APPROCCIO ENDOCOPICO ENDONASALE ESTESO ALLA REGIONE VENTRALE DEL TRONCO ENCEFALICO. STUDIO ANATOMICO E RADIOLOGICO VOLTO ALL'IDENTIFICAZIONE DI ZONE SICURE PER L'ACCESSO AL PARENCHIMA GUIDATO DA NEURONAVIGAZIONE CON RISONAZA MAGNETICA 7T.
(Extended Endoscopic Endonasal Transclival Approach to the Ventral Brainstem. Anatomic and Radiologic Study of the Safe Entry Zones Using 7 Tesla-magnetic Resonance Guided Neuronavigation).
ABSTRACT
Il trattamento delle lesioni che coinvolgono il tronco encefalico è ad oggi considerato una sfida per i neurochirurghi che devono navigare prima, tra critiche strutture neurovascolari, e dopo in un contesto parenchimale denso di nuclei nervosi e fibre di sostanza bianca che, se manipolati, possono produrre un'evelevata morbidità neurologica. Responsabile di tale morbidità è il danneggiamento del parenchima perilesionale funzionalmente intatto.
Le indicazioni chirurgiche classiche includono due criteri principali che sono la sintomatologia causata dalla lesione nel paziente e il raggiungimento, da parte di quest'ultima di strutture piali o ependimali che possano permettere un clivaggio e un corridoio chirurgico senza il bisogno di attraversare i tessuti eloquenti del tronco.
Tuttavia, alcune lesioni intrinseche del tronco encefalico possono essere raggiunte sfruttando piccole neurotomie in alcune “zone sicure” sulla sua superficie; queste piccole regioni, dove il tronco può essere inciso con una relativa sicurezza, corrispondono alle aree dove le strutture nervose intraparenchimali critiche sono sparse e distanti tra loro e dove c'è meno probabilità di incontrare arterie perforanti. Ad oggi tali aree sono state determinate solo con studi anatomici e manca un'adeguata correlazione con le moderne tecniche di visualizzazione d'immagini.
Una profonda conoscienza dell'anatomia microscopica interna (nuclei e fibre) e dell'anatomia topografica esterna della regione, è necessaria per ottimizzare l'approccio chirurgico e per preservare importanti strutture nervose.
Nel corso del pregresso decennio, la chirurgia della base cranica è stata arricchita dall'introduzione delle tecniche endonasali/transsfenoidali per il raggiungimento di lesioni localizzate anteriormente al tronco dell'encefalo. Le modificazioni apportate alla rotta transsfenoidale standard e soprattutto l'introduzione dell'endoscopio, hanno permesso un'ulteriore esposizione a carico delle regioni soprasellari, retrosellari e retroclivali con il grosso vantaggio di una visualizzazione diretta.
Studi anatomici e clinici riguardanti gli approcci transsfenoidali estesi hanno dimostrato la possibilità di raggiungere le strutture poste sulla linea mediana che si estendono dalla lamina cribriforme anteriormente e rostralmente, fino alla giunzione craniovertebrale e C2 posteriormente e caudalmente, e di essere efficaci nella rimozione di lesioni extraparenchimali quali tumori e malformazioni vascolari.
Attualmente ci sono pochi studi riguardanti l'uso degli approcci transsfenoidali endoscopici nel trattamento delle lesioni intraparenchimali localizzate nella regione ventrale del tronco e manca un'adeguata correlazione delle strutture con le moderne tecniche di visualizzazione d'immagini (MRI 7T).
Il lavoro è composto da tre momenti:
l'identificazione di zone sicure d'accesso alla porzione ventrale del ponte a livello macroscopico mediante lo studio dell'anatomia chirurgica degli specimens a cui è stato eseguito un approccio endoscopico transsfenoidale tranclivale con esposizione della parte ventrale del tronco encefalico.
la localizzazione dei fascicoli di sostanza bianca e dei nuclei sulla base della neuronavigazione con MRI 7T in degli specimens di tronco encefalico.
la definizione di una eventuale area chirurgica raggiungibile endoscopicamente mediante lo studio delle strutture nervose in essa contenute e ad essa circostanti mediante neuronavigazione con MRI 7T in specimens di tronco encefalico.
Il risultati ottenuti riguardanti l'area peritrigeminale del ponte sono incoraggianti per il futuro sviluppo di tale approccio nel vivente.
