] 3 MAR 2017 IL DIRETTORE GENERALE

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Sistema Socio Sanitario

Regione Lombardia ATS Brianza

D E L I B E R A Z I O N E N. D E L

] 3 MAR 2017

PUBBLICATA ALL'ALBO ON-LINE IL

16 MAR. 2017

O G G E T T O : formalizzazione e recepimento delle Linee Guida "Presa in carico della persona che necessita di prestazioni adi inerenti l'attivazione del servizio di assistenza domiciliare integrata ( A D I ) " elaborate congiuntamente dalla A T S e dalle A S S T

L'anno 2 0 1 7 il giorno 43) del mese di V\RR-2P , in Monza nella sede legale d e l l ' A T S della Brianza, i l Direttore Generale dr. Massimo Giupponi prende in esame l'argomento in oggetto e delibera quanto segue

I L D I R E T T O R E G E N E R A L E

P R E M E S S O

- che la L.R. n. 23/2015 prevede nell'evoluzione del servizio sociosanitario lombardo, che l'ATS della Brianza svolga anche funzioni di programmazione e di governance, mentre le ASST quali strutture operative pubbliche, assumano funzioni erogative e garantiscono la valutazione multidimensionale con uniformità degli interventi sul territorio;

- che la Delibera Regionale n. X/5954 del 05.12.2016 " Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario per l'esercizio 2017 prevede che le ASST concorrono attivamente alla attuazione del sistema di governo del budget A D I definito dalle ATS e che le ASST governano la presa in carico in A D I assicurando l'appropriatezza dell'accesso attraverso la valutazione multidimensionale del bisogno garantendo la libertà di scelta dell'assistito tra i soggetti gestori;

R I C H I A M A T E

- L.R. n 33 del 30.12.2009 " testo unico delle leggi regionali i n materia di sanità, come modificata dalla L.r. n. 23 dell' 11.08.2015 "Evoluzione del sistema Sociosanitario Lombardo: modifiche del Titolo I e del Titolo I I della legge Regionale 30 dicembre 2009 n. 33"

- Deliberazione Regionale n. X/5954 del 05.12.2016 " Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario per l'esercizio 2017.

R I C O R D A T O che in quest'ottica, la Direzione Sociosanitaria dell'ATS della Brianza ha attivato, insieme con le Direzioni Sociosanitarie delle ASST di Lecco Monza e Vimercate, un percorso di confronto strategico che prevede l'individuazione di buone prassi di operatività rispetto ai servizi - interventi precedentemente in capo alle ex ASL e da condividersi ora con le ASST, con particolare riguardo alle aree erogative;

DATO A T T O che le predette Direzioni Sociosanitarie, attraverso tale attività di confronto, definiscono procedure congiunte, relative ai processi erogativi inerenti l'area della continuità assistenziale, al fine di poter garantire sia 1' uniformità delle prestazioni che un sistema di condivisione degli interventi;

R I T E N U T O , al fine di dare rilievo e dignità istituzionale a tale attività interaziendale e alle derivanti risultanze, di procedere, attraverso provvedimenti deliberativi, alla formalizzazione e al recepimento delle Linee Guida o Procedure Operative congiuntamente elaborate;

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Regione Lombardia ATS Brianza

V A L U T A T O pertanto di dare evidenza del percorso che ha portato alla elaborazione congiunta da parte del Gruppo di Approfondimento Tecnico ATS/ASST relativo all'area dell' Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) delle Linee Guida "Presa in carico della persona che necessita di prestazioni adi inerenti l'attivazione del servizio di assistenza domiciliare integrata ( A D I ) " che si allegano al presente atto quale parte integrante e sostanziale

CONDIVISO tra le Direzioni Sociosanitarie ATS e ASST che questa procedura risulta essere un importante elemento di unificazione e semplificazione volta a uniformare i processi di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) finalizzati all'erogazione di interventi sanitari, sociosanitari e sociali per la permanenza delle persone nel loro ambiente di vita evitando l'istituzionalizzazione e l'ospedalizzazione impropria;

PRESO A T T O che tali linee guida sono i l risultato di un lavoro integrato tra l'ATS e le ASST, attraverso referenti tecnici individuati dalle stesse Direzioni Sociosanitarie e condiviso ed approvato dalle medesime Direzioni;

C O N S I D E R A T O che le Linee Guida sono state approvate dalle Direzioni dei Dipartimenti PIPSS, PAAPS e Cure Primarie;

SU PROPOSTA del Responsabile dell'U.O. Fragilità e Cure Domiciliari che ha coordinato il gruppo di lavoro tecnico ATS/ASST per la stesura delle Linee Guida "Presa in carico della persona che necessita di prestazioni adi inerenti l'attivazione del servizio di assistenza domiciliare integrata (ADI)"

VISTA l'attestazione di regolarità tecnica e di legittimità del presente provvedimento espressa dal Direttore del Dipartimento ASSI

A C Q U I S I T I i pareri favorevoli espressi dal Direttore Amministrativo, dal Direttore Sanitario e dal Direttore Sociosanitario

D E L I B E R A per le motivazioni indicate in premessa

- di approvare ed adottare,

le Linee Guida "Presa in carico della persona che necessita di prestazioni adi inerenti l'attivazione del servizio di assistenza domiciliare integrata (ADI)" allegate al presente atto quale parte integrante e sostanziale

- di dare atto che ai sensi e per gli effetti del combinato disposto dei commi 4 e 6 dell'art. 17 della L.R. n. 33/2009, come modificata dall'art. 1 della L.R. n. 23/2015, i l presente provvedimento è immediatamente esecutivo;

- di disporre, ai sensi del medesimo art. 17, comma 6, della L.R. n. 33/2009, la pubblicazione del presente provvedimento all'albo on line dell'Ente;

- di disporre l'invio della presente deliberazione ai Settori ed Uffici interessati ATS e ASST.

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Regione Lombardia ATS Brianza

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S i s t e m a S o c i o S a n i t a r i o

Regione Lombardia ATS Brianza

A T T E S T A Z I O N E D I REGOLARITÀ' T E C N I C A E C O N T A B I L E

S E R V I Z I O / U . O . P R O P O N E N T E : D I P A R T I M E N T O P I P S S

Si attesta la regolarità tecnica e la legittimità del provvedimento essendo state osservate le norme e le procedure previste per la specifica materia.

IL RESPONSABILE Dott. Maurizio RESENTINI

( lifÀAl

(firma)

S E R V I Z I O E C O N O M I C O F I N A N Z I A R I O

Si attesta la regolarità contabile e la copertura finanziaria della spesa complessiva scaturente dal presente provvedimento:

Conto n. : Importo :

IL RESPONSABILE SERVIZIO ECONOMICO-FINANZIARIO

NOTE:

Parte riservata ad acquisti di beni e servizi al di fuori delle Convenzioni CQNSIP, A R C A e M E P A S E R V I Z I O / U . O . P R O P O N E N T E :

• Si attesta che i beni/servizi oggetto di acquisto con il presente provvedimento non rientrano nelle categorie trattate dalla Concessionaria Servizi Informatici Pubblici (CONSIP S.p.A.) del Ministero dell'Economia e delle Finanze, per cui nella fattispecie non è applicabile il disposto di cui all'art. 26, comma 3, della Legge n. 488/1999 e successive modificazioni ed integrazioni e neppure in quelle trattate dall'Agenzia Regionale Centrale Acquisti (ARCA) di cui alla L.R. n. 33 del 28.12.2007 e ss.mm.ii.

• Si attesta che il bene/servizio da acquisire, oggetto del presente provvedimento, né si è reperito né è presente sul Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione (MEPA) di cui all'art. 11 DPR 101/2002 ovvero è presente ma trattasi di prodotto/servizio comune e standardizzato non idoneo, in quanto tale, a soddisfare le esigenze specifiche e particolari dell'Azienda.

IL RESPONSABILE

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1 3 MAR 2017

esterna Socio Sanitario R e g i o n e L o m b a r d i a A T S B r i a n z a

DIREZIONE SOCIO SANITARIA

DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE PER L'INTEGRAZIONE DELLE PRESTAZIONI

SOCIOSANITARIE CON QUELLE SOCIALI Viale Elvezia 2, 20900 Monza

LINEE GUIDA

P R E S A IN C A R I C O D E L L A P E R S O N A C H E N E C E S S I T A DI

P R E S T A Z I O N I A D I

ID 2375

Rev Data di

approvazione Descrizione delle modifiche

FIRMA DI REDAZIONE

FIRMA DI VERIFICA

FIRMA DI APPROVAZIONE Rev Data di

approvazione Descrizione delle modifiche

NOMINATIVO (FUNZIONE)

0 28/11/2016 Prima emissione

V. lannone (Coordinatrice

GAT ADI A T S / A S S T )

P.Civillini (Coordinatore

Gestione Qualità)

M. Resentini (Dipartimento PIPSS)

DOCUMENTO DI PROPRIETÀ' DELLA ATS DELLA BRIANZA

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Sistema Socio Sanitario R e g i o n e L o m b a r d i a ATS B r i a n z a

S o m m a r i o

PREMESSA

1 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE 3 2 DEFINIZIONI - ACRONIMI - ABBREVIAZIONI 3

2.1 Definizioni 3 2.2 Acronimi e abbreviazioni 4

3 SOGGETTI COINVOLTI E/O RESPONSABILITÀ' 5 4 MODALITÀ' DI GESTIONE DELL'ATTIVITÀ' 6

4.1 Premessa 6 4.2 Gestione operativa dei percorsi di presa in carico 7

4.2.1 ADI prestazionale 7 4.2.2 ADI ordinaria 8 4.2.3 ADI cure palliative 8 4.3 La presa in carico 9

4.3.1 La richiesta 9 4.3.2 II servizio di cure domiciliari 10

4.3.3 La valutazione multidimensionale dei bisogni e l'indice di complessità assistenziale (ICA) 11

4.3.4 L'Ente Erogatore 12

4.3.5 L'ATS 12 4.4 Le procedure di processo, i controlli e gli indicatori 13

5 RIFERIMENTI NORMATIVI 13 5.1 Riferimenti interni 13 5.2 Riferimenti esterni 13

6 SUPPORTI 14

ID 2375 - rev 0 Presa in carico della persona che necessita di prestazioni ADI Pag. 2 di 15

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Sistema Socio Sanitario DIREZIONE SOCIO SANITARIA

DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE 1 - i I R e g i o n e

1 cPj L o m b a r d i a

DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE 1 - i I R e g i o n e

1 cPj L o m b a r d i a PER L'INTEGRAZIONE DELLE PRESTAZIONI

A T S B r i a n z a

PER L'INTEGRAZIONE DELLE PRESTAZIONI SOCIOSANITARIE CON QUELLE SOCIALI

Viale Elvezia 2, 20900 Monza

1 S C O P O E C A M P O DI A P P L I C A Z I O N E

Garantire uniformità degli interventi di tipo sanitario, sociosanitario, e socio assistenziale, atti a favorire la permanenza a domicilio, delle persone non autosufficienti, favorendone la vita di relazione evitando l'ospedalizzazione e il ricovero in lungodegenza.

Si applica ai servizi afferenti alla Direzione Sociosanitaria delPATS e a quelli delle Aziende Socio Sanitarie Territoriali, deputati alla valutazione e presa in carico dell'utenza, agli Enti erogatori accreditati, ai Medici di Medicina Generale e ai Pediatri di famiglia.

2 D E F I N I Z I O N I - A C R O N I M I - A B B R E V I A Z I O N I

2.1 Definizioni

Di seguito sono riportate le definizioni di alcuni termini utilizzati nel testo:

TERMINE DEFINIZIONE

Percorsi di presa in carico in ADI

Servizi gratuiti rivolti a tutti i cittadini, residenti o domiciliati, indipendentemente dall'età e dal reddito, di cui il MMG/PdF ne richiede l'assistenza a domicilio

ADI prestazionale

Prestazioni sanitarie a bassa intensità, estemporanee, ovvero occasionali, o continuative erogate presso il domicilio a soggetti non autosufficienti, evitandone l'accesso presso le strutture ambulatoriali sanitarie. Prestazioni semplici di tipo multiprofessionale, ossia con di pertinenza infermieristica , del riabilitatore e dell'educatore.

Tra le prestazioni si annoverano, a solo titolo esemplificativo e non esaustivo, i trattamenti di insulinoterapia per i minori non autosufficienti, quelli infusionali, medicazioni semplici, gestione delle stomie e del catetere vescicale, l'addestramento del care qiver, le prestazioni riabilitative e d educative, ecc.

ADI ordinaria

Prestazioni sociosanitarie e socio-assistenziali integrate a medie ed alta intensità rivolte specificamente a persone con bisogni complessi, che richiedono la valutazione

multidimensionale del bisogno.

ADI cure palliative

Prestazioni sanitarie e sociosanitarie erogate da soggetti accreditati per le cure palliative ed il setting specifico, attraverso équipe multiprofessionali e multidisciplinari dedicate (prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo, psicologico, da aiuto infermieristico-OSS, assistenza tutelare e sostegno spirituale).

Indice di complessità assistenziale

Rileva alcune condizioni funzionali di particolare impegno assistenziale, cosi da definire la corretta "pesatura" delle risorse professionali ed economiche a parità di livello di bisogno e la necessaria flessibilità delle risposte in

ID 2 3 7 5 - rev 0 Presa in carico della persona che necessita di prestazioni ADI Pag. 3 di 15

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| ~lì R e g i o n e

I r j J

L o m b a r d i a

DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE

| ~lì R e g i o n e

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L o m b a r d i a PER L'INTEGRAZIONE DELLE PRESTAZIONI

i — . — i

ATS B r i a n z a SOCIOSANITARIE CON QUELLE SOCIALI Viale Elvezia 2, 20900 Monza

rapporto all'evoluzione del bisogno stesso.

Voucher

Contributo economico, non in danaro, per acquistare prestazioni sociosanitarie erogate da Enti accreditati con il Sistema socio sanitario lombardo e a contratto con l'ATS.

Profilo voucher

Profilo di assistenza determinato in base alla valutazione dei bisogni e del livello di gravità . Il profilo corrisponde alla complessità dell'assistenza e delle prestazioni erogate. La tariffa di ciascun profilo è definita dalla Regione. 1 profili possono essere di tipo prestazionale o assistenziali.

Setting di cura Livello di cura secondo tipologia ed intensità clinico assistenziale.

Triage

Strumento di valutazione di primo livello utilizzato al primo contatto con il richiedente ADI per discriminare il bisogno cosiddetto semplice, che richiede una risposta

monoprofessionale sanitaria o sociale, da quello complesso da rinviare alla valutazione multidimensionale di secondo livello.

Valutazione multidimensionale del bisogno

Valutazione di secondo livello che analizza i bisogni sia di tipo sociosanitari che sociali. La valutazione di secondo livello è gestita da equipe multidisciplinari (EVM) ed è svolta di norma a domicilio.

2.2 Acronimi e abbreviazioni

Di seguito sono riportati gli acronimi - abbreviazioni utilizzati nel testo:

ACRONIMO- ABBREVIAZIONE

DESCRIZIONE

ADI Assistenza Domiciliare Integrata

ASL/USSL Azienda Sanitaria Locale/Unità Socio Sanitaria Locale ASST Azienda Socio Sanitaria Territoriale

ATS Agenzia di Tutela della Salute

CD Cure Domiciliari

DSS Direttore Socio Sanitario

EE Enti Erogatori Accreditati per l'ADI EVM Equipe di Valutazione Multidimensionale

GAT ADI Gruppo di Approfondimento tecnico sull'Assistenza Domiciliare Integrata

HP Healt Portai

ICA Indice di complessità assistenziale FaSAS Fascicolo Socio Assistenziale e Sanitario

FE Flussi Economici

IC14 Invalidità Civile con accompagnamento ICA Indice di complessità assistenziale

MMG Medici di medicina generale

ID 2375-rev 0 Presa in carico della persona che necessita di prestazioni ADI Pag. 4 di 15

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Sistema Socio Sanitario f - ) \ R e g i o n e

tM L o m b a r d i a A T S B r i a n z a

PAI Piano di Assistenza Individualizzato

PdF Pediatri di Famiglia

PI Progetto Individuale

PAAPS Programmazione, Accreditamento, acquisto delle Prestazioni Sanitarie e Sociosanitarie

PIPSS Programmazione per l'integrazione delle Prestazioni Sociosanitarie e Sociali PRI Progetto Riabilitativo Individuale

SIAD Sistemi Informativi Assistenza Domiciliare

TAO Terapia Anticoagulante Orale

Triage Valutazione di primo livello

VMD Valutazione Multidimensionale

3 S O G G E T T I C O I N V O L T I E / O R E S P O N S A B I L I T À '

SOGGETTI COINVOLTI * RESPONSABILITÀ'

Dipartimento PIPSS/PAAPS (ATS)

governance, programmazione e promozione dell'ADI anche attraverso la formazione;

definizione del budget e della tipologia e caratteristiche dell'utenza;

verifica delle valutazioni multidimensionali e dell'appropriatezza dei voucher emessi e dei progetti individuali di cura, con liquidazione delle prestazioni erogate; supporto alle équipe di valutazione territoriali e valutazione di secondo livello dei casi ad alta complessità;

rilevazione dei flussi regionali specifica (SIAD, FE4, ecc);

rilevazione della soddisfazione degli utenti Dipartimento PIPSS (ATS) coordinamento del GAT Cure domiciliari/ADI

Dipartimento PAAPS (ATS)

verifica dei requisiti di accreditamento degli EE, del loro mantenimento e dell'appropriatezza delle prestazioni erogate;

monitoraggio dei costi e bilancio; stesura dei contratti con gli erogatori accreditati

Operatori equipe EVM e servizi cure domiciliari (ASST)

valutazione multidimensionale dei bisogni;

stesura del progetto di cura; monitoraggio e verifica per la rivalutazione del caso ed eventuale rinnovo del voucher

MMG/PdF (Medici di Cure Primarie)

valutazione del bisogno e prescrizione ADI;

definizione, per quanto di competenza, all'interno dell'EVM del progetto di cura integrato per i casi complessi; monitoraggio dello stato di salute del paziente in assistenza domiciliare integrata

Erogatori ed operatori afferenti ai loro servizi accreditati (Erogatori Accreditati)

stesura del piano di assistenza individuale; erogazione delle prestazioni; gestione dei flussi informativi verso ATS

Cittadini scelta dell'erogatore ADI

informazione all'EVM e all'Erogatore in merito allo :

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Sistema Socio Sanitario R e g i o n e L o m b a r d i a ATS B r i a n z a

stato di salute, bisogni assistenziali e loro variazioni e alle eventuali modifiche del domicilio in caso di ricovero o trasferimento.

La responsabilità generale del presente documento è del Direttore Socio Sanitario dell'ATS.

La responsabilità operativa è, per quanto di competenza, di tutti gli Enti e i professionisti coinvolti nell'applicazione della stessa, come sopra riportato.

4 M O D A L I T À ' DI G E S T I O N E D E L L ' A T T I V I T À

4.1 Premessa

L'Assistenza Domiciliare Integrata, che si colloca nella rete dei servizi sociosanitari, ha lo scopo di garantire alle persone in condizione di fragilità prestazioni sociosanitarie "integrate" e "a domicilio", anche in contesti di residenzialità individuale/collettiva, alternativa alla propria casa, eletti dalla persona a dimora abituale, secondo la normativa vigente.

Le prestazioni, declinate all'interno del piano di assistenza individuale, devono essere erogate da personale qualificato ed in possesso degli specifici titoli professionali, e sono complementari e non sostitutive del caregiver familiare. Le specifiche prestazioni, fornite attraverso i caregivers professionali (es: infermieri, operatori tecnici della riabilitazione quali fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti ecc.) possono quindi sostenere e/o integrare presenze familiari (parenti e/o loro collaboratori) esistenti e disponibili, non sostituirle completamente .

Con l'obiettivo di rendere concreto il percorso d'integrazione, a favore di un modello di presa in carico del paziente ADI, l'ATS ha attivato un Gruppo di Approfondimento Tecnico che ha condiviso e redatto le seguenti linee guida, tenuto conto dei principi fondamentali della Legge n. 23 del 11.08.16. Legge che rileva la necessità di realizzare un concreto passaggio "dalla cura al prendersi cura" reso possibile attraverso "l'elaborazione di modelli che assicurino alla persona la continuità di cura e di assistenza, l'attivazione di percorsi personalizzati di presa in carico" in un "processo di integrazione fra le attività sanitarie, sociosanitarie e quelle di competenza delle autonomie locali".

L'ADI è rivolta a persone in situazione di fragilità, caratterizzate dalla presenza di:

• una situazione di non autosufficienza parziale o totale, di carattere temporaneo o definitivo;

• una condizione di non deambulabilità e di non trasportabilità presso presidi sanitari ambulatoriali in grado di rispondere ai bisogni della persona;

• una rete familiare formale e/o informale di supporto;

• condizioni abitative che garantiscano la praticabilità dell'assistenza, acquisite anche a seguito di azioni necessarie per il superamento di eventuali fattori ostativi (esempio:

abbattimento di barriere architettoniche).

ID 2 3 7 5 - rev 0 Presa in carico della persona che necessita di prestazioni ADI Pag. 6 di 15

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ATS B r i a n z a Sistemo Socio Sanitario

R e g i o n e L o m b a r d i a

4.2 Gestione operativa dei percorsi di presa in carico

La Direzione socio sanitaria dell'ATS, a seguito del recepimento di normative e indirizzi regionali relativi agli interventi ADI, ha la responsabilità di convocare, mediante il responsabile della UOC Accesso ai Servizi e Continuità Assistenziale, il gruppo di approfondimento tecnico (GAT) di lavoro condiviso con le ASST. Attraverso il GAT ADI verranno predisposte le indicazioni di metodo e i relativi strumenti, al fine di omogeneizzare la presa in carico del paziente che necessita di ADI su tutto il territorio afferente all'ATS. L'ATS, infatti, svolge funzioni di governance secondo la Legge 23/15, mentre le ASST danno attuazione al percorso condiviso, contenuto in questo documento, concorrendo all'equilibrio di bilancio, rispettando il tetto delle risorse assegnate a ogni territorio.

I percorsi di presa in carico in ADI sono servizi gratuiti rivolti a tutti i cittadini, residenti o domiciliati, indipendentemente dall'età e dal reddito, di cui il MMG/PdF ne richiede l'assistenza a domicilio.

Questo perché sono persone fragili/non autosufficienti in condizioni di non deambulabilità e non trasportabilità, permanente o temporanea, che ne impediscono l'accesso ai servizi ambulatoriali del territorio. Le persone devono avere una rete formale/informale di supporto e condizioni abitative che garantiscano la possibilità di erogare le prestazioni a domicilio.

I percorsi ADI si distinguono in tre tipologie di assistenza domiciliare:

• prestazionale (estemporaneo e continuativo);

• ordinaria;

• cure palliative.

4.2.1 ADI prestazionale

Si pone quale obiettivo quello di assicurare interventi di tipo monoprofessionale ad un bisogno puntuale di tipo sociosanitario che prevedono una valutazione e presa in carico con un piano di assistenza individualizzato semplificato.

Le prestazioni riguardano interventi a bassa intensità, estemporanee, ovvero occasionali, o continuative erogate presso il domicilio a soggetti non autosufficienti, evitandone l'accesso presso le strutture ambulatoriali sanitarie. Le prestazioni possono essere assicurate dall'infermiere, riabilitatore, educatore e operatore sociosanitario.

Tra le prestazioni si annoverano, a solo titolo esemplificativo e non esaustivo, i trattamenti di insulinoterapia per i minori non autosufficienti, quelli infusionali, medicazioni semplici, gestione delle stomie e del catetere vescicale, l'addestramento del care giver, le prestazioni riabilitative ed educative, ecc.

L'ADI prestazionale può essere di tipo estemporaneo occasionale o continuativo.

Nel caso specifico dei prelievi, sia occasionali che continuativi, la prestazione è riconosciuta ai soli soggetti, eleggibili in ADI e invalidi al 100% con indennità di accompagnamento, codice IC14, dei quali il MMG/PdF ne certifica l'intrasportabilità al laboratorio analisi, con i comuni mezzi. Si esclude tra le cause la problematica sociale relativa alla difficoltà dei familiari di accompagnare il paziente.

La durata della presa in carico non può essere superiore ai 90 giorni; laddove ci fossero condizioni cliniche, che impongano una necessità superiore ai 90 giorni sarà necessaria una

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DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE PER L'INTEGRAZIONE DELLE PRESTAZIONI SOCIOSANITARIE CON QUELLE SOCIALI

Viale Elvezia 2, 20900 Monza

valutazione/verifica anche a livello domiciliare, con acquisizione di una nuova richiesta da parte del MMG/PdF che ne certifichi la necessità.

4.2.2 ADI ordinaria

Si pone i seguenti obiettivi:

• favorire la permanenza delle persone, con problemi sanitari ed assistenziali, nel proprio ambiente di vita;

• garantire la continuità assistenziale ospedale-territorio tramite le dimissioni protette e la continuità tra i diversi setting di cura.

Si rivolge specificamente a persone con bisogni socio sanitari in cui la componente sanitaria può associarsi a bisogni di tipo socio assistenziale e che richiedono interventi anche integrati.

Si tratta di condizioni clinico-assistenziali complesse, che richiedono la valutazione multidimensionale del bisogno.

La valutazione multidimensionale viene fatta a domicilio da operatori appositamente formati che utilizzano gli strumenti in uso in regione Lombardia. Gli operatori ASST addetti alla valutazione lavorano in stretto rapporto con i MMG/PdF e operano in EVM.

Le EVM, come da normativa regionale, sono di base formate da:

• medico

• infermiere

• assistente sociale (sia dell'ASST sia dei Comuni).

Possono entrare a far parte delPEVM tutte le figure necessarie (fisioterapista, educatore, medico specialista, psicologo), che concorrono alla corretta valutazione multidimensionale, e definizione del PI di cura, in particolare per i casi ad alta fragilità e complessità clinico-assistenziale.

L'esito della valutazione permette la definizione del profilo di cura più appropriato alla situazione coerente al progetto individuale, in cui vengono declinati gli obiettivi di cura, sulla base del quale l'Erogatore, scelto dal paziente/famiglia, definirà il PAI.

L'accesso agli interventi riabilitativi è ammesso solo per condizioni cliniche in cui il fisiatra certifichi la possibilità di un recupero funzionale, i cui obiettivi possono essere misurabili e in presenza di PRI redatto dal medico fisiatra, di struttura pubblica o privata accreditata, escluse le strutture riabilitative (IDR ex art. 26, confluite nelle cure intermedie) che sono tenute a completare nel proprio ambito di ricovero gli interventi necessari al paziente in carico.

Solo in casi eccezionali, su precisa richiesta del MMG, è possibile che il PRI possa essere redatto dal medico fisiatra afferente all'EE come previsto dal decreto n. 6032/12.

4.2.3

ADI CUre palliative

( nelle more del riordino del modello organizzativo previsto ai sensi della dgr 5918/16) Si pone i seguenti obiettivi:

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Regione Lombardia ATS Brianza

• supportare la persona e la sua famiglia nella fase terminale della malattia attraverso l'attivazione di equipe multidimensionali specializzate, con professionisti specificamente formati in cure palliative;

• garantire la continuità assistenziale ospedale-territorio e tra i vari setting di cura, evitando ricoveri inappropriati o non desiderati dal paziente.

Si rivolge specificamente a persone necessitano "di interventi terapeutici, diagnostici, assistenziali, anche rivolti al nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un'inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici' come previsto dalla Legge n.38/2010.

In considerazione della complessità e specializzazione necessaria per l'erogazione di questa tipologia di assistenza, la valutazione multidimensionale del bisogno è in capo all'equipe afferente all'EE, sia esso pubblico che privato accreditato.

4.3 La presa in carico

4.3.1 La richiesta

Il destinatario degli interventi e/o la sua famiglia si rivolgono al proprio medico curante che, verificata l'opportunità dell'attivazione del servizio di cure domiciliari, provvede all'invio della richiesta al servizio di CD/ADI del distretto territoriale di competenza (ASST). Il servizio effettua le verifiche di appropriatezza inerenti l'eleggibilità in ADI ed attiva la valutazione di secondo livello, anche con visita domiciliare, con definizione del progetto di cura e assegnazione del relativo

"profilo voucher".

Il cittadino, scelto liberamente l'Erogatore accreditato tra quelli presenti nell'elenco delPATS, pubblicato sul sito ATS e disponibile presso le ASST, si rivolge allo stesso per le prestazioni previste condividendo e sottoscrivendo il PAI da quest'ultimo redatto.

Il medico delle cure primarie (MMG/PdF) è il responsabile clinico dell'ADI/CD del paziente. Previa valutazione di primo livello, formalizza la richiesta su ricettario che deve essere effettuata prioritariamente online (applicativo PASS).

La richiesta online deve contenere:

• numero ricetta;

• dati anagrafici;

• diagnosi principale;

• motivo della domanda per ADI;

• compilazione della scheda triage.

ID 2 3 7 5 - r e v 0 Presa in carico della persona che necessita di prestazioni ADI Pag. 9 di 15

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|; j Regione j j j j j Lombardia ATS Brianza

Contestualmente il MMG/PdF consegna agli interessati l'elenco degli EE disponibili sul territorio di residenza/domicilio che sono accreditati e a contratto con l'ATS.

In caso di prelievo domiciliare, la ricetta per gli esami di laboratorio deve essere prioritariamente allegata al portale (applicativo PASS); nell'impossibilità va consegnata al paziente o suo familiare.

La ricetta deve sempre attestare che si tratta di "prelievo domiciliare in paziente intrasportabilità con i comuni mezzi'.

La ricetta con gli esami di laboratorio, se non allegata al portale sarà consegnata dal paziente/familiare all'erogatore scelto.

Il MMG/PdF è parte integrante dell'EVM alla quale può liberamente partecipare per tutti i casi che riterrà utile, concorrendo direttamente alla definizione del progetto di cura.

• cittadino temporaneamente domiciliato nel territorio dell'ATS della Brianza ma residente in altra provincia lombarda: si seguono le procedure dell'attivazione dell'ADI precedentemente descritte. Non sono necessarie particolari norme di autorizzazione, in quanto si attiva automaticamente la compensazione economica intra-regionale. E' necessario comunicare all'ATS di residenza la presa in carico a titolo di flusso di cortesia;

• cittadino temporaneamente domiciliato nel territorio dell'ATS della Brianza ma residente in altra provincia fuori regione:

o il servizio di cure domiciliari distrettuali verifica che il paziente non è residente in regione Lombardia;

o prende contatti con l'ASL/USSL di residenza, alla quale trasmette il modulo di segnalazione e richiesta di autorizzazione, inviando tutta la documentazione utile alla verifica del caso (progetto di cura, entità del voucher, tempi e costi presunti per l'assistenza domiciliare). La documentazione dovrà essere trasmessa per conoscenza anche al servizio ATS competente;

o informa tempestivamente TEE;

o consegna, allegando la documentazione al portale HP, l'esito della risposta della ASL/USSL di residenza con gli estremi della fatturazione delle prestazioni. La fatturazione delle prestazioni erogate deve essere richiesta direttamente dall'EE all'ASL/USSL di residenza del paziente, poiché tali prestazioni ADI, non essendo in compensazione interregionale, sono in carico all'ASL/USSL di residenza dell'utente.

4.3.2 II s e r v i z i o di c u r e domiciliari

Il servizio di cure domiciliari dell'ASST, ricevuta la richiesta di attivazione corredata da eventuale documentazione clinica (es: Progetto di Riabilitazione Individuale - PRI) provvede a:

• visualizzare le informazioni inserite dal MMG/PdF;

• verificare la sussistenza dei requisiti per l'attivazione dell'ADI; in caso di assenza dei requisiti d'accesso comunica, al MMG e PdF la non idoneità;

• aprire la pratica sul portale HP e procedere all'identificazione del cittadino;

Nel caso di:

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ATS Brianza

Siiiema Socio Sanitario

3 ^Regione ^Lombardia

• compilare la scheda triage, se non già effettuata dal MMG/PDF e comunque verificarne la congruenza rispetto alla richiesta;

• programmare la VMD, per punteggio al triage uguale o superiore a 3;

• consegnare agli interessati, qualora non in possesso, l'elenco degli EE accreditati;

• effettuare la VMD, utilizzando la Scheda InterRAI Home Care ed inserendo contestualmente i dati nel sistema Atlante;

• predisporre il PI ed il profilo di cura;

• assegnare l'Indice di Complessità Assistenziale (ICA) secondo le indicazioni previste da Regione;

• inviare tramite l'applicativo HP l'esito della valutazione, allegando eventuale documentazione clinica;

• effettuare la rivalutazione del profilo almeno ogni 3 mesi e comunque a fronte di modificate necessità assistenziali o dopo sospensione superiore ai 15 giorni se dovuta al ricovero ospedaliero;

• effettuare i controlli di coerenza tra le prestazioni erogate dagli E.E. e quelle fatturate;

• monitorare i costi per gli ambiti di competenza in quanto, in qualità di valutatori della domanda, si concorre all'equilibrio di bilancio.

4.3.3 L a v a l u t a z i o n e m u l t i d i m e n s i o n a l e dei b i s o g n i e l'indice di c o m p l e s s i t à a s s i s t e n z i a l e (ICA)

La valutazione in ADI è un processo dinamico che ha l'obiettivo di "leggere" e comprendere i bisogni, sanitari, sociosanitari e sociali, del paziente nel suo contesto di vita, individuando le risposte più appropriate al caso.

La valutazione si distingue in due livelli:

• valutazione di primo livello -Triage è il primo contatto con il caregiver. La valutazione ha l'obiettivo di identificare i bisogni complessi di natura sociosanitaria (indirizzati alla valutazione di secondo livello) dai bisogni di natura monoprofessionale. La scala di valutazione di triage può essere somministrata dal MMG/PdF e da personale adeguatamente formato.

• valutazione multidimensionale di secondo livello, cui accedono le persone che hanno avuto un esito positivo alla valutazione triage esamina sia i bisogni sociosanitari (valutazione funzionale) sia i bisogni sociali (valutazione sociale), deve tener conto anche della rilevazione di alcune condizioni funzionali di particolare impegno assistenziale, così da definire la corretta "pesatura" delle risorse professionali ed economiche a parità di livello di bisogno e la necessaria flessibilità delle risposte in rapporto all'evoluzione del bisogno stesso, che definiscono l'indice di complessità assistenziale, che permette di riconoscere un eventuale carico assistenziale aggiuntivo, rispetto ai profili voucher presenti, anche in termini economici.

La valutazione di secondo livello è gestita da una équipe multidisciplinare ed è svolta, di norma, al domicilio del paziente.

Presa in carico della persona che necessita di prestazioni ADI Pag.11 di 15

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j f ^ J Lombardia ATS Brianza

L'esito della valutazione multidimensionale determina:

• il livello di gravità della persona ed il relativo profilo corrispondenti all'impegno assistenziale; la durata dell'intervento (massimo 3 mesi coerentemente con la data massima indicata per la rivalutazione del soggetto dalla normativa vigente) e il numero di accessi in caso di profilo prestazionale;

• il valore economico del voucher (compreso eventuale valore ICA);

• l'eventuale carattere d'urgenza.

4.3.4 L ' E n t e E r o g a t o r e

L'EE, ricevuta la richiesta tramite HP, programma la prima visita domiciliare, secondo i tempi previsti dalla normativa regionale, concordando giorno e orario con il paziente/care giver ed informando il MMG/PdF.

Con la presa in carico TEE:

• definisce il PAI sulla base degli obiettivi declinati nel PI, concordandolo con il MMG/PdF e con il paziente /famiglia, che ne sottoscriverà copia;

• compila tutte le sezioni di competenza in HP secondo il manuale specifico che viene aggiornato da II" ATS e può essere consultato e scaricato dal portale HP;

• mantiene uno stretto rapporto con il MMG/PdF e con il servizio di cure domiciliari ASST;

• eroga le prestazioni secondo i criteri di appropriatezza definiti dalla normativa regionale;

• rendiconta puntualmente le prestazioni erogate (come da indicazione dell'ATS);

• fornisce tutti dati relativi ai flussi informativi previsti dalla normativa regionale secondo modalità e tempi indicati dall'ATS;

• fattura le prestazioni erogate all'ATS per i cittadini lombardi residenti o temporaneamente domiciliati nel territorio afferente all'ATS;

• carica nel portale a fine erogazione il titolo ed i relativi diari ed altra eventuale documentazione clinico-assistenziale sul paziente in carico;

• fattura le prestazioni erogate a favore dei cittadini residenti fuori regione direttamente all'ASL/USSL di residenza;

• monitora i costi per gli ambiti di competenza.

4.3.5 L ' A T S

I servizi competenti dell'ATS:

• effettuano la contrattualizzazione con gli EE e l'assegnazione del budget (se previsto da Regione);

• effettuano il controllo e la vigilanza dei requisiti di accreditamento e la verifica dell'appropriatezza delle prestazioni secondo la normativa regionale vigente;

• verificano la congruenza tra la valutazione e le prestazioni dei titoli/voucher erogati;

• controllano, con il supporto dei servizi competenti ASST, le prestazioni mensili rendicontate dagli EE;

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Regione Lombardia ATS Brianza

• monitorano i costi e le attività specifiche (profili, prestazioni, patologie, tipologia dell'utenza ecc.);

• elaborano i flussi previsti dalla normativa regionale e/o nazionale e provvedono al loro invio in regione secondo modalità e tempi dalla stessa definiti;

• elaborano i dati di produzione per analisi programmatone, epidemiologiche, economiche.

4.4 Le procedure di processo, i controlli e gli indicatori

Le Strutture dell'ATS coinvolte nella realizzazione di quanto previsto nel presente documento e allo scopo di realizzare quanto indicato nel precedente paragrafo devono predisporre e tenere aggiornate le necessarie "procedure di processo", al fine di descrivere i processi di propria competenza e, in tal modo, definire con precisione le responsabilità interne.

Le procedure dovranno rispettare le regole stabilite dal presente documento e le indicazioni fornite dalle procedure generali del sistema di gestione della qualità dell'ATS.

In particolare, le procedure dovranno prevedere:

• specifici indicatori diretti a verificare l'andamento dei relativi processi;

• una chiara articolazione e divisione delle responsabilità;

• precisi momenti di controllo e verifica della fasi dei processi stessi, dei dati acquisiti, delle decisioni assunte, dei dati elaborati.

5 R I F E R I M E N T I N O R M A T I V I

5.1 Riferimenti interni

• Documento Programmatico sulla Sicurezza dei dati (ex ASL Lecco e ex ASL Monza e Brianza)

• Manuale Qualità

• Programma triennale per la Trasparenza e l'Integrità

• Procedura Generale "Gestione dei Documenti Interni"

• Regolamento sulla sicurezza informatica (ex ASL Lecco e ex ASL Monza e Brianza)

5.2 Riferimenti esterni

• Codice di Comportamento dei dipendenti della Pubblica amministrazione (DPR 62/2013);

• Decreto Legge n.5 del 9 febbraio 2012, Disposizioni urgenti in materia di semplificazione e di sviluppo e successive modifiche e integrazioni;

• Legge 190/2012 "Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e della

ID 2 3 7 5 - rev 0 Presa in carico della persona che necessita di prestazioni ADI

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Regione Lombardia ATS Brianza

legalità nella pubblica amministrazione";

• Manuale per la gestione della documentazione sanitaria e sociosanitaria (2015).

• DPCM del 29.11.01 "Definizione dei livelli essenziali di assistenza"

• DPCM del 14.02.01 "Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni sociosanitarie"

• Legge n. 38 del 15 marzo 2010 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"

• Ministero della Salute, Piano Nazionale della cronicità,2016

• DGR n. 1746/2011 "Determinazione in ordine alla qualificazione della rete dell'assistenza domiciliare in attuazione del PSSR 2010-2014"

• DGR n. 2633/2011 "Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l'esercizio 2012" - Allegato 15

• DGR n. 3541/12 "Definizione dei requisiti specifici per l'esercizio e l'accreditamento dell'assistenza domiciliare integrata"

• Decreto Generale Famiglia, Conciliazione, Integrazione e Solidarietà Sociale n. 6032/2012

"Determinazioni in ordine alla sperimentazione del nuovo modello di valutazione del bisogno per l'assistenza domiciliare integrata", come successivamente rettificata dalla DGR n. 3584/2012

• DGR n. 3851/2012 "Determinazioni in ordine alle tariffe sperimentali dei nuovi profili dell'assistenza domiciliare integrata (ADI)"

• Decreto 7089/2012 "Contratto per la definizione dei rapporti giuridici ed economici per la realizzazione dell'ADI"

• DGR n. 4610/2012 "Determinazioni in ordine alla rete di cure palliative e alla rete di terapia del dolore in Regione Lombardia in applicazione della legge 38 del 15 marzo 2010

"Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"

• Legge Regionale 11 agosto 2015, n. 23 "Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo:

modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)

• Delibera Regione Lombardia n. 4662 del 23.12. 2015 "INDIRIZZI REGIONALI PER LA PRESA IN CARICO DELLA CRONICITÀ E DELLA FRAGILITÀ IN REGIONE LOMBARDIA 2 0 1 6 - 2 0 1 8

• Delibera Regionale n. X/5918 del 28.11.16 "Disposizioni in merito alla evoluzione del modello organizzativo della rete delle cure palliative in Lombardia: integrazione dei modelli organizzativi sanitario e sociosanitario"

6 S U P P O R T I

Non sono presenti moduli cartacei a supporto delle attività descritte

] 3 MAR 2017 IL DIRETTORE GENERALE

Regione Lombardia ATS Brianza

] 3 MAR 2017

16 MAR. 2017

Regione Lombardia ATS Brianza

Regione Lombardia ATS Brianza

Regione Lombardia ATS Brianza

( lifÀAl

1 3 MAR 2017

P R E S A IN C A R I C O D E L L A P E R S O N A C H E N E C E S S I T A DI

P R E S T A Z I O N I A D I

ID 2375

S o m m a r i o

1 S C O P O E C A M P O DI A P P L I C A Z I O N E

2 D E F I N I Z I O N I - A C R O N I M I - A B B R E V I A Z I O N I

2.1 Definizioni

I r j J

I r j J

3 S O G G E T T I C O I N V O L T I E / O R E S P O N S A B I L I T À '

4 M O D A L I T À ' DI G E S T I O N E D E L L ' A T T I V I T À

4.1 Premessa

4.2 Gestione operativa dei percorsi di presa in carico

4.2.1 ADI prestazionale

4.2.2 ADI ordinaria

ADI CUre palliative

Regione Lombardia ATS Brianza

4.3 La presa in carico

4.3.1 La richiesta

|; j Regione j j j j j Lombardia ATS Brianza

ATS Brianza

3 Regione Lombardia

j f ^ J Lombardia ATS Brianza

Regione Lombardia ATS Brianza

4.4 Le procedure di processo, i controlli e gli indicatori

5 R I F E R I M E N T I N O R M A T I V I

5.1 Riferimenti interni

5.2 Riferimenti esterni

Regione Lombardia ATS Brianza

6 S U P P O R T I

3 ^Regione ^Lombardia