SCHEMA DI DOMANDA AL DIRETTORE GENERALE
AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE TRAPANI
Il sottoscritto ___________________________ nato a ___________________________il _______________residente a _______________________________________ via/piazza __________________________________ Cap.______________________________ Tel./Cell.
____________________________ e-mail/: ___________________________________________
Ente/Azienda/Associazione di appartenenza:_________________________________________
Di svolgere al momento la seguente occupazione:______________________________________
CHIEDE
di essere ammesso “Corso di Formazione di 2°liv. per Educatori F.E.D.”indetto con deliberazione del Direttore Generale n. 3071 del 21/11/2019.
A tal fine,sotto la propria responsabilità,ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000 e consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
a) di essere cittadino _______________________________ ( indicare la nazionalità);
b) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ______________________________
c) di non aver riportato condanne penali ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
d) di non aver procedimenti penali pendenti;
e) di essere in possesso dei seguenti requisiti:
Titolo di studio ___________________________________________________________
Voto____________________________________________________________________
Conseguito presso _________________________________________________________
Data ____________________________________
f) di essere in possesso dei seguenti titoli aggiuntivi/requisiti previsti dal D.A. 2507/2013 e s.m.i. (Corsi, Seminari, Congressi, Pubblicazioni, Docenze, Laurea in Tecnologie Alimentari, Diploma IPSAR, Produttori di Filiera Agricola, Produttori DOP, Produttori IGP, Operatori della Ristorazione etc..), da dichiarare obbligatoriamente e dettagliatamente ai sensi di legge nel curriculum vitae;
d) di aver partecipato negli ultimi 5 anni ai seguenti lavori/progetti sullo specifico argomento, attinenti alle tematiche trattate del corso in oggetto__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
di essere stato destituito, dispensato o licenziato da precedente impiego presso pubbliche amministrazioni e di essere stato dichiarato decaduto da altro impiego;
Il sottoscritto dichiara di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla selezione al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni, riconoscendo che l’Azienda ospedaliera non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario:
Cognome e Nome ______________________________________________________
Via_______________________________________________n_______c.a.p_________
Città__________________________________(prov._______)Tel._________________
Inoltre dichiara il seguente indirizzo personale Pec:
________________________________________________________________________
Allega alla presente, dettagliatamente compilato, il Curriculum Vitae, reso ai sensi del D.P.R.
445/2000, nonché valido documento di riconoscimento.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali possono essere trattati, nel rispetto della legge 196/03, per le finalità connesse alla presente selezione.
DATA_____________________
FIRMA
________________________________
