M10/85-05-75
Modello 1)
ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
Spett.le Comune di Mirano
Piazza Martiri, 1 M I R A N O - (VE)
OGGETTO : “ PROCEDURA APERTA PER LA CONCESSIONE DELLA SUPERFICIE DI CO- PERTURA DI IMMOBILI COMUNALI DA UTILIZZARE PER L’INSTALLAZIONE DI IMPIANTI FOTOVOLTAICI ”.
Il sottoscritto ………
nato il………..a……….
con codice fiscale n……….………....
in qualità di……….…..
dell’impresa……….……….
con sede in………..………
domicilio fiscale………..….……
con codice fiscale n………..……..
con partita IVA n………..…..
n. di telefono………..………… n. di fax……….……….…………
codice di attività (deve essere conforme ai valori dell’Anagrafe Tributaria)……….…….
ovvero
in qualità di procuratore in forza della procura n. __________ di rep. In data ______________ del dr.
________________________________________ notaio in _____________________ che si allega alla documentazione di gara
CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata /o in oggetto come:
[[[[]]]] impresa singola;
ovvero
(barrare la voce che interessa)
[[[[ ]]]] capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio;
ovvero
(barrare la voce che interessa)
[[[[]]]] mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE;
ovvero
……….;
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiara- zioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000
DICHIARA:
1. di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 38, c.1, lett. b) e c) del D. Lgs. n.
163/2006 e s.m.i. (vedi Modello 2);
2. che non sussiste la condizione prevista dall’art. 38, 1° comma, lett. m-ter) del D.Lgs n. 163/2006 in- trodotta dall’art. 2, c. 19 della Legge n. 94/2009 “Disposizioni in materia di sicurezza”;
3. che l’impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione, previste dall’art. 38, c. 1, lett.
4. l’inesistenza di situazioni che determinano l’incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione;
5. di: (contrassegnare l’opzione che corrisponde a quanto si intende dichiarare, fra quelle che seguono)
□ possedere cittadinanza italiana;
□ possedere cittadinanza di altro Stato.
6. di trovarsi nel pieno e libero godimento dei diritti civili;
7. l’insussistenza a carico del concorrente di una delle cause di incapacità previste dall’art. 32 quater del Codice Penale;
dichiara altresì
a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo od in altre analoghe situazioni, che siffatte procedure non si sono verificate nel quinquennio precedente la data stabilita per la gara e che non sia in corso una procedura per la dichiarazione di una di tali situazioni, salvo il caso di cui all’art. 186-bis del R.D. 16/03/1942, n. 267;
b) che non è pendente nei propri confronti procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge n. 1423/56 e s. m. e non sussiste una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.;
(tale dichiarazione deve essere resa personalmente da ciascuno dei soggetti indicati nell’art. 38, comma 1 lett. b) del D.L.vo 12/04/2006, n. 163 e successive modifiche ed integrazioni - vedi schema di dichiarazione allegato);
c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1., della direttiva 2004/18/CE (tutti gli eventuali provvedimenti penali comunque pronunciati nei propri confronti vanno dichiarati dal concorrente, tranne le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima);
(tale dichiarazione deve essere resa personalmente da ciascuno dei soggetti indicati nell’art. 38, comma 1 lett. c) del D.L.vo 12/04/2006, n. 163, e successive modifiche ed integrazioni - vedi schema di dichiarazione allegato);
d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n.
55 e successive modificazioni (l’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e verrà disposta se la violazione non è stata rimossa);
e) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate dal Comune di Mirano, o un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
g) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;
h) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;
i) [[[[ ]]]] (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000);
attesta la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99
ovvero
[[[[]]]] (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000);
attesta di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 12/03/1999, n. 68;
j) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.
c), del D.Lgs. 08/06/2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36 bis, comma 1, del D.L. 04/07/2006 n. 223, convertito con modificazioni dalla legge 04/08/2006, n. 248;
k) di non trovarsi nelle condizioni di cui alla lettera m-ter) dell’art. 38, comma 1, del D.Lgs. n.
163/2006, e successive modifiche ed integrazioni;
(tale dichiarazione deve essere resa personalmente da ciascuno dei soggetti indicati nell’art. 38, comma 1 lett. b) del D.L.vo 12/04/2006, n. 163 e s.m.i. - vedi schema di dichiarazione allegato);
l) (indicare espressamente in quale delle tre situazioni l’impresa si trova)
di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile con alcun sog- getto, e di aver formulato l’offerta autonomamente,
ovvero
[[[[]]]] di non essere a conoscenza della partecipazione alla gara di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
[[[[ ]]]] di essere a conoscenza della partecipazione alla gara di soggetti che si trovano, rispetto al
concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;
m) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di-
……….. o analogo Registro di Stato aderente alla U.E. per la seguente attività………ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
numero di iscrizione………
data di iscrizione………..
durata della ditta/data termine………
forma giuridica………
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci
accomandatari e soci di maggioranza (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)……….,
n) di aver preso esatta cognizione della natura della concessione e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull’esecuzione degli impianti;
o) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel protocollo di legalità sottoscritto tra la Regione Veneto, le Prefetture, l’ANCI Veneto e l’URPV, nello schema di concessione e nell’elenco degli immobili - allegato “A”;
di aver preso visione dello stato dei luoghi oggetto della concessione;
q) (nel caso di consorzi):
- di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di cia- scun consorziato);
r) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a……… nonché si uniformerà alla disciplina vigente con riguardo al- le associazioni temporanee o consorzi o GEIE. La quota di partecipazione al Raggruppamento è del ………….%;
s) che l’impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
INPS: sede di ……….. matricola n. ……….
INAIL: sede di ……….. matricola n. ………..
Occupa n. ………. dipendenti
e applica il seguente C.C.N.L.: (indicare strettamente il settore di appartenenza del contratto stesso)
t) di impegnarsi a sostenere interamente i costi e le spese necessarie per la progettazione e la realizzazione degli impianti sui tetti di proprietà dell’Ente, per la manutenzione degli stessi per l’intero periodo contrattuale;
u) di impegnarsi a farsi carico di tutti i costi necessari per le coperture assicurative degli impianti e a farsi carico di rilasciare una polizza fideiussoria, bancaria o assicurativa per l’esecuzione del contratto, come previsto dallo schema di contratto;
v) di impegnarsi a farsi carico di tutti i costi necessari per eventuali danni alle coperture o interventi di riparazioni dovute a lesioni sui tetti degli edifici;
w) di aver preso cognizione di tutte le circostanze generali e speciali che possono interessare l’esecuzione di tutte le prestazioni oggetto del contratto e che di tali circostanze ha tenuto conto nella determinazione del prezzo offerto;
x) di prendere atto che tale offerta economica non vincola in alcun modo l’amministrazione appaltante se non dopo la stipula del contratto;
z) (Solo per i raggruppamenti di aziende), promessa di costituzione di R.T.I. con indicazione dell’azienda mandataria e delle aziende mandanti, con relative quote di partecipazione, compiti e competenze;
aa) aa. di aver preso conoscenza di tutte le clausole contenute nell’avviso di gara e negli altri atti che regolano l’appalto e di accettarle in modo pieno e incondizionato;
bb) bb. (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito): assume l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente relativamente alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
cc) cc. (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) indica a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o
funzioni di capogruppo
___________________________________________________________
dd) che il domicilio presso il quale devono essere inviate le successive comunicazioni è il seguente:
Via:
Cap:
Città:
numero di fax:
Indirizzo di posta elettronica:
Indirizzo di posta elettronica certificata (solo se l’Impresa ne è in possesso):
ff) [[[[ ]]]] di autorizzare l’invio delle comunicazioni al seguente n° di fax: ………..
oppure
[[[[]]]] al seguente indirizzo di posta elettronica: ……….
gg) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:
A) nel caso in cui a concorrere sia un Ente privato diverso dalle società:
A1) copia, certificata conforme all’originale, dell’atto costitutivo;
a2) copia, certificata conforme all’originale, dell’atto da cui risulti il conferimento del potere di rappresentanza dell’Ente al soggetto sottoscrittore dell’offerta e ad eventuali altri sogget- ti;
B) nel caso in cui a concorrere sia un Ente pubblico:
B1) copia, certificata conforme all’originale, del provvedimento di autorizzazione del legale rappresentante dell’Ente a partecipare all’asta;
ove occorra, la procura speciale in originale ovvero in copia autentica.
DATA FIRMA
N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.
Modello 1-bis
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI ASENSI DEL D.P.R. N. 445/2000
[[[[riferimento busta “A”]]]]
Spett.le Comune di Mirano Piazza Martiri, 1
M I R A N O - (VE)
OGGETTO : “ PROCEDURA APERTA PER LA CONCESSIONE DELLA SUPERFICIE DI CO- PERTURA DI IMMOBILI COMUNALI DA UTILIZZARE PER L’INSTALLAZIONE DI IMPIANTI FOTOVOLTAICI ”.
Il sottoscritto ………
nato il………..a………
residente………
con codice fiscale n………..
in qualità di………..
dell’impresa……….………….
con sede in………
con codice fiscale n………..
domicilio fiscale………
con partita IVA n………..
n. di telefono……… n. di fax………
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previ- ste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
a) che non è pendente nei propri confronti procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge n. 1423/56 e s. m. e non sussiste una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.;
b) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1., della direttiva 2004/18/CE. (tutti gli eventuali provvedimenti penali comunque pronunciati nei propri confronti vanno dichiarati dal concorrente, tranne le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima);
c) di non trovarsi nelle condizioni di cui alla lettera m-ter) dell’art. 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni;
(PER TUTTE LE IMPRESE: Soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazio- ne del bando di gara – o di spedizione della lettera d’invito. Nel caso di impossibilità del soggetto cessato a rendere la dichiarazione personale, questa può essere sostituita da una dichiarazione del
a) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1., della direttiva 2004/18/CE (tutti gli eventuali provvedimenti penali comunque pronunciati nei propri confronti vanno dichiarati dal concorrente, tranne le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima).
DATA FIRMA
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
N.B) Si precisa che tale dichiarazione deve essere rilasciata e resa da:
Titolare , Direttore Tecnico, se si tratta di impresa individuale;
Tutti i Soci, direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;
Soci Accomandatari,, Direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;
Gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, il Direttore Tecnico o il socio unico persona fisica. Ov- vero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di , altro tipo di socie- tà.
In relazione alle cause di esclusione di cui alla lettera c) si precisa che:
a) ai sensi dell’art. 38, c. 1, lett. c) del D. Lgs n. 163/2006 e s.m. devono essere indicate le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p.;
b) ai sensi dell’art. 38, c.2, del D .Lgs n. 163/2006 e s.m., devono essere indicate anche le eventuali condanne per le quali si abbia beneficiato della non menzione;
c) dovrà essere dichiarato tutto quanto indicato ai precedenti punti a) e b) e non solo le condanne che a giudizio del concor- rente possano considerarsi “reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale”, in quanto tale valutazione spetta esclusivamente alla stazione appaltante;
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, si fa presente che l’Area 3 “Servizi di programmazio- ne e progettazione delle opere” può utilizzare dati contenuti nelle autocertificazioni presentate esclusivamente in relazione allo sviluppo del procedi- mento amministrativo per cui essi sono forniti e per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti. Si evidenzia, quindi, che le attività compor- tanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie del Comune di Mirano in materia di appalti di lavori pub- blici e per finalità strettamente connesse; che il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei ed informatici da parte del citato Settore; che il conferimento dei dati è obbligatorio per il procedimento amministrativo in argomento e che in qualunque momento l’interessato ha diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione e la cancellazione ai sensi dell’art. 7 del citato D.Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Mirano; responsabile del trattamento dei dati è il dirigente del servizio Gare, Appalti e Contratti, Ing. Roberto Lumine..
MODELLO G.A.P.
(ART. 2, LEGGE 12.10.1982 N. 726 E LEGGE 30.12.1991 N. 410)
└┴┴┴┴┘ └┴┘ └┴┴┴┴┘
n. ordine appalto(*) lotto-stralcio(*) anno(*) (quadro da compilare dall’Amministrazione appaltante)
IMPRESA PARTECIPANTE
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Partita IVA (*)
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Ragione Sociale (*)
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘ └┴┘
Luogo(*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l’Impresa) Prov. (*)
Sede legale └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
(*)
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘ └┴┴┴┴┴┴┴┴┘
CAP/ZIP
Codice attività (*)└┴┴┴┴┴┘ Tipo Impresa (*): Singola □ Consorzio □ Raggr.Temporaneo Imprese □
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘,└┴┘ └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘,└┴┘
Volume affari Capitale Sociale Tipo Divisa: Lira □ Euro □
N.B.
Il modello deve essere compilato in stampatello e con penna nera o blu (*) le scritte contrassegnate con l’asterisco sono obbligatorie
