ANATOMIA DI UNA CTU IN UN CASO DI ADDOTTA MALPRACTICE.

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TAGETE 4-2011 Year XVII ISSN 2035 – 1046

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ANATOMIA DI UNA CTU IN UN CASO DI ADDOTTA MALPRACTICE.

DUBBI, INTERROGATIVI, RIFLESSIONI E COMMENTI.

IL RICORSO DIRIMENTE ALLA CONSULENZA RADIOLOGICA.

G. Calcinai

^*

ABSTRACT: a case of malpractice (non radio diagnosis in emergency) and its doubts, interrogatives, considerations, comments and suggestions, is the starting point for the author to describe the methodology of advice’s management for the civil court.

INTRODUZIONE

Il caso dal quale origina la riflessione odierna riguarda l’addotta responsabilità professionale per omessa diagnosi radiologica di frattura ossea in Pronto Soccorso, per la cui soluzione siamo ricorsi all’ausilio di quattro consulenze specialistiche

¹

.

Il presente contributo, lungi dal proporre problematiche dottrinarie di qualsivoglia natura -fatta eccezione per gli inevitabili e necessari richiami a quanto ormai

ampiamente assodato e conosciuto-, descrive l’evolversi pratico di un incarico svolto per

* Medico Legale, Pisa

1 Legittimati dall’autorizzazione del giudice tramite il suo specifico quesito, all’interno del quale, almeno nel Foro pisano, è preimpostata la frase “…sulla base della documentazione agli atti, eventualmente avvalendosi anche di specialista e dopo aver sottoposto a visita medica il periziando…”. Superfluo specificare che “specialista” non impone categoricamente la singolarità del sostantivo. Ove necessario, infatti, se ne può consultare anche più di uno.

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l’Ufficio. Schematizza la metodologia seguita e sottolinea l’importanza della preliminare acquisizione di tutti gli elementi possibili circostanziali e personali

²

per la finalità clinico- diagnostica e valutativa. Riafferma la necessità dell’attenta ponderazione nell’uso di queste evidenze, specie nel caso in cui si debba ricorrere ad una consulenza esterna, per evitare di giungere a conclusioni valutative che siano vittime del “senno di poi”. E’

un invito a muoversi e ad agire con cautela, prassi sempre virtuosa e da valorizzare al massimo quando si è chiamati a valutare l’eventualità di un errore umano.

In somma, come in uno studio anatomico, qui si sezionano, si osservano e commentano le fasi della procedura in uso. Ne scaturisce, speriamo, un sano repetita iuvant, atto a ribadire la nostra particolare affezione verso l’insegnamento tramandatoci da alcuni nostri maestri di un tempo non troppo passato, il cui primo impegno era di insegnare agli studenti come, sul fronte formativo clinico non esistessero malattie, ma persone malate le quali per essere curate al meglio necessitavano in primo luogo di essere conosciute… dall’anamnesi fisiologica alla patologica prossima, e sul fronte specialistico (medico legale, il nostro) quanto fosse delicato e quanta ponderazione richiedesse argomentare de rebus medicis sub specie iuris

³

.

2 Circostanziali, in quanto collegati all’evento. Personali, in quanto attribuibili al paziente, al leso.

3 Certamente, molti di noi nel proprio corso di studi si sono affidati alla rassicurante presenza di figure-guida, di

“maestri”, depositari della scienza, della saggezza, dell’esperienza clinica. Dalla loro voce, ciascuno ha appreso che per fare una diagnosi corretta non si può prescindere dalla visita medica e dalla conoscenza dell’intera storia clinica del malato. Conoscenza che, in certi casi diviene intima, personale, familiare e cementa il rapporto medico- malato. Il rapporto di conoscenza come giustificativo dell’intima fiducia e riconoscenza tra il paziente, il medico ed il suo operato. Questo modello di comportamento ha attraversato più o meno imperturbato la storia dell’uomo ed ha resistito fino a quasi tutto il 20° secolo.

Per quanto ci riguarda, tra i molti insegnamenti appresi dal nostro maestro, il compianto prof. Marino Bargagna, ricordiamo in particolare una sua utile ricetta: egli consigliava sempre, dopo avere steso una relazione medico- legale di una certa importanza, di lasciarla riposare anche due o tre volte per non meno di una settimana. Solo dopo la sua terza o quarta rilettura, a suo dire, era possibile rendersi conto se fosse stato fatto un buon lavoro.

Egli, in buona sostanza, diceva che i primi a valutare il nostro operato dobbiamo essere noi stessi e, a caldo, non è possibile farlo con obbiettività. Serve il giusto tempo, il distacco, la serenità di giudizio e la ponderazione. In buona sostanza, si deve giungere al punto di vista di un osservatore esterno, come se il lavoro lo avesse fatto un altro.

Come ogni buon maestro, egli aveva ragione. Negli anni in cui frequentavamo le sue lezioni –fine ’80, inizi ’90- , abbiamo vissuto l’inizio della radicale trasformazione nei rapporti medico-paziente. Ed oggi siamo giunti al tempo in cui, come bene aveva già individuato il Puccini (il cui ricordo è fresco nelle rispettose parole di Mario Graev sul n°2/2011 della Riv.Ita.Med.Leg.) nelle sue “Istituzioni di Medicina Legale”, sempre più fiducia è riposta nella

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La presente rappresentazione della vicenda non seguirà il classico stile adottato nel

“case report” di matrice scientifica. Sarà infatti proposta una forma espositiva più diretta, partecipativa e non meramente descrittiva, tale, si spera, da fare immedesimare il lettore nelle scelte e strategie da noi operate nella conduzione dell’incarico affidatoci dal

giudice ed invogliarlo a cercare con noi la soluzione. Si tenderà alla intenzionale esplicitazione dei numerosi dubbi sorti nello svolgimento dell’incarico -indecisioni ed interrogativi cui molti colleghi si saranno trovati di fronte in analoghe circostanze- e sarà dato conto delle soluzioni adottate. Egualmente le considerazioni, l’evoluzione del pensiero, saranno dipanati ed esternati, ove ritenuto necessario, contemporaneamente alla fissazione delle tappe essenziali nelle quali svolgiamo i nostri incarichi per l’Ufficio.

Molte di queste attività saranno meglio descritte nelle numerose note in calce da noi artatamente apposte.

Saranno ripresi e commentati infine, nell’ultimo paragrafo, alcuni argomenti ritenuti da chi scrive più interessanti tra quelli emersi.

- Studio preliminare: petitum e causa petendi -

Il primo passo, il primo gradino è inquadrare chiaramente l’argomento della pretesa, quindi la conoscenza dei fatti e delle ragioni sui quali la domanda giudiziale è fondata.

L’oggetto del contendere scaturisce prima di tutto dalla lettura degli atti.

E dalla lettura-studio del caso, da noi propedeuticamente sempre attuata prima dell’inizio delle operazioni peritali, traemmo dunque le posizioni assunte dalle due parti in causa

⁴

. Il fatto traumatico è del 22/07/2007.

“medicina” come scienza e sempre meno nel “medico” e nella sua categoria. Viviamo l’epoca in cui l’accesso sempre più ampio ad ogni tipo di informazione garantito dai moderni sistemi informatici, nell’illudere i fruitori sul loro reale grado di cultura, li rende di fatto sempre meno inclini a credere nel prossimo. E quando l’utilizzatore (il

“navigatore del web”) diviene “paziente” l’effetto spesso è devastante: la prevenzione ed il discredito verso il singolo (medico) finiscono il più delle volte per colpevolizzare l’operato di tutta la categoria sanitaria.

4 Così come estratte dai rispettivi atti di causa, queste erano le posizioni:

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Sinteticamente, le ragioni propugnate consistevano:

- per parte attrice, nel sostenere la responsabilità per omessa diagnosi in pronto soccorso di frattura vertebrale e di bacino (scoperte dopo tre mesi dal fatto);

- per parte convenuta, nel contestare la tesi avversaria di cui sopra basandosi essenzialmente su dati circostanziali (mancata lamentazione di sintomi nell’immediato, pregresse fratture patologiche, preesistenze significative).

- Analisi dei dati clinici -

Nel nostro procedere, il passo successivo allo studio delle posizioni è analizzare gli elementi clinici addotti

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a sostegno delle stesse.

- 1 - Per parte attrice, nell'atto di citazione, l'avv. SN testualmente recita: "...parte attrice, mentre camminava su una passerella di cemento, senza passamano e barriera di protezione... cadeva da un'altezza di 45-50 cm sul cemento atterrando sui talloni. Trasportata dalla figlia presso il PS... veniva ricoverata in Ortopedia per frattura scomposta del calcagno sinistro. ... trascorsi 45 gg tornava all'ospedale ove le veniva tolto il gesso... Nei giorni successivi..., indossando il tutore, iniziava a deambulare con stampelle, ma accusando intensa lombalgia e dolori al bacino... in data 19/10/07 effettuava indagini radiografiche alla colonna lombare ed al bacino che consentivano di rilevare la presenza di lesioni fratturative anche a carico di tali distretti non indagati in sede di PS... L'esponente ... ha formalizzato nei confronti della Azienda Ospedaliera richiesta di risarcimento danni patrimoniali e non... patiti a causa della mancata diagnosi delle fratture vertebrali e del bacino da parte dei medici del P.S. Ortopedico dell'Ospedale... [ ritenendo che ] ... l'omesso accertamento diagnostico ha sicuramente determinato una sostanziale evoluzione peggiorativa delle lesioni fratturative alle vertebre ed al bacino... e [ i medici dr.ssa LP e dr AS ] hanno stimato che la carenza assistenziale ha fatto sì che ai reliquati mediamente attendibili della lesione citata... si siano aggiunti almeno ulteriori otto punti percentuali di invalidità permanente di danno iatrogeno."

Per dovere di precisione, dobbiamo segnalare che in realtà, e diversamente da quanto propugnato dall'avv. SN, i colleghi dr AS e dr.ssa LP hanno valutato come maggior danno della mancata diagnosi delle due lesioni addotte (vertebrale e bacino) solo gli esiti vertebrali (vd nota 5).

- 2 - Per parte convenuta Azienda Ospedaliera, l'avv. AC mette in dubbio il nesso causale tra il fatto e le citate lesioni, sostenendo che queste ultime avrebbero potuto essere anche di natura patologica, essendo l'attrice affetta da artrite reumatoide ed avendo già avuto altre lesioni fratturative patologiche in passato. Ribadisce, inoltre, nella sua memoria istruttoria del 16/12/2010, quanto già sostenuto nell'atto di costituzione e risposta del 22/09/2010, vale a dire richiede l'ammissione di prova per testi affinché si dica corrispondente al vero il fatto che: "... all'atto e durante il ricovero del 22/07/07 la sig.ra … accusò dolore al calcagno sinistro e non lamentò la benché minima sintomatologia algica né il minimo dolore a livello dorsale o lombare e che... anche nelle successive visite eseguite... 12/09/07 e 11/10/07 non lamentò alcuna sintomatologia dolorosa a livello dorsale o lombare."

5 Trascriviamo i passi essenziali, e solo i significativi ai fini odierni, della documentazione sanitaria allegata ai fascicoli di causa, così come siamo soliti fare nell’elaborato peritale, vale a dire non in forma prosaica ma nel rigoroso ordine cronologico, da noi preferito per questioni di praticità e rapidità di consulto. Il corsivo, ovviamente, ha il significato di testuale trascrizione dal documento originale.

Per facilitare il lettore abbiamo utilizzato il neretto nei passi da noi ritenuti di maggiore interesse.

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492 Si osserverà come la scorsa di questi punti offra una prospettiva più ampia rispetto a quella presentata dai legali (soprattutto dell’attrice).

- 22/07/2007 - P.S. Ortopedico dell'Ospedale di …: "pz riferisce caduta accidentale in data odierna con trauma contusivo anca sinistra e trauma contusivo distorsivo caviglia sin. Clin.: lieve dolorabilità in regione trocanterica sin. Manovre di anca negative. Dolore e dolorabilità in regione calcaneare sin e tibio tarsica sin". Eseguite Rx Piede e Caviglia sin: "frattura scomposta calcagno sin". Si confeziona stecca gessata gamba sin. Pz affetta da artrite reumatoide in trattamento con Metotrexate. Si dispone ricovero. Riduzione e osteosintesi con fili di K. Al calcagno (per il riscontro di scarsa qualità ossea fu proceduto solo ad osteosintesi di minima).

- 12/09/07 - visita c/o la U.O. Ortopedia di Pisa: "… Rimozione gesso...". Eseguite Rx Piede e Caviglia sin:

"…iniziale formazione di callo osseo". Si applica ortesi... Si consiglia deambula…

- 19/10/07 - c/o l'Istituto di Radiodiagnostica (struttura privata) …, responso Rx Rachide Lombo-sacrale: "…

struttura vertebrale osteoporotica, con frattura del corpo vertebrale di L2 da schiacciamento per compressione in iperflessione. … Spazi Discali: sono tutti abbassati, specie in D12-L1-L2, L4-L5-S1, con addensamento delle superfici articolari contigue in L4-L5-S1... Conclusioni radiologiche: ...cuneizzazione per frattura da schiacciamento in iperflessione di L2 . ... Spondilite deformante …". Rx articolazioni Coxo-femorali bilaterali: "...morfologia: frattura della branca orizzontale dell'ischio di sinistra in fase di consolidamento con robusto callo osseo. I frammenti sono abbastanza in asse. Le anche sono atteggiate in valgismo...".

- 24/10/07 - visita del dr FP (ortopedico privato): "...le due lesioni accessorie (oltre la frattura del calcagno trattata) sono verosimilmente ricollegabili al trauma ad alta energia riportato dal soggetto nel luglio u.s.".

- 13/11/07 - visita del dr GM (neurofisiopatologo): "...recente 'scoperta' di frattura di L2 e del bacino (Patologiche

?)... Da un paio di notti è presente intensa sintomatologia dolorosa lombare che la obbliga al letto...".

- 14/11/07 - ricovero c/o la U.O. Neurologia … per "sospetta mielopatia in artrite reumatoide (in trattamento immunosoppressivo) con fratture vertebrali D8 e L2... Pat. prossima: circa 7 gg fa iperpiressia. Da 2 gg intenso dolore lombare... Non deambula da oltre 10 gg. Esame Clinico generale: ...mano a colpo di vento bilaterale.

Esame Neurologico: ...clinostatismo...". Alle ore 15: "algie lombari. Pratica Lixidol...". Alle ore 17: "ancora algie. Si somministra Contramal...". Durante la degenza è sottoposta ad esami clinici e strumentali, si riportano quelli più significativi:

- 19/11 , Consulenza Ortopedica: "… rimozione fili di k. …”.

- 20/11 , Consulenza Infettivologica: "pz con 3 emocolture positive per S. Aureus...".

Il 20/11/07 è dimessa con diagnosi di: "sepsi in pz con addensamento parenchimale polmonare. Artrite reumatoide. Esiti fratture vertebrali multiple" e trasferita c/o la U.O. Malattie Infettive.

- 26/11/07 - Responso RM (Dorsale-Lombosacrale): "...il corpo di L2 appare deformato per cedimento delle rispettive limitanti somatiche; con aspetto convesso...".

- 08/01/08 - RM di controllo: "ulteriore riduzione in altezza del soma di L2, con quasi totale scomparsa del disco intersomatico L1-L2...".

- 27/02/08 - … "la pz continua a lamentare dolore in sede lombo-sacrale … si consiglia il ricovero per la rivalutazione...".

- 29/04/08 -->09/05/08 - ricovero c/o la U.O. Reumatologia … con diagnosi di: "Artrite Reumatoide, gozzo nodulare, osteoporosi con frattura D8, ascesso epidurale e paravertebrale". Durante la degenza è sottoposta ad esami clinici e strumentali:

- 07/05/2008 - responso RM lombosacrale (U.O. Neuroradiologia Osp. …): "...esiti stabilizzati della pregressa spondilodiscite... completamente risolto l'ascesso paravertebrale coinvolgente il muscolo psoas di sin. Il residuo corpo di L2 appare ingranato nel corpo di L1 con scomparsa dello spazio discale".

- 30/01/09 - Relazione Medica redatta dalla dr.ssa LP e dr AS "…al fine di accertare l'eventuale sussistenza di elementi di responsabilità professionale in capo ai sanitari che la ebbero in cura... In merito al misconoscimento della frattura vertebrale e della frattura del bacino, si rileva che vi fu colpevole omissione da parte dei sanitari che ebbero in cura la pz, laddove non vennero adeguatamente indagati tali distretti in regime di PS con opportune indagini radiografiche, le quali avrebbero consentito di evidenziare agevolmente le lesioni fratturative...

CONCLUSIONI... Se questo mancato trattamento non ha inciso sul lungo stato di malattia, le menomazioni residuate alla colonna devono considerarsi però apprezzabilmente gravate dalla condotta omissiva dei sanitari...

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Avendo a disposizione i fascicoli di parte solitamente fin dall’atto del giuramento in sede di conferimento incarico, come di solito avviene, lo studio ed il confronto di questi elementi valutativi è possibile e utile farlo prima della visita peritale. Per il caso qui trattato risultarono di assoluto rilievo:

- il responso del pronto soccorso ortopedico del 22/07/07, - il responso rX del 19/10/2007,

- la visita del 13/11/2007,

- il motivo del ricovero del 14/11/2007 e

- l’evoluzione della lesione vertebrale di L2 (vd RM 11/2007, 01/2008 e 05/2008).

- Primi dubbi, interrogativi e prime riflessioni –

Ritenuta pacifica la non contestazione della frattura del tallone, prima ancora di procedere alla visita peritale, sorsero numerosi interrogativi:

- 1) in quale modo, cadendo sui talloni, era possibile fratturarsi vertebre e bacino?

- 2) come potevano, queste fratture, essere rimaste silenti-inosservate per tre mesi?

- 3) se dette fratture fossero state davvero presenti già al Pronto Soccorso, come potevano essere risultate negative le manovre d’anca? E come avrebbe potuto la paziente non accusare dolore alle indagini semeiologiche?

- 4) perché non furono eseguite rX del bacino e della colonna al Pronto Soccorso?

- 5) perché il dr GM nel suo certificato del 13/11/2007 sospetta che queste fratture siano patologiche?

- 6) come interpretare la pressoché totale colliquazione del corpo di L2 visibile nella RM del 05/2008 alla luce dei precedenti responsi RM sullo stesso tratto?

indicati nel termine di ... otto per cento di danno iatrogeno. ... Non apprezzabili reliquati possono invece determinarsi in merito all'omessa diagnosi di frattura della branca ischio-pubica al bacino.”

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Si converrà dunque come vi fossero le premesse per attendere dalla visita peritale della perizianda (58enne alla data del fatto) non solo i dati obbiettivi, ma la dettagliata descrizione dell’evento e le conferme riguardo ai sintomi ed all’iter clinico accusati subito dopo e successivamente al fatto, dovendosi altresì chiarire l’evoluzione radiologica della lesione di L2

⁶

.

L’esame obbiettivo confermò la presenza di deformazione artritica delle mani ed anche delle dita dei piedi

⁷

.

La presenza di osteoporosi e l’uso di cortisonici da un lato, il riferito trauma

all’anca sinistra e la prolungata degenza dovuta alla frattura del tallone dall’altro erano tra le motivazioni di maggior peso sostenute dai ctp dell’attrice in favore del colpevole misconoscimento delle fratture (vertebrale e di bacino) in sede di primo soccorso.

6 Notizie che, assunte durante la visita del 02/05/2011, testualmente riproduciamo come da noi trascritte nell’elaborato peritale: “mentre camminava sulla passerella delle cabine di uno stabilimento balneare, rialzata di 40-50 cm circa rispetto al piano di camminamento sottostante e sprovvista di balaustra protettiva, scivolava e cadeva di sotto urtando violentemente prima i talloni e poi l'emibacino sinistro. La perizianda dichiarò di avere accusato fin da subito forte dolore al calcagno sinistro, ma non al bacino o alla colonna vertebrale. Fu caricata in auto ed accompagnata al Pronto Soccorso. Ad esplicita richiesta riferì che durante il ricovero accusava dolore in regione ischiatico-coccigea, specie durante le manovre infermieristiche letterecce. Questo dolore, a detta della perizianda, nel tempo si è attenuato ma si è ripresentato al momento in cui ha iniziato a camminare, verso metà Settembre 2007. Richiesta più volte, ha confermato di non ricordare dolori alla colonna lombare nel periodo post- traumatico, che invece sono insorti ai primi di Novembre. In merito all’anamnesi patologica si segnala: artrite reumatoide dall'età di 40 anni (ora in terapia con Mepral, + farmaci per l'osteoporosi. All'epoca del fatto assumeva cortisonici, Methotrexate, Plaquenil, Cacit D3); nel 2006 frattura atraumatica di D8.

7 Questa, l’obbiettività generale e locale che riscontrammo:

- trattasi di soggetto normotipo, alto 160 cm circa per 54 Kg circa di peso in apparenti buone, condizioni generali di salute. Cute normocromica, normoelastica, normotermica priva di eruzioni patologiche. Non cicatrici significative visibili. Sistema pilifero nella norma. Non alopecia. Non circoli collaterali patologici. Non linfonodi patologici palpabili nelle comuni sedi di repere.

Si segnala deformazione notevole delle dita delle mani (a colpo di vento) da artrite reumatoide, con notevole limitazione funzionale. Anche le dita dei piedi sono interessate da deformazione a "griffe".

- Caviglia e piede sinistro: ingrossamento della caviglia (plus 1,5 cm perimalleolare), abbattimento della volta plantare; deficit articolare globale di caviglia di circa un terzo-un mezzo. Deambulo difficoltoso e claudicante.

Minime cicatrici miliariformi regione calcaneare posteriore. Rigidità astragalo-calcaneare.

- Tronco: indossa busto steccato. Discreta limitazione della cerniera in flesso estensione e rotazione, limitate per circa un terzo.

- Anca sinistra: movimenti limitati globalmente di un quarto-quinto, con accosciamento difficoltoso.

Lasegue positivo bilateralmente.

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Secondo la loro interpretazione, poteva bene ipotizzarsi che l’uso dei detti farmaci e la prolungata posizione sdraiata richiesta dal ricovero avessero da un lato favorito

l’insorgenza delle fratture e dall’altro la modificazione della soglia del dolore. Quanto all’evoluzione a carico di L2, essi sostenevano che, verosimilmente, la vertebra

fratturatasi nel Luglio era stata colpita nel Novembre da processo infettivo secondario, in quanto locus minoris resistentiae.

In effetti, come ricostruzione di parte, tale interpretazione poteva dirsi accettabile anche dal lato medico. Tuttavia, ed in questo trovammo condivisione da parte del ctp convenuto, ci appariva alquanto inusuale il fatto che:

- la perizianda avesse potuto salire e sedersi in auto dopo la caduta (con una, o come inizialmente addirittura sembrava, due vertebre fratturate ed il bacino fratturato).

- che avesse potuto viaggiare in quelle condizioni fino al Pronto Soccorso, distante 15 km.

- che avesse sopportato il trasporto in lettiga, o carrozzella, le visite di pronto

soccorso, il ricovero. Immaginiamo poi le manovre del tronco per spogliarsi e prepararsi all’allettamento;

- e tutto questo senza mai lamentare dolore lombare od al bacino.

Come si vede, il ventaglio delle supposizioni preliminari era ampio:

- forse, come prospettato da parte convenuta, le rX alla colonna ed al bacino non furono eseguite in pronto soccorso poiché nessun elemento le aveva rese necessarie né suggerite e quindi, la tardiva scoperta delle fratture di quei distretti, non poteva

realmente imputarsi ai sanitari. Poteva essere ciò lecitamente dubitato per entrambe le zone anatomiche?

Probabilmente più per la colonna rispetto al bacino, dato che, e di là dalla

dichiarata totale assenza di lamentazioni dolorose spontanee e indirettamente indotte il

trauma all’anca fu certificato, anche se l’obbiettività regionale risultò negativa.

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E allora:

- la sola anamnesi di trauma dell’anca indicava, suggeriva, rendeva necessaria l’esecuzione di rX bacino in pronto soccorso anche in assenza di apprezzabile dolore?

E quando il dolore fu ripetutamente lamentato durante le manovre letterecce del ricovero?

Si sarebbe potuto-dovuto pensare ad una frattura della branca ischio pubica ingranata

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?

E l’evoluzione patologica su L2 prospettata dai ctp dell’attrice poteva ritenersi plausibile? Oppure si poteva pensare ad altro?

Lo scenario delle problematiche scaturenti dagli elementi orbitanti intorno alle vicende di primo soccorso, di ricovero e dei mesi successivi non poteva certo dirsi ancora risolto.

- Sintesi dei fattori circostanziali e clinici fondamentali –

Dopo attenta rilettura e rivisitazione della storia al termine della visita peritale, fummo però convinti di avere raccolto i fattori circostanziali e clinici necessari.

Ogni prodotto risulta di pregio se costruito con ottime materie prime e con ottima manifattura. Allo stesso modo, ogni valutazione medico legale risulterà di pregio se il suo impianto costruttivo e la struttura logica che la sostiene siano di qualità. Le basi di partenza dunque, devono essere rappresentate da elementi sicuri, incontestabili. Tutti devono essere d’accordo che solo da quelli scaturiranno soluzioni valide. La sana acquisizione dei fatti scaturenti dagli atti e dai riferimenti verbali assunti deve

rappresentare l’obbiettivo primario per chi deve esprimere una valutazione. Il parere sarà tanto più condiviso quanta maggiore sarà la condivisione delle premesse su cui esso è fondato.

8 Come è noto, le fratture ingranate possono risultare meno dolorose di quelle scomposte o composte ma con lieve diastasi dei monconi.

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E, di là dai numerosi interrogativi prospettatisi sulla scena, eravamo comunque certi di aver almeno completato il quadro degli elementi valutativi su cui più

serenamente ragionare. Tra quelli sui quali le parti non avrebbero dovuto fare eccezioni, ne identificammo dieci

⁹

.

- Il parere specialistico esterno. Altri dubbi. -

Impostato il quadro, rimaneva tuttavia ancora irrisolta la sua chiave di lettura:

chiarire la natura delle lesioni a carico del bacino e di L2.

Traumatiche? Patologiche?

Necessitava un parere specialistico radiologico esterno sulle immagini lasciate a nostra disposizione (rX 19/10/2007 ed RMN del 07/05/2008).

9 Ritenemmo i seguenti, punti di forza del ragionamento:

- 1 - la perizianda è persona portatrice di patologia significativa (stato anteriore: artrite reumatoide, osteoporosi, in cura all'epoca con farmaci immunosoppressivi specifici e cortisonici) ed aveva già avuto un cedimento vertebrale patologico di D8.

- 2 - il 22/07/2007 la perizianda cade accidentalmente da una passerella rialzata di circa 50 cm rispetto al piano sottostante sprovvista di parapetto, atterrando sui talloni e successivamente urtando l'emibacino sinistro. Poco dopo è accompagnata, seduta in auto, al Pronto Soccorso, dove non riferisce dolore lombare ma all'anca sinistra ed al calcagno sinistro.

- 3 - l'ortopedico certifica: "... trauma contusivo anca sinistra ... lieve dolorabilità in regione trocanterica sx.

Manovre di anca negative... Pz affetta da artrite reumatoide in trattamento...". Non si eseguono rX di bacino, ma solo al piede sinistro, dove si riscontra frattura scomposta del calcagno. Si procede a ricovero e ad intervento di riduzione e sintesi della frattura al calcagno. La descrizione operatoria (26/07/2007) dice testualmente: "...si apprezzano scarsa qualità ossea e si esegue osteosintesi di minima...".

- 4 - la perizianda dichiara di avere accusato, in costanza di ricovero, dolore in regione coccigea ed ischiatica sinistra durante le manovre letterecce. Non ha mai lamentato dolore al dorso o alla regione lombare.

- 5 - ha iniziato a deambulare a metà Settembre 2007, fatto che ha coinciso con la riacutizzazione del dolore ischiatico-coccigeo. Non aveva dolore lombare durante i tentativi di deambulo.

- 6 - persistendo il citato dolore, il 19/10/2007, esegue rX del bacino e lombo-sacrale che evidenziano attendibili lesioni ossee a carico di L2 e della branca orizzontale ischiatica, interpretate come in fase di consolidazione, e, quindi, attribuite all'evento traumatico del Luglio precedente.

- 7 - ai primi di Novembre 2007 insorge dolore lombare che si accompagna a intenso rialzo febbrile (7 Novembre); il dolore lombare e la febbre costringono a letto la perizianda e quindi... al

- 8 - ricovero ospedaliero il 14/11/2007. Dalle indagini emerge che si tratta di "sepsi" con polmonite batterica.

Durante il ricovero il dolore lombare è intenso, tanto da richiedere cure con Lixidol e Contramal fiale.

- 9 - il dolore lombare persiste nei mesi successivi. Si praticano altri accertamenti (RM 08/01 e 30/05/2008) e ricovero in Aprile 2008, indagini dalle quali emerge che si è verificato un ascesso epidurale e paravertebrale fino al muscolo psoas di sinistra e che il soma di L2 si sta riassorbendo ed ingranando in quello di L1.

- 10 - A carico della colonna lombare (L2) sarà fatta diagnosi di pregressa spondilodiscite.

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Ma, come procedere?

Bastava chiedere di refertare le immagini senza altre indicazioni se non quelle essenziali?

Oppure era il caso di mettere al corrente lo specialista di tutte le informazioni in nostro possesso?

E… una sola consulenza sarebbe stata sufficiente?

Eravamo investiti dalla seconda ondata di decisioni da prendere.

Si converrà come la questione del coinvolgimento dello specialista esterno, ai fini della soluzione di un caso di responsabilità professionale, abbia la sua non trascurabile importanza. La nostra visione globale della vicenda avrebbe potuto indurre all’utilizzo involontariamente pilotato e suggestionato del parere specialistico, magari a sua volta inconsciamente indirizzato da un quesito non idoneo. Dopo ponderata e lunga

riflessione decidemmo così:

- In merito al numero: al solo fine di ottenere l’alta affidabilità del responso, stabilimmo di coinvolgere almeno quattro radiologi esperti (dr N, dr B, dr F e dr G).

- In merito alla qualità del lavoro: ogni consulente fu chiamato a distanza di tempo l’uno dall’altro e tenuto all'oscuro del coinvolgimento degli altri, così da evitare

inquinamenti incrociati.

- In merito alle notizie e al materiale fornito: al dr N ed al dr B furono consegnate fin da subito tutte le immagini, e date tutte le notizie riguardanti l'evento, le sue

circostanze e l'iter clinico patito dalla perizianda. Al dr F ed al dr G, invece, prima fu chiesto di refertare le rX dell'Ottobre 2007 con la sola anamnesi traumatica e, solo all'esito di questa risposta, fu ulteriormente fornito il resto delle informazioni

circostanziali e cliniche e la RM del Maggio 2008, chiedendo di refertarla ma anche di riconsiderare la precedente risposta

¹⁰

.

10 Si comprenderà lo scopo di questa procedura, senza dubbio inusuale, ma foriera di notevoli garanzie di risultato. L’indagine dette i seguenti risultati:

(12)

499

Il quadro degli elementi necessari poteva dirsi ora sicuramente completato e si poteva così procedere alla interpretazione dei rapporti consequenziali tra essi.

- dr B (aveva tutto il materiale radiografico e sapeva tutto l’iter clinico):

“"Ho esaminato i radiogrammi del rachide (eseguiti in data 19/10/07) e la RM del rachide (eseguita in data 02/05/2008) della sig.ra …: sulla base dei segni radiologici presenti nelle diverse immagini, la mia conclusione diagnostica è che la patologia rachidea sia di tipo flogistico e non di tipo traumatico. Ciò si evince dai criteri clinico, radiologico ed evolutivo.Criterio clinico: ... era assente una significativa sintomatologia dolorosa... Le fratture del rachide, al pari delle altre fratture dello scheletro assile (vedi le concomitanti fratture del bacino e del calcagno, sono assai dolorose in quanto il carico tende a scomporre i frammenti... Eccezionale è la negatività clinica e la positività radiologica.Criterio radiologico: l'aspetto radiologico del corpo di L2 all'rx standard depone per interessamento spondilodiscitico dato che la riduzione in altezza del corpo vertebrale si accompagna a una sclerosi della limitante superiore, il cui notevole spessore ed estensione sono tipici... Una simile sclerosi sembrerebbe eccessiva per una patologia post-traumatica. ... E' da considerare, inoltre, che la paziente era affetta da patologia reumatica, condizione favorente una spondilodiscite: ciò è comprovato dal contestuale interessamento degli spigoli anteriori... (segno di Anderson)... Criterio evolutivo: quanto sopra menzionato sembra validato dal quadro della successiva RM. Questa dimostra la lisi colliquativa della vertebra (L2) - di cui residua un piccolo frammento posteriore-, del disco e della vertebra soprastante, interessata nel suo terzo inferiore. Il quadro sembra dunque conforme alle diverse fasi anatomo-patologiche della spondilodiscite, documentate dalla diagnostica per immagini in tempi diversi." (16/06/2011)

- dr N (aveva tutto il materiale radiografico e sapeva tutto l’iter clinico): "... Nell'esame rx del 19.10.2007 si evidenziano segni di osteoporosi e deformazione a cuneo di L2 che presenta area di sclerosi margino somatica superiore e consensuale riduzione dello spazio intersomatico L1-L2; tale evidenza è in rapporto a cedimento somatico con formazione di callo osseo (non può essere definito se di natura traumatica recente o osteoporotica).

E' inoltre apprezzabile spondiloartrosi osteofitica... Allo studio rX del bacino si evidenziano esiti di frattura (con formazione di callo osseo) a carico della branca ischio-pubica. All'esame RM eseguito in data 02.05.2008 si evidenzia evoluzione del quadro descritto con schiacciamento pressoché completo del soma di L2 ... protrusione nel cono midollare di un frammento osseo... Lo schiacciamento pressoché completo del soma di L2... può ritenersi in verosimile rapporto agli esiti di spondilodiscite." (19/06/2011)

- dr F (ha avuto il materiale radiografico e le notizie cliniche in due tempi): "... Rx lombosacrale e bacino del 19/10/2007: spondilosi con discopatie multiple e riduzione degli spazi intersomatici. Esiti di frattura in L2 con deformazione somatica a cuneo per cedimento degli strati craniali... A carico del bacino si rilevano gli esiti di frattura della branca ischio-pubica sin con ampio callo osseo e della branca ileale omolaterale...La RM del 02/05/2008 evidenzia crollo vertebrale di L2 con perdita di sostanza ossea, frammento dislocato in sede intracanalare con compressione midollare, reperti che possono essere riferibili, considerando i precedenti, alla evoluzione di un processo discitico fra L1 ed L2." (13/07/2011)

- dr G (ha avuto il materiale radiografico e le notizie cliniche in due tempi):

"1. Referto esame radiografico rachide lombo sacrale e bacino sig.ra … del 17/10/2007: Rx rachide lombo sacrale: spondilite avanzata e diffusa a tutti i metameri esaminati, deformazione a cuneo del corpo vertebrale di L2 per cedimento della limitante superiore come per esiti di frattura di vecchia data... Distacco dell'angolo antero- superiore di L4... Osteoporosi di tutti i metameri esaminati. Rx bacino: frattura della branca orizzontale dell'ischio sin. in buon consolidamento.2. Acquisizione iter clinico. Referto esame RMN rachide lombo sacrale sig.ra …del 07/05/2008 e rilettura rx del 17/10/07:spondilite diffusa con osteofitosi a tutti i metameri esaminati, riassorbimento osseo di quasi tutto il corpo vertebrale di L2, che appare ingranato nel corpo di L1 con scomparsa dello spazio intersomatico di L1-L2 per esiti di spondilodiscite. CONCLUSIONI: In riferimento all'iter clinico della paziente esiste la possibilità che la lesione osteodiscoide di L2 possa essere riconducibile a degenerazione infettiva del disco intervertebrale di L1-L2." (04/08/2011).

(13)

500

- Interpretazione e correlazione degli eventi -

La caduta dalla passerella con le modalità descritte, era dotata di sufficiente efficacia lesiva per produrre tutte le lesioni accusate (frattura di calcagno, frattura di vertebra, frattura di bacino). Incontestata la frattura di calcagno, restavano da

giustificare la lesione della vertebra L2 e del bacino, ritenute da parte attrice di natura traumatica.

- 1 - Sulla lesione di L2: lo scopo della quadruplice nostra consulenza radiologica era di dimostrare come la parziale informazione sulle circostanze del trauma e dell'iter clinico, avrebbe condizionato la lettura delle rX dell'Ottobre 2007 in favore di una pregressa frattura, ma che tale interpretazione, una volta svelate tutte le notizie del caso (da noi stigmatizzate nei sopra esposti dieci punti), non poteva più ritenersi certa. E, in effetti, dalle consulenze radiologiche eseguite per nostro conto emerse chiaramente come l'immagine evidenziata il 19/10/2007 a carico della vertebra L2 non doveva essere interpretata inequivocabilmente come esito traumatico, potendo essa essere altrettanto validamente descritta come l'immagine di altra patologia

¹¹

.

- 2 - Sulla lesione di bacino: si è detto del dolore ischiatico-coccigeo sinistro, lamentato dalla perizianda durante il ricovero ed alla ripresa della postura eretta e fino al Novembre, quando ha preso il sopravvento quello lombare.

La frattura della branca ischio-pubica solitamente produce dolore in sede anteriore o inguinale. Tuttavia, la sua più bassa localizzazione ed anche più posteriormente verso il coccige, può comunque ritenersi compatibile con la lesione riscontrata nelle rX del 19/10/2007 a carico della branca orizzontale dell'ischio.

11 Nel radiogramma si osservava un’estesa nubecola che circondava il disco intervertebrale tra L1 ed L2, tale da essere facilmente interpretato come callo osseo. In realtà, i nostri consulenti hanno chiarito che trattavasi di

"discite", infiammazione del disco intervertebrale. Personalmente aggiungeremmo anche la possibilità che L2 sia stata preda di un cedimento osteoportico, paucisintomatico, come già avvenuto per D8 un anno prima.

Si fa presente, peraltro, che la probabile natura non traumatica delle lesioni era già stata avanzata il 13/11/2007 dal dr GM (bacino ed L2), ed il 07/05/2008 (RM ospedaliera -L2).

(14)

501

E ciò, tenuto conto anche dell'evoluzione (callo osseo) visibile, significa che essa, quasi certamente, si è verificata nella caduta del 22/07/2007

¹²

.

- Nesso causale tra fatto e lesioni –

Potrà apparire ridondante, ma è bene precisare che lo studio del nesso causale qui riferito assume rilievo non tanto per il mero fine identificativo della diagnosi, quanto per la successiva valutazione del profilo di responsabilità. In altre parole, come si chiarirà meglio nel prossimo paragrafo, una cosa è ammettere la traumaticità di una lesione, ben altra è addebitarne all’operato umano il mancato riconoscimento.

Nello specifico caso, poi, si trattava di valutare almeno due lesioni ossee.

La precisazione della dinamica, il chiarimento diagnostico-clinico e circostanziale immediato e successivo, consentirono di ammettere con serenità e certezza il nesso causale di natura traumatica acuta tra la caduta e la lesione del calcagno e tra la caduta e la lesione del bacino. Per la lesione di L2 si dovettero ammettere fondati dubbi

¹³

.

- Profili di responsabilità professionale -

Per operare l’analisi di questo tipo, consistente nella ricerca di un eventuale azione lesiva operata dall’uomo, il medico legale dovrebbe prima di tutto conoscere

l'orientamento giurisprudenziale del tempo in materia

¹⁴

.

12 Il fatto che trattavasi di frattura composta e verosimilmente ingranata (tenuto conto della dinamica), può aver giustificato l'assenza di dolore a caldo che ha consentito il trasporto in auto.

13 In favore della più verosimile natura patologica (cedimento osteoporotico oppure spondilo-discite con successiva infezione e finale riassorbimento osseo).

14 Come è noto, già da tempo la natura della responsabilità del medico dipendente si è notevolmente diversificata (da extracontrattuale a contrattuale), secondo il principio della immedesimazione organica o del contatto sociale.

(15)

502

Di là dall'evoluzione dei rapporti giuridici medico-paziente, resta tuttavia fermo il principio secondo cui, dipendendo assai poco dalla volontà del medico la guarigione, in campo diagnostico e terapeutico egli deve comunque indirizzare la sua opera applicando quantomeno le comuni regole mediche riconosciute dalla comunità scientifica in quel momento. Il medico, come qualsiasi altro professionista, non può garantire in generale il risultato, né lo potrebbe (eccezioni riconosciute dalla

giurisprudenza talvolta si sono riscontrate in campo odontoiatrico, radiologico, estetico od anestesiologico). Egli, però, deve garantire il proprio comportamento finalizzato al conseguimento di quel risultato, in definitiva garantire la diligente prestazione sanitaria.

Poteva dirsi che nel caso discusso ciò era stato fatto?

In base a questo principio il vincolo che si stabilisce tra medico e paziente rappresenta per il primo in definitiva un'obbligazione (di mezzi, ovviamente) mutuata dal contratto d'opera professionale che implicitamente si stabilisce all'atto del ricovero tra l'ente ed il paziente medesimo. Ragion per cui la violazione di tale vincolo si configura come culpa in non faciendo ed in ultimo, in violazione contrattuale (l'ingiustizia della quale si riferisce al fatto in sé) per la quale può valere anche il principio del res ipsa loquitur ove, se il convenuto non è in grado di fornire la prova della propria adeguatezza professionale, la colpa, in pratica si presume. Tra le numerose sentenze in proposito, segnaliamo la n° 3492 dell'11/03/2002 della Corte di Cassazione ("In tema di risarcimento del danno, il medico chirurgo, nell'adempimento delle obbligazioni contrattuali... è tenuto ad una diligenza che non è solo quella del buon padre di famiglia ex art. 1176 primo comma c.c., ma è quella specifica del debitore qualificato come prescritto dall'art. 1176 secondo comma la quale comporta il rispetto di tutte le regole e degli accorgimenti che nel loro insieme costituiscono la conoscenza della professione medica, ivi compreso l'obbligo di sorveglianza sulla salute del soggetto operato anche nella fase postoperatoria..."); la n° 11316 del 21/07/2003 della Corte di Cassazione ("...compete al medico, tutte le volte che il caso affidatogli non sia di particolare complessità provare che l'insuccesso del suo intervento è stato incolpevole e non al paziente dimostrarne la colpa."); la sentenza del Tribunale di Monza del 26/10/2000 ("La responsabilità del medico dipendente da una struttura sanitaria pubblica nei confronti del paziente per i danni arrecati dal primo al secondo ha natura contrattuale."), che riprende la motivazione della ben più ampia e nota sentenza 588/1999 della Cassazione Civile ("La responsabilità dell'ente gestore del servizio ospedaliero e quella del medico dipendente hanno entrambe radice nell'esecuzione non diligente o errata della prestazione sanitaria da parte del medico, per cui, accertata la stessa, risulta contestualmente accertata la responsabilità a contenuto contrattuale di entrambi -qualificazione che discende non dalla fonte dell'obbligazione, ma dal contenuto del rapporto-".); ed infine, la sentenza delle SS.UU. della Suprema corte n. 577 del 11/01/2008, la quale, prendendo chiaramente posizione in favore della responsabilità da contatto sociale, afferma che ”in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell’onere probatorio, l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare il contratto (o il contatto sociale) e l’aggravamento della patologia, o l’insorgenza di un’affezione, e allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idonei a provocare il danno lamentato. Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, non è stato etiologicamente rilevante.”

(16)

503

Per quanto attiene alla lesione vertebrale, non avendo ravvisato elementi cogenti che obbligassero in Pronto Soccorso all'esecuzione di rX della colonna, avuto riguardo all'intero iter clinico verificatosi, la nostra risposta è stata: si.

Per quanto riguarda la frattura del bacino (evento dannoso), a fronte della sua innegabile realtà, prima ancora di analizzare l'operato dei sanitari, bisognava chiedersi se e quando la sua diagnosi fosse indiscutibilmente dovuta (secondo le conosciute regole: tecnica, media preparazione, esclusione) in base agli elementi clinici a

disposizione, oppure se fosse impossibile a farsi. Bisognava dunque comprendere come la diagnosi fosse mancata fino al 19/10/2007.

Per spiegare ciò, ritenemmo imprescindibili dalla riflessione alcuni elementi sfavorevoli (o colpevolizzanti) ed altri, favorevoli (o giustificativi)

¹⁵

.

La serena ponderazione di detti fattori, a nostro parere non spostava decisamente l'ago della bilancia verso l'inaccettabilità totale della mancata diagnosi. In altri termini non si poteva parlare di grave negligenza od imperizia. Purtuttavia, anche avuto riguardo agli elementi a parziale scusante, ritenemmo che un profilo di lieve

trascuratezza potesse essere ravvisato nel comportamento dei sanitari di primo soccorso,

15 Tra i primi:

- sfavorevoli (o colpevolizzanti):

a - il meccanismo traumatico descritto il 22/07/2007 sul certificato di P.S. ("trauma contusivo anca sinistra") ed il riscontro di dolore in quella sede (fatti documentati);

b - la conoscenza dello stato clinico anteriore (la p. era affetta da artrite reumatoide. In sede operatoria fu riscontrata "scarsa qualità ossea", tale da permettere solo una osteosintesi di minima al calcagno).

c - il riferito dolore ischiatico-coccigeo durante il ricovero, alle manovre letterecce (fatto riferito dalla p. ... ma credibile, considerato il successivo riscontro di frattura);

Tra i secondi:

- favorevoli (o giustificativi):

a - il dolore all'indagine obbiettiva dell'anca in P.S. (che, si ricorda, si dimostrò "lieve", e le stesse manovre di anca risultarono "negative".)

b - il dolore ischiatico-coccigeo lamentato durante il ricovero. [(Esso, probabilmente, non doveva essere così grave, poiché nel diario infermieristico della cartella clinica, nulla si diceva al proposito, mentre non fu omesso il 26/07 di trascrivere che "la pz lamenta forte dolore (gesso troppo stretto) reciso gesso con beneficio”. Allo stesso modo dunque, poteva reputarsi che si sarebbe scritto di altri forti dolori... ed all'insistenza, probabilmente si sarebbe anche proceduto ad un controllo rX-grafico del bacino.)]

(17)

504

i quali avrebbero dovuto eseguire le rX anche al bacino, solo basandosi sulla dinamica riferita e sulla conoscenza dello stato anteriore.

Stabilito ciò, l'ipotesi di responsabilità sanitaria, non poteva ancora ritenersi conclusa

¹⁶

. In effetti, avevamo ammesso l'esistenza di una colpa lieve (omessa rX del bacino) e riconosciuto che l'omissione avesse impedito la diagnosi precoce della frattura della branca ischio pubica sinistra. Restava ancora da valutare se tale comportamento

“erroneo” (ritardo diagnostico) avesse procurato un danno alla salute della perizianda.

Procedemmo dunque con l’analisi dei vari titoli che solitamente rappresentano oggetto di attenzione nelle pratiche di risarcimento del danno alla persona:

Quanto alla invalidità temporanea valutammo che non poteva essere sostenuto che il ritardo diagnostico avesse comportato un allungamento dei tempi di guarigione.

¹⁷

Quanto alla invalidità permanente: valutammo il non aggravio di postumi

¹⁸

. Quanto alle sofferenze psico-fisiche: ammettemmo che l'omessa diagnosi avesse comportato alla perizianda un quid pluris di dolore fisico (di lieve entità), che,

diversamente si sarebbe potuto evitare.

¹⁹

16 Ci pare utile ricordare come la prassi medico legale insegni che per il riconoscimento della colpa medica, oltre alla dimostrazione di un’azione lesiva, di un evento dannoso e del nesso causale tra questi fattori, deve essere dimostrato anche un danno e l’ulteriore nesso tra questo e l’evento dannoso, secondo uno schema classico ben conosciuto e costituito nella sostanza da cinque elementi valutativi:

AZIONE LESIVA  nesso 1  EVENTO DANNOSO  nesso 2  DANNO. Ciò valga a dire: si può anche riconoscere ed ammettere l’azione, il nesso1, l’evento dannoso ed il nesso2, ma se manca il danno, pur ammettendosi nella vicenda un errore ed una colpa umana, quasi certamente non si procederà ad alcun risarcimento.

17 Tale pensiero risultava perfino descritto nella relazione dei consulenti dell’attrice. Da parte nostra, convenimmo considerando che, mediamente, le fratture della branca ischio pubica richiedono 20-40 giorni di riposo a letto e due tre mesi per la completa consolidazione. La perizianda era rimasta a riposo per circa 54 giorni ed aveva iniziato a deambulare verso metà Settembre 2007 - dopo la rimozione del gesso al calcagno-. Tempi pressoché sovrapponibili alla guarigione della frattura di bacino.

18 Anche su questo punto i consulenti di parte, nella loro relazione, avevano negato l’esistenza di postumi permanenti a carico del bacino addebitabili al ritardo diagnostico. Noi stessi valutammo che il riposo praticato (54 gg), poteva ritenersi sufficiente alla produzione del normale callo osseo e, quindi, alla normale consolidazione della frattura senza aggravio di postumi.

(18)

505

Quanto al danno morale: segnalammo all'Ufficio, ove avesse voluto tenerne conto, che la vicenda, per i motivi esposti al paragrafo precedente, potesse avere causato anche un maggior patema d'animo degno, a nostro avviso, dell'equa ponderazione giudiziale.

²⁰

Al termine di questa analisi dipanata quasi in diretta, dello svolgimento della consulenza affidataci, eravamo pronti a trarre finalmente le conclusioni e dare risposta al quesito postoci

²¹

.

- Riflessioni finali –

Siamo consapevoli di non avere introdotto novità nell’esposizione a stampa di questa esperienza professionale. E magari, anche la procedura da noi adottata rappresenta prassi più o meno seguita da ogni specialista del settore il quale, poi, in base alla formazione scolastica, ha il proprio modo di impostare e seguire uno schema espositivo personale.

19 Non poteva essere negato che la p. fosse rimasta per circa tre mesi (dal 22/07 al 19/10/2007) senza sapere che parte dei dolori da lei lamentati erano dovuti alla mancata diagnosi di frattura di bacino.

A prescindere dalle cautele che, in ogni caso, la sofferenza avrà suggerito nell'immediato, se la p. avesse saputo fin da subito dell’esistenza delle fratture al bacino, sicuramente ciò le avrebbe suggerito di assumere decisioni diverse in plurime occasioni, quantomeno nell'utilizzo di specifici analgesici, o nel valutare una più ponderata riabilitazione per il calcagno (il cui appoggio a terra inevitabilmente si riflette anche sul bacino e sul tronco).

20 Sosteniamo e condividiamo il pensiero medico-legale che ritiene il danno morale materia e titolo risarcitorio non di pertinenza valutativa del medico-legale. Crediamo tuttavia di non avere commesso errore nell’informare il giudice di quanto esposto in punto.

Riconoscendo all’argomento << valutazione delle sofferenze psico-fisiche e morali >> la delicatezza che merita, ci sentiamo in dovere di segnalare, tra gli altri, due pregevoli contributi: di F. Buzzi (“Compete al medico legale contribuire all’apprezzamento e alla quantificazione della sofferenza morale? Editoriale introduttivo della Rivista Italiana di Medicina Legale - vol 01/2010, pg 3-17, Ed. Giuffré) ed il volumetto della collana di Medicina Legale, Criminologia e Deontologia Medica, a cura di M. Valdini (“Il dolore nella valutazione del medico legale.”, Ed.

Giuffré, 2007).

21 Quesito classicamente articolato nell’invito ad analizzare il comportamento dei sanitari coinvolti nella vicenda (in buona sostanza gli ortopedici del pronto soccorso) al fine di ricercare un loro eventuale errore colpevole e, nel caso positivo a quantificare l’entità del danno alla persona conseguitone, in termini di danno alla salute, ovviamente.

(19)

506

Da parte nostra, del resto, non v’è mai stata intenzione di fissare momenti o azioni perentorie da ritenersi tappe obbligate nella procedura di conduzione della ctu. Le dinamiche scaturenti da ogni singolo affidamento, peraltro, possono richiedere di volta in volta decisioni, comportamenti ed attività ampiamente variabili

²²

.

Il caso non era tra i più complicati, è anche vero. Ma, a parte la sua intrinseca difficoltà, ci premeva prendere spunto dalla peculiarità della sua soluzione mediante ricorso a ben quattro consulenze specialistiche radiologiche (fatto questo, riteniamo, non certo usuale). Abbiamo così approfittato dell’occasione, oltre che per ribadire i propositi anticipati nell’introduzione, anche per interessare il lettore sul nostro personale modus operandi . Metodologia che, come si sarà osservato, in questo specifico caso è stata via via evidenziata dall’uso del grassetto per alcune parole. Queste, se rilette in breve, rendono l’idea dello schema mentale generale che ha informato la procedura da noi pressoché costantemente seguita nei casi di malpractice affidatici dall’Ufficio. La riassumiamo per comodità di chi avrà ancora pazienza di terminare la lettura.

- 1) Studio dell’oggetto della vertenza per ricavare ciascuna delle posizioni contrapposte, dall’atto di citazione e dalla comparsa di costituzione e risposta

²³

.

- 2) Verifica, analisi degli elementi clinici addotti a suffragio di quanto sostenuto, che quasi sempre prevalgono nel fascicolo di parte attrice.

All’esito di questo primo studio, possono già sorgere spunti di riflessione, ipotesi, dubbi, interrogativi e la necessità di predisporre eventuali pareri specialistici. Nella fase

22 Vuoi per la variabilità della materia trattata che può riguardare ogni branca della medicina e chirurgia, vuoi per l’intervento talora non proprio collaborativo di taluni consulenti delle parti, vuoi per il numero delle parti coinvolte, e per molti altri fattori.

23 Ci sia consentito una banale puntualizzazione: gli atti richiamati sono documenti redatti esclusivamente dagli avvocati. Nel caso di danno alla persona, al loro interno si descrivono i fatti, le loro conseguenze lesive, si elencano i danni e soprattutto si espongono le ragioni giuridiche a giustificazione dell’an e della richiesta del quantum (se per parte attrice), e della contestazione di uno od entrambi (se per parte convenuta). Solitamente negli atti di citazione attorea gli avvocati trascrivono testualmente alcuni estratti delle relazioni mediche, o ne riassumono le parti ritenute –a loro giudizio- più utili ai fini della richiesta risarcitoria. Non sempre questi atti sono pienamente affidabili.

Un esempio lampante lo si ha proprio nel caso qui esposto (si rilegga con attenzione la nota 4).

(20)

507

di studio preliminare, siamo soliti prendere nota delle sopradette riflessioni, ipotesi, dubbi, riservandoci di assumere chiarimenti in merito (fin dove è possibile) dalla voce stessa del periziando o dai riscontri obbiettivi diretti.

- 3) Visita peritale

²⁴

. Se all’esito della visita si ritiene che i dubbi siano stati chiariti e siano stati raccolti tutti gli elementi utili alla conclusione, dopo averne discusso con i ctp, si getta la

- 4) bozza delle conclusioni che sarà poi loro proposta per eventuali repliche

²⁵

. Diversamente si procede

- 5) secondo le strategie discusse

²⁶

.

La raccolta puntuale degli elementi di valutazione rappresenta, a nostro parere, il punto di partenza per giungere alla soluzione. Può trattarsi di riferimenti verbali acquisiti durante il colloquio e la visita

²⁷

, può trattarsi di referti, certificazioni, risultanze

24 …che, personalmente, cerchiamo di fissare sempre non prima di 30-40 gg dall’affidamento dell’incarico.

Si è visto come, nel caso trattato, il colloquio… al quale è sempre bene dedicare un congruo tempo e serenità tali da consentire lo sfogo della parte lesa, abbia fornito elementi complementari di assoluto rilievo ai fini della valutazione finale.

25 Si ricorda, al proposito, che a seguito dell’emanazione della Legge 69/2009, l’art. 195 del c.p.c. ora così recita:

“I. Delle indagini del consulente si forma processo verbale, quando sono compiute con l'intervento del giudice istruttore, ma questi può anche disporre che il consulente rediga relazione scritta.

II. Se le indagini sono compiute senza l'intervento del giudice, il consulente deve farne relazione, nella quale inserisce anche le osservazioni e le istanze delle parti.

III. La relazione deve essere trasmessa dal consulente alle parti costituite nel termine stabilito dal giudice con ordinanza resa all'udienza di cui all'articolo 193. Con la medesima ordinanza il giudice fissa il termine entro il quale le parti devono trasmettere al consulente le proprie osservazioni sulla relazione e il termine, anteriore alla successiva udienza, entro il quale il consulente deve depositare in cancelleria la relazione, le osservazioni delle parti e una sintetica valutazione sulle stesse.”

26 Sempre con l’accordo esplicitato dai consulenti delle parti, ma in ogni caso garantiti dall’autorizzazione del giudice, si può acquisire documentazione presso istituti o enti pubblici e privati o richiedere consulenze esterne (visite, accertamenti strumentali, refertazione di quelli acquisiti… come è stato fatto nel caso qui trattato).

27 Da far notare e prendere atto da parte dei ctp.

(21)

508

tecniche

²⁸

, agli atti od acquisiti. L’essenziale è che da questi si tragga una serie di punti fermi, atti a

- 6) delimitare il quadro della situazione, interpretabile, condiviso e, soprattutto, ineccepibile

²⁹

dalle parti. E dalle logiche interpretative scaturenti da questo scenario (colpa-non colpa) sarà possibile definire l’aspetto

- 7) valutativo e conclusivo dell’incarico.

Tra i diversi spunti di riflessione suscitati dalla trattazione fatta, taluni a carattere generale (inerenti i leciti dubbi che insorgono durante la conduzione e svolgimento della ctu, oppure i rapporti tra ctu e specialisti, il modo di coinvolgerli in maniera proficua, la decisione sul numero e tipologia di informazioni da fornire, ecc.), altri a carattere più particolare e personale (la scelta del numero dei consulenti, la metodologia di

coinvolgimento, ecc.), riteniamo utile focalizzarne tre in questo paragrafo finale, a nostro parere meritevoli di un ultimo commento.

- A – sulla richiesta, gestione e interpretazione della refertazione specialistica ai fini medico-legali.

- B – sull’opportunità di fissare, nel corso di svolgimento della ctu, i punti salienti della questione identificabili nei fatti e riferimenti sui quali nessuna delle parti,

ovviamente, possa avanzare eccezione.

- C – sul livello di conoscenza (del caso).

28 Compreso foto di danni materiali ai mezzi coinvolti, relazioni tecniche del perito auto, del perito cinematico, verbali delle Forze dell’Ordine… ecc.

29 Da questo quadro (vd nota 9) di elementi essenziali scaturirà il percorso deduttivo all’interno del quale, grazie allo studio dei costituenti del nesso causale (azione lesiva, evento dannoso, danno) sarà possibile costruire il profilo di responsabilità professionale.

(22)

509

Il primo punto è argomento a carattere generale che, però, per rimanere aderenti al tema del caso narrato (coinvolgimento di specialisti radiologi), ci porta a considerare in particolare la diagnostica per immagini fatta in assenza del paziente.

Nel rimanere fuori dal (riteniamo) sano antagonismo cui non raramente assistiamo tra radiologi e ortopedici traumatologi, tra i quali molto spesso v’è chiara diversità di opinione sull’interpretazione delle immagini, teniamo a sottolineare come, in un tempo in cui gli studenti universitari oltre che sullo specifico “sapere” possono contare anche su

“crediti” acquisiti in materie o pratiche che poco o nulla hanno ha che vedere con la salute delle persone, in un tempo in cui un odontoiatra può non essere un medico, c’è solo da sperare che per le rimanenti specializzazioni il corso di medicina rimanga a fare da base e quindi che il radiologo non dimentichi di essere prima di tutto un medico. E questo per significare in definitiva come qualsiasi diagnosi medica in genere, e vieppiù in caso di diagnosi traumatica con finalità medico-legali, il parere scritto dovrebbe scaturire dal ponderato concerto tra il bagaglio di conoscenze cliniche di base e un numero minimo di informazioni , le quali (per completare il discorso di cui

all’introduzione riguardo agli elementi circostanziali e personali), ci sentiamo di identificare quantomeno nelle seguenti:

- la descrizione (meglio se dettagliata) del fatto traumatico;

- la conoscenza degli eventi e comportamenti del leso nelle immediatezze dell’evento, - lo stato anteriore del leso

- l’iter clinico prossimo ma anche tardivo cui il leso è andato incontro dopo il trauma.

In generale, dunque, informazioni non proprio sommarie sulla dinamica del

trauma, sul paziente e sulla parte essenziale della sua vicenda. Notizie che, se da un

lato dovrebbero essere lecitamente pretese, dall’altro dovrebbero essere ogni volta

doverosamente fornite (mediante l’invio dalla cartella clinica, l’attenta stesura dei moduli

di richiesta predisposti, mediante idonei quesiti posti dal curante, ecc.).

(23)

510

La qualità del prodotto, la realizzazione di un lavoro finalizzato al buon esito del servizio (privato o pubblico che sia ma l’unico che risulti utile sia per fini clinici che medico-legali) dovrebbe scaturire dalla tacita sinergia, dalla non protocollata

collaborazione di tutti gli anelli della catena sanitaria. Al contrario, pare che l’esperienza pratica, non di rado ci ponga di fronte al fallimento di questo obbiettivo

³⁰

. Ragion per cui si ribadisce ancora la nostra profonda convinzione che grande importanza deve essere data alla sapiente trasmissione di queste notizie allo specialista, poiché, come speriamo di avere dimostrato nel caso qui trattato, l’avere o non avere saputo, l’avere o non avere dato peso e fornito alcune informazioni circostanziali e cliniche, avrebbe condotto a conclusioni diagnostiche totalmente opposte e conseguentemente, anche a valutazioni medico-legali diverse

³¹

.

30 Sul fronte della parte refertante: nell’accettare che talune attività diagnostiche possano prescindere dalla diretta visita del malato, nel convenire che spesso un referto scadente è anche figlio di una richiesta scadente, non ci sentiamo tuttavia di giustificare completamente ad un estremo la verificata inutile ridondanza di certe refertazioni (più spesso provenienti da strutture private), all’altro la non rara disarmante sinteticità, incompletezza e quindi equivocità che troppo spesso si riscontra nei referti radiologici traumatologici (quasi sempre provenienti da struttura pubblica). Quante volte nella documentazione sanitaria leggiamo responsi di controlli successivi a traumi fratturativi nei quali è testualmente scritto: “Invariato rispetto al precedente”? Salvo verificare spesso anche la mancata descrizione di quale parte anatomica trattasi oppure, se non è stato fornito il primo referto, che non è possibile neanche capire di quale tipologia di frattura si parli.

Sul fronte della parte richiedente: sarà capitato a molti colleghi di vedere nella documentazione prodotta in caso di trauma della strada una richiesta di consulenza radiologica del tipo: “Fratture?” … senza che sia specificato il distretto corporeo da indagare, senza che sia data una minima indicazione della dinamica lesiva.

Come detto nel testo: una buona catena della salute deve… dovrebbe essere costituita da buoni anelli.

31 E’ su questa scelta che aspettiamo un commento dal lettore.

Avere tenuto inizialmente nascosto al dr F e dr G notizie sul prosieguo del quadro clinico della p. (lombalgia a Novembre, febbre, sepsi, polmonite, spondilodiscite…) e su alcune circostanze relative al fatto traumatico (trasporto in auto, mai lamentati dolori vertebrali…), li ha portati ad interpretare l’immagine vertebrale di L2 nelle rX del 19/10/2007 di natura traumatica, proprio come fu fatto (in favore dell’attrice) dal radiologo e dall’ortopedico dopo tre mesi dal trauma. Ed entrambi, almeno per quanto riguarda il dato clinico, non potevano certo sapere quello che sarebbe accaduto nei mesi successivi. I drr N e B, invece, messi fin da subito a conoscenza di tutto, hanno interpretato le immagini come patologia non traumatica acuta ma infiammatoria…

proprio come già aveva prospettato anche un altro collega nel Novembre 2007, il dr GM e come, nella sostanza, hanno poi prospettato anche il dr F e dr G una volta conosciuta anche loro tutta la vicenda.

Questo strattagemma, se vogliamo di natura più investigativa che medico-legale, simulando di fatto le condizioni di lavoro dei sanitari di primo soccorso, ci ha consentito di valutare il loro operato –riteniamo- da un punto di vista più solido rispetto a quello apparentemente sfruttato dai ctp dell’attrice, i quali, pur avendo steso la relazione nel Gennaio 2009 e quindi potendo contare sulle stesse basi cliniche e circostanziali nostre, hanno finito (almeno così

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Parere, referto, risposta, la si chiami come a ciascuno piace, che deve altresì risultare gestibile, fruibile in un contesto atto non alla cura della salute ma al ristoro di un danno, utilizzabile per fini non terapeutici ma giuridici.

Il refertatore, dunque, dovrebbe essere informato delle finalità medico-legali della sua risposta e prima ancora, il richiedente dovrebbe sapere come proporgli il quesito, come impostare le domande, la loro priorità, ma soprattutto in un ampio contesto di elementi valutativi decidere quali di questi saranno determinanti per l’ottenimento di una risposta utile e inequivocabile

³²

.

Capita sovente di ritirare referti specialistici scritti in “politichese medico”. Nessuno pretende che lo specialista clinico, avvezzo all’uso verbale e scritto di terminologie scientifiche, sigle, abbreviazioni e acronimi vari tipici della sua materia, trasformi la propria cultura o renda degno il suo referto di un concorso letterario

³³

. Non può essere

pare di dedurre) per privilegiare un solo elemento sul quale, nella sostanza, si è poi radicata la vertenza di malpractice:

- l’interpretazione di una lastra radiografica (eseguita tre mesi dopo il trauma) da parte di un solo radiologo.

Qualcuno riterrà che noi abbiamo esagerato all’opposto, consultando quattro radiologi. Si converrà però che in questo modo le garanzie di avere avuto nelle mani un responso attendibile, e non facilmente confutabile, sono state massimizzate. Ad ogni buon conto abbiamo in parte identificato anche un’ipotesi di (lieve) colpa professionale, per cui possiamo dire, in favore dei ctp dell’attrice, che vi erano gli estremi per procedere alla richiesta del danno.

Visto però lo spirito di questo contributo, orientato all’analisi descrittiva, al commento ed al suggerimento (per chi vi trovasse utilità) da applicare nella pratica professionale, facciamo presente che, a nostro avviso, una sola consulenza esterna per valutare l’operato umano in tema di responsabilità professionale, deve ritenersi sempre insufficiente. Solitamente noi ne pratichiamo almeno tre. E spesso ci rivolgiamo anche due volte, a distanza di tempo, ad uno stesso collega, così da renderlo più consapevole ed interessato. Rifuggiamo da specialisti clinici troppo avvezzi a fornire pareri medico-legali a chiunque gliene richieda. Evitiamo altresì coloro che si propongono con insistenza per offrirci collaborazioni. Personalmente preferiamo colleghi clinici “puri”. In genere sono coloro indaffarati e presi dalla loro “pratica sul campo” e che non si dedicano volentieri alle questioni “legali”. Serve dunque solo un poco di sensibilità nel saperli coinvolgere ed un minimo di pazienza per spiegare loro il modo di ragionare della medicina-legale. Per fare ciò a volte è necessario spendere con loro più di un incontro. Questi colleghi, sono quelli che, sempre fino ad oggi, ci hanno reso oltre che un buon “servizio” (leggi: responso o referto), anche un parere proficuamente utilizzabile in un processo giudiziario.

32 Nessuno si rivolgerà al collega specialista radiologo inviandogli le immagini senza lettera di accompagnamento.

Come neppure, riteniamo, nessuno scriverà semplicemente “caro collega per favore refertami queste immagini”, o frasi simili di scarsa o nulla utilità.

33 Di certo, il medico legale, al suo confronto, si trova indubbiamente più a suo agio con le perifrasi, i sinonimi, la graduazione degli aggettivi, degli avverbi e così via.