L’esperienza europea sulla responsabilità medica.
Dati su un fenomeno in crescita
Dr. Paolo Daneo*
Il tema che tratterò riguarda il significato della “riassicurazione”. Il riassicuratore è colui che sta alle spalle delle compagnie di assicurazione; è un fornitore con un limitato numero di grossisti, che sono proprio le compagnie. Noi siamo il terzo riassicuratore del mondo e quindi abbiamo un osservatorio estremamente ampio. Metteremo a fuoco ovviamente quanto concerne la responsabilità professionale medica. La ERC Frankona fa parte del gruppo ERC, che è il massimo esperto in medicina degli Stati Uniti (Fig.1). Il nome significa Employers Reinsurance Corporation e trae origine da un gruppo di datori di lavoro che organizzarono una forma di riassicurazione negli anni
’20 negli USA. A quel tempo non esisteva copertura assicurativa di responsabilità civile per i datori di lavoro, le famose RCD o RCO. Furono promosse delle “captive” e successivamente nacquero i riassicuratori di queste captive associative. La ERC Frankona è di proprietà della General Electric Capital Service, braccio finanziario della General Electric, che è la società più capitalizzata al mondo.
In Italia noi siamo presenti dal 1990 e siamo cresciuti abbastanza rapidamente diventando la terza realtà riassicurativa italiana. Questo ripropone lo stesso posto in graduatoria della ERC a livello mondiale.
La sede centrale è a Torino.
E veniamo alla esperienza europea della responsabilità medica (Fig. 2). Come vedete ho inserito anche gli USA, perché rappresenta il 50% del mercato assicurativo mondiale e perché non essendoci un welfare state così sviluppato come in altri paesi, la sottoscrizione di una polizza sanitaria privata è molto sviluppata. Il 50 % dei premi assicurativi viene pagato negli USA. Di conseguenza questo influenza anche l’andamento del mercato assicurativo europeo. Del resto l’ampiezza e la durata di questa esperienza americana ci dà notevoli informazioni e quindi ci mette in condizione di fare qualche previsione sulla situazione europea in generale e italiana in particolare. Nella figura seguente (Fig. 3) viene messo a confronto il totale dei premi assicurativi della responsabilità professionale medica per il numero dei posti letto; quindi il totale premi ramo RC medici per il numero dei dottori e, infine, lo stesso totale premi per numero di pazienti. Come potete vedere l’Italia rappresenta sempre il fanalino di coda.
Se analizziamo la tabella scopriamo che in Italia il premio assicurativo medio per posto letto è di 331 dollari (circa mezzo milione di lire ). Questo valore è ancora più drammatico se si considera che il numero di posti letto per abitante in Italia è inferiore a tutti gli altri paesi presi a paragone: quindi l’indice risulta più basso, pur avendo il denominatore inferiore. Anche il valore del secondo indice è poco consolante ed è basso sostanzialmente per l’alto numero di medici per abitante che supera di gran lunga gli altri paesi: 5,4 medici per 1000 abitanti, contro l’1,7 della Gran Bretagna, il 2,7 della Francia, il 3,4 della Germania, il 2,6 degli USA (Fig.2). Se valutiamo in termini oggettivi il valore effettivo di 416 dollari che il medico paga per coprire la sua RC medica (Fig. 3), tenendo conto del fatto che circa la metà dei medici italiani non paga l’assicurazione, quindi raddoppiando quei 416 dollari, ritengo di poter affermare che il sanitario assicurato paga circa un terzo di meno di quello che paga per assicurare la sua BMW metallizzata.
In altre parole il medico paga per tutelare la sua professionalità meno di quanto paga per guidare la sua auto. Le deduzioni possibili sono due: o vi sono dei pessimi guidatori nella classe medica o vi sono dei professionisti straordinariamente bravi. Va notato, inoltre, che i massimali per i quali si assicura il medico italiano sono circa 1/10 di quelli della sua polizza auto, che arrivano a 5-6 miliardi,
* Direttore Generale e Rappresentante legale della ERC Frankona, Italia
Collana Medico Giuridica SUB IUDICE I
ed. Acomep, 1998
qualche volta anche a 10 miliardi, mentre per la RC medica in genere arrivano massimo ad un miliardo.
L’ultimo indice, totale premi ramo RC medici/n° pazienti (Fig. 3) ci dice con quanto contribuisce il paziente italiano per coprire le responsabilità: 2,3 dollari, ossia circa 4.000 lire all’anno, circa 1/10 di quanto paga il paziente statunitense.
E vediamo più in dettaglio la situazione nel nostro paese. I premi assicurativi ammontano in totale a 40.000 miliardi (Fig. 4): di questi circa il 7% riguarda la responsabilità civile (RCO, RCD, RC professionale, RC prodotti ecc.). Di questo 7%, che equivale a 2.770 miliardi, il 7% (ossia circa 200 miliardi ) è relativo alla RC medica. Tale giro di affari di 200 miliardi rappresenta solo lo 0.5% dei premi che si ricavano da tutte le forme assicurative italiane. Per fare un confronto, i premi della RC auto rappresentano il 50% dei premi italiani.
Ma perché premi così bassi? (Fig. 5) I livelli dei tassi sono bassi, circa 1/3 di quelli tedeschi. E pensate che i tedeschi si lamentano, le compagnie d’assicurazione tedesche non vogliono fare RC medici. Le ragioni dei tassi ridotti vanno cercati nella competitività più dell’agenzia che della compagnia, nella capillarità della presenza dei concorrenti e nella mancata gestione separata delle polizze RC professionale rispetto a quelle di RCD, per cui concettualmente si ammettono il cane mordace o la tegola che può cadere dal tetto con il medico chirurgo. Altro motivo dello scarso volume dei premi è il modesto recepimento del mercato: come abbiamo già accennato, il 40 - 50%
dei medici non è assicurato. Questo perché non vi è l’obbligo di copertura e perché vi è una scarsa conoscenza del rischio professionale.
Altro elemento da sottolineare è la bassa entità dei massimali di copertura. Il 90% delle polizze in corso hanno il massimale inferiore a un miliardo. Ma non pensiamo solo al singolo. Pochi sanno che diversi ospedali sono sottoassicurati: questo in parte perché la competitività tra le compagnie è basata prevalentemente sui premi e non sulla copertura, in parte per la scarsa disponibilità da parte delle aziende ospedaliere ad accettare elevate franchigie o scoperti. Il problema è che l’attuale comportamento del mercato riflette una situazione passata, quando il numero di sinistri che si verificavano, o meglio venivano denunciati, negli ospedali pubblici era limitato.
Se consideriamo, per esempio, la crescita dei sinistri negli ospedali tra il 1991 e 1996 (Fig. 6), vediamo che essa ha subito un incremento in termini numerici (10 %) e in termini di volume di indennizzo medio (10 %).
Ma torniamo alle modalità e all’entità dell’assicurazione RC medici. Spesso i medici che lavorano in ospedali pubblici si assicurano privatamente per coprire le spese del legale di fiducia. Mi sembra, questo, un atteggiamento poco professionale. Altre motivazioni alla stipulazione di una polizza personale sono coprire i rischi dell’attività privata e integrare una sottoassicurazione dell’ospedale (Fig. 7).
Che cosa sta cambiando nella giurisdizione che riguarda il medico? Analizzando soprattutto l’esperienza tedesca che ha una legislazione al riguardo simile a quella italiana, vediamo che siamo passati dal danno economico al danno punitivo ( condanna penale ). E per far fronte al problema crescente si stanno formando dei legali specializzati in RC medica, come pure periti medico-legali, mentre sempre di più la tendenza è quella di passare da regolamenti e norme nazionali a scenari più omogenei a livello internazionale. Infine, un dato deve far riflettere, in quanto sintetizza molto bene quanto sia cambiato globalmente l’atteggiamento culturale nei confronti del sinistro medico: l’onere della prova che era a carico del danneggiato, sempre di più si trasforma in inversione dell’onere della prova (Fig. 8).
Questi cambiamenti, del resto, non fanno altro che riprodurre le modificazioni generali della società (Fig. 9): ad una società confinata in ambito nazionale, si è passati alla facilità di accesso al di là dei confini; da una società a tre classi sociali, si va in Europa verso una classe media istruita; da una ridotta coscienza dei propri diritti si va verso una maggiore coscienza, dato che si traduce automaticamente in una maggiore consapevolezza del concetto di sinistro.
Collana Medico Giuridica SUB IUDICE I
ed. Acomep, 1998
Anche i mass media sono più sensibili a questi problemi e negli ultimi anni hanno contribuito a migliorare il livello di conoscenze generali. Per molti motivi l’immagine del dottore come figura di prestigio, quasi un semidio, è diventata quella di un professionista che dà un servizio. Un altro aspetto importante da considerare è l’invecchiamento della popolazione: era una società composta prevalentemente di individui di mezza età, è sempre di più una società di individui anziani, per cui dobbiamo prepararci a vedere indennizzi molto cospicui a settantenni che fino a solo 5 anni fa erano impensabili. Da notare, infine, la variazione della posizione di chi chiede la prestazione rispetto a chi la eroga: da pazienti si diventa clienti. Questi sono i trend di cambiamento della società europea.
Con questi camminano di pari passo i cambiamenti della medicina (Fig. 10). Noi possiamo avere un quadro reale delle varie situazioni sanitarie grazie alla General Electric, che oltre a produrre vari macchinari, si occupa anche della manutenzione delle apparecchiature ospedaliere proprie e di altre ditte. Oggi la tecnologia cambia velocemente e siamo passati da strumenti di medicina meccanica a strumenti di alta tecnologia e nuove procedure. Bisogna che il medico si renda conto che si deve assumere la responsabilità per sé e per la macchina che adopera o che i due momenti vengano scissi, quindi il rapporto non è più solo di medico - paziente, ma misto personale e meccanico.
Una volta il medico era solo, agiva da solo, adesso vi è non solo la medicina d’équipe, ma anche un utilizzo del computer che dà i percorsi terapeutici. Non dimentichiamo poi che si sta modificando la struttura economico - organizzativa dell’ospedale, che in Francia e Germania si sta traducendo nel creare centri di profitto per ogni singolo reparto. La responsabilità che ruota intorno alla tecnologia medica si allarga alla ben più complessa biotecnologia.
Anche il mondo assicurativo cambia adattandosi ai cambiamenti della società (Fig.11). Siamo passati da limiti standard nel numero dei sinistri ad un loro aumento progressivo: questo vale al momento per l’Europa in generale, ma non per l’Italia, dove il mercato sembra addormentato. E’
contemporaneamente migliorata la gestione del rischio e dei sinistri: esistono, per esempio, dei questionari da compilare estremamente dettagliati prima di sottoscrivere un contratto con un medico o con un ospedale, volti proprio alla valutazione del rischio: si indaga sul tipo di patologie affrontate, sulle caratteristiche dei pazienti in cura, sulle procedure messe in atto dal medico... Tranne che in Italia proprio questa maggiore capacità di gestione da parte delle assicurazioni ha portato ad una stabilizzazione dei premi e dei sinistri. Da noi il mercato deve ancora trovare degli aggiustamenti a lungo termine. Ancora oggi vediamo, come riassicuratori, compagnie che ci offrono pacchetti di polizze a condizioni svantaggiose per loro, a patto che ci facciamo carico della gestione delle polizze stesse per un certo numero di anni. Recentemente una nota compagnia ci ha proposto di prendere tutti i premi assicurativi, senza caricamento degli oneri, ossia senza caricamento delle spese di investimento, dei pagamenti degli agenti che mi hanno procurato le commissioni, dei costi di distribuzione in cambio della gestione del run off di questo portafoglio per i prossimi 15 anni.
Abbiamo rifiutato, perché la selezione che ha fatto quella società, come molte altre, porta automaticamente ad una perdita economica, per cui oltre ai premi, abbiamo chiesto una quota economica aggiuntiva per gestire quel portafoglio. Del resto non è nemmeno possibile alimentare o compensare le perdite dovute all’RC medici con gli introiti legati agli altri settori assicurativi, perché gli altri settori sono stabilizzati, quindi rimane un problema aperto, dove se non sono i medici a muovere il mercato, a chiedere polizze assicurative sicure, difficilmente al momento sarà l’assicuratore a spingere su un terreno decisamente poco remunerativo nelle attuali condizioni.
Collana Medico Giuridica SUB IUDICE I
ed. Acomep, 1998
