominale, la vena cava inferiore, la maggior parte del duodeno, il pancreas, i reni e gli ureteri, le ghiandole surrenali e le pareti posteriori del colon ascendente e discendente. Le lesioni delle strutture viscerali retroperitoneali sono spesso insidiose e difficili da riconoscere in quanto tale regione non è agevolmente accessibile all’esame obiettivo e le lesioni non si presentano (almeno inizialmente) con segni

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e sintomi di peritonite; inoltre questo spazio non è valutabile neanche tramite il lavaggio peritoneale diagnostico.

Lo scavo pelvico, che costituisce la porzione inferiore degli spazi peritoneale e retroperitoneale, contiene la parte superiore del retto, la vescica, i vasi iliaci e, nel sesso femminile, i genitali interni.

In generale le strutture addominali possono essere suddivise in tre gruppi: - organi parenchimatosi (fegato, milza, reni, surreni, pancreas)

- organi cavi (stomaco, intestino, vie biliari, vie urinarie, genitali interni nella donna) - strutture portanti (mesi, legamenti) e vasi (aorta e sue diramazioni, vena cava

inferiore, vena porta, ecc.).

Una lesione degli organi parenchimatosi, delle strutture portanti e dei vasi addominali causa emorragie intraperitoneali o extraperitoneali. L’emorragia conseguente al trauma può essere inizialmente di modesta entità, ma prolungandosi nel tempo (nel volgere di alcune

Fig. 6 - Regioni dell’addome

Fegato Stomaco CAVITÀ PERITONEALE Colon trasverso Grande omento SCAVO PELVICO Vescica Pancreas Duodeno SPAZIO RETROPERITONEALE Intestino tenue Utero Sigma-retto

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ore) tenderà ad evolvere in un emoperitoneo cospicuo (sindrome emorragica e shock emorragico).

Una lesione degli organi cavi comporta lo spandimento in peritoneo o retroperitoneo di succhi intestinali acidi e materiale settico. Se inizialmente la perforazione può essere paucisintomatica per il precoce tamponamento da parte dell’omento e dei visceri contigui, successivamente si avrà un quadro franco di peritonite chimica, settica o flemmoni retroperitoneali.

Inoltre, soprattutto nel caso di traumi penetranti da arma bianca, si può avere l’eviscerazione degli organi addominali (soprattutto piccolo intestino e grasso omentale): in tal caso al rischio emorragico o infettivo può aggiungersi una sofferenza ischemica a carico dell’organo fuoriuscito dalla parete addominale.

Dal punto di vista fisiopatologico il trauma penetrante addominale determina due importanti conseguenze: la peritonite e l’ instabilità emodinamica.13

I segni peritoneali si sviluppano quando il sacco peritoneale è infiammato: il contenuto di sangue, succhi gastrici, bile, materiale enterico a livello peritoneale o retroperitoneale infiamma i terminali nervosi più profondi (le fibre afferenti viscerali di dolore) ed il risultato è la comparsa di un dolore mal definito.

L'irritazione del peritoneo parietale, invece, conduce ad un dolore somatico, che tende ad essere localizzato; tuttavia, la natura diffusa del versamento intra-addominale conduce spesso alla diffusione del processo infiammatorio.

La distribuzione somatica del dolore alla spalla o alla schiena può fornire un indizio dell'organo interessato (per esempio il segno di Kerning - dolore alla spalla sinistra - da lesione della milza con presenza di sangue in regione subfrenica).

La presenza di segni di peritonismo all’esame obiettivo è un’indicazione all’ intervento urgente indipendentemente dalle funzioni vitali, in quanto è verosimile una perforazione viscerale e/o un’emorragia intraperitoneale.

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Anche l'ipotensione, la tachicardia o i segni di inadeguata perfusione d’organo nell’ambito di un trauma penetrante addominale, fornendo la prova della presenza di una lesione intra-addominale vascolare, fanno propendere per l'esplorazione chirurgica immediata

Diagnosi

Ai fini della diagnosi è molto importante conoscere (tramite una rapida e mirata raccolta di dati anamnestici, laddove sia possibile) la dinamica e la causa del trauma penetrante addominale: tali informazioni aiutano ad ottimizzare l’approccio sia diagnostico che terapeutico, evitando procedure inutili.

Come in ogni trauma, la valutazione primaria del paziente prevede l’applicazione del protocollo ABCDE e l’eventuale immediata attuazione delle manovre di rianimazione cardio-polmonare. Dopodiché si passa alla valutazione secondaria che si avvale di una serie di indagini diagnostico-strumentali, la cui attuazione dipende dalle condizioni del paziente e dal tipo di trauma penetrante.

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Tra le varie indagini diagnostiche l’esame obiettivo ha un ruolo di primaria importanza in quanto valuta due dei parametri più importanti: la stabilità emodinamica del paziente e l’eventuale presenza di segni di peritonismo. Da un lato, infatti, segni come tachicardia, pallore e ipotensione possono essere indicativi di compromissione del circolo o di emorragie

Tab. 13 - Algoritmo diagnostico-terapeutico del trauma penetrante addominale (adattato da

“Trauma” - Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE)

PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA

Diffuse abdominal tenderness + Diffuse abdominal tenderness -

Operating room Hemodynamically

stable Hemodynamically labile Left thoracoabdominal injury or right anterior thoracoabdominal injury No left thoracoabdominal injury Other causes of hemodynamic lability present No other causes of hemodynamic lability Laparoscopy Gunshot wound

Stab wound Diagnostic peritoneal aspiration + Diagnostic peritoneal aspiration - Operating room Computed tomography + Computed tomography - Observation Operating room Further evaluation/ resuscitation Operation/ non-operative management Observation

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interne occulte; dall’altro, il rilievo ispettivo e palpatorio di distensione e contrattura addominale è indicativo di insulto peritoneale e quindi possibile danno d’organo.

L’esame obiettivo viene completato con un attento esame clinico e con la specillazione cauta della ferita per escludere o confermare la presenza di una comunicazione con la cavità peritoneale. L’esplorazione locale della ferita (Local Wound Exploration - LWE) trova però indicazione solo se eseguita da chirurghi esperti ed è in ogni caso controindicata in presenza di ferite a livello delle ultime coste per il rischio intrinseco della manovra di causare pneumotorace iatrogeno.

Sempre tra le indagini più immediate vi è l’ecografia-FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) che, grazie alla rapidità con cui viene eseguita, alla sua ripetibilità e grazie al fatto che non espone il paziente a radiazioni ionizzanti, è rapidamente diventato un esame essenziale nella valutazione del paziente traumatizzato14. Questa metodica evidenzia la presenza di versamento intraperitoneale tramite quattro scansioni:

- epigastrica-sottocostale, mirata alla ricerca di liquido nel cavo pericardico

- quadrante superiore destro, mirata alla ricerca di versamento nella tasca di Morrison e in regione sovraepatica

- quadrante superiore sinistro, mirata alla ricerca di versamento nell'area perisplenica - pelvi, mirata alla ricerca di versamento nel cavo del Douglas.

Lo svantaggio di questa tecnica è che la sua accuratezza diagnostica è strettamente dipendente dall’esperienza dell’ecografista; inoltre la negatività dell’ecografia-FAST non esclude comunque la presenza di lesioni addominali anche importanti. Per questo motivo l’ecografia-FAST necessita di essere sempre affiancata da altre tecniche diagnostiche.

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Il lavaggio peritoneale diagnostico (DPL) è un’altra indagine molto rapida per identificare un’emorragia o sospettare lesioni degli organi cavi. Sebbene abbia una sensibilità maggiore del 95%, il DPL è una metodica invasiva che può alterare le successive valutazioni cliniche (l’infusione del liquido per il lavaggio può compromettere il risultato delle successive indagini radiologiche, come la TC) e non è comunque in grado di localizzare l’origine del sanguinamento: per questi motivi è un’indagine che nel corso degli anni è stata sempre meno utilizzata.

Solo dopo tutte queste valutazioni, nel paziente emodinamicamente stabile trova indicazione la TC con mezzo di contrasto, soprattutto in caso di ferite penetranti del fianco e del dorso, in quanto riesce a studiare molto bene lo spazio retroperitoneale (non ben esplorabile con le altre tecniche diagnostiche). Vari sono i segni di penetrazione addominale rilevabili alla TC: aria o versamento libero in addome, stravaso di mezzo di contrasto dai vasi o dai visceri addominali, lacerazioni diaframmatiche, difetti o assottigliamento della parete intestinale, ecc.

Infine, qualora tutte le indagini diagnostiche effettuate dovessero essere non dirimenti, la laparoscopia esplorativa ha dimostrato di essere un ottimo strumento diagnostico (ed

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eventualmente anche terapeutico), soprattutto nel caso in cui vi sia il sospetto di una lesione diaframmatica, oppure per accertarsi che una ferita tangenziale della parete addominale non abbia effettivamente violato l’integrità del peritoneo; questa metodica permette inoltre di evitare inutili laparotomie, abbreviando così i tempi di guarigione del paziente.151617 Il limite maggiore della laparoscopia è l’impossibilità di esplorare la regione retroperitoneale.

Trattamento

La scelta della terapia nei pazienti con trauma penetrante dell’addome è legata essenzialmente alle condizioni emodinamiche e l’applicazione dei criteri dell’Advanced Trauma Life Support è imprescindibile. In presenza di instabilità emodinamica o shock, di pneumoperitoneo o risentimento peritoneale, l’intervento chirurgico non è differibile. Nel caso si accerti l’interessamento della sola parete addominale, in assenza di grave contaminazione, si può procedere alla toilette chirurgica e alla ricostruzione per piani

Tab. 14 - Confronto tra le varie tecniche diagnostiche del trauma penetrante addominale (adattato

da www.trauma.org) Physical exam Local wound exploration Diagnostic peritoneal lavage FAST CT

scan Laparoscopy Laparotomy

Sensitivity (%) 95-97 71 87-100 46-85 97 50-100 - Specificity (%) 100 77 52-89 48-95 98 74-90 - Negative predictive value 92 79 78-100 60-98 98 100 - Requires awake, cooperative patient + - - - - Invasive - + + - - + ++ Requires admission + +/- - - - + + Evaluates retroperitoneum +/- - - - + - + High clinical workload + - - - - +/- +/- Complication rate - + +/- - - + ++

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anatomici. Nelle ferite sicuramente infette o sospette tali, dopo toilette chirurgica il tessuto sottocutaneo non viene suturato, ma viene zaffato con garza antisettica. Le ferite non recenti, trascurate o contaminate, comportano la guarigione per seconda intenzione.

Nel caso di ferite profonde è stata a lungo sostenuta la validità dell’esplorazione laparotomica per evitare la diagnosi tardiva di lesioni misconosciute o subcliniche, ma l’orientamento attuale verso un atteggiamento clinico più analitico e la maggiore prudenza nell’impegno della chirurgia nei pazienti stabili è giustificato dal riscontro di un’alta percentuale di atti chirurgici non terapeutici o inutili e complicati. Questo si verifica infatti nel 23% dei casi di ferite da arma da fuoco e nel 42% dei casi di ferite da arma bianca. Tuttavia, in alcuni casi un atteggiamento eccessivamente attendistico può essere fonte di complicazioni e solo il giudizio del chirurgo consente di stabilire, caso per caso, l’indicazione ed il timing dell’intervento. Alcune condizioni però rappresentano delle vere e proprie indicazioni alla laparotomia:2

- ferite da arma da fuoco trapassanti la cavità peritoneale o il retroperitoneo viscerale/vascolare

- sanguinamento dallo stomaco, dal retto o dall’apparato urogenitale - eviscerazione

- peritonite - ipotensione

- dimostrazione, mediante TC con mezzo di contrasto, di perforazione dell’apparato digerente, lesione intraperitoneale di vescica, lesione del peduncolo renale o grave lesione di un organo parenchimatoso.

Damage control surgery

Damage Control Surgery è un concetto sviluppato per il controllo sistemico del paziente traumatizzato, come provvedimento terapeutico temporaneo per affrontare l’imminente pericolo di vita, in presenza di emorragie non controllabili e per l’instaurarsi della cosiddetta “triade killer” costituita da acidosi, ipotermia e coagulopatia.18 Damage control è infatti un