Comune di Urbino Allegato C Polizza Infortuni
LOTTO N. 2
SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA
POLIZZA DI ASSICURAZIONE INFORTUNI CUMULATIVA
Si intende integralmente richiamato ed accettato il capitolato di polizza di assicurazione Infortuni Cumulativa, salvo le eventuali varianti proposte nell’apposita scheda di offerta tecnica.
La Società dichiara di presentare offerta:
(selezionare solo l’opzione scelta)
Singolarmente
In Associazione Temporanea d’Impresa;
In Coassicurazione
Con le seguenti Società Assicuratrici e con le quote percentuali rispettivamente indicate:
Denominazione Società Percentuale di Ritenzione (%) Mandataria/Delegataria
Mandante/Coassicuratrice Mandante/Coassicuratrice
Categoria Tipo dato
variabile Montante dato variabile
Premio lordo pro- capite o tasso lordo applicato
Totale
Art.1.1 Amministratori Numero
assicurati 28 €………..=
Art.1.2 Volontari e
collaboratori in genere Numero
assicurati 35 €………..=
Art.1.3 Obblighi assicurativi ex D.P.R.333/90 – CCNL
Km percorsi
3.000 €………..=
Art.1.4 Conducenti dei veicoli di proprietà dell’Ente, di proprietà di terzi ed in uso esclusivo all’Ente, in locazione o comodato all’Ente (D.P.R.333/90 – CCNL)
Numero veicoli assicurati
52
€………..=
Art.1.5 Persone con
Handicap. Numero
assicurati 25 €………..=
Art.1.6 Bimbi asili nido, alunni scuole materne, elementari e medie.
Numero
assicurati 270
€………..=
Art. 1.7 Volotnari Gruppo
Protezione Civile Numero
Assicurati 30 €………..=
TOTALE €………..=
Premio a Base di Gara Euro 12.000,00 Scomposizione del premio:
Premio annuo imponibile €………. .=
Imposte (2,5%) €………. .=
Polizza Infortuni Cumulativa 1
Marca da BOLLO
€ 16,00
Comune di Urbino Allegato C Polizza Infortuni
TOTALE €………. .=
DATA _____________
TIMBRO E FIRMA MANDATARIA/DELEGATARIA _________________
TIMBRO E FIRMA MANDANTE/COASSICURATRICE _________________
TIMBRO E FIRMA MANDANTE/COASSICURATRICE _________________
TIMBRO E FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE _________________
Polizza Infortuni Cumulativa 2
