Allegato 1 “Manifestazione di interesse”

Allegato 1 “Manifestazione di interesse”

INDAGINE DI MERCATO

PER L’ACQUISIZIONE DELLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA RDO (RICHIESTA DI OFFERTA) SU PIATTAFORMA WWW.ACQUISTINRETEPA.IT PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI N. 1 APPARECCHIO PER OZONOTERAPIA E RELATIVA FORMAZIONE SUL SUO UTILIZZO, PER LE ESIGENZE DEL CENTRO DI RIABILITAZIONE MOTORIA INAIL DI VOLTERRA

Il sottoscritto _________________________________________ Nato a __________________________

il _____________ legale rappresentante dell’impresa ______________________________________ con sede in ____________________________ prov (__) via ______________________________________

CAP __________

Codice fiscale ______________________________

Partita IVA ________________________

Tel __________________ fax ___________________ e-mail ___________________________________

PEC ___________________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

a partecipare alla procedura in oggetto che il Centro di Riabilitazione Motoria INAIL di Volterra si riserverà, senza alcun vincolo, di indire nella piattaforma www. Acquistinretepa.it per l'affidamento della fornitura di N.

1 apparecchio per l’ozonoterapia e relativa formazione sul suo utilizzo per le esigenze del Centro stesso.

Ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. 445/2000, sotto la sua personale responsabilità e consapevole della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni mendaci dall'art. 76 del D.P.R.

citato, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dei benefici conseguiti a seguito dell’eventuale provvedimento di aggiudicazione,

DICHIARA

□ di aver preso visione dell’avviso a presentare manifestazione d’interesse per la procedura in oggetto;

□ di possedere tutti i requisiti previsti dalla vigente normativa e dal presente avviso necessari per concorrere;

□ che l’impresa è iscritta alla CCIAA di ………per la seguente attività

………e attesta i seguenti dati:

numero di iscrizione ………..data iscrizione……… e forma giuridica………..

□ di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, esclusivamente nell’ambito della presente gara.

Lì………..

Timbro ragione sociale e firma del dichiarante

………..