APPORRE MARCA DA BOLLO (se esente, indicare la normativa di riferimento)
Spett.le Comune di Schio Servizio Politiche per la famiglia Via Pasini n. 33 36015 S C H I O (VI) PEC: [email protected]
Oggetto: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PRESENTARE OFFERTA PER “SERVIZIO IMPLEMENTAZIONE ATTIVITA' IN MATERIA DI CONTRASTO ALLA VIOLENZA DI GENERE”
Il sottoscritto ...
nato a ... il ..., residente nel Comune di ...(Provincia) ...
Via/Piazza ... n. ...
in qualita' di □ titolare □legale rappresentante □procuratore □altro _____________________________________________________________________________
(specificare)
della ditta ...
con sede nel Comune di ...Provincia...
Via/Piazza ... n. ...
con codice fiscale n. ...
e con Partita I.V.A. n. ...
telefono ... fax ... e-mail ...
PEC ...
CHIEDE
che la ditta sopra indicata sia invitata alla procedura selettiva di affidamento in economia, a mezzo di cottimo fiduciario (ai sensi dell'art. 125, comma 11, del d.lgs. 163/2006 e s.m.i.) per “SERVIZIO IMPLEMENTAZIONI ATTIVITA' IN MATERIA DI CONTRASTO ALLA VIOLENZA DI GENERE”:
(indicare con una croce) LOTTO A) : SERVIZIO IMPLEMENTAZIONE INTERVENTI DEL
“CENTRO ANTIVIOLENZA SPORTELLO DONNA MARIA GRAZIA CUTULI” ;
SI' NO
LOTTO B) : SERVIZIO IMPLEMENTAZIONE INTERVENTI DELLA
“CASA RIFUGIO SCHIO”
SI' NO
A tal fine con espresso riferimento alla ditta che rappresenta e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
a) che la ditta sopra indicata è un soggetto di cui all'art. 34 del d.lgs. 163/2006 e s.m.i. e che la stessa è dotata delle necessarie capacità economiche, finanziarie e tecniche e in grado di fornire le garanzie previste dalla legge;
b) che la ditta sopra indicata non è incorsa in una delle cause di esclusione di cui all'art. 38, comma 1, del d.lgs. 163/2006 e s.m.i.;
c) che la ditta sopra indicata è in possesso, alla data di scadenza del termine per la presentazione delle offerte, dell'iscrizione di cui all'art. 39 del d.lgs. 163/2006 e s.m.i.
d) che la ditta:
• opera nel settore del sostegno e dell'aiuto alle donne vittime di violenza da almeno 3 anni:
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• ha maturato esperienze e competenze specifiche in materia di violenza contro le donne, che utilizzino una metodologia di accoglienza basata sulle relazioni tra donne;
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• ha personale specificatamente formato sulla violenza di genere;
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AVVERTENZE:
Deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, legale rappresentante.
La presente istanza deve pervenire entro le ore 12 del giorno 20/06/2015 con le modalità indicate nell'avviso pubblico per manifestazione di interesse.
Luogo e data ______________________
Sottoscrizione e timbro dell'impresa
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