Tumore Upper GI Verena De Angelis
Oncologia Medica
Azienda Ospedaliera di Perugia
Nonostante la sua incidenza decrescente negli ultimi decenni, il cancro gastrico (GC) rimane il quinto tumore maligno più comune al mondo e la terza causa principale
La gestione nutrizionale dei pazienti con cancro gastrico (GC) rappresenta una sfida.
maligno più comune al mondo e la terza causa principale di morte per cancro in entrambi i sessi in tutto il mondo
La valutazione precoce dello stato nutrizionale e del supporto nutrizionale
rappresentano gli aspetti chiave nella gestione dei pazienti con GC sia nei
pazienti con malattia operabile che con malattia avanzata.
Qualche numero in Italia
Nel 2016 circa 13.000 nuovi Nel 2016 circa 13.000 nuovi casi di carcinoma gastrico
Nel 2014 sono state
osservate 9.557 morti per questa neoplasia delle quali il 60% nei maschi
La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con tumore dello stomaco è pari al 31,8% con stomaco è pari al 31,8% con valori decrescenti con l’aumentare dell’età.
Non si osservano significative differenze tra le diverse aree geografiche.
L'obiettivo della terapia nutrizionale è migliorare lo stato nutrizionale, il metabolismo, l'aderenza alle terapie antitumorali, la qualità della vita e il decorso della malattia
Il supporto nutrizionale è raccomandato sia per i pazienti con GC sottoposti a chirurgia sia per quelli con malattia non resecabile e può essere eseguito con nutrizione orale, enterale (EN) e parenterale (PN).
La nutrizione orale include dieta e integrazione orale
La nutrizione orale include dieta e integrazione orale
Nonostante la forte evidenza che il deterioramento dello stato nutrizionale influenza negativamente la sopravvivenza e la tolleranza dei trattamenti chemioterapici e la negativamente la sopravvivenza e la tolleranza dei trattamenti chemioterapici e la disponibilità di linee guida internazionali per assistenza nutrizionale in pazienti oncologici recentemente aggiornate, l'atteggiamento nei confronti di questo problema varia ancora considerevolmente tra gli oncologi e ciò comporta che molti pazienti ‘malnutriti’ non ricevono ancora un adeguato supporto nutrizionale
Gut 2000;46:813e8.
Br J Surg 2014;101:1209e29.
Clinical Nutrition 36 (2017) 11e48
Nutrition day in 154 ospedali Francesi
1903 pts (1109M; 794F) BMI<18.5 e <75 aa BMI<21 e >75 aa
WL>10% dalla diagnosi
Pancreas 67%
Pancreas 67%
Esofago/stomaco 60%
Colon/retto 39%
Punteggio medio NRS e percentuale di pazienti con rischio nutrizionale
(punteggio NRS ≥ 3) in accordo alle principali caratteristiche dei pazienti
Frequenza dei pazienti a rischio
nutrizionale (punteggio NRS ≥ 3)
nutrizionale (punteggio NRS ≥ 3)
stimato dal modello logistico
multivariato
NRS è direttamente correlato con lo stadio del tumore e inversamente correlata con la QdV
uno strumento utile per identificare i
pazienti che necessitano di un
intervento nutrizionale precoce
durante i trattamenti oncologici.
La perdita di peso è riportata per il 31-87% dei pazienti alla prima diagnosi di neoplasia e la portata della perdita di peso dipende direttamente dal tipo di tumore.
In particolare, una perdita di peso> 10% nei 6 mesi precedenti è stata osservata nel 15% dei pazienti con diagnosi di cancro gastroesofageo, mentre la malnutrizione si verifica in oltre l'80% dei pazienti con GC in uno stadio avanzato
La sindrome da anoressia-cachessia comunemente descritta in pazienti con carcinoma avanzato, è caratterizzata da una riduzione dell'assunzione di cibo, ipoalbuminemia, perdita di peso e deperimento del tessuto muscolare ed è associata ad un aumento della morbilità e della mortalità [
Nei pazienti con GC, questa condizione è principalmente causata dall'ostruzione del tratto digerente superiore a causa degli effetti meccanici del tumore
Possono manifestarsi disfagia, sazietà precoce, nausea e vomito. Per i pazienti con GC, la Possono manifestarsi disfagia, sazietà precoce, nausea e vomito. Per i pazienti con GC, la sindrome da anoressia-cachessia è associata ad una riduzione della sopravvivenza globale Pertanto, identificare e trattare la malnutrizione all'inizio del GC
è fondamentale per migliorare i risultati dei pazienti.
Il pannello D rappresenta il sistema di classificazione WL regolato per BMI
(gradi da 0 a 4) I tempi medi di sopravvivenza erano i I tempi medi di sopravvivenza erano i seguenti:
grado 0, 20,9 m (IC 95%, da 17,9 a 23,9) grado 1, 14,6 mesi (IC 95%, da 12,9 a
16,2 mesi, HR, 1.3) grado 2, 10,8 mesi; IC 95%, da 9,7 a 11,9;
HR, 1.5);
HR, 1.5);
grado 3, 7,6 mesi (IC 95%, 7,0 - 8,2 mesi, HR, 2,0) grado 4, 4,3 mesi; IC al 95%, da 4,1 a 4,6 mesi; HR, 3.1; P <.001).
Journal of Clinical Oncology 2015 33:1, 90-99
8160 pazienti Canadesi ed Europei
Curve cumulative di sopravvivenza del sottogruppo gastroesofageo
Journal of Clinical Oncology 2015 33:1, 90-99
947 pazienti con tumore Upper GI
Sopravvivenza globale stratificata per perdita di peso corporeo preoperatoria in pazienti con carcinoma gastrico in stadio III.
Onco Targets Ther. 2017; 10: 2107–2114.
Sopravvivenza globale basata sulla perdita di peso corporeo preoperatoria in pazienti con cancro gastrico (A) trattati con chirurgia e chemioterapia adiuvante e (B) trattati con la sola chirurgia.
Studio prospettico
184 Pz tumore GI prima linea
malnutrizione, misurata dalla valutazione soggettiva globale (SGA) Malnutriti 31%
(SGA) Malnutriti 31%
Riduzione dose iniziale
35% malnutriti
67% benutriti
Riduzione dose totale(pianificata)
P< 0,001
totale(pianificata)
media 80 ± 23% contro 90 ± 15% p = 0,005
Ridotta sopravvivenza mediana 19 mesi
Malnutriti 8.5 mesi
Non malnutr Non raggiunta
Algoritmo decisionale per la via di assunzione dell'alimentazione perioperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia per GC.
Assunzione di cibo orale <500 kcal / giorno o ≤ 75% del fabbisogno per più di 1-2 settimane GI = gastrointestinale; PEJ = digiunostomia percutanea endoscopica.
Gastrointest Tumors. 2016 May; 2(4): 178–187.
Immunonutrizione
Lo stato attuale delle conoscenze (linee guida ESPEN
, Società Europea di Nutrizione Enterale e Parenterale)raccomanda per i pazienti raccomanda per i pazienti
neoplastici da sottoporre ad un intervento di chirurgia maggiore dell’addome una nutrizione
enterale preoperatoria con
immunonutrienti (3 brick/die di Impact-oral) (arginina, acidi grassi omega-3 e nucleotidi), per una durata di almeno 5-7 giorni e durata di almeno 5-7 giorni e questo indipendentemente dallo stato nutrizionale del soggetto
(raccomandazione di grado A).
Ne derivano una riduzione delle complicanze infettive
postoperatorie e una riduzione
dei tempi di degenza.
L'anemia è una complicanza frequente dopo la gastrectomia e dopo chirurgia gastrica sono state segnalate deficienze di ferro, vitamina B12 o acido folico.
L'anemia si sviluppa nel 50% dei pazienti sottoposti a gastrectomia totale
Supplemento nutrizionale dopo gastrectomia
L'anemia si sviluppa nel 50% dei pazienti sottoposti a gastrectomia totale Scarsi livelli nutrizionali e riduzione dell'apporto di ferro nella dieta possono portare alla deplezione di ferro dopo la chirurgia gastrica
La ricostruzione dopo gastrectomia può ridurre l'assorbimento del ferro a causa del bypass dei principali siti di assorbimento del ferro: il duodeno e il digiuno prossimale.
prossimale.
La carenza di vitamina B12 può svilupparsi già 1 anno dopo la gastrectomia totale Il fattore intrinseco, che è prodotto principalmente dalle cellule parietali delle ghiandole gastriche ossintiche, è necessario per assorbire la vitamina B12
enterale
Incidenza di anemia e malnutrizione 1-5 anni dopo l'intervento tra i pazienti sottoposti a gastrectomia totale o distale (A e B) o sottoposti o meno a chemioterapia (C e D).
L'anemia è stata definita come livelli di emoglobina <12 g / dL per le donne o <13 g / dL per gli uomini. La malnutrizione è stata definita come una NRI <97,5. L'NRI è stata calcolata utilizzando la seguente formula: 1,519 × albumina sierica (g / L) + 0,417 × (peso attuale / peso usuale × 100).
J Gastric Cancer. 2017 Jun;17(2):99-109
Deficit nutrizionali
Anemia
L’anemia va monitorizzata per tutta la vita.
La posologia per mantenere i livelli normali di vit B12 sono 1000 mcg/i.m. al mese o per os 1,000- 2,0000 mcg/die per sempre.
2,0000 mcg/die per sempre.
Ci sono poche informazioni sulle carenze dei folati; per correggere un deficit di folati è sufficiente 5 mg/die.
La deficienza di ferro si corregge con 200 mg di ferro per os/die. L’assorbimento di ferro è migliorato dalla vit C e dagli aminoacidi e inibita dai fitati, fosfati, ossalati.
Osteopenia
L’incidenza di malattia dell’osso non è chiara ma studi riportano che il 27% dei pazienti con Billroth L’incidenza di malattia dell’osso non è chiara ma studi riportano che il 27% dei pazienti con Billroth II riportava osteopenia.
Cause: diminuito intake di Calcio e vit D, malassorbimento di Calcio.
Le correnti Linee Guida raccomandano di assumere 1500 mg di calcio/die e di monitorare il dosaggio ematico di 25 idrossi vitaminaD mantenendo un livello ematico di almeno 20ng/ml.
Per le persone sotto 51 anni dovrebbero essere sufficienti 600mg di vitamina D mentre sopra i 71 anni sono raccomandati 800 mg die
(Ross et al, J Clin Endocrinol Metab 2011).
L'insufficienza pancreatica è stata proposta come possibile causa di malassorbimento dopo gastrectomia totale
Sebbene dopo la gastrectomia sia stata dimostrata insufficienza pancreatica esocrina, la
Supplemento nutrizionale dopo gastrectomia
Sebbene dopo la gastrectomia sia stata dimostrata insufficienza pancreatica esocrina, la questione chiave rimane se gli integratori di enzimi pancreatici possono migliorare l'esito clinico dei pazienti con GC.
In uno studio multicentrico prospettico, in doppio cieco, randomizzato, parallelo,
controllato con placebo, la supplementazione di enzima pancreatico non ha determinato una differenza significativa tra un placebo e un gruppo trattato con enzima riguardo alle abitudini intestinali o alla malassimilazione di grasso
L'effetto della supplementazione di enzimi pancreatici ad alto dosaggio su sintomi e
steatorrea dopo gastrectomia totale era marginale e non giustificava un uso di routine.
Follow up nutrizionale a medio e lungo termine
Nel post-operatorio possono verificarsi complicanze nutrizionali: è pertanto necessaria una visita dietologica ad 1 mese dalla dimissione e poi controlli successivi ogni 2-3 mesi fino a normalizzazione delle eventuali complicanze ( in genere entro 1-2 anni).
eventuali complicanze ( in genere entro 1-2 anni).
Secondo un recente studio a 6 mesi da un intervento di chirurgia maggiore sul tratto gastrointestinale superiore la presenza di malnutrizione con conseguente ridotta qualità di vita è molto frequente
«La gastrectomia totale e la chirurgia dell'esofagectomia hanno dato una significativa maggiore percentuale di perdita di peso rispetto a quelli sottoposti a pancreasticoduodenectomia (p = 0,01).
sottoposti a pancreasticoduodenectomia (p = 0,01).
SGA è risultata correlata alla qualità della vita (p = 0,003). SGA e sintomi gastrointestinali sono state entrambe variabili significative nello spiegare la qualità della vita (p <0,001).»
(Carey et al Clinical Nutrition 2011) (Pedrazzani et al, Dig Dis Sci 2007)
Follow up nutrizionale a medio e lungo termine
Complicanze nutrizionali:
Calo ponderale: la maggior parte del peso viene persa entro i 3 mesi poi si assiste ad una stabilizzazione del peso o un lieve recupero
poi si assiste ad una stabilizzazione del peso o un lieve recupero
Stasi gastrica: Sintomi tipici sono nausea, vomito, iporessia, sazietà precoce. L’incidenza varia da 0.4% a 13%.
Dumping Syndrome Si verifica quando il bolo viene rapidamente immesso nel piccolo intestino scatenando sintomi gastrointestinali e/o vasomotori. Ne soffre il 25-50% dei pazienti dopo chirurgia gastrica; di essi il 5-10% sviluppa sintomi clinicamente rilevanti.
Si presentano durante i primi 3 mesi dall’intervento e possono persistere per 1 anno.
(Carey et al Clinical Nutrition 2011) (Pedrazzani et al, Dig Dis Sci 2007)
Follow up nutrizionale a medio e lungo termine Interventi nutrizionali:
consumare pasti piccoli e frequenti
consumare pasti piccoli e frequenti
masticare bene e lentamente
evitare di consumare liquidi durante i pasti; aspettare almeno 30 minuti
limitare l’assunzione di bevande iperosmolari, zuccheri a rapido assorbimento e bevande zuccherate
La cachessia rappresenta uno spettro attraverso il quale non tutti i pazienti progrediranno.
Al momento non esistono biomarcatori robusti per identificare quei pazienti precachettici che potrebbero progredire ulteriormente o la velocità con cui lo faranno. La cachessia refrattaria è definita essenzialmente sulla base delle caratteristiche cliniche e delle circostanze del paziente.
Fearon Kc et al, Lancet Oncol 2011
Approccio nutrizionale al paziente con malattia avanzata
Circa il 65% dei pazienti con upper GIC si presenta all’esordio in una fase avanzata di malattia (III o IV stadio) che richiede un approccio di trattamento multimodale.
approccio di trattamento multimodale.
Molta attenzione è stata posta nell’elaborare una definizione condivisa e una stadiazione di cachessia con l’obiettivo di individuare le fasi di precachessia in cui l’intervento nutrizionale possa essere efficace ed evitare che questo si svolga in condizioni di cachessia refrattaria.
cachessia refrattaria.
Fearon Kc et al, Lancet Oncol 2011
«La sarcopenia è una sindrome complessa caratterizzata da perdita progressiva e generalizzata della massa e della forza del muscolo scheletrico. Il cancro è un importante fattore di sarcopenia e il
cancro gastrico (GC) è una delle cause più comuni di questo fenomeno.
Poiché la sarcopenia è una caratteristica prognostica poco conosciuta in GC ed è stata associata a una tolleranza peggiore nei trattamenti chirurgici e medici, i membri del team multidisciplinare
tolleranza peggiore nei trattamenti chirurgici e medici, i membri del team multidisciplinare
dovrebbero essere consapevoli della rilevanza clinica, dei meccanismi patogenetici e dei potenziali trattamenti per questa sindrome «
Poiché le cause di deperimento muscolare e di scarso apporto calorico nei pazienti con CACS sono multifattoriali, è probabile che un approccio multidimensionale
completo che utilizza interventi farmacologici e non farmacologici sia efficace nell'invertire o stabilizzare la perdita di peso e il stabilizzare la perdita di peso e il deperimento muscolare.
Idealmente, il trattamento deve essere individualizzato, tenendo conto delle condizioni generali del paziente, dei principali meccanismi della perdita di peso e degli obiettivi di cura. Nuovi agenti farmacologici hanno mostrato risultati promettenti negli studi preclinici e nella fase iniziale, ma la loro efficacia e sicurezza devono essere confermate in RCT di fase III
«Un problema preoccupante, che può ostacolare l'assistenza nutrizionale
Nutritional support for cancer patients: still a neglected right?
Riccardo Caccialanza1 Francesco De Lorenzo2 Luca Gianotti3 Vittorina Zagonel4Cecilia Gavazzi 5 Gabriella Farina6 Paolo Cotogni
Support Care Cancer 2017
«Un problema preoccupante, che può ostacolare l'assistenza nutrizionale oggettiva dei malati di cancro, è il mercato in espansione di diete alternative anticancro ipocaloriche con effetti anticancro putativi, che sono promossi in centinaia di libri e siti web nonostante la mancanza di prove scientifiche di supporto.
Questo è un problema serio e
potenzialmente dannoso, che può potenzialmente dannoso, che può interferire negativamente con la cura del paziente oncologico, poiché questi regimi dietetici potrebbero ridurre l'apporto calorico-proteico e non
hanno benefici comprovati sui tassi di
recidiva del cancro»
«Migliorare la consapevolezza e la pratica clinica non sono processi facili.
Nutritional support for cancer patients: still a neglected right?
Riccardo Caccialanza1 Francesco De Lorenzo2 Luca Gianotti3 Vittorina Zagonel4Cecilia Gavazzi 5 Gabriella Farina6 Paolo Cotogni
Support Care Cancer 2017
