PROIEZIONI RADIOGRAFICHE

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(1)PROIEZIONI RADIOGRAFICHE. Il corretto posizionamento del paziente è fondamentale per poter identificare i segni radiografici di displasia dell’anca. Le lussazioni di minimo grado possono essere celate o, addirittura, create da un errato posizionamento; il rimodellamento della testa del femore, dell’acetabolo e la creazione di becchi ossei, che si manifestano con la malattia articolare secondaria, possono essere resi più evidenti o nascosti dalla posizione della pelvi e degli arti durante l’esame radiografico. Errori nel posizionamento possono portare a diagnosi sbagliate di falsi positivi o falsi negativi: una falsa valutazione positiva significa che un’anca normale viene giudicata come displasica, mentre con una falsa valutazione negativa un’anca displasica viene giudicata normale. La Federazione Cinologica Internazionale (F.C.I.) raccomanda che la diagnosi di displasia dell’anca si basi su due proiezioni radiografiche: una ventrodorsale con gli arti posteriori in estensione, detta proiezione standard 1; l’altra sempre ventrodorsale, ma con gli arti posteriori in flessione, detta proiezione “ a rana” o standard 2.. Proiezione ventrodorsale standard 1. La proiezione standard 1 è quella richiesta per il controllo della displasia dell’anca ed è quella che è stata utilizzata in questo studio, in quanto permette di valutare la morfologia articolare ed ossea, la congruenza articolare e la presenza di segni di artrosi.. 18.

(2) La maggior parte dei radiologi preferisce non valutare le radiografie per la displasia dell’anca in cani più giovani di un anno di età, a meno che non siano già presenti dei segni clinici. Un anno rappresenta un compromesso arbitrario, basato sul fatto che la maggior parte delle razze canine raggiunge il massimo sviluppo scheletrico in questa età. Nei casi di displasia particolarmente gravi, i cambiamenti radiografici possono essere presenti già prima di un anno di età; al contrario, un soggetto diagnosticato come normale ad un anno, può sviluppare più tardi le alterazioni radiografiche di displasia dell’anca. Si presume esista il 5% di errore nel valutare i cani ad un anno di età (Morgan, 1972). Il cane, anestetizzato o in sedazione profonda, viene posto in decubito dorsale; il torace deve essere contenuto in un supporto a doccia (culla) per mantenere meglio la posizione (Fig. 5); gli arti anteriori vengono tenuti tesi. Figura 5 - Supporto a V in teflon per il torace.. cranialmente. La pelvi viene posizionata simmetricamente, i femori vengono estesi caudalmente, paralleli tra di loro ed al piano sagittale del cane, il più possibile paralleli al piano del tavolo radiografico (Morgan e Stephens, 1985). I femori vengono ruotati internamente in modo tale da posizionare le rotule all’interno dei condili femorali (Fig. 6). Il fascio radiogeno, mediante il collimatore, viene centrato sul pube. Se il posizionamento è corretto, l’apofisi spinosa della settima vertebra lombare (L7) appare nel centro del corpo vertebrale, la sinfisi sacroiliaca ha un aspetto simmetrico, il canale pelvico appare rotondo o. Figura 6 - Posizionamento e manovre corrette per eseguire la proiezione standard 1.. simmetricamente ovale, le ali dell’ileo sono di uguale larghezza ed i fori otturati hanno la stessa forma. Le corticali mediali dei femori sono parallele ed attraversano le tuberosità 19.

(3) Figura 7 - Valutazione del posizionamento corretto.. ischiatiche, mentre le rotule si sovrappongono al centro dellee rispettive troclee femorali (Fig. 7) (Morgan e Stephens,, 1985). 1985 La densità radiografica afica deve essere tale da permettere la visualizzazione del margine acetabolare dorsale (M.A.D. o D.A.R. per gli anglosassoni), ), mentre la pellicola radiografica deve essere di dimensioni tali da contenere entrambe le articolazioni delle anche ed entrambe le rotule (Disciplinare ENCI, 2002). 2002) Gli errori rrori di posizionamento più comuni riguardano la rotazione del corpo dell’animale, la posizione dei femori e l’adeguata intrarotazione di d questi. Sulla base dell’immagine dei fori otturati, si può determinare anche se ci sia stata una minima rotazione del corpo dell’animale durante il posizionamento. Se uno dei due fori appare più grande, l’acetabolo omolaterale, il più lontano dalla superficie del tavolo, si presenta più profondo e la testa femorale maggiormete contenuta contenuta in esso; in questo caso l’acetabolo viene 20.

(4) detto “favorito”. Questa inclinazione laterale della pelvi conferisce all’acetabolo del lato opposto, il più vicino alla superficie del tavolo, un aspetto più appiattito del normale; l’acetabolo viene quindi definito “sfavorito” (Fig. 8). L’asimmetria del bacino comporta un’errata valutazione della congruenza articolare e dell’angolo di Norberg, perché migliora artificiosamente la congruenza articolare del lato sollevato e peggiora quella dell’altro lato. Di rado, la pelvi può inclinarsi intorno ad un piano trasversale se si solleva il treno posteriore, il che conferisce agli acetaboli un aspetto più profondo.. Figura 8 - Rotazione della pelvi: il foro otturato di sinistra appare più grande e la testa femorale dello stesso lato maggiormente accolta nell'acetabolo (acetabolo favorito), rispetto alla controlaterale (acetabolo sfavorito).. Pertanto l’asse longitudinale della pelvi deve essere. mantenuto parallelo alla superficie del tavolo durante il posizionamento (Morgan e Stephens, 1985). Altrettanto importante, per ottenere un’immagine diagnostica della testa e del collo femorali, è il giusto grado di rotazione interna e di adduzione dei femori. Le rotule forniscono informazioni circa il posizionamento degli arti: se la rotula è spostata lateralmente, significa che l’arto era mantenuto in rotazione esterna durante il posizionamento; mentre se la rotula si trova medialmente, indica che l’arto è stato eccessivamente intraruotato (Morgan e Stephens, 1985). Per quanto riguarda l’adeguata rotazione interna dei femori, se questa non è di grado sufficiente, gli arti restano in abduzione e le diafisi femorali non sono parallele alla linea mediana. Il grado di rotazione del femore influenza il modo in cui la testa ed il collo femorali si presentano radiograficamente: se il femore è posizionato correttamente, ed il fascio radiogeno diretto verticalmente, il collo sarà solo leggermente angolato con il piano del 21.

(5) Figura 9 - Radiogrammi delle estremità prossimali dei femori che mostrano il posizionamento alterato: A) posizione ideale con l'arto esteso e non ruotato, B) rotazione esterna con l'arto esteso e C) rotazione esterna con l'arto abdotto. (Morgan e Stephens, 1985).. tavolo, consentendo una buona valutazione sia del collo che della testa. Se il femore è extraruotato, il fascio radiogeno colpisce la superficie mediale della diafisi femorale, il collo è maggiormente angolato rispetto al piano del tavolo, appare più corto e può essere perciò valutato erroneamente come ispessito. Inoltre, una porzione della testa femorale appare sovrapposta e dorsale al collo, mascherando i possibili segni di artropatia secondaria (Fig. 9). Con questo scorretto posizionamento dei femori, le immagini delle rotule sono posizionate lateralmente e il profilo della fovea capitis femorale non è visualizzabile, mentre i piccoli trocanteri son più facilmente evidenziabili. Inoltre, con gli arti in rotazione esterna o in abduzione, una testa femorale lassamente congruente appare più profonda nella cavità acetabolare: quindi, in presenza di sublussazione, la testa femorale assume un aspetto più normale, rendendo possibile una valutazione falsamente negativa (Morgan e Stephens, 1985). Un altro errore consiste nell’eccessiva rotazione interna dei femori, in modo che le rotule appaiono sovrapposte alla corticale mediale dei condili femorali; ciò comporta un falso varismo dei colli femorali ed aumenta artificiosamente la congruenza articolare; la testa del femore sembra avere un profilo più liscio ed il piccolo trocantere non è visualizzabile; è comunque un errore poco comune in quanto richiede che la forza impiegata dall’operatore, 22.

(6) per mantenere in posizione gli arti, sia maggiore della tensione muscolare del paziente (Morgan e Stephens, 1985). La congruenza articolare aumenta anche in caso di mancato parallelismo dei femori tra di loro, che appaiono abdotti e divergenti (Morgan e Stephens, 1985). Errore meno grave è l’insufficiente estensione delle articolazioni dell’anca e del ginocchio: consiste nel mantenere il ginocchio sollevato dal piano di appoggio, determinando una diminuzione dell’angolo che il collo del femore forma con la diafisi, dando luogo ad un apparente varismo. Inoltre, con questo errore il trocantere può sovrapporsi alla testa femorale, nascondendo possibili segni di malattia articolare (Morgan e Stephens, 1985). Qualunque errore nel posizionamento degli arti posteriori può rendere la radiografia non diagnostica, soprattutto in un cane in cui non sono presenti alterazioni ossee secondarie e il principale segno di displasia è la lassità articolare; oppure la radiografia può mascherare segni di artropatia secondaria facendo esprimere valutazioni falsamente negative (Morgan e Stephens, 1985). Altri errori riguardano la mancata evidenziazione del lato destro o sinistro con le lettere D o S (L o R), il mancato riconoscimento del paziente; scarsa qualità radiografica (radiogramma sottoesposto, sovraesposto e con contrasto insufficiente); artefatti causati dalla presenza nel mantello o nella cassetta di materiale radiopaco, dal passaggio di deflussori nell’area colpita dal fascio radiogeno, sviluppo, fissaggio e lavaggio inadeguati (Morgan e Stephens, 1985).. 23.

(7) Tecnica “a rana”. È una proiezione più facilmente realizzabile rispettoo alla precedente e può essere utilizzata per valutare la presenza di minime alterazioni riferibili ai primi segni di malattia articolare secondaria a livello del collo femorale (segno di Morgan), valutare la profondità dell’acetabolo e, quindi, di sublussazioni azioni di grado moderato o grave (Månsson e Norberg, 1961).. Figura 10 - Disegno che mostra il posizionamento per l'esecuzione del radiogramma in proiezione "a rana". (Da Morgan e Stephens, 1985).. Il cane viene posto in decubito dorsale, con il torace all’interno di un supporto a V ed il piano sagittale parallelo al fascio radiogeno. Gli G arti posteriori vengono flessi al massimo ed abdotti, in modo che i femori formino un angolo compreso tra 45° e 90° rispetto alla colonna e le articolazioni del ginocchio siano posizionate lateralmente alle ultime costole. Sui ginocchi deve essere esercitata un’uguale pressione verso la superficie del tavolo tavol per evitare inclinazioni laterali della pelvi (Fig. 10) (Morgan e Stephens, 1985). La posizione “a rana” permette un’eccellente valutazione della testa e del collo femorali, come. pure. una. precoce. determinazione. dell’eventuale presenza di osteofiti sulla superficie caudale del collo (Fig. 11). Con questa. proiezione,. non. possono. essere. identificate sublussazioni di grado minimo, poiché si tende a forzare la testa del femore 24. Figura 11 - Proiezione ventrodorsale "a rana": evidenziazione dei primi segni di artrosi (nel cerchio)..

(8) nella profondità dell’acetabolo, pertanto essa viene utilizzata soltanto in aggiunta alla proiezione ventrodorsale convenzionale (Olsson, 1961).. Tecnica del distrattore. La tecnica col distrattore è stata sviluppata dall’Università della Pennsylvania, è detta infatti anche tecnica “PennHIP” (University of Pennsylvania Hip Improvement Program). Questa tecnica viene utilizzata nei pazienti di età compresa tra i quattro e gli otto mesi, e permette una valutazione precoce della lassità articolare correlata alla probabilità di sviluppare segni radiografici di displasia dell’anca; la proiezione ventrodorsale standard, infatti, maschera la lassità articolare, in quanto con la rotazione interna dei femori si provoca una torsione della capsula articolare, che promuove a sua volta un maggiore accoglimento della testa femorale all’interno dell’acetabolo (Smith e coll., 1990). Il metodo PennHIP consiste in una proiezione radiografica stressata della pelvi con il cane,. anestetizzato o sedato. profondamente, in posizione supina e i femori paralleli al tavolo o formanti con esso un angolo di 60°; viene posto uno strumento radiotrasparente, chiamato distrattore (Fig. 12), tra. Figura 12 - Distrattore.. le estremità distali dei femori o tra i ginocchi; si esercita quindi sui piedi una compressione diretta medialmente in modo che il distrattore diventi il fulcro che causa il massimo dislocamento laterale delle teste femorali. L’ampiezza del distrattore deve essere approssimativamente pari alla distanza interacetabolare (Ohlerth e coll., 2003).. 25.

(9) Per la quantificazione della lassità articolare, vengono determinati sulla radiografia i centri geometrici delle teste femorali e degli acetaboli, viene quindi calcolato l’indice di distrazione (ID) come il rapporto tra la distanza fra il centro della testa femorale e il centro della cavità acetabolare “d” e il raggio della testa femorale “r” (Fig. 13) (Smith e coll., 1990). Più piccolo è il valore ID, più stabile è l’anca. Cani con un indice di distrazione inferiore a 0.30 hanno una bassa probabilità di sviluppare osteoartrite, mentre questa probabilità aumenta nei cani con un indice maggiore di 0.80 (Lust e coll., 1993; Smith e coll., 2001).. .

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(12) . Tuttavia, può capitare che cani displasici abbiano un ID inferiore a 0.30, questo perché la fibrosi capsulare, che segue l’artrite infiammatoria, limita la lussazione della testa femorale. Così come non tutti i cani che hanno un indice di distrazione superiore a 0.30 sviluppano osteoartrite; infatti, l’indice di distrazione misura la lassità passiva dell’articolazione, cioè la lassità presente senza attiva contrazione muscolare, e non la lassità funzionale, che è quella realmente presente quando il soggetto è in stazione o in movimento (McLaughlin e coll., 1996).. Figura 13 - Misurazione dell'indice di distrazione.. 26.

(13) Proiezione per il margine acetabolare dorsale (DAR). Con la proiezione ventrodorsale standard, la porzione dorsale della cavità acetabolare, che è quella che si ritiene maggiormente sollecitata dal carico funzionale, viene visualizzata solo indirettamente e, comunque, sovrapposta alla testa femorale. Pertanto, quando si renda necessario valutare questa regione, si ricorre alla proiezione acetabolare dorsale che permette la visualizzazione migliore del margine acetabolare dorsale e della testa del femore. Nel 1990 Slocum e Devine hanno proposto l’utilizzo della proiezione dorsoventrale per la valutazione delle porzioni dorsali dell’articolazione coxofemorale: questa proiezione è stata definita dagli stessi autori DAR view (Dorsal Acetabular Rim View) (Slocum e Devine, 1990). In questa proiezione il cane anestetizzato viene posizionato in decubito sternale, con gli arti posteriori iperestesi cranialmente lungo il torace e tenuti vicino al corpo attraverso una cintura o un altro mezzo contenitivo; il femore deve essere mantenuto parallelo all’asse maggiore del corpo, la tibia e la fibula devono essere angolati di 120° rispetto al tavolo radiografico. È importante che i muscoli posteriori della coscia (semitendinoso, semimembranoso e gracile) siano messi in tensione, in modo da ottenere una verticalizzazione del bacino rispetto al tavolo radiologico. Il grado di rotazione deve essere tale che l’area di proiezione del margine acetabolare dorsale venga a trovarsi subito ventralmente alla tuberosità ischiatica. In alcuni soggetti, per ottenere una sufficiente rotazione della pelvi, è necessario sollevare il tarso di circa 5 cm, ponendo dei supporti al disotto dei garretti, affinché l’ischio sia posizionato più cranialmente rispetto al sacro (Slocum e Devine, 1990). Se il cane è posizionato correttamente, il fascio radiogeno passerà attraverso l’asse longitudinale dell’ileo, dando luogo alla sovrapposizione delle ali dell’ileo, del corpo dell’ileo, dell’acetabolo e delle tuberosità ischiatiche (Slocum e Devine, 1990). 27.

(14) La proiezione DAR permette l’identificazione dei cambiamenti che avvengono a livello del margine acetabolare dorsale, a causa della malattia articolare secondaria alla lassità dell’articolazione coxofemorale. Il margine acetabolare dorsale, infatti, è quello che sostiene il peso corporeo, è soggetto perciò allo sviluppo di microfratture cartilaginee, seguite da erosione e osteofitosi (Slocum e Devine, 1990; Devine Slocum e Slocum, 1998). Sui radiogrammi ottenuti in questa posizione, viene misurato l’angolo di inclinazione acetabolare. Questo angolo deriva dall’intersezione di due rette: una tangente il margine acetabolare dorsale nel punto in cui questo prende contatto con la superficie articolare della testa femorale e l’altra perpendicolare al piano sagittale mediano. I valori normali di tale angolo devono essere inferiori a 7.5° (Slocum e Devine, 1990).. 28.

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