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L’esplorazione addominale: 11 cercare ci`o che non va*

MOSHESCHEIN

Mai mettere la cute tra voi e la diagnosi.

“In chirurgia, prima e sopratutto gli occhi, poi un po’ le dita, infine e raramente la lingua.” (Humphrey George Murray, 1820-1896)

Quando il chirurgo apre l’addome non è raro che egli sappia già cosa l’aspet- ta: il quadro clinico e/o gli esami ausiliari lo guidano verso la diagnosi del proces- so patologico. Tuttavia, in molti casi, egli esplora l’ignoto, guidato esclusivamente dai segni di irritazione peritoneale che lo spingono ad ipotizzare che la cavità peri- toneale sia piena di sangue o pus.

Generalmente il chirurgo riflette sulla diagnosi presumibile, tenendosi però pronto per quella inaspettata. Ciò che rende la chirurgia addominale d’urgenza così eccitante ed impegnativa è il senso di catastrofe incombente e l’ansia di riuscire o meno ad affrontare tale catastrofe con la dovuta competenza.

L’esplorazione addominale (●^❯Fig. 11.1)

La sequenza specifica e l’estensione dell’esplorazione addominale devono essere adattate alle circostanze cliniche; tuttavia le due fasi principali di ogni esplo- razione sono:

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Di fondo, c’è una netta distinzione tra una laparotomia eseguita per patolo- gie non traumatiche come l’occlusione intestinale, la flogosi o la peritonite, e una laparotomia eseguita per un trauma con emoperitoneo che, raramente, è dovuta a cause spontanee non traumatiche.

Dunque incidete il peritoneo, e poi? Le vostre azioni dipendono dall’urgenza (le condizioni del paziente), dal meccanismo di insorgenza della patologia addo- minale (spontaneo o traumatico) e dai riscontri iniziali (sangue, contaminazione o pus). Qualunque cosa troviate, seguite le priorità:

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* Il dott. Asher Hirshberg ha contribuito alla stesura di questo capitolo nella prima edizione del libro.

Al tempo stesso: non lasciatevi distrarre dalle inezie. Non andate a caccia dei singoli globuli rossi o di batteri in pazienti che stanno morendo dissanguati. Ad esempio, non mettetevi a riparare delle piccole lesioni del mesentere quando il paziente si sta dissanguando per una lacerazione della vena cava inferiore. Non è uno scherzo: i chirurghi si distraggono facilmente.

Emoperitoneo

Il paziente può aver subito un trauma chiuso o penetrante oppure nessun evento traumatico: in quest’ultimo caso ha una emorragia intra-addominale spon- tanea (apoplessia addominale), una entità rara causata dalle eziologie elencate nel- la_●❯Tabella 11.1. Potete prevedere la presenza di sangue libero endo-peritoneale grazie ai reperti clinici (shock ipovolemico) o ai risultati della TC, dell’ecografia o del lavaggio peritoneale. Le vostre azioni dipendono dall’entità dell’emorragia e dal grado di compromissione emodinamica. Quando l’addome è pieno di sangue ed il paziente è instabile dovete agire rapidamente.

Controllate la situazione:

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Fig. 11.1. “A dotto’ … ha trovato quarcosa?”

Tabella 11.1. Cause di emorragia intra-addominale spontanea (apoplessia addominale) Vascolari

Rottura di un aneurisma dell’aorta addominale

Rottura di un aneurisma di un’arteria viscerale [epatica, gastro-duodenale, splenica, pancreatico-duodenale, renale, gastro-epiploica, colica media, mesenterica inferiore, gastrica sinistra, ileo-colica (può essere associata a sindrome di Ehlers-Danlos)]

Rottura intraperitoneale di varici da ipertensione portale Rottura spontanea della vena iliaca

Ginecologiche

Rottura di una gravidanza ectopica

Rottura spontanea di un utero gravido con placenta percreta Rottura post-partum di una arteria ovarica

Emorragia ovarica spontanea (idiopatica, rottura di cisti follicolari o del corpo luteo, neoplasie ovariche)

Pancreas

Erosione dei vasi adiacenti coinvolti per pancreatite acuta grave, pancreatite cronica o pseudocisti pancreatica

Fegato

Rottura di tumori epatici benigni (generalmente adenomi) o maligni Milza

Rottura spontanea Surrene

Emorragia spontanea in ghiandola normale o secondaria ad una neoplasia Rene

Rottura spontanea di un rene normale o secondaria ad una neoplasia Anticoagulanti

I pazienti che assumono anticoagulanti sono soggetti ad emorragia retro-peritoneale o intra-peritoneale spontanea – spesso determinata da un trauma minore misconosciuto

Trauma misconosciuto o negato

Il paziente si è “dimenticato” del calcio al QSS che gli ha spappolato la milza Miscellanea

Rottura di una colecistite acuta Arterite di una arteria dell’omento Periarterite nodosa

L’evacuazione di un emoperitoneo massivo determina un aggravamento transitorio dell’ipovolemia. La riduzione del tamponamento e dell’ipertensione intra-addominale (_●❯Cap. 36) determinano un improvviso ristagno di sangue nel circolo venoso. In questa fase, comprimete l’aorta a livello dello iato diaframmati- co e lasciate che l’anestesista si occupi del fabbisogno di liquidi e sangue.

Siate pazienti, non siate precipitosi: l’aorta è compressa dalla vostra mano, l’addome è ben zaffato e la perfusione degli organi vitali sta migliorando, perciò avete tutto il tempo che vi serve. Non lasciatevi tentare da un intervento che potreb- be terminare con una emostasi riuscita in un paziente morto.Rilassatevi e pianifi- cate la prossima mossa, ricordandovi che, da ora in poi, potrete permettervi di per- dere soltanto una quantità limitata di sangue prima che il circolo vizioso dell’ipo- termia, dell’acidosi e della coagulopatia (“il triangolo della morte”) vanifichi ulte- riormente ogni sforzo per ottenere l’emostasi.

Prima esplorazione

Adesso siete pronti ad identificare e a trattare i danni seri. La vostra ricerca dovrebbe essere inizialmente guidata dalla valutazione dei meccanismi causali. In una lesione penetrante, l’origine del sanguinamento è di solito in prossimità del tragitto del proiettile o della coltellata; nei traumi chiusi, l’emorragia è probabil- mente dovuta alla rottura di un organo solido (fegato o milza) o del retroperitoneo pelvico.

Togliete le garze, aspirate e rimettete le garze in ogni quadrante, stando atten- ti, ogni volta, a dove c’è un sanguinamento in atto o un ematoma. Dopo aver atten- tamente identificato la fonte (o fonti) dell’emorragia, iniziate l’emostasi definitiva, spostando da una parte il resto del contenuto addominale. Contemporaneamente, se la situazione lo permette, tenete sotto controllo la contaminazione da parte del- l’intestino danneggiato usando pinze emostatiche, suturatrici meccaniche o nastri o rizzaffando nei casi disperati.

Per quanto riguarda quello che succede dietro la barriera emato-encefalica (BEE) – ovvero la barriera tra voi e gli anestesisti – state sempre in campana! Di tanto in tanto svegliateli e chiedete loro come sta il paziente. Approfittatene anche per spiegare cosa state facendo e come lo fate.

In queste situazioni la comunicazione tra i membri dell’equipe medica è di vitale importanza.

Mentre state riparando la vena iliaca potrebbe verificarsi un tamponamento cardiaco.

Seconda esplorazione

L’emorragia è temporaneamente o definitivamente sotto controllo, i valori emodinamici del paziente si sono stabilizzati ed ora, che avete meno adrenalina in circolo, potete rivolgere l’attenzione al resto e dare un’occhiata più minuziosa.

Con l’esperienza le vostre esplorazioni addominali diventeranno sempre più effi-

cienti, ma mai del tutto complete, dato che le lesioni addominali “misconosciu- te” continuano ad essere all’origine di percentuali di morbilità che sarebbe oppor- tuno evitare.

Gli aspetti pratici dell’esplorazione sistematica dell’addome sono descritti più avanti.

Contaminazione o infezione intra-peritoneale

Per prima cosa un orribile odore di feci o la presenza di liquido simil-fecale denota la presenza di una notevole quantità di batteri anaerobi e, di solito, una fon- te di infezione intestinale. Tuttavia sappiate che qualsiasi tipo di infezione trascu- rata può essere pseudo-fecale per la prevalenza di germi anaerobi. Quando, apren- do il peritoneo, vi è una fuga sibilante di gas sappiate che un viscere è perforato. In una situazione non traumatica questo di solito indica una ulcera peptica perforata o una diverticolite del sigma. Un essudato con tracce di bile è indicativo di una patologia del tratto biliare, gastro-duodenale o dell’intestino tenue prossimale. La presenza di liquido simile a birra scura e di una necrosi adiposa può indicare una necrosi pancreatica o una infezione della borsa omentale.Qualunque sia la natura della contaminazione o del pus, aspirate e ripulite prima possibile.

Di solito, la presenza di bile vi indirizza prossimalmente e quella di feci distal- mente, ma del “semplice” pus può provenire da qualsiasi sede. Quando l’origine rimane sconosciuta, procedete a una ricerca sistematica, tenendo in considerazione tutte le possibili cause intra- e retroperitoneali, “dall’esofago al retto”. Siate perse- veranti nella vostra ricerca. Ricordiamo il caso di un giovane uomo con una perfo- razione spontanea del retto: fu sottoposto due volte ad esplorazione da chirurghi esperti che non riuscirono ad individuare un piccolo foro nello sfondato retto- vescicale, identificato successivamente durante un terzo intervento. A volte, tutta- via, l’origine della contaminazione o di una peritonite secondaria non viene reper- tata. La colorazione di Gram, quando rivela la presenza di un singolo batterio inve- ce di più batteri, pone la diagnosi di peritonite primitiva, poiché la peritonite secon- daria (ad es. ad una patologia viscerale) è sempre polimicrobica. Troverete ulterio- ri informazioni nel _●^❯Cap. 12.

La pianificazione e gli aspetti pratici dell’esplorazione

Dipende dal motivo per cui si esegue la laparotomia; descriviamo di seguito un piano generale.

La cavità peritoneale è formata da due spazi: quello sovramesocolico e quel- lo sottomesocolico. La linea di divisione è il colon trasverso (mesocolon) che, in una incisione mediana xifo-pubica, è posizionato approssimativamente al centro dell’incisione stessa. È importante acquisire una tecnica di esplorazione addomina- le standardizzata, che comprenda naturalmente entrambi gli spazi.

Personalmente preferiamo iniziare con lo spazio sottomesocolico: tiriamo verso l’alto il colon trasverso, procediamo a portare fuori dalla cavità addominale

la matassa di tenue ed identifichiamo il retto-sigma. L’esplorazione inizia dagli organi riproduttivi nelle donne, per proseguire con l’ispezione e la palpazione siste- matica del retto-sigma e successivamente, per via retrograda, del colon sinistro, del trasverso, del colon destro, del cieco e del mesocolon. L’assistente deve seguire l’e- splorazione con movimenti consecutivi, divaricando, con la valva, i margini del- l’incisione chirurgica per permettere così una buona visione della struttura addo- minale su cui è focalizzata l’attenzione.

L’esplorazione procede, sempre per via retrograda, dalla valvola ileo-cecale al legamento di Treitz, facendo particolare attenzione ad ispezionare sia la parete

“anteriore” che “posteriore” di ogni ansa intestinale con il proprio mesentere. A questo punto si passa allo spazio sovramesocolico. Il colon trasverso viene abbas- sato ed il chirurgo ispeziona e palpa il fegato, la colecisti, lo stomaco (controllando il corretto posizionamento del sondino naso-gastrico) e la milza. Deve essere fatta particolare attenzione a non esercitare trazioni eccessive sullo stomaco o sul gran- de omento, per evitare danni iatrogeni alla milza. Una esplorazione addominale completa comprende l’accesso al retroperitoneo, meglio se attraverso il legamento gastro-colico. Generalmente quest’ultimo è soltanto una sottile membrana avasco- lare posta sul lato sinistro, per cui dovrebbe essere la via di accesso preferita al retro- peritoneo. State attenti a non danneggiare il mesocolon trasverso che può essere adeso al legamento gastro-colico. Un chirurgo mal orientato può essere convinto di entrare nel retroperitoneo mentre in realtà sta praticando un foro nel mesocolon trasverso. Il legamento gastro-colico viene sezionato tra legature ed il corpo e la coda del pancreas diventano così visibili.

L’esplorazione delle strutture retroperitoneali prevede due fondamentali manovre di mobilizzazione, che dovrebbero essere sempre utilizzate quando è necessario accedere al retroperitoneo:

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procedendo caudalmente o lungo la “linea bianca” di Toldt, lateralmente alla giun- zione del colon discendente e sigmoideo, e verso l’alto. Il peritoneo viene inciso ed i visceri, compreso il colon sinistro, la milza e la coda del pancreas sono gradual- mente mobilizzati medialmente. Il rene sinistro può essere mobilizzato o lasciato in sede a seconda del target chirurgico dell’esplorazione.

In caso di emoperitoneo spontaneo dovete ricercare la rottura di un aneuri- sma aortico, iliaco o viscerale o di una gravidanza ectopica, un tumore epatico san- guinante, la rottura spontanea di una milza ingrossata o una delle cause elencate nella●^❯Tabella 11.1. In un trauma penetrante, seguite il tragitto di entrata-uscita, considerando la forza, la velocità e una possibile frammentazione del proiettile.Se c’è un foro di entrata in un viscere o in vaso sanguigno, cercate quello di uscita!

Quest’ultimo può celarsi nella parete della borsa omentale dello stomaco, sulla superficie retroperitoneale del duodeno o sul margine mesenterico del tenue.

Tuttavia è nei traumi addominali chiusi che è necessario eseguire una ricerca più estesa e meno orientata, dalla superficie degli emidiaframmi alla pelvi, da doccia a doccia, su tutti gli organi solidi, lungo tutto il tratto gastro-intestinale e nel retro- peritoneo (Il retroperitoneo selettivamente,_●❯Cap. 35). L’esatta sequenza dell’e- splorazione è meno importante della sua minuziosità.

Note aggiuntive: stadiare la gravit`a delle lesioni

L’esplorazione addominale in caso di trauma si conclude con la decisione stra- tegica sui passi successivi da intraprendere. A questo punto dimenticatevi dei nume- rosi sistemi a disposizione per stadiare le lesioni di organo, che hanno poi, in fin dei conti soltanto valore accademico; dal punto di vista del chirurgo operatore ci sono due tipi fondamentali di danno viscerale: “danno minore” e “danno maggiore”.

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che sono una risorsa preziosissima nel trattamento di questi pazienti. Cercate di

non alienarvi degli eccellenti professionisti!). Ordinate che vengano portati in sala un apparecchio di autotrasfusione e tutta una serie di strumenti vascolari e tora- cotomici. È anche il momento giusto per cercare un aiuto più competente e per pianificare la procedura d’attacco che può comprendere una maggiore esposizio- ne e mobilizzazione. Tali preparazioni sono fondamentali per la sopravvivenza del paziente.

Ricordate: molto spesso, in un paziente traumatizzato, l’esplorazione addo- minale iniziale risulta incompleta poiché le condizioni critiche del paziente creano una situazione per cui ogni minuto è importante e i danni sono facili da riparare soltanto quando si trovano.In questi casi dovete completare l’esplorazione prima di terminare la procedura.

Infine, la cosa principale è quella di non provocare danni. Questo vale per tutta la medicina ma è di fondamentale importanza durante una esplorazione del- l’addome. Gli organi e le strutture danneggiate o infette della cavità peritoneale potrebbero essere infiammate, ingrossate, aderenti, friabili e fragili. Durante l’e- splorazione, una manipolazione e una separazione dei visceri sbadata e grossolana potrebbe provocare ulteriori sanguinamenti e determinare ulteriori danni intesti- nali o aggravare quelli pre-esistenti. E come sempre, i problemi nuovi si traducono in ulteriori terapie e morbilità.

Ciò che rende la chirurgia addominale d’urgenza così eccitante ed impegnati- va è il senso di catastrofe incombente e l’ansia di riuscire o meno ad affrontare tale catastrofe con competenza.