Spettabile
Ministero degli Affari Esteri
e della Cooperazione Internazionale
Direzione Generale per le Risorse e l’Innovazione Ufficio VI - Servizi, Opportunità
e Benessere Organizzativo Piazzale della Farnesina n. 1 00135 ROMA
DICHIARAZIONE DI OFFERTA ECONOMICA
Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento del servizio di assicurazione infortuni per il personale nei paesi a rischio - CIG 62976644BC – Offerta economica
L’Impresa /RTI /Coassicurazione _____________________________________________________________
________________________________________________________________ (in caso di RTI o coassicurazione indicare tutte le imprese raggruppande, raggruppate, o in coassicurazione), con le percentuali di rischio assunte come indicato nella domanda di partecipazione alla presente gara, dichiara di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione e conoscenza dell’intera documentazione di gara, delle condizioni contrattuali e di tutte le condizioni che influiscono sulla determinazione dei premi, e di accettare integralmente le norme e condizioni contenute nel Capitolato di polizza relativo alla sopra indicata copertura assicurativa e
OFFRE
UN PREMIO ANNUO LORDO TOTALE DI
In cifre In lettere Ribasso
percentuale
€ __________________ Euro _____________________________ %
TOTALE PERIODO (36 MESI) €
determinato, partendo dalla base d’asta complessiva di Euro 620.000,00 annui lordi, scomposta in conformità a quanto previsto dall’art. 4 del Disciplinare di gara, come di seguito specificato.
rischi di morte, invalidità permanente o altre gravi menomazioni, causate da atti di natura violenta al personale - assicurato dall’Ufficio VI della DGRI del Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale - in servizio o in missione in Paesi ove si verifichino situazioni di pericolosità suscettibili di porne a serio rischio l’incolumità fisica, ai sensi dell’art. 211, comma 3 del DPR 18/1967.
Premio annuo
Categoria Tipo dato variabile Montante dato variabile
Premio lordo pro-capite
applicato
Totale
(premio lordo pro-capite x montante dato variabile) Categoria A Numero assicurati/anno 69 € _______,__= € _________________,__=
Categoria A Numero assicurati/anno
per solo terrorismo 58 € _______,__= € _________________,__=
Categoria B Numero assicurati/anno 185 € _______,__= € _________________,__=
Categoria B Numero assicurati/anno
per solo terrorismo 356 € _______,__= € _________________,__=
Categoria C Numero assicurati/anno 809 € _______,__= € _________________,__=
Categoria C Numero assicurati/anno
per solo terrorismo 1.103 € _______,__= € _________________,__=
Categoria D Numero assicurati/anno 582 € _______,__= € _________________,__=
Categoria D Numero assicurati/anno
per solo terrorismo 694 € _______,__= € _________________,__=
SUB-TOTALE Numero assicurati/anno
3.856
€ _________________,__.=Categoria E Numero giornate/persona 275 € _______,__= € _________________,__=
Categoria E Numero giornate/persona
per solo terrorismo 784 € _______,__= € _________________,__=
Categoria F Numero giornate/persona 1.280 € _______,__= € _________________,__=
Categoria F Numero giornate/persona
per solo terrorismo 2.413 € _______,__= € _________________,__=
Categoria G Numero giornate/persona 5.572 € _______,__= € _________________,__=
Categoria G Numero giornate/persona
per solo terrorismo 2.005 € _______,__= € _________________,__=
SUB-TOTALE Numero
giornate/persona
12.329
€ _________________,__.=Scomposizione del premio - Sezione 6
Premio annuo imponibile
€.=
Imposte
€.=
TOTALE
€.=
ASSICURATI DI CUI ALLA SEZIONE 7 DEL CAPITOLATO
Si intende integralmente richiamato ed accettato il capitolato speciale per la copertura assicurativa dei rischi di morte, invalidità permanente o altre gravi menomazioni, causate da atti di natura violenta al personale - assicurato dall’Ufficio V della DGSP del Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale - in servizio o in missione in Paesi ove si verifichino situazioni di pericolosità suscettibili di porne a serio rischio l’incolumità fisica, ai sensi dell’art. 211, comma 3 del DPR 18/1967.
Premio annuo
Categoria Tipo dato variabile Montante dato variabile
Premio lordo pro-capite
applicato
Totale
(premio lordo pro-capite x montante dato
variabile) Categoria H Numero assicurati/anno 168 € _______,__= € ________________,__=
Categoria H Numero assicurati/anno
per solo terrorismo 462 € _______,__= € ________________,__=
Categoria I Numero assicurati/anno 51 € _______,__= € ________________,__=
Categoria I Numero assicurati/anno
per solo terrorismo 79 € _______,__= € ________________,__=
SUB-TOTALE Numero assicurati/anno
760
€ ________________,__.=Categoria L Numero giornate/persona 0 € _______,__= € ________________,__=
Categoria L Numero giornate/persona
per solo terrorismo 6 € _______,__= € ________________,__=
SUB-TOTALE Numero
giornate/persona
6
€ ________________,__.=Scomposizione del premio - Sezione 7
Premio annuo imponibile
€.=
Imposte
€.=
TOTALE
€.=
Si intende integralmente richiamato ed accettato il capitolato speciale per la copertura assicurativa dei rischi di morte, invalidità permanente o altre gravi menomazioni, causate da atti di natura violenta al personale - assicurato dall’Unità di Crisi del Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale - in servizio o in missione in Paesi ove si verifichino situazioni di pericolosità suscettibili di porne a serio rischio l’incolumità fisica, ai sensi dell’art. 211, comma 3 del DPR 18/1967.
Premio annuo
Categoria Tipo dato variabile Montante dato variabile
Premio lordo pro-capite
applicato
Totale
(premio lordo pro-capite x montante dato
variabile)
Categoria M Numero
assicurati/anno 2 € _______,__= € ________________,__=
Categoria N Numero
assicurati/anno 79 € _______,__= € ________________,__=
Categoria O Numero
assicurati/anno 0 € _______,__= € ________________,__=
Categoria P Numero
assicurati/anno 24 € _______,__= € ________________,__=
SUB-TOTALE Numero
assicurati/anno 105 € ________________,__.=
Categoria Q Numero
giornate/persona 1 € _______,__= € ________________,__=
SUB-TOTALE
Numerogiornate/persona
1
€ ________________,__.=Scomposizione del premio - Sezione 8
Premio annuo imponibile
€.=
Imposte
€.=
TOTALE
€.=
ASSICURATI DI CUI ALLA SEZIONE 9 DEL CAPITOLATO
Si intende integralmente richiamato ed accettato il capitolato speciale per la copertura assicurativa dei rischi di morte, invalidità permanente o altre gravi menomazioni, causate da atti di natura violenta al personale (e relativi coniugi) – facente riferimento all’Ufficio VII della DGRI del Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale – assunto a contratto locale in Paesi ove si verifichino situazioni di pericolosità suscettibili di porne a serio rischio l’incolumità fisica, ai sensi dell’art. 211, comma 3 del DPR 18/1967.
Premio annuo
Categoria Tipo dato variabile Montante dato variabile
Premio lordo pro-capite
applicato Categoria R Numero di assicurati/anno 0 € _______,__=
Categoria R Numero di assicurati/anno
per solo terrorismo 0 € _______,__=
Categoria S Numero di assicurati/anno 0 € _______,__=
Categoria S Numero di assicurati/anno
per solo terrorismo 0 € _______,__=
DICHIARA ALTRESÌ
che l’elenco dei Riassicuratori di cui all’art. 15 del Capitolato speciale è il seguente:
1. Ragione Sociale________________________________________ percentuale __________
2. Ragione Sociale________________________________________ percentuale __________
3. Ragione Sociale________________________________________ percentuale __________
4. Ragione Sociale________________________________________ percentuale __________
Percentuale totale di riassicurazione (minimo 60%) __________
Luogo _____________________________, data _________________
Timbro Firma ___________________________
Timbro Firma ___________________________
Timbro Firma ____________________________
Note di compilazione:
La presente offerta dovrà essere sottoscritta in calce per esteso con firma leggibile e a margine di ogni foglio per sigla, da parte del soggetto dichiarante;
in caso di RTI costituiti e costituendi o di coassicurazione la dichiarazione d’offerta dovrà essere siglata in ogni pagina e sottoscritta nell’ultima pagina da tutte le imprese costituenti il RTI o la coassicurazione;
alla presente offerta va allegata copia fotostatica di un valido documento d’identità del/i sottoscrittore/i.
