DiToma

Tricobezoario e

malattia celiaca:

caso clinico

Dott. Michele di Toma

Luana

gastroenterologia pediatrica all’età di 11 anni

¡ Unicogenita nata a termine (NGA) da taglio cesareo per gestosi gravidica

¡ Perinatalità e prime tappe dello sviluppo psicomotorio sono riferite nella norma

¡ Allattamento misto per il primo mese di vita, a seguire allattamento formulato per 12 mesi

¡ Divezzamento a 6 mesi di vita con buona tolleranza

Anamnesi patologica remota muta sino agli 8 anni quando viene riferita inappetenza e rallentamento della crescita staturo-ponderale

Da circa un anno la piccola

lamenta saltuarie algie

addominali periombelicali e

alvo diarroico occasionale

Per il calo ponderale e la persistente iporessia, la piccola viene ricoverata presso un ospedale periferico

¡ All’ingresso: condizioni generali discrete e obiettività nei limiti della norma

ad eccezione di …

… un’area di alopecia retro-nucale non cicatriziale

¡ esami ematochimici in urgenza

¡ ecografia addominale

Durante la degenza la TC addome rileva un massa intragastrica eterogenea e ipodensa

Lopes LR, et al. The Rapunzel Syndrome: An Unusual Trichobezoar Presentation. Case Reports in Medicine. 2010;2010:841028

Tricobezoari

o

Marcos Alonso S, et al. Gastric trichobezoar as an atypical form of presentation of celiac disease. An Pediatr (Barc). 2005 Jun;62(6):601-2

Sottoposta a laparotomia e gastrotomia

Decorso post-operatorio nella norma e dimissione

¡ Persistono l’inappetenza, i dolori addominali periombelicali, l’alvo diarroico

¡ negata recente tricofagia (in psicoterapia per tricotillomania e tricofagia)

Dopo due mesi Luana

giunge alla nostra attenzione

Gli esami ematochimici mostrano Ab anti-transglutaminasi IgA>200 U/ml

in soggetto con eterodimero DQ2

Rapido miglioramento delle condizioni generali dall’inizio della dieta aglutinata

Si pone pertanto diagnosi di malattia

celiaca

Nel follow-up si assiste a:

¡ Negativizzazione TTG-A

¡ ripresa della crescita staturo-ponderale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 0

8 8

16 16

24 24

32 32

40 40

48 48

56 56

64 64

72 72

80 80

88 88

96 96

Peso

Eta'

97(1.88) 90(1.28) 75(0.67) 50 25(-0.67) 10(-1.28) 3(-1.88) -2.0 DS -3.0 DS

-1,83 -1,10-0,68

-0,130,04 0,04

Data Peso Età SDS

14/03/2013 37,00 11,52 -0,68 18/10/2013 45,00 12,11 -0,13 13/06/2014 50,00 12,77 0,04 11/12/2014 52,00 13,26 0,04

Curve relative al peso da 2 a 20 anni: Femmine ITA (Cacciari, 2006) Luana

Nata il 09/09/2001 Stampato il 25/04/2017

Cacciari E, et al. Italian cross-sectional growth charts (2 to 20 yr). J Endocrinol Invest. 2006;29(7):581-93.

percentile (sds)

Stampato da SIEDP Growth Calculator by weboriented.it

Femmine

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

40 40

50 50

60 60

70 70

80 80

90 90

100 100

110 110

120 120

130 130

140 140

150 150

160 160

170 170

180 180

190 190

Altezza (cm)

Eta' (anni)

97(1,88) 90(1,28) 75(0,67) 50 25(-0,67) 10(-1,28) 3(-1,88) -2 DS -3 DS

-1,95 -1,42

-1,12 -0,93-0,40

-0,24

Data Altezza Età SDS

14/03/2013 141,00 11,52 -1,12 18/10/2013 146,00 12,11 -0,93 13/06/2014 153,00 12,77 -0,40 11/12/2014 156,00 13,26 -0,24

Curve di crescita da 2 a 20 anni: Femmine ITA (Cacciari, 2006) Luana

Nata il 09/09/2001 Stampato il 25/04/2017

Cacciari E, et al. Italian cross-sectional growth charts (2 to 20 yr). J Endocrinol Invest. 2006;29(7):581-93

percentile (sds)

Stampato da SIEDP Growth Calculator by weboriented.it

Femmine

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

40 40

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110 110

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Altezza (cm)

Eta' (anni)

97(1,88) 90(1,28) 75(0,67) 50 25(-0,67) 10(-1,28) 3(-1,88) -2 DS -3 DS

-1,95 -1,42

-1,12

-0,93-0,40 -0,24

Data Altezza Età SDS

14/03/2013 141,00 11,52 -1,12 18/10/2013 146,00 12,11 -0,93 13/06/2014 153,00 12,77 -0,40 11/12/2014 156,00 13,26 -0,24

Curve di crescita da 2 a 20 anni: Femmine ITA (Cacciari, 2006) Luana

Nata il 09/09/2001 Stampato il 25/04/2017

Cacciari E, et al. Italian cross-sectional growth charts (2 to 20 yr). J Endocrinol Invest. 2006;29(7):581-93

percentile (sds)

Stampato da SIEDP Growth Calculator by weboriented.it

Femmine

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 0

8 8

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24 24

32 32

40 40

48 48

56 56

64 64

72 72

80 80

88 88

96 96

Peso

Eta'

97(1.88) 90(1.28) 75(0.67) 50 25(-0.67) 10(-1.28) 3(-1.88) -2.0 DS -3.0 DS

-1,83 -1,10-0,68

-0,130,04 0,04

Data Peso Età SDS

14/03/2013 37,00 11,52 -0,68 18/10/2013 45,00 12,11 -0,13 13/06/2014 50,00 12,77 0,04 11/12/2014 52,00 13,26 0,04

Curve relative al peso da 2 a 20 anni: Femmine ITA (Cacciari, 2006) Luana

Nata il 09/09/2001 Stampato il 25/04/2017

Cacciari E, et al. Italian cross-sectional growth charts (2 to 20 yr). J Endocrinol Invest. 2006;29(7):581-93.

percentile (sds)

Stampato da SIEDP Growth Calculator by weboriented.it

Femmine

In letteratura sono descritti rari casi di tricobezoario associato a

celiachia in età pediatrica

¡ Inappetenza

¡ Dolore addominale

¡ Vomito postprandiale

¡ Alterazioni dell’alvo

¡ Arresto/calo ponderale

Sintomatologia all’esordio:

Segni:

¡ Alopecia non cicatriziale

Irstorza et

al. 2014 McCallum

et al. 2008 Alonso et

al. 2005 Larsson et al. 2004

Sesso F F F F

Età (anni) 8 5 5 10

Hb (g/dL) 10,9 ê 9,5 10,2

Sideremia

(mg/dL) 18 ê 12 ê

Ferritina

(ng/mL) 10 ê 1 ê

TTG-A (U/mL) 989 é 500 é

Istologia

(Marsh) 3c 3b 3c _

Risoluzione

dopo GFD sì sì sì sì

Tricotillomania

Tricofagia

ê

Tricobezoario

¡ Costituito da capelli masticati e deglutiti

¡ Solitamente la massa si accresce nel corpo gastrico

¡ Tuttavia, alcuni tricobezoari possono passare attraverso il piloro nel

duodeno, nel digiuno, nell’ileo e persino nel colon in una condizione chiamata sindrome di Rapunzel

Pica (DSM-5)

¡ A. Persistente ingestione di sostanze non alimentari per un periodo di almeno 1 mese

¡ B. L’ingestione di sostanze non alimentari è inappropriata rispetto al livello di sviluppo

¡ C. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita

¡ D. Se il comportamento di ingestione che si manifesta

esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale (per es., Ritardo Mentale, Disturbo dello Spetto Autistico,

Schizofrenia), o condizione medica (gravidanza compresa) è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica

Celiachia

malassorbimento

Anemia

sideropenica

Pica (tricofagia)