(1)Gestione della segnalazione di un cluster di mortalità per neoplasie emolinfopoietiche Pagina 70 e sorveglianza epidemiologica nel territorio della Asl 11 di Empoli 3

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Gestione della segnalazione di un cluster di mortalità per neoplasie emolinfopoietiche Pagina 70 e sorveglianza epidemiologica nel territorio della Asl 11 di Empoli

3. Approfondimenti epidemiologici condotti a seguito della segnalazione

3.3.11 PrPriimmaa ffasasee:: iinnddaaggiinne eepepidideemmiioollooggiiccaa

3.1.1 Obiettivi dello studio

Obiettivo dell’indagine condotta nella prima fase di lavoro (2008-2012) è stato quello di verificare in primo luogo se tra i residenti nel territorio dell’Asl 11, e in particolare tra quelli del comune di Montopoli, fossero presenti eccessi di mortalità e/o di incidenza per le patologie del sistema emolinfopoietico e se si fossero verificate particolari aggregazioni spazio-temporali di casi.

Il gruppo interistituzionale, sotto il coordinamento della Asl, ha quindi deciso di articolare l’indagine nelle seguenti attività:

analisi di mortalità per il totale delle NE;

analisi di incidenza su dati del Registro Tumori Toscano;

costruzione e validazione, avvalendosi del confronto metodologico col RTT, di un registro Asl finalizzato a completare l’analisi di incidenza fino al 2008, in considerazione del fatto che il Registro Tumori Toscano copriva dal 1985 fino al 2005 solo i comuni in provincia di Firenze mentre i dati inerenti la provincia di Pisa erano disponibili per il solo biennio 2004-2005;

ricostruzione della storia residenziale dei casi e relativa georeferenziazione dell’indirizzo di residenza sulla base della latenza della patologia tramite un metodo messo a punto in collaborazione con gli oncologi dell’Ospedale di Empoli;

analisi micro-geografica per valutare l’incidenza a livello di microaree sub-comunali;

caratterizzazione ambientale territoriale per valutare la presenza di fattori di pressione, anche pregressi, per i quali esistono evidenze nella letteratura scientifica persuasive di una relazione eziologica con le patologie oggetto dell’indagine;

valutazione dell’andamento dei difetti congeniti, quali eventi sentinella nelle aree a forte pressione ambientale.

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3.1.2 Materiali e metodi

È stato inizialmente verificato tramite consultazione delle schede di morte e dei MMG se nel comune di Montopoli nell’anno 2008 e nel territorio dell’Asl 11 negli anni 1989- 2008 ci fosse stata una mortalità in eccesso per leucemia rispetto a quella attesa.

I risultati di tale valutazione, insieme a quelli di precedenti indagini svolte dall’Asl, hanno fatto ritenere opportuno effettuare i seguenti approfondimenti:

a. Analisi di mortalità per tutte le cause, per tutti i tumori, per il totale dei NE e, in particolare, per le cause poste all’attenzione: tutte le leucemie, i linfomi di Hodgkin e Non Hodgkin e il mieloma multiplo, in tutto il territorio Asl, per area (Empolese-Valdelsa e Valdarno Inferiore) e per comune e confronto con i dati regionali. I dati di mortalità sono stati ottenuti per gli anni 1980-1989 dall’ISTAT e per il 1990-2008 dal registro di mortalità regionale. I dati sulle popolazioni residenti sono quelle riportati sul sito dell’ISTAT per i singoli anni. Sono stati calcolati gli SMR% ed i relativi intervalli di confidenza al 95% per tutte le età e per i gruppi di classi di età 0-34, 35-64 e superiore ai 65 anni ed i tassi standardizzati col metodo diretto (TSD - rif. popolazione europea/100000) usando come riferimento la popolazione europea. I dati sono stati inoltre corretti per indice di deprivazione come descritto da Caranci et al. [114] Sono stati poi analizzati separatamente gli anni più recenti, in particolare i due periodi 1999-2003 e 2004-2008.

b. Analisi di incidenza da RTT (nell’intervallo di codici patologia ICD9-CM 200-208) nell’area empolese da parte di operatori ISPO su dati del RTT. Sono stati calcolati i TSD (rif. popolazione europea) e i tassi specifici per classe di età per l’area di Firenze e Prato, per la zona empolese e per i singoli comuni della Asl 11 nel periodo 1995-2005. Per la stessa zona e per i singoli comuni dell’area sono stati inoltre calcolati i SIR con i relativi IC 95% prendendo come riferimento i tassi delle province di Firenze e Prato ed eliminando ogni volta i comuni o la zona presa in esame. I SIR sono stati calcolati per l’intero periodo 1995-2005 e per i due sottoperiodi (1995-1999, 2000-2005). I SIR sono stati calcolati anche per i 4 comuni della Provincia di Pisa, per i quali però i dati del registro erano disponibili solo dal 2004; l’osservazione si è basata solo su due anni e quindi non possono essere escluse fluttuazioni legate ai piccoli numeri.

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c. Costruzione di un registro ASL finalizzato a completare l’analisi di incidenza. È stata verificata la possibilità di creare un archivio Asl in collaborazione con gli operatori del Registro Tumori della Regione Toscana; sono stati condivisi i flussi informativi abitualmente utilizzati, i criteri di individuazione dei casi incidenti, le variabili rilevanti raccolte nel database. Sono state individuate pertanto le seguenti fonti informative (tab.

4):

Tabella 4 - Fonti informative consultate per l’individuazione della casistica Asl.

Una volta individuate le fonti è stato costruito un unico dataset Asl dei casi incidenti basato sia su dati provenienti da flussi standardizzati (SDO regionali/extraregionali, RMR, AP, Esenzione ticket, farmaceutica) sia su fonti di dati non standardizzate (anatomia patologica, MMG/PLS, referti ambulatoriali). In particolare le fonti sono state integrate nel modo seguente:

1. Realizzazione di un archivio di tutti gli episodi/accessi/contatti con le strutture sanitarie regionali:

fonti oggetto periodo Diagnosi campi

tracciato flusso

Note

Flussi Informativi regionali (FLUSSI DOC)

Sdo (Schede Dimissione Ospaliera RT)

soggetti dimessi dagli ospedali regionale

1999-2008

200-208*

tutti campi diagnosi sdo

i codici si riferiscono alla classificazione delle malattie ICD-iX-

CM (International Classification of diseases)

2384;2386;2387 2731;2733

V10.6-V107*

Sdo extra-regione

Soggetti dimessi da ospedali di altre regioni

2006-2007

200-208*

tutti campi diagnosi sdo 2384;2386;2387

2731;2733 V10.6-V107*

RMR (Registro di

Mortalità regionale) soggetti deceduti 1997-2008

200-208*; 2386 causa_morte

AP (Anatomia Patologia)

Soggetti con referti di Anatomia Patologica Asl 11

2004-2008 tutto

emolinfopoietico Snomed

cod morfologia

casistica individuata tramite i codici Snomed (Systematized

Nomenclature of Medicine - Clinical Terms), un sistema di classificazione utilizzato in campo oncologico.

Sea (Scheda esenzione per patologia/invalidità)

soggetti con esenzioni per patologia

2005-2008

200-2089

icd9cm

i codici si riferiscono alla classificazione delle malattie ICD-iX- CM (International Classification of diseases)

Fed (Farmaci

Distribuzione Diretta) soggetti che usufruiscono di farmaci specifici

2005-2008 Farmaci antineoplastici utilizzati per l'emolinfopoietico da classificazione ATC

cod_farm casistica individuata tramite codici ATC (Sistema di classificazione Anatomico Terapeutico e Chimico dei farmaci)

SPF (Scheda Farmaceutica Territoriale)

2005-2008

Informazione non standardizzate ^Amb^(Archivi Ambulatorio Oncoematologia Asl

11)

soggetti seguiti Ambulatorio Asl di

oncoematologia

1999-2008

tutte le patologie maligne del sistema emolinfopoietico

dati e informazioni forniti dall'ambulatorio di oncoematologia

dell'Asl

MMG (Medici di medicina Generale) e

PLS (Pediatri di libera scelta)

soggetti seguiti dagli MMG e dai

PLS

1999-2008 dati e informazioni forniti dagli MMG

e PLS

Anatomie Patologiche delle aziende sanitarie limitrofe (FI, PI, SI)

soggetti con referti di anatomia Patologica altre asl

1999-2008 Referti e informazione forniti dalle

Anatomie Patologie

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a) estrazione di tutti i ricoveri nel periodo oggetto di indagine secondo i codici riportati in tab. 4;

b) integrazione della casistica con i soggetti deceduti (fonte RMR) e con le informazioni provenienti dalle fonti extraregionali.

2. Identificazione del primo evento o primo contatto con la struttura e costruzione dell’archivio per soggetto (soggetto per prima diagnosi di contatto).

3. Consultazione delle fonti non standardizzate per la conferma di casi con diagnosi incerte o discordanti fra le varie fonti.

In particolare il “caso” è stato individuato tramite il primo ricovero e/o primo contatto con strutture del Sistema Sanitario Regionale (SSR) e/o extra-regionale e confermato tramite informazioni derivanti dal consumo di farmaci, dai MMG e PLS, dall’ambulatorio oncologico Asl, utilizzando i seguenti criteri per la selezione:

Caso presente in almeno due flussi doc diversi o più volte nello stesso flusso con la stessa diagnosi (questo è un criterio non riconosciuto dal RTT che non lo adotta) (es.

SDO+RMR oppure almeno 2 SDO oppure SDO+SEA, SDO+AP etc.).

Una sola fonte ma confermata da MMG, PLS o da ambulatorio oncologico.

Più fonti con diagnosi discordanti, il soggetto viene considerato caso, ma si procede all’attribuzione della diagnosi così come descritto di seguito.

Ad ogni soggetto è stato attribuito un codice di diagnosi ICD9-CM a 4 cifre come sintesi della storia clinica del paziente desumibile dalle fonti disponibili, secondo i seguenti criteri:

a. Attribuzione automatica in caso di concordanza tra le fonti.

b. In caso di una sola fonte giudicata “certa” (es. ambulatorio di oncoematologia, anatomia patologica o documentazione in possesso di MMG/PLS) la diagnosi è stata confermata. Invece in caso di una sola fonte giudicata “meno certa” (es. SDO, SEA) sono state chieste ulteriori informazioni ai MMG/PLS e all’Ambulatorio di Oncoematologia.

c. In caso di discordanza fra le fonti si è proceduto, in prima battuta, a chiedere ulteriori informazioni ai MMG/PLS e all’Ambulatorio di Oncoematologia, in seconda battuta all’attribuzione in base ad una gerarchia di attendibilità delle fonti (Oncologo, MMG, AP, RMR, SEA, SDO).

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d. Se la diagnosi non è stata confermata il caso è stato classificato come “incerto”, mantenuto nell’archivio ma escluso dalle analisi.

È stato dunque effettuato un linkage tra l’archivio Asl ed il RTT, considerato come gold standard, al fine di validare i flussi disponibili doc come strumento per identificare i casi incidenti delle NE, sviluppare e affinare una corretta metodica di interrogazione dei database e, in definitiva, valutare l’attendibilità e la capacità dell’archivio Asl di intercettare i soggetti affetti da NE, valutandone le performance mediante Sensibilità e VPP. Per il linkage sono stati utilizzati i dati RTT della provincia di Firenze del periodo 1997-2005.

d. Analisi di incidenza su archivio ASL: grazie alla disponibilità del nuovo archivio è stata analizzata l’incidenza nei singoli comuni del territorio delle patologie corrispondenti ai codici ICD9-CM 200–208 + 238.6 nell’arco di tempo tra 1999 ed il 2008. Sono stati calcolati i TSD standardizzati per età (rif. popolazione europea)/100000 ed i SIR con i relativi IC95% per le zone Empolese e Valdarno Inferiore e per i singoli comuni prendendo come riferimento i tassi dell’intera Asl per tutto il periodo (1999-2008) e per due periodi distinti (1999-2003 e 2004-2008) sia per donne che per uomini, per tutte le età e per i gruppi di classi di età 0-34, 35-64 e superiore ai 65 anni.

e. Ricostruzione della storia residenziale dei casi incidenti in tutti i comuni della zona Valdarno e nei comuni della zona Empolese per i quali erano emersi eccessi di mortalità e/o di incidenza e successivamente georeferenziazione ed analisi microgeografica per verificare se vi fossero delle aggregazioni spaziali di casi. Sono state analizzate anche le nosologie corrispondenti ai codici ICD9-CM 238-2731-2733-2898 (tumori a comportamento incerto dei tessuti linfoemopoietici e delle plasmacellule; disordini immunoproliferativi, disordini plasmacellulari, mielofibrosi). Grazie alla collaborazione degli uffici anagrafe comunali è stata ricostruita la storia residenziale di ciascun caso. Per coloro che hanno cambiato residenza rimanendo nella stessa via sono stati effettuati sopralluoghi e analisi con google map per vedere se sussistevano le condizioni (di distanza e ambientali) per attribuire un’unica residenza. È stato quindi necessario individuare dei criteri per la selezione di un’unica residenza per ciascun paziente.

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Dopo confronto interno del gruppo di lavoro con specialisti ematologi, è stato deciso di suddividere le patologie in due tipologie:

a. Patologie a latenza verosimilmente più lunga in cui sono stati inclusi i codici ICD9-CM:

200-203, 204.1, 273.1, 273.3, 238.4, 238.6, 238.7, 289.8;

b. Patologie a latenza verosimilmente più breve in cui sono stati inclusi i codici ICD9-CM:

204 -escluso il 204.1- e 205-208.

Quindi il campione dei soggetti è stato suddiviso in due gruppi:

Primo gruppo: ha incluso solo i soggetti che hanno risieduto per un periodo molto lungo nello stesso posto (almeno 20 anni a ritroso dalla data della diagnosi per le patologie con periodo di latenza verosimilmente più lungo: linfomi, mielomi, leucemie linfatiche croniche e le altre patologie croniche; almeno 10 anni per le patologie con periodo di latenza verosimilmente più breve: leucemie acute ed altre patologie acute). Questo gruppo è stato definito a “residenza stabile (RS)”.

Secondo gruppo: ha incluso quasi tutti i soggetti, compresi quelli del primo gruppo, che abbiano risieduto nello stesso posto almeno 8 anni a ritroso dalla data della diagnosi per le patologie con periodo di latenza verosimilmente più lungo: linfomi, mielomi, leucemie linfatiche croniche; e almeno 2 anni per le patologie con periodo di latenza verosimilmente più breve: leucemie acute e le altre patologie acute. Questo gruppo è stato definito “Tutti i soggetti (TS)”.

Dei casi così individuati, ad ogni residenza sono state attribuite coordinate geografiche dall’ufficio Sistema Informativo Territoriale ed Ambientale della Regione.

f. Analisi di incidenza per microaree. È stata dunque valutata la distribuzione dell’incidenza delle NE sul territorio allo scopo di identificare microaree a livello sub- comunale con eccessi significativi di incidenza. La popolazione in studio è stata quella di 8 comuni, quattro della zona Valdarno Inferiore e quattro della zona dell’Empolese (Empoli, Cerreto, Fucecchio e Vinci) per i quali erano stati descritti eccessi di mortalità e/o incidenza, che al censimento del 2001 risultava pari a 148494 residenti. I casi sono stati collocati sul territorio tramite GIS.

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Inizialmente la casistica è stata analizzata utilizzando una aggregazione per sezione di censimento.

Per risolvere alcune criticità connesse alle sezioni di censimento (sezioni con bassissimo numero di residenti, variabilità nell’ampiezza territoriale, non perfetta congruenza tra sistemi di coordinate geografiche) la casistica è stata poi analizzata aggregando le sezioni di censimento più piccole di 1 km² con quelle ad esse adiacenti con ampiezza superiore ad 1 km².Si sono così create 72 macroaree (aggregati di sezioni di censimento contigue); per eliminare ogni dubbio sulla soggettività della scelta dell’aggregazione è stata effettuata un’analisi di sensibilità utilizzando un’aggregazione ancora più ampia facendo confluire le aree più piccole di 4 Km² in quelle maggiori ed adiacenti. Per ogni macroarea sono stati calcolati i SIR ed i relativi IC95% utilizzando come riferimento il tasso dell’area totale degli 8 comuni. I casi incidenti attesi sono stati calcolati utilizzando come riferimento i tassi di incidenza dell’intera area specifici per classi di età, sesso e tipologia di tumore (latenza lunga, latenza breve, totale dei tumori). La distribuzione dei SIR nel territorio in studio è stata valutata mediante una mappatura dei SIR a livello di macroaree.

g. Caratterizzazione del territorio centrata sui fattori ambientali outdoor per i quali la letteratura scientifica segnala o suggerisce una possibile associazione con l’insorgenza di tumori emolinfopoietici (benzene, radiazioni non ionizzanti, solventi, pesticidi). ARPAT ha raccolto ed analizzato le informazioni disponibili, a ritroso nel tempo laddove possibile fino a oltre venti anni in relazione alla comparsa dei casi in studio. Complessivamente sono stati individuati ed elaborati 15 indicatori (tabella 5) inerenti le pressioni ambientali di interesse concernenti il traffico veicolare, l’uso dei pesticidi in agricoltura, le emissioni di solventi e la presenza e la distribuzione sul territorio di stazioni radio-base, elettrodotti ed impianti per la trasmissione radiotelevisiva.

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Tabella 5 - Indicatori ambientali elaborati da Arpat.

Ciascun indicatore individuato ha inteso quantificare, con una specifica unità di misura, la pressione ambientale corrispondente, permettendone laddove possibile il raffronto storico tra anni o periodi indietro nel tempo, nonché l’analisi comparativa territoriale, preceduta e assistita, nel caso, da possibili elaborazioni geospaziali. Dove possibile, l’indicatore è stato elaborato al dettaglio geografico sub comunale (località ISTAT2).

h. Approfondimento dei casi seguendo le indicazioni di correlazione emerse dal sistema OCCAM (Occupational Cancer Monitoring) allo scopo di comprendere se potesse esserci il contributo dell’attività lavorativa agli eventuali eccessi rilevati. Tale sistema può fornire una stima del rischio per i tumori di origine occupazionale in specifici ambiti territoriali, per sede d’insorgenza della malattia e comparto produttivo. Esso consiste nella conduzione sistematica di studi caso-controllo, in cui i casi sono forniti da fonti correnti di dati sanitari, quali Registri Tumori e SDO; i controlli sono campionati nelle anagrafi sanitarie e l’esposizione è rappresentata dal settore di attività economica ove il soggetto ha prevalentemente svolto la propria attività, estraibile dagli archivi dell’INPS.

i. Aggiornamento relativo alle malformazioni congenite sul territorio oggetto di studio.

Sono stati selezionati dal database del Registro Toscano Difetti Congeniti (RTDC) i difetti congeniti osservati nel periodo complessivo 1992-2008 tra i nati e tra le interruzioni di gravidanza effettuate a seguito di diagnosi prenatale di difetto congenito (IVG) da madri

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residenti nell’Asl 11. Per ciascun Comune sono stati riportati i nati totali (Fonte denominatori: La Popolazione in Toscana, Settore Sistema Statistico Regione Toscana), i casi totali con difetto congenito (nati+IVG) e la prevalenza (per 10.000 nati). Nel confronto dei casi osservati in ciascun anno rispetto a quanto rilevato nella Regione Toscana sono stati calcolati i rapporti O/A con IC 95% e la probabilità, in caso di significatività statistica.

Sono stati analizzati 13 gruppi di difetti utilizzati dal Network europeo di registrazione e sorveglianza delle anomalie congenite EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies): sistema nervoso, occhio, orecchio, cardiovascolare, respiratorio, labio- palatoschisi, digerente, genitali, urinario, arti, muscolo-scheletrico, parete addominale e anomalie cromosomiche.

Per ciascun gruppo di difetti sono stati riportati i casi totali osservati tra i nati e le IVG, in ogni singolo anno e complessivamente, ed i relativi tassi di prevalenza (per 10.000).

l) Predisposizione di un piano di comunicazione per la comunità locale. Oltre al confronto con i rappresentanti della comunità presenti all’interno del gruppo di lavoro, sono state inviate comunicazioni e report periodici ai Sindaci del territorio ed è stata mantenuta una comunicazione attiva con il comitato dei cittadini di Montopoli. Sono stati inoltre divulgati comunicati stampa con cadenze circa semestrali e programmati incontri pubblici con la cittadinanza.

3.1.3 Risultati

La relazione conclusiva dell’indagine è stata presentata alla conferenza dei sindaci del Circondario Empolese il 30 luglio del 2012 ed è stata resa disponibile con esaustiva documentazione tecnica sul sito della Asl all’indirizzo http://www.usl11.toscana.it/pagina_0.php?pag=prev|home#.

E’ emersa una situazione complessiva in linea con i riferimenti esterni all’area di interesse e alcuni segnali di attenzione riguardanti eccessi di mortalità ed incidenza in alcuni comuni della Asl, in particolare nelle donne.

I risultati principali sono di seguito presentati.

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AnAnaalliissii ddii mmororttaallititàà

Dall’analisi dei casi segnalati, effettuata tramite le schede di mortalità e la consultazione dei MMG, è emerso che nel 2008 si erano verificati nel comune di Montopoli 8 decessi per neoplasie del sistema emolinfopoietico (50% maschi e 50%

femmine) di cui 6 leucemie (5 acute ed 1 leucemia cronica) e 2 mielomi multipli. Rispetto alle fasce di età i decessi erano così distribuiti: 2 nella fascia d’età 0-14, 1 nella fascia 15- 34, 2 nella fascia 35-64 e 3 nella fascia superiore ai 65 anni.

L’analisi dei singoli casi ha reso improbabile l’ipotesi di una causa ambientale comune, in quanto gli 8 soggetti deceduti erano affetti da patologie diverse, avevano età diverse e soprattutto si erano ammalati in periodi molto diversi, con l’eccezione di due casi.

Una prima analisi sulla mortalità per leucemie nel periodo 1989 - 2008 (ultimo disponibile in quel momento) nel territorio dell’Asl 11 ha dimostrato l’assenza di scostamenti significativi a rispetto alla media regionale. Valutando questi casi per sesso, invece, è stato osservato che la mortalità per leucemie tra le donne era superiore rispetto alla media regionale, in particolare nel periodo 2004-2008. Questo scostamento si concentrava in alcuni comuni: per quanto riguarda la zona empolese a Cerreto Guidi (s.s.) e Capraia e Limite (non significativo), ed in minor misura a Vinci e Empoli (totale dei 4 comuni: attesi 19,4, osservati 34). Nella zona Valdarno invece riguardava in particolare i comuni di Montopoli e Fucecchio, sempre nelle donne e nel periodo più recente (2004- 2008). Nello stesso periodo veniva evidenziato anche uno scostamento in eccesso rispetto al dato regionale della mortalità per MM nelle donne nei comuni di Empoli, Cerreto Guidi e Vinci.

La mortalità per tutte le cause e per tutti i tumori nel periodo 2000-2008 ha mostrato in generale valori in diminuzione negli anni. La mortalità per la totalità delle NE ha mostrato valori in linea con il riferimento regionale mentre l’analisi per specifiche nosologie ha dimostrato alcuni eccessi, in particolare nei residenti nel Valdarno si è rilevato un andamento in crescita dal 2004 ed in particolare per la LM nelle donne. Tra gli uomini residenti del Valdarno la mortalità per MM è stata in media più elevata dall’anno 2000.

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Nell’area Empolese è stato rilevato un andamento crescente della mortalità per tutte le leucemie a partire dal 2004 nelle donne; valori superiori a quelli regionali erano presenti anche nella metà degli anni ‘90.

A livello dei singoli comuni e di Asl, negli ultimi 8 anni presi in considerazione (2000- 2008), i SMR% standardizzati per età sono risultati elevati (rif. mortalità regionale), ascrivibili in particolare a valori elevati nel periodo 2004-2008. Sono stati descritti eccessi di mortalità per leucemie tra le donne con valori significativamente in eccesso nel comune di Montopoli (9 decessi di cui 6 nel periodo 2004-2008 verso 4 attesi; SMR% 229;

IC95% 105-435) anche dopo aggiustamento per indice di deprivazione [114], mentre nel comune di Cerreto Guidi si è osservato un eccesso (9 osservati di cui 7 nel periodo 2004- 2008, 3,9 attesi; SMR% 231,6; IC95% 106-439). Negli uomini residenti a Montopoli è stata descritta una mortalità elevata per LL (5 osservati di cui 4 nel 2004-2008, 1,6 attesi) . I principali risultati sono illustrati in fig. 5.

Nelle analisi per età si rilevano valori di SMR% significativi a Montopoli nelle età inferiori ai 34 anni (2 decessi verso 0.2 attesi) mentre a Cerreto Guidi sopra i 65 anni di età (8 decessi verso 3 attesi).

L’analisi di mortalità nei due periodi 1999-2003 e 2004-2008 ha mostrato nel periodo 1999-2003 valori per entrambi i sessi allineati o inferiori a quelli regionali. Nel periodo 2004-2008 sono stati rilevati alcuni valori superiori all’atteso su base regionale.

Per gli uomini si è osservato solo un valore elevato per le LL a Montopoli al limite della significatività statistica (SMR% 361.5 Oss: 4 Att: 1.1, IC95%: 98.5-925.5). Per le donne sono stati descritti eccessi sia a livello di Asl per quanto riguarda la mortalità per tutte le leucemie (80 oss, 61,8 att, SMR% 129; IC95% 102-161) sia, in particolare, sono stati evidenziati eccessi a Cerreto, dove si sono osservati valori elevati nella mortalità per tutte leucemie al limite della significatività statistica (SMR% 243.0 Oss:7 Att: 2.9, IC95%: 97.6- 500.6).

Per le donne residenti a Montopoli si è evidenziato un valore in eccesso, statisticamente significativo, della mortalità per LM (SMR% 388.5 Oss:5 Att: 1.3, LC95%:

125.9-906.7).

L’analisi della mortalità per le leucemie acute ha evidenziato un valore in eccesso statisticamente significativo a Capraia e Limite e nel complesso della Asl (Capraia: SMR%

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416.3 Oss:4 Att: 1.0, LC95%: 113.4-1065.8; Asl11: SMR% 140.9 Oss:45 Att: 31.9, LC95%:

102.7-188.5).

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Figura 5 - Mortalità per tutte le leucemie e per leucemia linfoide e mieloide nei comuni dell’ASL11, per sesso, per tutte le età. SMR% (2000-2008) ed SMR% aggiustato per indice di deprivazione (2000-2008-id).

0 100 200 300 400 500

2000-08 2000-08-id

FUCECCHISANTA CRCASTELFRSAN MINIMONTOPOLVINCICERRETOCAPRAIAMONTELUPEMPOLIMONTESPECASTELFIMONTAIONGAMBASSICERTALDO Leucemie-U

0 100 200 300 400 500

2000-08 2000-08-id

FUCECCHISANTA CRCASTELFRSAN MINIMONTOPOLVINCICERRETOCAPRAIAMONTELUPEMPOLIMONTESPECASTELFIMONTAIONGAMBASSICERTALDO Leucemie-D

0 100 200 300 400 500 600 700 800

2000-08 2000-08-id

FUCECCHISANTA CRCASTELFRSAN MINIMONTOPOLVINCICERRETOCAPRAIAMONTELUPEMPOLIMONTESPECASTELFIMONTAIONGAMBASSICERTALDO Leucemia Linfoide -U

0 100 200 300 400 500 600 700 800

2000-08 2000-08-id

FUCECCHISANTA CRCASTELFRSAN MINIMONTOPOLVINCICERRETOCAPRAIAMONTELUPEMPOLIMONTESPECASTELFIMONTAIONGAMBASSICERTALDO Leucemia Linfoide -D 0 100 200 300 400 500 600 700 800 2000-08

2000-08-id

2000-08 2000-08-id

FUCECCHISANTA CRCASTELFRSAN MINIMONTOPOLVINCICERRETOCAPRAIAMONTELUPEMPOLIMONTESPECASTELFIMONTAIONGAMBASSICERTALDO Leucemia Mieloide -U

0 100 200 300 400 500 600 700 800

2000-08 2000-08-id

FUCECCHISANTA CRCASTELFRSAN MINIMONTOPOLVINCICERRETOCAPRAIAMONTELUPEMPOLIMONTESPECASTELFIMONTAIONGAMBASSICERTALDO Leucemia Mieloide -D

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CoCossttrruuzizioonnee aarrcchhiivviioo ddeeii ccaassii iincncidideennttii ddaa ffoonnttii AASSLL ee iinnccrroocciioo ccoonn ii ddaattii RRTTTT

È stato costruito un archivio aziendale dei casi incidenti di tutto il complesso delle neoplasie emolinfopoietiche. Al fine di validare l’algoritmo per l’individuazione di caso utilizzato in Asl 11, i dati sono stati incrociati con quelli disponibili da RTT, considerati come gold standard, riferiti al periodo 1997-2005 (provincia di Firenze): un primo linkage ha dimostrato una buona sensibilità (93%) a fronte di un basso VPP (51%). Sono stati quindi analizzati i casi risultati falsi positivi (497) e falsi negativi (39) ed è emerso che i falsi positivi erano per lo più pazienti prevalenti, riferibili ad un periodo precedente. Altri casi invece avevano come unica fonte informativa la sola SDO o la sola esenzione, mentre per una ulteriore piccola quota di falsi positivi vi erano state incongruenze circa il comune di residenza.

L’analisi della casistica ha consentito quindi alcuni accorgimenti per migliorare la qualità dell’archivio Asl: la modifica nei criteri di conferma e selezione della casistica (esclusione dei pazienti con un’unica fonte informativa corrispondente alla SDO o all’esenzione, esclusione dei primi due anni) e l’effettuazione di approfondimenti sulle diagnosi tramite confronto con i MMG e l’ambulatorio oncologico ha consentito di migliorare la performance (Se 90,4%; VPP 56,5%).

Sulla base delle indicazioni emerse dai due linkage è stato condotto un terzo confronto dopo aver coinvolto i MMG, i servizi di anatomia patologica e l’oncoematologia dell’ospedale di Empoli. Nell’ipotesi di un archivio Asl che includesse tutti i casi confermati da istologia e/o MMG e/o ambulatorio oncoematologico e includesse i soggetti prevalenti da SEA le performance salivano rispettivamente al 92,1% e al 66%, per migliorare ulteriormente (Se 95,5%, VPP 76,5%) escludendo i prevalenti SEA.

L’analisi della casistica dei FP e dei FN ha mostrato che oltre all’errata inclusione di casi prevalenti, ci sono alcuni casi indicati come FP da ISPO che risultano VP per Asl (da conferma con MMG e ambulatorio di oncoematologia). In particolare l’archivio Asl, grazie alle informazioni rese disponibili dall’ambulatorio specialistico, sembra identificare un numero maggiore di casi di LLC. Tra i falsi positivi sono rimasti alcuni casi di tumori incerti del sistema emolinfopoietico (alcuni dei quali erano stati in precedenza classificati da Asl come NE).

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L’archivio Asl delle patologie maligne del sistema emolinfopoietico così costruito per gli anni 1999-2008 è risultato composto da 2508 casi, di cui 1257 tumori maligni del sistema emolinfopoietico accertati, 160 altri tumori del sistema emolinfopoietico e 818 casi esclusi perché prevalenti e/o con diagnosi errata, 148 casi con data successiva al periodo oggetto di indagine.

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Prriimmaa aannaalliissii ddii iinncciiddeennzaza ((ppeerriioododo 11999999--22000088))

Sulla casistica così definita le analisi di incidenza hanno mostrato i seguenti risultati:

Linfoma di Hodgkin (ICD.9= 201): è stata riscontrata un’incidenza più elevata rispetto all’Asl tra le donne residenti a Montelupo nel 2004-2008 ( 5 osservati e 1.4 attesi) essenzialmente in età anziana (3 casi e 0.6 attesi.)

Linfoma Non Hodgkin (ICD.9=200,202) e Mieloma multiplo (ICD.9=203,238.6): non sono stati riscontrati valori elevati rispetto all’Asl.

Leucemie (ICD.9= 204-208): tra le donne a Cerreto Guidi è emersa un’incidenza più elevata rispetto all’Asl 11 in tutto il periodo 1999-2008 (16 casi e 8.4 attesi) dovuta ad un eccesso solo nel primo periodo, 1999-2003 (10 casi e 3.6 attesi), in particolare in età avanzata (7 casi e 2.3 attesi). A Montopoli nell’analisi per gruppi di età è stato rilevato tra gli uomini un eccesso nel 2004-2008 in età 0-34 (4 casi e 0.5 attesi). Nel 2004-2008 a Montespertoli tra le donne si è osservato un SIR elevato ma non significativo su tutte le età (11 casi e 5.6 attesi) e significativo in età anziana (10 casi e 3.8 attesi).

Leucemie linfatiche (ICD.9= 204): il SIR è risultato in eccesso tra le donne a Cerreto Guidi solo nel primo periodo, 1999-2003, (7 osservati e 2.1 attesi) elevato in età anziana (5 osservati e 1.3 attesi). A Montopoli, tra gli uomini, nel periodo 1999-2008 si è osservato un valore di SIR elevato ai limiti della significatività (11 osservati e 5.7 attesi) e in eccesso statisticamente significativo per le età 0-34 nel 2004-2008 (3 casi e 0.4 attesi). A Montespertoli, tra le donne, il SIR è risultato in eccesso nel periodo 2004-2008 (8 casi. e 2.6 attesi) ed anche in età anziana (7 casi e 1.7 attesi), mentre tra gli uomini si è rilevato un SIR significativo in età 35-64 su tutto il periodo 1999-2008 (6 casi e 1.4 attesi).

Leucemie mieloidi (ICD.9= 205): Si rileva un solo valore in eccesso tra gli uomini in età avanzata residenti a Montespertoli (5 casi e 1.4 attesi).

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Leucemie acute (ICD.9= 204.0, 205.0, 206.0, 208.0, 208.8): il SIR risulta in eccesso tra gli uomini residenti a Montaione solo nel periodo 1999-2003 (3 casi e 0.5 attesi). Tra le donne si osserva un SIR in eccesso a Cerreto Guidi, nel periodo 1999-2003 (4 casi e 1.1 attesi). A Montelupo l’unico eccesso significativo si rileva tra gli uomini in età 0-34 nel periodo 2004-2008 (3 casi e 0.5 attesi).

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Annaalliissii ddii iinncciiddeennzaza ddaa RReeggiissttrroo TTuummoorrii TToossccanano o

Sono state effettuate analisi dei dati del RTT relativi alle NE insorte nella zone della Asl 11 nel decennio 1995-2005. I risultati principali sono di seguito riportati.

Linfoma di Hodgkin: i risultati hanno evidenziato tassi di incidenza statisticamente più elevati nelle donne del comune di Montelupo Fiorentino (basato su 5 casi osservati periodo 1995-2005). Nel periodo 1995-1999 emerge il comune di Capraia e Limite per le donne (con un rischio, significativo, 4 volte superiore alla popolazione di riferimento ma basato su 2 casi osservati, nel periodo successivo si è osservato un solo caso), mentre nel periodo 2000-2005 emergono, per gli uomini, i comuni di San Miniato ( basato su 3 casi osservati) e per il totale dell’Empolese.

Linfoma non Hodgkin: non sono stati evidenziati eccessi statisticamente significativi né per l’intero periodo preso in esame né per i due sottoperiodi.

Mieloma multiplo: i SIR sono risultati in eccesso per gli uomini del comune di Fucecchio per l’intero periodo 1995-2005. Un eccesso di rischio è stato registrato anche per le femmine del comune di Vinci per il periodo 1995-1999, ma non nel periodo successivo.

Leucemie: per quanto riguarda il comune di Santa Croce sull’Arno si osserva un tasso standardizzato più elevato rispetto a quello di confronto ed in maniera statisticamente significativa per i maschi e femmine insieme. L’eccesso è presente nei maschi (l’osservazione si riferisce però a due soli anni). Si segnala anche un eccesso a Montopoli negli uomini (basato su 4 casi nel periodo 1995-2005).

I risultati per SIR relativi a tutto il periodo mostrano alcuni eccessi di rischio statisticamente significativi per i seguenti comuni:

- Cerreto Guidi per le femmine (basato su 11 casi osservati al limite della significatività statistica)

- Montopoli in Val d’Arno per i maschi ( basato su 4 casi osservati, 2004-2005) - Vinci per i maschi (basato su 18 casi osservati, 1995-2005)