2. Segnalazione di un cluster di mortalità per leucemia in un comune dell’ASL 11 di Empoli.

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Gestione della segnalazione di un cluster di mortalità per neoplasie emolinfopoietiche Pagina 55 e sorveglianza epidemiologica nel territorio della Asl 11 di Empoli

2. Segnalazione di un cluster di mortalità per leucemia in un comune dell’ASL 11 di Empoli.

Nel 2008 è pervenuta alla direzione aziendale della Asl 11 di Empoli una segnalazione da parte di alcuni medici di medicina generale (MMG) di una inusuale mortalità per tumori del sangue, in particolare leucemie, tra i loro assistiti residenti nel comune di Montopoli. Dopo l’uscita della notizia su media locali si è diffusa una forte preoccupazione nella comunità, anche a causa della giovane età di alcuni dei casi.

La direzione aziendale ha quindi deciso di effettuare un approfondimento epidemiologico e, a tal fine, ha formalizzato la costituzione di un gruppo di lavoro interistituzionale a cui hanno preso parte, oltre ad operatori della Asl di Empoli, ricercatori dell’Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (ISPO) di Firenze, della Fondazione Gabriele Monasterio e dell’Istituto di Fisiologia Clinica del CNR di Pisa, dell’Università di Pisa e dell’ARPAT.

Fin dall’inizio dell’indagine è stato deciso di allargare a rappresentanti della comunità locale la partecipazione al progetto; per questo hanno preso parte al gruppo di lavoro rappresentanti dei MMG e PLS del territorio (uno della zona Valdarno, uno della zona Empolese, entrambi eletti dai colleghi collegialmente), due sindaci in rappresentanza dei 15 comuni afferenti alla Asl (Montopoli e Cerreto Guidi) ed un rappresentante del comitato dei cittadini di Montopoli.

L’Asl 11 di Empoli assiste una popolazione di circa 235000 persone residenti in 15

Comuni di cui 4 in Provincia di Pisa (Castelfranco di Sotto, Montopoli in Valdarno, San

Miniato e Santa Croce Sull’Arno) e 11 in Provincia di Firenze (Capraia e Limite,

Castelfiorentino, Cerreto Guidi, Certaldo, Empoli, Fucecchio, Gambassi, Montaione,

Montelupo Fiorentino, Montespertoli, Vinci), trovandosi in una posizione centrale in

Toscana, pressoché equidistante dalle tre AOU di Firenze, Pisa e Siena (fig. 3).

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Gestione della segnalazione di un cluster di mortalità per neoplasie emolinfopoietiche e sorveglianza epidemiologica nel territorio della

Il territorio può quindi

caratteristiche socio-economiche e culturali Capraia e Limite, Castelfiorentino, Cerreto Guidi,

Montaione, Montelupo Fiorentino, Montespertoli, Vinci) caratterizzata da valore storico-paesaggistico e da un’industria del vetro, della c

legno, ridimensionatasi

Inferiore (comuni di S. Croce, S. Miniato, Montopoli cui afferiva in passato anche il territorio di

caratteristiche produttive, con una vocazione ancora fortemente industriale (“comprensorio del cuoio”), dove gli insediamenti produttivi e le

accessori (come i consorzi di depurazione delle a

rifiuti) sono ancora fortemente connessi al tessuto residenziale assumendo il tipico assetto del distretto industriale italiano.

Di conseguenza il problema dell’impatto ambientale delle emissioni inquinanti, provenienti da zone produttive e depuratori consortili, e

salute è molto sentito sia dalla popolazione che dalle istituzioni locali.

Gestione della segnalazione di un cluster di mortalità per neoplasie emolinfopoietiche e sorveglianza epidemiologica nel territorio della Asl 11 di Empoli

Il territorio può quindi considerarsi diviso in due grosse aree omogenee per economiche e culturali (fig.4): la zona Empolese/Valdelsa

Capraia e Limite, Castelfiorentino, Cerreto Guidi, Fucecchio, Certaldo, Empoli, Gambassi, Montaione, Montelupo Fiorentino, Montespertoli, Vinci) caratterizzata da

paesaggistico e da un’industria del vetro, della ceramica, negli anni a favore del settore terziario e r

Inferiore (comuni di S. Croce, S. Miniato, Montopoli in Valdarno, Castelfranco di Sotto), cui afferiva in passato anche il territorio di Fucecchio in virtù della condivisione delle caratteristiche produttive, con una vocazione ancora fortemente industriale (“comprensorio del cuoio”), dove gli insediamenti produttivi e le

come i consorzi di depurazione delle acque e di trattamento e recupero dei sono ancora fortemente connessi al tessuto residenziale assumendo il tipico assetto del distretto industriale italiano.

Di conseguenza il problema dell’impatto ambientale delle emissioni inquinanti, da zone produttive e depuratori consortili, e delle possibili ripercussioni sulla salute è molto sentito sia dalla popolazione che dalle istituzioni locali.

Figura 3 (Fonte:

www.regione.toscana.it)

Gestione della segnalazione di un cluster di mortalità per neoplasie emolinfopoietiche Pagina 56

considerarsi diviso in due grosse aree omogenee per : la zona Empolese/Valdelsa (comuni di Fucecchio, Certaldo, Empoli, Gambassi, Montaione, Montelupo Fiorentino, Montespertoli, Vinci) caratterizzata da centri di alto eramica, calzaturiera e del favore del settore terziario e ricettivo; il Valdarno , Castelfranco di Sotto), in virtù della condivisione delle caratteristiche produttive, con una vocazione ancora fortemente industriale (“comprensorio del cuoio”), dove gli insediamenti produttivi e le attività di servizi ttamento e recupero dei sono ancora fortemente connessi al tessuto residenziale assumendo il tipico

Di conseguenza il problema dell’impatto ambientale delle emissioni inquinanti, le possibili ripercussioni sulla salute è molto sentito sia dalla popolazione che dalle istituzioni locali. [83]

Figura 3 – Le Asl Toscane (Fonte:

www.regione.toscana.it)

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Per questi motivi ed anche a seguito di pregresse segnalazioni di eccessi di patologie nell’area erano già stati condotti in passato alcuni studi epidemiologici che nel complesso avevano delineato un quadro meritevole di ulteriori approfondimenti. Tali valutazioni avevano riguardato sia coorti di lavoratori che la popolazione generale; in particolare erano stati effettuati:

- analisi di mortalità di tutta la popolazione per leucemia negli anni ‘87-‘98: la mortalità per leucemia era risultata più elevata rispetto alla media regionale nell’ultimo triennio per i maschi di giovane età nella zona Valdarno;

- studio di mortalità in una coorte di lavoratori del settore conciario negli anni ‘97-98 (4874 soggetti, 4150 uomini e 724 donne) che aveva mostrato un incremento della mortalità, oltre che per tumore del polmone, della vescica e del pancreas, per NE dovuto principalmente alla leucemia mieloide sia negli uomini (SMR 208, 5 casi osservati, IC90%

82-437) che nelle donne (SMR 599, 2 casi osservati, IC 90% 194-1297); [84]

- analisi di incidenza di leucemia condotta nel periodo 1985-2002, che aveva evidenziato complessivamente un’incidenza più elevata sia nella zona Valdarno (periodo 1997-2002;

SIR 1,30, eccesso significativo) che nella zona Empolese (periodo 1985-2002 – SIR 1,10) rispetto alla popolazione scelta come riferimento (rif: tassi di incidenza di leucemia nelle provincie Prato-Firenze, periodo ’95-97).

Figura 4 – Il territorio della Asl 11 di Empoli (Fonte:

www.usl11.toscana.it)

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Saranno brevemente descritte le patologie oggetto della segnalazione ed i principali fattori di pressione ambientali per i quali la letteratura suggerisce un possibile ruolo nell’eziologia delle stesse.

2.1 Le neoplasie del sistema emolinfopoietico

Le neoplasie del sistema emolinfopoietico (NE) comprendono un vasto gruppo di patologie che riconoscono fattori di rischio, caratteristiche biologiche, prognostiche e terapeutiche molto diverse.

Queste patologie hanno delle caratteristiche precipue rispetto ad altre neoplasie che ne rendono non semplice l’individuazione dall’analisi dei flussi amministrativi, a cominciare dai molteplici cambi di classificazione e codifica che si sono succeduti nel tempo.

La storia del riconoscimento e classificazione di queste patologie è lunga, controversa e complicata. [85] Tra le ultime classificazioni proposte troviamo quella dell’ Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) del 2001 che prevedeva la valutazione di aspetti clinici, morfologici, genetici, citochimici ed immunofenotipici per definire entità patologiche significative clinicamente, revisionata poi nel 2008 per includere patologie di nuova caratterizzazione. [86] Il principio alla base di tale classificazione è una preliminare valutazione della linea cellulare neoplastica coinvolta (mieloide, linfoide, istiocitica/dendritica o ambigua) valutando poi il livello di maturazione e differenziazione delle cellule coinvolte. Vi sono poi numerose sub-classificazioni che prendono in considerazione aspetti clinici, differenziativi, morfologici.

Le neoplasie delle linee cellulari mieloidi derivano dalla linea granulocitica (neutrofili, basofili, eosinofili), monocito-macrofagica, eritrocitica, megacariocitica e mast cell. [86]

Cinque grandi sottogruppi di neoplasie mieloidi sono riconosciuti sulla base

principalmente del loro grado di maturazione e proprietà biologiche: patologie con

eccesso di blasti (LMA), caratterizzata da cellule precursori con maturazione

compromessa; neoplasie mieloproliferative (MPN), nelle quali si ritrovano cellule mature

con proliferazione efficace; sindromi mielodisplastiche (MDS), in cui si ha una

maturazione anomala, displastica e inefficace; neoplasie mielodisplastiche /

mieloproliferative (MDS / MPN), nelle quali si ritrovano per lo più cellule mature con

aspetti di proliferazione sia efficace che inefficace delle varie linee cellulari; neoplasie

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mieloide (e linfoidi) con eosinofilia e anomalie di specifici recettori (PDGFRA, PDGFRB e FGFR1), definite in gran parte da una significativa eosinofilia e specifiche anomalie genetiche.

Le MDS sono un gruppo di disordini primitivi del midollo osseo che coinvolgono la cellula staminale emopoietica e che più tipicamente interessano soggetti anziani. Si tratta di un gruppo eterogeneo di disordini ematologici caratterizzati da citopenia associata a midollo osseo dismorfico, solitamente cellulato, con conseguente inefficace produzione di elementi figurati del sangue (emopoiesi inefficace).

Le MPN derivano anch’esse dalla espansione clonale di una cellula progenitrice emopoietica pluripotente, con sovrapproduzione di uno o più degli elementi figurati del sangue. La cellula tumorale, infatti, esprime un fenotipo mieloide, ovvero si differenzia lungo la linea eritrocitaria, megacariocitaria e monocito-granulocitaria, mantenendo la capacità maturativa e differenziativa della rispettiva cellula normale. Pertanto la neoplasia è costituita da cellule leucemiche mature, con fenotipo eritrocitario, trombocitario, granulocitario e macrofagico. In questo gruppo si ritrovano la leucemia mieloide cronica, la policitemia vera, la mielofibrosi primitiva e la trombocitemia essenziale. La leucemia mieloide cronica è genotipicamente distinta dalle altre perché è associata alla traslocazione di materiale genetico tra i bracci lunghi dei cromosomi 9 e 22 (t(9;22) (q34;q11), che dà luogo alla produzione della proteina di fusione Bcr-Abl1 ad attità tirosin-chinasica costitutivamente attiva e alla presenza del cromosoma Philadelphia.

Le neoplasie delle linee cellulari linfoidi derivano da cellule che hanno caratteristiche

riferibili a vari livelli di differenziazione dei linfociti B, T e delle cellule NK, quindi in

qualche misura possono essere classificati in base alla corrispondente controparte

normale, sebbene nel processo di classificazione finale siano compresi anche aspetti

aggiuntivi come il genotipo, le caratteristiche cliniche e la localizzazione tumorale. Alcune

patologie si manifestano quasi sempre in forma leucemica (LLC, LLA) a causa

dell’interessamento primitivo di midollo osseo e sangue; altre quasi sempre in forma di

linfomi (tumori solidi del sistema immunitario) mentre altre ancora possono avere

entrambe le caratteristiche.

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È dei primi del ‘900 la macrodistinzione tra linfomi di Hodgkin (HL) e non Hodgkin (NHL) (basata sulla descrizione della cellula di Reed Sternberg); nei decenni successivi sono poi state proposte numerose ulteriori classificazioni anche grazie alla disponibilità di indagini immunoistochimiche e molecolari sia per le varianti di LH (a seconda della predominanza cellulare specifica: a predominanza linfocitaria, a sclerosi nodulare, a cellularità mista e a deplezione linfocitaria) sia per i sottogruppi dei NHL (NHL a cellule B mature, linfomi a cellule T e NK mature, linfoma linfoblastico a cellule progenitrici, linfomi NAS,la cui diagnosi cioè deriva solo da accertamenti non istologici).

La corretta classificazione dei linfomi può essere complicata a causa del loro polimorfismo da problemi nosografici, per esempio nei confronti di neoplasie del sangue apparentemente diverse, come appurato nel corso del tempo anche grazie a tecniche di biologia molecolare le quali hanno mostrato come le categorie individuate di linfoma fossero eterogenee o come al contrario certe diversità non sussistessero. La leucemia linfatica cronica (LLC), ad esempio, nella maggior parte dei casi corrisponde a un linfoma non Hodgkin linfocitario a piccole cellule e a basso grado di malignità, in pratica la stessa patologia che compare con diverse presentazioni di sede: nel sangue e nel midollo osseo come LLC o nei linfonodi, organi linfatici o extralinfatici come linfoma B. Nella registrazione di queste patologie i RT (come si legge nel Manuale di tecniche di registrazione dell’Airtum) tengono traccia di queste due diverse classificazioni, ma nell’effettuare analisi di incidenza è buona pratica scorporare dai LNH i linfomi B linfocitici a piccole cellule ed effettuare l’analisi unificando in una sola categoria questi e la LLC-B.

Questo contribuisce a sfoltire il grande ed eterogeneo “contenitore LNH” già ricco di patologie diversificate nel comportamento, nella prognosi, nell’età di insorgenza e nei profili terapeutici. [59]

Un altro caso di correlazione clinico-patologica tra nosologie apparentemente diverse è tra il linfoma linfoplasmocitico e la macroglobulinemia di Waldenström. Quest’ultima, 273.3 nella codifica ICD9-CM, esce dal consueto range di rilevazione delle neoplasie emolinfopoietiche 200-208 (o 140-208 considerando tutti i tumori) e anche di questo i Registri tengono conto nell’effettuazione di indagini. [59]

Le leucemie sono patologie che derivano dall’incontrollata proliferazione di cellule

emopoietiche immature. Al pari delle altre emopatie maligne sono classificate sulla base

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di criteri morfologici, immunofenotipici e citogenetici ma in sintesi esse possono essere ricondotte al alcuni grandi gruppi, all’interno dei quali esistono numerosi sottotipi: le leucemie linfoidi, le leucemie mieloidi, le leucemie non specificate (tra cui la leucemia bifenotipica) e altre leucemie (tra cui la leucemia a cellule capellute).

Alcune difficoltà specifiche nella registrazione di queste patologie si sovrappongono in parte a quanto detto per i linfomi (corrispondenza clinico-patologica con alcuni linfomi).

Altri aspetti sono riconducibili alla gestione preminentemente ambulatoriale di alcune nosologie in particolare e alla modalità di effettuazione della diagnosi, che spesso è fatta mediante tipizzazione ed analisi citogenetiche all’interno di laboratori ematologici i cui referti non confluiscono nelle banche dati dell’AP, per cui la SDO diventa una fonte rilevante per l’attribuzione della data di incidenza. La LLC costituisce un modello di alcune complessità specifiche nella registrazione. Infatti si tratta di una patologia a lungo decorso che spesso è diagnosticata e seguita ambulatorialmente anche per anni e quando il paziente si ricovera (e quindi il flusso SDO ne riporta traccia) in realtà si tratta spesso di casi prevalenti ricoverati per patologie intercorrenti. Quindi c’è una certa quota di casi prevalenti erroneamente inclusi tra gli incidenti, e una quota di casi a gestione ambulatoriale che possono sfuggire alla registrazione qualora non sia condotto sul singolo caso la diagnosi istopatologia, o che vengono recuperati tardivamente mediante i certificati di decesso.

Nel gruppo delle neoplasie plasmacellulari, mastocitiche, istiocitiche e malattie

immunoproliferative si ritrovano il mieloma multiplo, il mieloma smouldering e le MGUS

(gammopatie monoclonali di significato incerto). Il mieloma multiplo è un tumore maligno

della linea linfocitaria B caratterizzato da abnorme proliferazione di plasmacellule nel

midollo, che si accompagna al reperimento di immunoglobuline monoclonali nel sangue

periferico o frammenti di esse. Il genoma delle plasmacellule maligne è caratterizzato da

estrema instabilità e ciò si riflette in un' estrema variabilità fenotipica. Anche la gravità

clinica è variabile: spesso queste patologie sono reperite incidentalmente e seguite anche

per anni a livello ambulatoriale, e possono essere anticipate dal reperimento di una

gammopatia monoclonale di incerto significato (MGUS). Esistono precisi criteri diagnostici

per distinguere MGUS da mielomi e ciò è ben noto agli operatori specializzati che operano

(8)

nei RT. [59,87] I plasmocitomi solitari e i tumori istiocitari sono complessivamente patologia di rara insorgenza.

Difficoltà nella registrazione di queste patologie possono derivare da discordanze nelle codifiche nel tempo, o dalla progressione della patologia o perché viene più correttamente inquadrata a seguito di approfondimenti. Spesso solo la ricostruzione della storia clinica mediante revisione manuale della documentazione consente di individuare la data di prima diagnosi. Altre complicazioni possono derivare, ancora una volta, dalla prevalente gestione ambulatoriale con conseguente difficoltà a stabilire la data di incidenza, dalla difficoltà a rintracciare diagnosi istopatologiche, dal fatto che per alcune di esse la codifica ICD9-CM sia al di fuori del consueto range di rilevazione (200-208) e dall’elevato numero di casi clinicamente incerti o con codifiche errate.

2.2 Fattori di rischio ambientali delle neoplasie emolinfopoietiche

In caso di un eccesso di NE, individuate sia nel caso di una sorveglianza sanitaria sia a seguito della notifica di un possibile cluster così come percepito dalla popolazione, particolare attenzione va posta all’analisi dei fattori di pressione ambientali presenti nel territorio suggestivi per avere una relazione eziologica con le patologie in studio.

Come descritto, le NE comprendono un vasto gruppo di patologie con caratteristiche biologiche, genetiche, prognostiche e terapeutiche molto diversificate. I fattori di rischio riconosciuti per alcune nosologie sostengono l'idea di una eterogeneità eziologica sottostante a questa diversità. Ciò non esclude che diverse emopatie possono condividere fattori di rischio, in particolare di natura ambientale. [88]

I possibili fattori di rischio non ereditari che sono stati studiati sono molti ed è quindi difficile essere esaustivi. Sono state descritte in letteratura associazioni tra insorgenza di neoplasie emolinfopoietiche – in particolare leucemie – ed esposizioni al benzene ed altri solventi, alla formaldeide, ai chemioterapici ad alto dosaggio (agenti alchilanti e inibitori della topo-isomerasi II), all’ immunodeficienza congenita o acquisita (terapia immunosoppressiva), a infezioni virali (EBV, HTLV - 1) o batteriche (Helicobacter pylori), a radiazioni ionizzanti. [12,89]

La produzione di dati quantitativi sulle esposizioni ambientali fisiche e chimiche, la

caratterizzazione più spinta dei sottotipi neoplastici e l’aumento della dimensione delle

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indagini hanno arricchito ulteriormente il bacino di conoscenze della comunità scientifica su questo tema.

L’ Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro ha valutato nel corso degli anni molte sostanze/esposizioni per le quali è stata suggerita una sufficiente o limitata evidenza di associazione con le emopatie maligne (tab. 3). Alcune di queste sostanze sono agenti chemioterapici utilizzati proprio per la terapia dei tumori emolinfopoietici. Le sostanze con limitata evidenza in molti casi sono comunque cancerogeni di gruppo 1 (come l’ossido di etilene).

Ci sono poi altre esposizioni ambientali per le quali è stato suggerito un ruolo nell’eziologia di alcune nosologie tra cui esposizioni occupazionali a pesticidi e solventi (per le quali, nel caso delle leucemie infantili, sono state descritte associazioni anche con l’esposizione dei genitori prima della nascita), esposizione a campi magnetici a bassissima frequenza (ELF) (in particolare per leucemia infantile) ed inquinanti da traffico. [90]

Alcune di queste associazioni saranno brevemente descritte.

Le esposizioni ambientali possono spiegare ad oggi solo una parte delle NE che

insorgono nella popolazione, ma la gestione corretta di un eccesso di patologie e delle

preoccupazioni della cittadinanza non può prescindere da una corretta conoscenza delle

possibili cause ambientali e della loro presenza nel territorio in studio.

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Tabella 3 – Sostanze con limitata o sufficiente evidenza di cancerogenicità per tumori del sistema emolinfopoietico. Fonte: www.iarc.fr, volumi 1-109.

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Radiazioni

L'insieme di tutte le possibili radiazioni elettromagnetiche definisce il cosiddetto spettro elettromagnetico che, per convenzione, è suddiviso in regioni diverse in base alla

frequenza (Hertz, Hz, numero di cicli al secondo), alla lunghezza d'onda (λ) o all'energia della radiazione. Sulla base di questi parametri, in grado di condizionare le interazioni tra le radiazioni e la materia, si distinguono:

1. radiazioni ionizzanti (IR), dunque onde elettromagnetiche con frequenza superiore a 3 x 10

¹⁵

Hz, e lunghezza d´onda inferiore a 100 nm, che hanno un´energia tale da rompere i legami chimici che tengono uniti gli atomi e le molecole e quindi ionizzano la materia;

2. radiazioni non ionizzanti (NIR), onde con frequenza inferiore che non trasportano un quantitativo di energia sufficiente a produrre la rottura dei legami chimici e produrre ionizzazione.

E’ stato documentato che l’esposizione a radiazioni ionizzanti possa causare leucemie e tumori solidi in adulti e bambini e che il rischio di tumore dipenda da vari parametri: dose cumulativa, frazionamento, tipo di radiazione, età all’esposizione e altri ancora.

L’argomento è trattato in modo esaustivo in una monografia IARC; le radiazioni ionizzanti sono classificati come cancerogeni certi (gruppo 1). [91]

Tra le radiazioni non ionizzanti rivestono particolare interesse per il dibattito in merito ai possibili effetti sulla salute dell’uomo le onde a “frequenza estremamente bassa”

(Extremely low frequency – ELF: 3 –3000 Hz), e le “radiofrequenze” (RF: 100 kHz–300 GHz), entrambe di origine antropica. In merito in particolare alle bassissime frequenze, si ricorda che campi elettrici e magnetici sono presenti ovunque l’energia elettrica venga generata, trasmessa o distribuita attraverso linee o cavi (linee elettriche a differente grado di tensione - altissima, alta, media, bassa- nelle quali fluisce corrente elettrica alternata alla frequenza di 50 Hz, impianti di produzione dell’energia elettrica, cabine di trasformazione) o venga utilizzata da dispositivi di vario tipo all’interno dell’ambiente lavorativo o domestico (videoterminali, elettrodomestici). [92]

Dopo la pubblicazione del lavoro di Wertheimer e Leeper nel 1979, nel quale è stato

descritto un aumento del rischio di sviluppare leucemia nei bambini che vivevano in

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Gestione della segnalazione di un cluster di mortalità per neoplasie emolinfopoietiche e sorveglianza epidemiologica nel territorio della

prossimità di elettrodotti ad alta tensione, la questione dei possibili effetti sulla salute dei campi magnetici ELF è diventata oggetto di numerose e approfondite valutazioni.

[93] Malgrado il fatto che molti degli studi condotti non abbiano raggiunto il necessario grado di evidenza nel dimostrare effetti avversi sulla salute da parte dei campi magnetici ELF per valori di esposizione al di sotto dei limiti previsti dalle attuali norm

ricerca non è stata in grado di giungere ad una posizione universalmente condivisa e attualmente esiste ancora un forte

ELF come possibili cancerogeni per l’uomo (Gruppo 2B) sulla base della di cancerogenità per quanto riguarda le leucemie infantili

magnetici statici ed i campi elettrici ELF sono stati inseriti nel gruppo 3 (non classificabili come cancerogeni). La valutazione dei c.m.

2002 e confermata nel 2007, deriva dallo studio di associazione tra esposizione residenziale e leucemie infantili e si basa in particolare su due pooled analyses: la prima rileva un eccesso di rischio di ammalarsi di leucemi

residenziali a c.m. (induzione magnetica)

seconda viene evidenziato un RR di 1,7 per esposizioni superiori a 0,3 Una più recente pooled analysis, pubblicata nel 2010

studi pubblicati dopo il 2000, per un totale di 10865 casi e 12853 controlli in bambini di età 0-15 anni. Anche questo studio conferma sostanzialmente le conclusioni degli studi precedenti, individuando un gradiente dose

all’aumentare dell’esposizione, senza però raggiungere la significatività statistica (

<0.1 μT, OR: 1.44, 95% CI: 0.88

Benzene

Il benzene è un idrocarburo che si presenta

aromatico, infiammabile e molto volatile a temperatura ambiente. Tra i composti organici il benzene è di gran lunga il più utilizzato

dell’industria che lo utilizzano

esso è infatti impiegato nella produzione di materie plastiche, gomme, resine, inchiostri, pesticidi, collanti, fibre sintetiche (nylon), lubrificanti, detergenti, adesivi, farmaci ecc.

derivare anche da fonti naturali (ince

Gestione della segnalazione di un cluster di mortalità per neoplasie emolinfopoietiche e sorveglianza epidemiologica nel territorio della Asl 11 di Empoli

ssimità di elettrodotti ad alta tensione, la questione dei possibili effetti sulla salute dei campi magnetici ELF è diventata oggetto di numerose e approfondite valutazioni.

Malgrado il fatto che molti degli studi condotti non abbiano raggiunto il necessario grado di evidenza nel dimostrare effetti avversi sulla salute da parte dei campi magnetici ELF per valori di esposizione al di sotto dei limiti previsti dalle attuali norm

ricerca non è stata in grado di giungere ad una posizione universalmente condivisa e attualmente esiste ancora un forte dibattito. [94] Nel 2002 la IARC ha classificato i c.m.

ELF come possibili cancerogeni per l’uomo (Gruppo 2B) sulla base della di cancerogenità per quanto riguarda le leucemie infantili. [95]

magnetici statici ed i campi elettrici ELF sono stati inseriti nel gruppo 3 (non classificabili come cancerogeni). La valutazione dei c.m. ELF come possibili cancerogeni, proposta nel 2002 e confermata nel 2007, deriva dallo studio di associazione tra esposizione residenziale e leucemie infantili e si basa in particolare su due pooled analyses: la prima rileva un eccesso di rischio di ammalarsi di leucemia infantile (RR=2.0) per esposizioni (induzione magnetica) uguali o maggiori a 0,4 µT, mentre nella seconda viene evidenziato un RR di 1,7 per esposizioni superiori a 0,3

Una più recente pooled analysis, pubblicata nel 2010, ha preso in considerazione gli studi pubblicati dopo il 2000, per un totale di 10865 casi e 12853 controlli in bambini di 15 anni. Anche questo studio conferma sostanzialmente le conclusioni degli studi precedenti, individuando un gradiente dose-risposta con un aumento del rischio all’aumentare dell’esposizione, senza però raggiungere la significatività statistica (

T, OR: 1.44, 95% CI: 0.88–2.36). [98]

idrocarburo che si presenta liquido e incolore, dal

aromatico, infiammabile e molto volatile a temperatura ambiente. Tra i composti organici il benzene è di gran lunga il più utilizzato al mondo. Sono molti

lo utilizzano come materia prima per la sintesi di prodotti intermedi:

esso è infatti impiegato nella produzione di materie plastiche, gomme, resine, inchiostri, pesticidi, collanti, fibre sintetiche (nylon), lubrificanti, detergenti, adesivi, farmaci ecc.

derivare anche da fonti naturali (incendi boschivi, eruzioni vulcaniche)

Gestione della segnalazione di un cluster di mortalità per neoplasie emolinfopoietiche Pagina 66

ssimità di elettrodotti ad alta tensione, la questione dei possibili effetti sulla salute dei campi magnetici ELF è diventata oggetto di numerose e approfondite valutazioni.

Malgrado il fatto che molti degli studi condotti non abbiano raggiunto il necessario grado di evidenza nel dimostrare effetti avversi sulla salute da parte dei campi magnetici ELF per valori di esposizione al di sotto dei limiti previsti dalle attuali normative, la ricerca non è stata in grado di giungere ad una posizione universalmente condivisa e Nel 2002 la IARC ha classificato i c.m.

ELF come possibili cancerogeni per l’uomo (Gruppo 2B) sulla base della limitata evidenza [95] I campi elettrici e magnetici statici ed i campi elettrici ELF sono stati inseriti nel gruppo 3 (non classificabili ibili cancerogeni, proposta nel 2002 e confermata nel 2007, deriva dallo studio di associazione tra esposizione residenziale e leucemie infantili e si basa in particolare su due pooled analyses: la prima a infantile (RR=2.0) per esposizioni uguali o maggiori a 0,4 µT, mentre nella seconda viene evidenziato un RR di 1,7 per esposizioni superiori a 0,3 µT. [96,97]

, ha preso in considerazione gli studi pubblicati dopo il 2000, per un totale di 10865 casi e 12853 controlli in bambini di 15 anni. Anche questo studio conferma sostanzialmente le conclusioni degli studi sposta con un aumento del rischio all’aumentare dell’esposizione, senza però raggiungere la significatività statistica ( 0.3 vs

liquido e incolore, dal caratteristico odore aromatico, infiammabile e molto volatile a temperatura ambiente. Tra i composti organici Sono molti infatti i settori tesi di prodotti intermedi:

esso è infatti impiegato nella produzione di materie plastiche, gomme, resine, inchiostri, pesticidi, collanti, fibre sintetiche (nylon), lubrificanti, detergenti, adesivi, farmaci ecc. Può

ndi boschivi, eruzioni vulcaniche).

(13)

Tra le fonti più significative di emissione di benzene vi sono il traffico veicolare, (principalmente i gas di scarico dei veicoli alimentati a benzina, nei quali viene aggiunto al carburante - la cosiddetta benzina verde - come antidetonante, miscelato con altri idrocarburi da esso derivati come toluene, xilene etc.) e le emissioni industriali. [99]

La concentrazione media di benzene nell’aria outdoor è risultata variabile fra 0,02ppb (aree rurali) e 112 ppb (aree urbane). [100] I residenti di aree urbane o industriali sono quindi generalmente esposti a valori più elevati rispetto a chi vive in aree rurali.

Il benzene può entrare nell’organismo per via inalatoria, intestinale, cutanea.

Esposizioni acute ad elevate concentrazioni determinano neurotossicità ed effetti irritativi. Gli effetti avversi più rilevanti legati alla prolungata esposizione a benzene sono concernenti la tossicità midollare, la genotossicità e la cancerogenicità. L’esposizione cronica a benzene infatti può indurre depressione midollare (con leucopenia, anemia aplastica, pancitopenia), effetti genotossici e mutageni (aberrazioni cromosomiche di vario tipo) e può causare leucemia. Il benzene è stato inserito nel gruppo I (cancerogeno certo) dall’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro. [100,101]

Inquinanti da traffico

I motori diesel si usano nel settore dei trasporti (stradale, ferroviario, marittimo) e in vari settori industriali (miniere, costruzioni), nonché per la generazione di energia soprattutto nei paesi in via di sviluppo, mentre i motori a benzina sono utilizzati per le auto e per utensili manuali. Le emissioni in particolare da motori diesel hanno composizione complessa e variabile sia nella fase gassosa (monossido di carbonio, ossidi di azoto, composti organici volatili come il benzene e la formaldeide) sia nella fase solida:

nel particolato si ritrovano infatti carbonio elementare e organico, ceneri, solfati e metalli. Gli idrocarburi policiclici aromatici (IPA) e i nitroareni si trovano sia nella fase gassosa che nel particolato. [102,103] La IARC ha classificato recentemente gli scarichi dei motori diesel come cancerogeni certi (gruppo 1) per quanto riguarda l’insorgenza di tumore al polmone.

Uno studio caso-controllo nazionale francese pubblicato nel 2011, basato sul 763 casi

and 1,681 controlli, ha riportato un’associazione significativa tra la residenza entro 500 m

da strade ad alta densità di traffico e l’insorgenza di leucemia acuta nell’infanzia. [104] Un

recente studio caso-controllo italiano, che ha interessato 14 Regioni, non ha rilevato

(14)

questa associazione. [105] Una recentissima metanalisi, invece, conclude che vi sia un’associazione con l’esposizione residenziale a traffico dopo la nascita ma non nel periodo pre-natale, e che saranno opportuni ulteriori studi epidemiologici per valutare più approfonditamente questa associazione. [106]

Pesticidi

Con il termine «pesticidi» si indica una varietà di sostanze utilizzate per proteggere le colture dai danni provocati da insetti, batteri, funghi e piante infestanti. Da un punto di vista normativo si possono distinguere in prodotti fitosanitari (Reg. CE 1107/2009, Dir.

91/414/CEE), che sono le sostanze utilizzate per la protezione delle piante e per la conservazione dei prodotti vegetali, e i biocidi (Reg. UE 528/2012, Dir 98/8/CE), che trovano impiego in vari campi di attività (disinfettanti, preservanti, pesticidi per uso non agricolo etc.). [107] In funzione delle caratteristiche molecolari, delle condizioni di utilizzo e di quelle del territorio, tali sostanze possono migrare e lasciare residui nell’ambiente e nei prodotti agricoli, con un rischio immediato e nel lungo termine per l’uomo e per gli ecosistemi. Per avere un’idea sulle dimensioni di questo fenomeno, sono circa 350 le sostanze attualmente utilizzate in agricoltura e nel 2011 sono state vendute in Italia 142.400 tonnellate di prodotti fitosanitari per uso agricolo. [108]

L’esposizione ai prodotti fitosanitari è stata associata non solo ad effetti di tipo acuto (intossicazioni), ma anche a quelli di tipo cronico; in particolare essi possono avere proprietà genotossiche, teratogene, immunotossiche, ormonalmente attive e cancerogene. Studi epidemiologici, anche se talora contraddittori, hanno descritto associazioni tra erbicidi fenossiacetici e LNH e sarcoma dei tessuti molli; insetticidi organoclorurati con sarcoma, LNH, leucemie; composti organofosforati con LNH e leucemia ed erbicidi triazinici con tumore ovarico e LNH. [109] E’ stato inoltre recentemente suggerito il possibile ruolo di alcuni pesticidi classificati come xero-ormoni (endocrine disrupting chemicals) per quanto riguarda alcuni tumori ormoni-dipendenti quali il tumore della mammella e il tumore della prostata. [110,111]

Una revisione sistematica e metanalisi dei molti studi epidemiologici sulle leucemie ha

trovato associazioni positive fra esposizione a pesticidi (da varie fonti, incluso l’uso

domestico) in età pediatrica o in utero o addirittura dei genitori in epoca pre-

(15)

concepimento e leucemie infantili, con un’associazione piú marcata per gli insetticidi.

[112,113]

Secondo il rapporto ISPRA del 2013, a seguito delle analisi di oltre 20000

campionamenti delle acque superficiali e sotterranee in tutta Italia, nelle acque

superficiali sono stati trovati residui di pesticidi nel 55,1% dei punti, nel 34,4% dei casi con

concentrazioni superiori ai limiti delle acque potabili. Nelle acque sotterranee sono

risultati contaminati il 28,2% dei punti, nel 12,3% dei casi con concentrazioni superiori ai

limiti normativi e, aspetto ancor più preoccupante, sono ancora largamente presenti

sostanze ormai fuori commercio come l’atrazina (bandita da oltre due decenni)

dimostrando quindi una diffusione molto alta della contaminazione. [107]