LINEE GUIDA AIOM E
FOLLOW UP
G.NUMICO - TAVOLO DI LAVORO SUL FOLLOW UP AIOM
MILANO, 19 GENNAIO 2015
1
QUALI FINALITA’ NELLA
REVISIONE DELLE INDICAZIONI SUL FOLLOW UP?
1. Migliorare la qualità delle LG 2. Contribuire alla
organizzazione di questa attività nei singoli centri
3. Aumentare l’omogeneità dei comportamenti
4. Ridurre il ricorso a procedure non validate
5. Valorizzare i significati
trascurati della sorveglianza 6. Dare strumenti di lavoro al
MMG per favorire la
continuità ospedale-territorio
2
IL LAVORO FATTO NEL 2014
3
Tavolo di lavoro sul follow up
Referenti peri il
follow up delle LG Metodologi
Revisione dei capitoli sul follow
up di ogni LG
Esperti non AIOM:
AIRO, SIMG, FAVO …
4
I CRITERI UTILIZZATI
1
Sono disponibili dati relativi al miglioramento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a follow-up e all’anticipazione del trattamento della ripresa di malattia?2
Su quali evidenze sono basate le indicazioni relative agli accertamenti da eseguire?3
Su quali evidenze sono basate le indicazioni relative alla frequenza delle visite di controllo?4
Sono chiaramente indicati gli esami da eseguire routinariamente e sono esclusi gli esami da eseguire in caso di sospetto clinico?5
Se disponibile in letteratura, è prevista una distinzione delle procedure di follow-up a seconda degli stadi o della caratterizzazione istologica/molecolare della neoplasia ?6
Sono raccomandate procedure per la sorveglianza delle tossicità tardive dei trattamenti?7
E’ raccomandata, se considerata utile , l’adozione di stili di vita corretti? Sono raccomandate procedure per la sorveglianza dei secondi tumori?8
E’ descritta una modalità alternativa di follow-up per i pazienti anziani e/o fragili?9
Sono suggeriti i ruoli dei diversi attori nel follow-up e in particolare è descritto il ruolo del MMG?10
Sono descritti i tempi e in particolare è suggerita l’interruzione del follow-up specialistico?5
I RISULTATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MAMMELLA ESOFAGO STOMACO COLON-RETTO EPATOCARCINOMA PANCREAS
POLMONE RENE
PROSTATA VESCICA TESTICOLO OVAIO
TESTA-COLLO MELANOMA SARCOMA TM LINFOMI
UTERO
6
PROBLEMI
• In alcuni casi scarso ricorso alla letteratura disponibile
• Suggerimento di esami non suffragati da evidenze
Esempi: Mammella: visita ginecologica; Stomaco: funzionalità epatica e renale
• La frequenza delle visite è suggerita in modo erratico; i range sono enormi (6-12 mesi)!
• Non sono discussi gli esiti delle chirurgie demolitive (pancreas, stomaco, testa-collo ecc.)
• Non sufficiente valutazione del ruolo della familiarità e delle sindromi eredo-familiari
• Riflessione sull’organizzazione del follow up
• È sempre detto che sia lo specialista a occuparsene?
• In caso di delega al MMG quali istruzioni operative?
7
UN PROBLEMA ‘DI PRINCIPIO’
«Anche se non esiste un consenso unanime sul tipo e sulla periodicità degli esami da eseguire nei pazienti con carcinoma prostatico, la maggior parte dei medici e dei pazienti ritiene opportuna una valutazione periodica dello stato di malattia.»
8
IN CASO DI ASSENZA DI EVIDENZA CIRCA L’UTILITA’ DI UNA PROCEDURA
NON SUGGERIRLA
(o suggerirla il meno possibile)
SUGGERIRLA
(in ogni caso)
RISERVARLA ALLA
‘CONTRATTAZIONE’
«…Quindi l’utilità della determinazione
del CA 125 nel corso del follow-up va
discussa con la paziente.»
I PRINCIPI DELLA SORVEGLIANZA:
L’AUMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA
TRATTAMENTO
RECIDIVA
TRATTAMENTOE
TRATTAMENTO
RECIDIVA
TRATTAMENTOE
TRATTAMENTO
RECIDIVA
TRATTAMENTOE
COME DIMOSTRARE L’EFFICACIA DI UNA PRATICA DI FOLLOW UP
• Patologia definita e omogenea
• Interventi diagnostici e terapeutici adeguati
• Pazienti liberi da malattia dopo
trattamento primario e asintomatici
• End point:
sopravvivenza
R
Follow up strumentale
Valutazione a comparsa di
sintomi
Follow up clinico
R
R R
E
E
E
SPECIALISTA
SPECIALISTA MMG
‘SHARED CARES’
QUALE MODELLO?
OMOGENEITA’ DELLE TABELLE
12
Procedura
Raccomandazione Livello di
evidenza SIGN
Forza della Raccomandazione
Esame clinico Sono consigliati anamnesi ed esame obiettivo ogni 3-6 mesi nei primi tre anni dal trattamento primario, ogni 6-12 mesi nei successivi 2 anni e poi ogni anno.
1++
Positiva forte
Mammografia È’ consigliabile una mammografia ad un anno dopo la mammografia che ha diagnosticato la neoplasia (nelle donne sottoposte a chirurgia conservativa, una mammografia dopo almeno 6 mesi dalla fine della radioterapia), poi una volta all’anno.
3
Positiva forte
Qualità dell’evidenza
SIGN Raccomandazione Forza della
raccomandazione clinica A Il follow-up nel carcinoma colorettale comporta un beneficio in termini
di sopravvivenza. Positiva forte
D*
ESAME CLINICO: ogni 4-6 mesi per i primi tre anni (compresa l’esplorazione rettale dell’anastomosi per i pazienti operati per carcinoma del retto), ogni 6 mesi per i due anni successivi. Non vi sono evidenze che indichino l’utilità del monitoraggio degli enzimi epatici né di altri esami ematochimici (ad eccezione del CEA).
Positiva forte
D* Se CEA elevato alla diagnosi ripetere dopo 4-8 settimene
dall’intervento per verificarne la negativizzazione. Positiva forte
Procedura Raccomandazione Qualità
dell’evidenza SIGN
Forza della Raccomandazione
Esame clinico Anamnesi ed esame obiettivo ogni 3 mesi nei primi due anni, ogni 6 mesi nei successivi 3 anni, poi annualmente.
D Positiva debole
Esami ematici (routine+VES)
Ogni 3 mesi nei primi due anni, poi ogni 6 mesi nei successivi 3 anni, poi annualmente.
D Positiva debole
TC collo-torace- addome completo
Ogni 6-12 mesi dal temine del trattamento per i primi 2 anni.
D Positiva debole
