IL Paziente Geriatrico:
Caratteristiche cliniche e approccio clinico
Paziente anziano: caso clinico
• Donna, 78 anni, vedova, vive con il figlio
• Autonoma nelle ADL fino a marzo 2017, MMSE 28,7/30 (valutazione geriatrica 2016), peso: 90 Kg circa
• APR: ipertensione arteriosa, ipotiroidismo in tp sostitutiva, obesità, neuropatia delle piccole fibre, insufficienza venosa cronica AAII, pregressa TVP, alluce valgo, osteoporosi, osteoartrosi, andatura claudicante per cui utilizza una
stampella per la deambulazione, frequenti IVU, pregressa paralisi periferica del facciale
• TERAPIA: normast 600 mg, daflon 500 mg,
amiloride/idroclorotiazide, eutirox, pregabalin, paracetamolo e tramadolo al bisogno per dolori osteoarticolari
Caso clinico
• A marzo 2017 caduta in giardino mentre è sola
• Ricovero in ortopedia per frattura pertrocanterica femore sinistro il 01/03/17: posizionamento di CV all’ingresso, vigile, orientata S/T, collaborante, funzionalità renale nella norma. Non ricorda la modalità della caduta.
• Dopo 48 h: comparsa di iperpiressia, afasia, ipostenia, confusione mentale, aumento degli indici di flogosi. Si esegue emocoltura e si imposta terapia empirica con ceftriaxone ev
• TC encefalo con mdc su indicazione del collega neurologo: negativa per eventi acuti
• Emocoltura positiva per E. coli
• Comparsa di IRA (creatinina 4 mg/dl) trattata con diuretici, bicarbonati, idratazione ev
Caso Clinico
• Intervento chirurgico 07/03/17: osteosintesi con chiodo endomidollare
• Tc toraco-addominale senza MdC eseguita su indicazione del collega nefrologo: addensamento polmonare basale sx
• Consulenza pneumologica/infettivologica: modifica tp antibiotica con piperacillina/tazobactam e linezolid ev con miglioramento del quadro clinico
• Trasferita in LPA a fine marzo 2017: diversi episodi di iperpiressia serotina, esami colturali ed urinari positivi per E.coli e K. Pneumoniae trattati con meropenem.
• Miglioramento clinico dopo rimozione del CV.
• TC encefalo di controllo: minimi aspetti di sofferenza vascolare
ischemica cronica della sostanza bianca periventricolare. Fini depositi calcifici in sede nucleare basale bilaterale maggiore a destra
Dimissione
• Dimessa al domicilio a giugno 2017,totalmente dipendente nelle ADL tranne per l’alimentazione, assistita da badante 24h/24h, MMSE 18/30, deficit mnesici, disorientamento S/T, affaccendamento notturno, deambula per pochi passi se aiutata con
deambulatore, incontinenza doppia, IRC (creatinina 2 mg/dl)
• TP IN CORSO: cardioASA, eutirox, furosemide, canrenone, calcio carbonato, pregabalin,
pantoprazolo, felbuxostat, calcitriolo, alendronato, clexane
Un anno dopo…
• Rapido decadimento delle condizioni cliniche, persistenza della doppia incontinenza, sempre
maggiori difficoltà nella deambulazione fino all’utilizzo del sollevatore passivo per i trasferimenti letto-
carrozzina, rallentamento ideo-motorio, scarso insight della malattia, decremento delle prestazioni
mnesiche
• Agosto 2018: MMSE 14.7/30, ADL 1/6, IADL 0/8
• Inizia terapia con donepezil 5 mg, sospende clexane
L’epilogo…
• A settembre 2018 comparsa di febbricola ed episodio di non contatto e desaturazione transitoria. Inviata in PS viene escluso un TIA. Dimessa con diagnosi di deterioramento cognitivo.
• Dopo 4 giorni ricomparsa di febbricola, sintomi da
raffreddamento, lieve sibilo espiratorio, lievi crepitazioni parametri vitali nella norma.
• Il mattino seguente comparsa di dispnea, sudorazione profusa e pallore. Inviata in PS, stabilizzata conO2 terapia. Inizialmente collaborante poi soporosa, ipotesa, desaturazione, va in arresto cardiorespiratorio. Viene eseguita rianimazione
cardiopolmonare senza beneficio.
• Decede in PS per sospetta embolia polmonare.
LA PATOLOGIA A CASCATA
• Fenomeno legato all’instabilità omeostatica tipica dell’età avanzata associato a
polipatologie e polifarmacoterapia che frequentemente si slatentizza con
l’ospedalizzazione
• Si osserva quando un fattore o un insieme di fattori anche banali innescano in breve tempo una serie di eventi di entità crescente che
possono condurre al marasma finale
OSPEDALIZZAZIONE DELL’ANZIANO FRAGILE
• È un significativo fattore di rischio di esiti avversi (Makary e Coll. 2010, Robinson e Coll. 2011) e ostacola il recupero da una condizione accertata di fragilità e aggrava la fragilità stessa (Gill e Coll. 2011)
• Soprattutto per interventi chirurgici: maggior
predisposizione al delirium, immobilizzazione e conseguente declino funzionale, maggior probabilità di eventi avversi e maggior mortalità post operatoria
• Viene utilizzata la VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE per la valutazione dei soggetti a rischio
• DISCHARGE PLANNING come piano di dimissione individualizzato per ottimizzare gli esiti delle cure e contenere i costi (Courtney e Coll. 2011)
Tempo
Capacità fisiologica
30-40 anni
Eterogeneità del processo d’invecchiamento
Paziente “Geriatrico”
• Multimorbilità
• Politerapia
• Età > 75 aa
– Incontinenza – Cadute
– Problemi nutrizionali – Osteoporosi
– Anemia – Sarcopenia
– Instabilità clinica – Patologia a cascata
Declino funzionale
• Cognitivo
• Fisico
• Psichico
• Socio-
economico
da: Bernabei R, modificata
Caratteristiche demografiche e cliniche di 1123
pazienti ricoverati in 7 reparti di Medicina Interna e Geriatria
Numero di farmaci assunti da 1123
pazienti ricoverati in 7 reparti di Medicina Interna e Geriatria
Fragile
Disabilità Malattia
Invecchiamento
Fragilità e Malattia
Malattia
Decremento
Fisiologico
Fragilità
Complessità del paziente anziano
Giovane-adulto Anziano
Malattia
Malattia
Invecchiamento
Comorbidità Polifarmaco-
terapia Diversa
psicodinamica Condizioni socio- ambientali
Presentazione atipica di malattia
Malattia Giovane-Adulto Anziano
Ipertiroidismo Gozzo, tremore, ansia, perdita di peso
Fibrillazione atriale, angina, delirium, depressione
Infarto del miocardio Dolore toracico Delirium, sincope, scompenso
Ischemia cardiaca Dolore toracico Cardiopalmo, dispnea Scompenso cardiaco Dispnea, affaticabilità Disabilità, delirium
Polmonite Tosse, dispnea, febbre Delirium, astenia, disabilità
Confronto tra approccio internistico tradizionale e geriatrico
1.Mira a risolvere il problema medico 2.Misura il successo in termini di
guarigione
3.Ricerca l’unitarietà del quadro morboso
4.Considera il rischio di recidiva di una malattia
5.E’ in una dimensione prettamente medica
6.E’ generalmente monodimensionale (disease-oriented)
7.Considera la cura come l’atto del risolvere il problema attuale
1.Può solo controllare il problema medico, solo raramente risolverlo
2.Misura il successo in termini di stato di salute - funzionale
3.Discerne il peso relativo delle varie patologie sul quadro clinico
4.Considera il rischio di declino
funzionale conseguente alla comorbidità 5.Forte integrazione tra dimensioni
medica e sociale
6.E’ apertamente e strutturalmente multidimensionale
7.E’ fortemente orientato dal principio della continuità della cura (programmare
l’iter assistenziale)
Internistico tradizionale Geriatrico
Problematiche nella valutazione clinica del paziente anziano
ANAMNESI
• Deficit mnesici e cognitivi
• Deficit neurosensoriali
• Aspecificità dei sintomi
• Comorbilità
• Polifarmacoterapia
• Diversa risposta psicodinamica
• Solitudine
• Basso livello culturale
ESAME OBIETTIVO
• Motivi socio-culturali
(maggiore senso del pudore specie nella donna)
• Frequente presenza di deformità e limitazioni funzionali
• Minore collaborazione
CONSEGUENZE
• Maggior probabilità di errore
• Necessità di cultura gerontologico-geriatrica
• Necessità di maggiore tempo
Strategie di comunicazione:
Controllo dell’ambiente
– Utilizzare stanze ben illuminate
– Evitare o minimizzare i rumori esterni – Evitare le interruzioni
– Presentarsi
– Rivolgersi al paziente utilizzando il cognome
– Rivolgersi al paziente e guardarlo direttamente e di fronte
– Sedersi di fronte a livello degli occhi – Parlare lentamente con tono profondo
– Utilizzare domande aperte: “Cosa potrei fare per lei?”
Strategie di comunicazione:
Stabilire una relazione amichevole
– Indagare la presenza di deficit uditivo ed
eventualmente modulare il tono della voce in modo appropriato
– Se necessario, scrivere eventuali domande con caratteri molto grandi
– Concedere al paziente un tempo adeguato per poter rispondere
Strategie di comunicazione:
Assecondare i bisogni del paziente
Biologia
dell’Invecchiamento
Quanto anni deve avere una persona per essere considerata anziana?
• Domanda molto difficile !
• Per ragioni pratiche questo criterio è stato stabilito a 65 anni
• L’età anagrafrica è un cattivo indicatore dell’età biologica
• Due soggetti della stessa età anagrafica sono
molto più “diversi” in età geriatrica che non in
ogni altra fascia di età
Quanto anni deve avere una persona per essere considerata anziana?
One of the most conspicuous definition of individual aging I found is due to Einstein:
“A person is old when, for him or her, regrets exceed dreams”
A definition certainly useful for a self-evaluation and for a psychotherapeutist, but not for
social scholars
Invecchiamento: Definizione
Dal punto di vista biomedico:
è un processo biologico,caratterizzato da
cambiamenti che si realizzano nel corso della vita dell'individuo, determinando:
1. una sempre minore capacità di adattamento dell'organismo all'ambiente,
2. una conseguente maggiore vulnerabilità,ovvero un'aumentata fragilità, e infine, una ridotta
probabilità di sopravvivere
Invecchiamento: caratteristiche
A. Modificazioni fisiopatologiche età-correlate
B. Aumentata prevalenza di patologie croniche
Modificazioni funzionali legate all’invecchiamento
• Il processo d’invecchiamento determina una progressiva riduzione funzionale di quasi tutti i sistemi fisiologici:
– Sistema cardiovascolare – Sistema endocrino
– Sistema nervoso centrale e periferico – Sistema gastrointestinale
– Sistema respiratorio – Sistema renale
– Sistema muscolo scheletrico
Relationship Between Age
and Selected Functional Parameters
0 20 40 60 80 100
Vital lung capacity Cerebral blood flow Resting cardiac index Liver blood flow GFR Renal blood flow Maximum breathing capacity Maximum oxigen uptake
% of values in healthy subjects of 20-40 years of age
Physiological functions in subjects over 65 of age
Source: Knapowski et al.JPP 2002
2 3 4 5 6 7 8 9 0
10 20 30 40 50
Forza muscolare degli arti inferiori (Kg)
Decadi di età 2 3 4 5 6 7 8 9
2 4 6 8 10
Area trasversale del muscolo (polpaccio) (cm2 *10)
Decadi di età
Valenti et al. 2004
Invecchiamento, massa muscolare
e forza muscolare
Invecchiamento:
modificazioni funzionali di carattere generale
• riserva funzionale
• efficienza dei sistemi integrativi
– sistema nervoso – sistema endocrino
– sistema immunologico
• capacità di adattamento = omeostasi
Concetto di Riserva Funzionale Organica
• L’invecchiamento è caratterizzato da un graduale declino della riserva funzionale organica che riduce progressivamente la capacità di mantenere l’omeostasi,
soprattutto in condizioni di stress.
• Omeostasi (dal greco ómoios, "simile", e stasis, "posizione“): “capacità di un
organismo di mantenere costanti le condizioni
chimico-fisiche interne anche al variare delle
condizioni ambientali esterne”
Concetto di Riserva Funzionale Organica
• Si ritiene che per la maggior parte dei sistemi fisiologici la perdita funzionale inizi a 30-40 anni e poi proceda ad un ritmo di circa 1%
all’anno.
• Tuttavia:
– Sebbene tale processo sia continuo ed irreversibile, il processo d’invecchiamento per se, non
rappresenta una condizione patologica.
– Esiste una grande variabilità inter-individuale sia in termini di presenza, che di velocità di progressione delle modificazioni funzionali età-correlate.
Invecchiamento fisiologico e invechiamento patologico
• ll processo d’invecchiamento, dunque, non rappresenta per definizione una condizione patologica, ma puo’ rappresentare un fattore predisponente per lo sviluppo di condizioni patologiche
• Invecchiamento senza malattia→ invecchiamento fisiologico
• Invecchiamento con malattia → invecchiamento patologico
65 100
Few examples
Reaction Time (longer) Cognitive Status
Nerve Conduction Velocity Muscle Strength
Visual Acuity
Macro and Micronutrients intake Insulin Sensitivity
Testosterone Estrogens IGF-1
Cytokines and APR (higher) ROS / Antioxidants
Complexity of CV reflexes
Age
Physiological Parameter
Progressive decline in anatomical integrity
and function across multiple physiological systems
Frailty as accelerated decline in anatomical integrity and function across multiple physiological systems
Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology:
summary from the American Geriatrics Society/NIA Research Conference on Frailty in Older Adults
•“A state of increased vulnerability to stress due to age-related declines in physiologic reserves across neuromuscular,
metabolic, and immune systems”
Watson J et al JAGS 2006
Età (anni)
Disabilità
Fragilità
Invecchiamento
“accelerato”
Invecchiamento
“normale”
65 100
Funzione Fisica
Ferrucci L. et al. J Endocrinol Invest 2002
Invecchiamento e declino funzionale
1
2
3
Tempo
Livello di capacità fisiologica associato a difficoltà funzionale
Capacità Fisiologica in %
Invecchiamento e declino funzionale
Caratteristiche dell’invecchiamento
1. Aumentata mortalità dopo la maturazione
2. Modificazioni nella composizione biochimica dei tessuti
3. Progressiva diminuzione della capacità fisiologiche 4. Ridotta capacità di rispondere in modo adattativo
agli stimoli ambientali
5. Aumentata suscettibilità e vulnerabilità alle malattie
Perchè si invecchia?
Teorie dell’Invecchiamento
Stocastiche/danno casuale (progressivo e casuale danno dei
sistemi omeostatici)
• Mutazioni somatiche /Riparazione del DNA
• Errore catastrofe
• Modificazione delle proteine
• Radicali liberi/ossidazione
Evolutivo-genetiche
(antagonismo pleiotropico)
• Geni della longevità
• Sindromi d’invecchiamento accelerato
• Neuroendocrine
• Immunologiche
• Senescenza cellulare
• Morte cellulare
