Prevenzione della stipsi
nella popolazione anziana
Traduzione a cura di
Massimo Rivolo – Infermiere esperto in Wound Care. rivolo@interfree.it
Azienda Ospedaliero-Universtiaria di
Bologna Policlinico S.Orsola Malpigli -
Italia www.evidencebasednursing.it
Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana
Program Team:
Tazim Virani, RN, MScN, PhD(candidate) Program Director
Josephine Santos, RN, MN Program Coordinator
Stephanie Lappan-Gracon, RN, MN
Program Coordinator – Best Practice Champions Network Heather McConnell, RN, BScN, MA(Ed)
Program Manager
Jane M. Schouten, RN, BScN, MBA Program Coordinator
Bonnie Russell, BJ Program Assistant Carrie Scott
Administrative Assistant Julie Burris
Administrative Assistant Keith Powell, BA, AIT Web Editor
Registered Nurses’ Association of Ontario Nursing Best Practice Guidelines Program 111 Richmond Street West, Suite 1100 Toronto, Ontario M5H 2G4 Website: www.rnao.org/bestpractices
Revision Panel Members (2005)
Jean Benton,
RN(EC), BScN, PHCNP, CGN(C), NCA Team Leader
Primary Health Care Nurse Practitioner County of Renfrew Municipal Homes for the Aged Bonnechere Manor (Renfrew) and Miramichi Lodge (Pembroke), Ontario
Jennifer Skelly, RN, PhD Associate Professor
School of Nursing McMaster University
Director, Continence Program St. Joseph’s Healthcare
Hamilton, Ontario
Barbara Cassel , RN, MN, GNC(C) Advanced Practice Nurse
West Park Healthcare Centre Toronto, Ontario
Linda Gray , RN Staff Nurse
Specialty Care Woodhall Park Brampton, Ontario
Stephanie Lappan-Gracon , RN, MN Facilitator, Program Coordinator
Nursing Best Practice Guidelines Program Registered Nurses’ Association of Ontario Toronto, Ontario
Cathy Lyle , RN, MSc, GNC(C) Clinical Nurse Specialist
Providence Continuing Care Centre St.Mary’s of the Lake Hospital Site Kingston, Ontario
Christina Madigan, RN
Clinical Resource Nurse
Sisters of Charity of Ottawa Health Services – Saint Vincent Hospital Site
Complex Continuing Care Program Ottawa, Ontario
Melissa Northwood, RN, MSc, GNC(C), NCA
Clinical Educator St. Peter’s Hospital Hamilton, Ontario
Jenny Ploeg, RN, PhD Associate Professor School of Nursing
Faculty of Health Sciences McMaster University Hamilton, Ontario
Laura Robbs, RN, BScN, ET, NCA, MN(cand)
Nurse Continence Advisor
Trillium Health Centre – Queensway Site Etobicoke, Ontario
Kathleen Romano, RN, NCA Nurse Continence Advisor
Adult and Pediatric Urology and Incontinence Treatment Centre Thunder Bay, Ontario
Anita Saltmarche, RN, MHSc President – Health Care Associates Toronto, Ontario
Josephine Santos, RN, MN Facilitator, Program Coordinator
Nursing Best Practice Guidelines Program Registered Nurses’ Association of Ontario Toronto, Ontario
Declaration of interest and confidentiality were made by all members of the guideline revision panel.
Further details are available from the Registered Nurses
Shirley Whitfield, RN, BScN, NCA Nurse Consultant, Geriatrics
Geriatric Assessment Program
Windsor Regional Hospital – Western Campus
Windsor, Ontario
Original Contributors
Development Panel Members (2000)
Jean Benton, RN(EC), BScN, CGN(C), NCA
Team Leader
Primary Health Care Nurse Practitioner County of Renfrew
Bonnechere Manor (Renfrew) and Miramichi Lodge (Pembroke), Ontario
Jennifer Skelly, RN, PhD Associate Professor
School of Nursing McMaster University Hamilton, Ontario
Sue O’Hara, RN, MScN
Nurse Practitioner/Clinical Nurse Specialist St. Joseph’s Health Care, Parkwood Hospital London, Ontario
Anita Saltmarche, RN, MHSc President, Health Care Associates Toronto, Ontario
Clinical Associate Faculty of Nursing University of Toronto Toronto, Ontario
The RNAO also wishes to acknowledge Diane Legere, RN, APCCN, BScN,
MScN(candidate) for her work as a ResearchAssistant in conducting the quality appraisal of the literature and preparation of evidence tables for the revision of this guideline.
Shirley Whitfield, RN, BScN, NCA Nurse Consultant
Nurse Continence Advisor Windsor Regional Hospital Windsor, Ontario
Kathleen Romano, RN, NCA Nurse Continence Advisor/
Clinical Resource Nurse Saint Elizabeth Health Care Thunder Bay, Ontario
Jenny Ploeg, RN, PhD Assistant Professor, Researcher McMaster University
Hamilton, Ontario
Linda Gray, RN
Vera M. Davis Community Care Centre
Bolton, Ontario
Riconoscimento
La Registered Nurses’ Association of Ontario desidera riconoscere ai seguenti individui e/o gruppi il loro contributo nella revisione di questa nursing best practice guideline e il prezioso feedback instaurato durante l'iniziale sviluppo di questo documento (2000-2002):
Kim Belluz Staff Nurse, Nurse Continence Advisor, Saint Elizabeth Health Care, Thunder Bay, Ontario
Marg Brunetti Nutritionist, Windsor Regional Hospital, Windsor, Ontario
Tish Butson Clinical Nurse Specialist, Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton, Ontario
Merrill Carmichael Consumer Reviewer
Catherine Duncan Director of Care, Vera M. Davis Community Care Centre, Bolton, Ontario
Mary Edwards Director, Seniors Health, Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton, Ontario
Pat Ford Clinical Nurse Specialist, St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario
Nenita Gepraegs Staff Nurse, Vera M. Davis Community Care Centre, Bolton, Ontario
Barb Gray Nurse Manager, Victorian Order of Nurses, Niagara Branch, Niagara Falls, Ontario
Helen Johnson Physiotherapist, Geriatric Assessment Program, Windsor Regional Hospital, Windsor, Ontario
Penny Keel Consumer Reviewer
Linda Keery Clinical Nurse Specialist, Nurse Continence Advisor, Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton, Ontario
Dr. Niedoba Medical Director, Vera M. Davis Community Care Centre, Bolton, Ontario
Janis North Executive Director, Victorian Order of Nurses, Hamilton, Ontario
Melissa Northwood Staff Nurse, Nurse Continence Advisor, Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton, Ontario
Donna Pickles Staff Nurse, St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario
Susan Pilatzke Nurse Manager, Saint Elizabeth Health Care, Thunder Bay, Ontario
Ida Porteous Nurse Manager, St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario
Meg Reich Program Manager, Windsor Regional Hospital, Geriatric Assessment Program, Windsor, Ontario
Dr. P. Soong Family Physician, Windsor Regional Hospital, Geriatric Assessment Program, Windsor, Ontario
Dr. S. Pierre Soucie Chief, Medical Staff, Sisters of Charity of Ottawa Health Services, Ottawa, Ontario
Barb Swail Staff Nurse, Vera M. Davis Community Care Centre, Bolton, Ontario
Joe Taylor Staff Nurse, Windsor Regional Hospital, Windsor, Ontario
Kathy Topping Staff Nurse, Vera M. Davis Community Care Centre, Bolton, Ontario
La RNAO desidera inoltre riconoscere alle seguenti organizzazioni di Londra e Ontario, per il loro ruolo di pilot testing delle linee guida originali:
Chateau Gardens Queens
Chelsea Park Retirement Community Extendicare, London
London Health Sciences Centre
St. Joseph’s Health Care, Parkwood Hospital
RNAO riconosce sinceramente la leadership e la dedizione degli infermieri ricercatori che hanno diretto la fase di valutazione di questa Nursing Best Practice Guideline nell’anno 2000.
Principal Investigators: Dr. Nancy Edwards, Dr. Barbara Davies – University of Ottawa
Evaluation Team Co-Investigators: Dr. Maureen Dobbins, Dr. Jenny Ploeg, Dr. Jennifer Skelly – McMaster University
Dr. Patricia Griffin – University of Ottawa
Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana
Disclaimer
Queste linee guida di miglior pratica sono relative solo alla pratica infermieristica e non progettate per entrare nel merito dell’efficienza fiscale. Queste linee guida non sono obbligatorie per gli infermieri ed il loro uso dovrebbe essere flessibile per conformarsi ai desideri degli assistiti, delle loro famiglie e delle situazioni locali. Esse non costituiscono un dovere o l’esenzione da un dovere. Mentre è stato fatto ogni sforzo per assicurare l’accuratezza dei contenuti al momento della pubblicazione, nessuno degli autori né la Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) danno garanzie sull’accuratezza dell’informazione in esse contenuta né accettano responsabilità rispetto a perdita, danno, infortunio o esborsi derivati da errori od omissioni nei contenuti di questo lavoro. Eventuali riferimenti a specifici prodotti farmaceutici, presenti in questo documento e prodotti a scopo esemplificativo, non devono essere impiegati in senso pubblicitario per nessun prodotto.
Copyright
Prima pubblicazione gennaio 2002 dalla Registered Nurses’ Association of Ontario. Questo documento è stato revisionato a marzo 2005.
Fatta eccezione per alcune parti per le quali appare la proibizione o la limitazione di copia, il resto di questo documento può essere riprodotto e pubblicato in ogni modalità, anche elettronica per scopi formativi o non commerciali, senza richiedere il consenso o il permesso della Registered Nurses’
Association of Ontario, garantendo che sia esplicitamente dichiarata la fonte citando la Registered Nurses’ Association of Ontario (2005).
Registered Nurses’ Association of Ontario (2005). Prevention of Constipation in the Older Adult Population. (Revised). Toronto, Canada: Registered Nurses’ Association of Ontario.
Preventi
on of Constipation in the Older Adult Population
Come si usa questo documento
Questa linea guida di migliore pratica infermieristica , è un documento completo che fornisce le risorse necessarie a supportare l’evidenza di miglior pratica infermieristica. Il documento deve essere analizzato e applicato tanto sulla base dei bisogni specifici dell’organizzazione pratica locale quanto sui bisogni e i desideri dei clienti.
Le linee guida non devono essere applicate come fossero un libro di cucina, ma usate come strumento di assistenza sia per decidere l’erogazione di cure individualizzate, sia per assicurare che le strutture e i supporti siano idonei a provvedere la miglior cura possibile.
Infermieri, altri professionisti della sanità ed amministratori che coordinano e facilitano i cambiamenti nella pratica troveranno questo documento un importante strumento per lo sviluppo delle politiche, delle procedure, dei protocolli, dei programmi educativi, della valutazione e della documentazione, ecc.
E’ raccomandato l’utilizzo delle linee guida di miglior pratica come una risorsa. Non e’ necessario, nè pratico, che ogni infermiere abbia una copia dell’intera linea-guida.
Gli infermieri che provvedono direttamente alla cura del cliente troveranno benefici nel visionare le raccomandazioni, le evidenze che supportano le stesse ed i processi che sono stati usati per lo sviluppo delle linee guida. Tuttavia è altamente raccomandato che l’organizzazione pratica pubblichi queste linee guida sotto forma di opuscoli che possano essere facilmente e quotidianamente usati dagli utenti.
Questa linea guida ha diversi formati proposti proprio per essere adattabili all’ambiente e al tipo di lavoro.
Le organizzazioni che desiderano usare la linea guida possono decidere di farlo in diversi modi:
• Valutare la pratica infermieristica e le pratiche sanitarie in vigore usando le raccomandazioni della linea guida di riferimento.
• Identificare le raccomandazioni che indirizzano verso i bisogni individuati o le lacune del servizio.
• Organizzare sistematicamente un piano di implementazione delle raccomandazioni usando in associazione strumenti e risorse.
RNAO è interessata a capire come Lei ha implementato questa linea guida. Per favore ci contatti per
condividere con Noi la Sua storia. Le risorse per l'implementazione saranno disponibili attraverso il sito
web RNAO all'indirizzo www.rnao.org/bestpractices per assistere gli individui e le organizzazioni
nell'implementazione delle linee guida di miglior pratica.
Indice
Riassunto delle raccomandazioni 12
Interpretazione delle evidenze 15
Responsabilità dello sviluppo delle linee guida 15
Obiettivi e scopi 16
Processo di sviluppo originale delle linee guida – 2000 17
Processo di revisione – 2005 18
Definizione dei termini 19
Background 23
Raccomandazioni per la pratica 24
Raccomandazioni per l’educazione 34
Raccomandazioni per l’Organizzazione & la politica 35
Lacune della ricerca e implicazioni future 37
Valutazione e monitoraggio delle linee guida 38
Strategia per l’implementazione 41
Processo di Aggiornamento/Revisione delle linee guida 43 Riferimenti 44
Bibliografia 47
Appendice A: Strategie di ricerca dell’Evidenza Esistente 49
Appendice B: Prevenzione della Costipazione – Algoritmo 53
Appendice C: Esempio di Record per l’Eliminazione Intestinale 54
Appendice D: Valore delle fibre nella dieta per cibi selezionati 57
Appendice E: Cibi ricchi di fibra 60
Appendice F: Svegliati e vai con i biscotti 62
Appendice G: Risorse per avere Informazioni sulla stipsi 64
Appendice H: Descrizione del Toolkit 65
Riassunto delle Raccomandazioni
1.0 Valutare la stipsi attraverso una storia completa del paziente
IV 2.0 Ottenere informazioni riguardo:
Usuale quantità e tipo di liquidi introdotti giornalmente, con particolare attenzione alla quantità di caffeina e alcool
Ordinaria introduzione di fibra e quantità di cibo ingerito
Ogni patologia medica e/o chirurgica pertinente che può essere relativa alla stipsi come: disturbi neurologici, diabete, ipotiroidismo, insufficienza renale cronica, emorroidi, ragadi, diverticolosi del colon , sindrome da intestino irritabile, precedente chirurgia sull’intestino, depressione, demenza o confusione acuta.
IV
3.0 Registrare i farmaci che assume il cliente per identificare quelli che possono aumentare i rischi di sviluppo della stipsi, inclusi l’uso cronico di lassativi e la pregressa assunzione di lassativi.
III
3.1 Stimare il rischio polifarmacologico, inclusa la
duplicazione di prescrizioni, farmaci da banco e i loro effetti collaterali
III
4.0 Identificare le abilità funzionali del cliente riferite alla mobilità, alimentazione, idratazione, e condizioni mentali relative alle capacità di comunicare i bisogni e seguire semplici istruzioni.
III
5.0 Condurre un accertamento fisico dell'addome e del retto.
Valutare la forza muscolare addominale, suoni
dell’intestino, massa addominale, costipazione/fecalomi, emorroidi e riflesso anale intatto.
IV
6.0 Prima di iniziare con il protocollo per la stipsi, identificare le caratteristiche delle evacuazioni (frequenza e carattere delle feci, momento abituale dell’evacuazione), episodi di stipsi e/o incontinenza, assunzione abituale di liquidi e alimenti (tipo di liquidi e quantità) e metodo per evacuare, mediante l’uso di un diario settimanale delle evacuazioni.
IV
7.0 L'introduzione di liquidi dovrebbe essere compresa tra 1500-2000 millilitri (ml) al giorno. Incoraggiare il cliente ad assumere sorsi di liquidi durante tutta la giornata, e ogni qualvolta sia possibile minimizzare bevande alcoliche e a base di caffeina.
III Raccomandazioni
nella pratica
8.0 L’assunzione di fibra dovrebbe variare da 25 a 30 grammi al
giorno. III
RACCOMANDAZIONI *LIVELLO DELL’EVIDENZA
L’introduzione di fibra dovrebbe essere gradualmente aumentata una volta che il cliente assume liquidi in modo costante nell’ordine di 1500 ml/24 ore. La consultazione con un dietologo è altamente raccomandata.
9.0 Promuovere l’evacuazione regolare e costante ogni giorno sulla base “del primo pasto”. Salvaguardare il riserbo visivo ed uditivo del cliente quando è in bagno.
III
9.1 La posizione squat dovrebbe essere usata per facilitare il processo di defecazione. Per i clienti che non sono in grado di usare il bagno (es. costretti a letto) simulare la posizione accosciata (squat) mettendo il cliente sdraiato nella
posizione laterale sinistra, curvando le ginocchia e avvicinando le gambe verso l'addome.
III
10.0 L'attività fisica dovrebbe essere impostata in base alle abilità fisiche dell'individuo, condizioni di salute,
preferenza personale, inoltre dovrebbe essere fattibile per essere certi che l’individuo possa praticarla. La
frequenza, l'intensità e la durata dell’esercizio dovrebbero essere adattate alla tolleranza di cliente.
IV
10.1 Per gli individui che hanno una completa o ridotta mobilità è raccomandato camminare (15-20 minuti
una o due volte al giorno; 30-60 minuti al giorno o da 3 a 5 volte alla settimana). Deambulare almeno 50 passi due volte al giorno è raccomandato per individui con mobilità limitata.
IV
10.2 Per le persone incapace di camminare o che sono costrette a letto, sono raccomandati esercizi come l’inclinazione
pelvica, rotazione del tronco verso il basso ed il singolo sollevamento delle gambe.
IV
11.0 Valutare la risposta del cliente e il bisogno di interventi in corso, attraverso l’uso di un record per l’alvo che mostri:
frequenza, carattere e quantità delle evacuazioni, episodi di costipazione /incontinenza fecale, utilizzo di lassativi (orale e rettale). Valutare la soddisfazione del cliente mediante pattern intestinali, e la percezione del cliente nel conseguimento del fine relativo ai pattern.
IV
Raccomandazioni nell’educazione
12.0 Programmi di istruzione miranti a ridurre la stipsi e a promuovere la salute intestinale dovrebbero essere organizzati e sviluppati dagli infermieri con specifico interesse o che hanno una preparazione avanzata nella promozione della continenza (es.Nurse Continence Advisor, Clinical Nurse Specialist, Nurse Clinician). Questi
programmi dovrebbero puntare a sensibilizzare tutti i livelli, amministratori sanitari, clienti e famiglie/caregivers.
Per valutare l'efficacia del programma per la stipsi,
IV
processo di pianificazione.
Raccomandazioni nell’Organizzazione e nella Politica
13.0 Le organizzazioni sono incoraggiate a stabilire un approccio
interdisciplinare per prevenire e gestire la stipsi. IV 14.0 Le linee guida per la miglior pratica infermieristica possono
essere implementate efficacemente solamente dove vi è adeguata pianificazione, risorse, supporti organizzativi ed amministrativi, così come l’appropriato cambiamento può avvenire mediante agevolatori specializzati.
L’implementazione della linea guida deve tenere conto delle circostanze locali e dovrebbe essere disseminata attraverso un programma formativo ed istruttivo. A questo riguardo, RNAO (attraverso un panel di infermieri,
ricercatori ed amministratori) ha sviluppato il Toolkit:
L’implementazione delle Clinical Practice Guideline, basato su evidenza disponibili, prospettive teoriche e consenso. Il Toolkit è raccomandato per guidare l’implementazione delle RNAO Nursing Best Practice Guideline Prevenzione della Stipsi nella Popolazione Anziana.
IV
Vedere pagina 15 per il dettaglio “interpretazione delle evidenze”
Interpretazione delle Evidenze
Livello delle evidenze
IV Evidenze ottenute da reports di comitati d’esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di autorità rispettate
III Evidenza ottenuta da uno studio descrittivo non sperimentale ben disegnato, come uno studio comparativo, studi correlati, case studies
IIb Evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio ben disegnato quasi sperimentale senza randomizzazione
IIa Evidenza ottenuta da almeno uno studio ben disegnato senza randomizzazione Ib Evidenza ottenuta da almeno un trial randomizzato e controllato
Ia Evidenza ottenuta attraverso meta-analisi o revisioni sistematiche di trial randomizzati e controllati
Responsabilità dello sviluppo delle linee guida
The Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) , con il finanziamento da parte del Governo dell’Ontario, ha intrapreso un programma a lungo termine di sviluppo, implementazione pilota, valutazione e disseminazione di linee guida di miglior pratica infermieristica. Una delle aree di forza è sulla prevenzione della costipazione nella popolazione anziana. Questa linea guida fu originariamente stilata nel 2002 e successivamente revisionata nel 2005 da parte di un gruppo di infermieri e ricercatori convocati da RNAO, che condussero il proprio lavoro indipendentemente da ogni condizionamento o influenza da parte del Governo dell’Ontario.
La prevenzione e la riduzione della stipsi sono considerati un intervento chiave nella prevenzione e gestione dell'incontinenza urinaria. Per questa ragione, questa linea guida è stata revisionata congiuntamente con la nursing best practice guideline Promuovere la Continenza Usando lo Svuotamento Guidato
(RNAO, 2005). Questa linea guida è disponibile effettuando il download dal sito web della RNAO (www.rnao.org/bestpractices), o acquistandola direttamente dalla RNAO.
La linea guida per la miglior pratica infermieristica: Promuovere la
Continenza Usando lo Svuotamento Guidato è disponibile sul sito web
della RNAO: www.rnao.org/bestpractices
Obiettivi e Scopi
Lo scopo di questa linea guida è di ridurre la frequenza e la gravità della stipsi nella popolazione anziana attraverso l’idratazione, l’adeguata introduzione di fibre, le evacuazioni costanti e regolari e l’attività fisica. Realizzando e mantenendo un modello d’eliminazione intestinale normale si preverrà la stipsi, e si diminuirà l'uso dei lassativi, come conseguenza si realizzerà una migliore qualità della vita per le persone anziane. Non vi è nessun consenso unanime sulla definizione di stipsi tra clinici e la comunità scientifica
(Koch, Voderholzer Klauser & Muller - Lissner,1997). Alcuni autori sostengono che definire la stipsi sulla base dei sintomi può essere fuorviante
(Probert, Emmett & Heaton, 1995).
Questa linea guida ha rilevanza in tutte le aree della pratica clinica, incluse le aree critiche, le comunità e le strutture di lungo-degenza. Comunque le raccomandazioni dovrebbero essere implementate cautamente con le persone che bevono meno che 1.5 litri di liquidi al giorno, o per quelli con disturbo intestinale neurogenico (malattia del motoneurone).
Non applicare ai pazienti con restrizioni idriche, in nutrizione enterale, o su persone che ricevono cure palliative o analgesia con narcotici. È importante indirizzare le persone ai necessari trattamenti in casi di stipsi acuta ed impaction della feci prima di implementare questa linea guida.
La linea guida concentra le sue raccomandazioni su quattro aree: (1) Raccomandazioni Pratiche per sostenere gli Infermieri e la pratica infermieristica; (2) Raccomandazioni Educazionali per sostenere le competenze richieste per la pratica infermieristica; (3) Organizzazione e Raccomandazioni sulle Politiche dirette al setting della pratica e dell’ambiente per facilitare la pratica infermieristica; (4) Valutazione e Monitorizzazione degli indicatori.
Questa linea guida contiene raccomandazioni per i RNs (Registered Nurses) e per i RPNs (Registered
Practical Nurses) . E’ riconosciuto che cure efficaci per gli assistiti dipendono da un approccio
interdisciplinare e coordinato che contempli anche la comunicazione tra gli operatori sanitari e clienti,
tenendo sempre in considerazione le preferenze personali e ogni bisogno specifico del singolo assistito.
Processo dello sviluppo originale della linea guida – 2000
Nel gennaio del 2000 fu istituito dalla RNAO un gruppo di infermieri con esperienza nella pratica e nella ricerca relative alla costipazione e incontinenza urinaria.
Il panel cercò le migliori linee guida pubblicate sulla prevenzione della stipsi. Una iniziale ricerca fu condotta col seguente criterio:
Linee guida in lingua inglese
Linee guida datate non prima del 1995
Linee guida strettamente inerenti al tema trattato
Linee guida basate sull’evidenze (es. contenenti riferimenti, descrizione delle evidenze, fonti delle evidenze).
Linee guida disponibili, accessibili da reperire
Le linee guida furono valutate utilizzando lo “Strumento di valutazione delle linea guida pratiche canadesi” (Appraisal Instrument for Canadian Clinical Practice Guidelines), che è uno strumento adattato da Cluzeau, Littlejohns, Grimshaw, Feder & Moran (1997). Il gruppo di conseguenza identificò le seguenti tre linee guida per l’uso come documenti base:
Hert, M. & Huseboe, J. (1996). Linea guida – Gestione della costipazione. Research-based protocol. University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Centre, Research Dissemination Core.
Mentes, J. C. (1998). Iowa Guideline – Gestione dell’idratazione. Research based protocol.
University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Centre, Research issemination Core.
Sisters of Charity of Ottawa Health Services – Nursing Services (1996). Clinical practice guidelines:Iigiene Intestinale. Ottawa, Canada: Sisters of Charity Ottawa Health Services.
Una revisione sistematica della letteratura pertinente fu condotta per aggiornare le evidenza relative
alla prevenzione della stipsi. E’ riconosciuto che le raccomandazioni riferite alla prevenzione della
costipazione mancano di una solida base di ricerca. Attraverso un processo di consenso e mediante
l’opinione degli esperti, le linee guida furono sviluppate. Vari gruppi di stakeholder, inclusi
consumatori, staff infermieristici, medici, dietologi, e amministratori fecero una revisione delle linee
guida ed un elenco degli stakeholders è incluso in questa linee guida. Questo orientamento fu raffinato
ulteriormente sei mesi dopo la fase pilota d’implementazione in reparti selezionati identificati mediante
un procedimento di adesione volontaria.
Nursing Best Practice Guideline
Processo di revisione –2005
The Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) si è assunta l’impegno di assicurare che questa linea guida di miglior pratica sia basata sulle migliori evidenze disponibili. Al fine di raggiungere questo obiettivo è stato stabilito un monitoraggio e un processo di revisione per ogni linea guida pubblicata.
Il personale per lo sviluppo delle linee guida ha fatto una rassegna degli abstract pubblicati nei database chiave sul tema della prevenzione della stipsi, concentrandosi su revisioni sistematiche, trial randomizzati e controllati (RCTs) e recenti linee guida pratico-cliniche su una base trimestrale fin da quando furono pubblicate le originali le linee guida, Prevenzione della Stipsi nella Popolazione Anziana. L’obiettivo di questa revisione era di identificare le evidenze che avrebbero potuto incidere sulle raccomandazioni, richiedendo una totale revisione prima della registrazione triennale.
Durante il monitoraggio non fu identificata nessuna evidenza di questa natura e questa linea guida fu revisionata/corretta come stilata originariamente.
Nel settembre 2004, fu convocato un gruppo di infermieri esperti nella stipsi, selezionato in una gamma di ambiti (includendo: istituzioni, comunità e settori accademici)
Questo gruppo fu invitato a partecipare come agente di revisione e correzione della linea guida Prevenzione della Stipsi nella Popolazione Anziana che fu originariamente pubblicata nel gennaio 2002. Questo gruppo comprendeva sia i membri che avevano sviluppato le linee guida originali, sia altri specialisti consigliati.
Al gruppo fu dato il mandato di revisionare la linea guida, focalizzandosi su raccomandazioni e evidenze correnti, mantenendo lo scopo originale del documento.
Questo lavoro portò a quanto segue:
Pianificazione
Furono identificati quesiti clinici per strutturare la ricerca della letteratura.
La ricerca dei termini fu stimolata dall’input del team leader per ogni raccomandazione della linea guida.
La ricerca della letteratura fu condotta da un esperto in pubblicazioni medico-scientifiche.
Verifica di qualità
I risultati della ricerca furono revisionati da un assistente ricercatore assegnato al gruppo di lavoro per l’inclusione/esclusione dei quesiti clinici. Consultare l’appendice A per una dettagliata descrizione della strategia di ricerca.
Sono riportati gli studi/linee guida che hanno incontrato i criteri di inclusione/esclusione. La
verifica della qualità e lo scorporo dei dati furono condotti dall’assistente ricercatore. Questi
risultati furono riassunti e distribuiti al gruppo.
Gruppo di revisione
I membri del gruppo di lavoro revisionarono le tabelle dei dati ricavati, le revisioni sistematiche, e, se opportuno, gli studi originali e le linee guida cliniche.
Come richiesto, furono identificate le raccomandazioni per le strategie di ricerca aggiuntive.
Attraverso un processo di discussione e consenso, furono identificate le raccomandazioni per le revisione della linea guida.
Il gruppo di revisione trovò che non vi erano nuove evidenze significative. Comunque, furono aggiornate le raccomandazioni originali e la discussione delle evidenze.
L’interpretazione originale delle evidenze (forza dell’evidenza A-C), è stata modificata in analogia con i Livelli di Evidenza (livello Ia-IV) correntemente usati dalla RNAO.
Sono state incluse ulteriori appendici che devono essere usate come strumento per incrementare l’applicazione della linea guida.
Definizione dei termini
Stipsi (Primaria o Idiopatica): Associata all’immobilità o a decrescenti livelli di attività fisica, introduzione inadeguata di liquidi e fibra, mancata risposta alla spinta per defecare, uso cronico di lassativi stimolanti, ed aumento del livello di progesterone nelle donne
(Koch, 1995).
Consenso: Un processo di presa di decisioni politiche, non un metodo scientifico per creare nuove conoscenze. Lo sviluppo del consenso permette semplicemente il miglior utilizzo delle informazioni disponibili, siano esse derivate da dati scientifici o dalla saggezza collettiva dei partecipanti.
(Black et al., 1999).
Linee guida della Pratica Clinica o Migliori Linee Guida della Pratica Clinica: Sviluppo sistematico di affermazioni (basate sulle migliori evidenze disponibili) per assistere gli operatori ed i clienti nelle decisioni circa le cure appropriate per specifiche circostanze cliniche (pratiche).
(Field & Lohr, 1990).
Igiene intestinale: L'uso di misure salutari come l’introduzione adeguata di liquidi e alimenti, opportuna risposta allo stimolo defecatorio attraverso un orario costante, e l'attività fisica regolare.
Diario intestinale: Un diagramma di flusso che permetta di documentare la funzionalità
intestinale (frequenza delle evacuazioni, tipologia delle feci,quantità), introduzione di liquidi,
quantità di fibra assunta e uso di lassativi. Un'agenda per la funzionalità intestinale è usata per dati
di base che aiutano a determinare il tipo d’intervento adatto e per registrare la risposta del cliente agli
interventi sanitari.
Evidenze: Un’osservazione, un fatto o un gruppo di informazioni strutturate offerti per supportare o per giustificare le deduzioni o le opinioni nella dimostrazione di qualche asserzione o dell’argomento in discussione. (
Madjar & Walton, 2001, p. 28).
Dati epidemiologici: Raggruppamento di informazioni che trattano incidenza, distribuzione e controllo di una malattia nella popolazione.
Raccomandazioni nell’Educazione: Asserzioni di requisiti istruttivi e di approcci/strategie per l'introduzione, la realizzazione e la sostenibilità delle linee guida della miglior pratica.
Dieta a base di Fibra: Una componente naturale dei prodotti della pianta, come frutta, vegetali e grani. Essa produce una massa nel colon necessaria ad una corretta eliminazione Le raccomandazioni per una corretta assunzione variano da 25 a 30 grammi al giorno.
Definizione di multidisciplinare verso interdisciplinare
Multidisciplinare e interdisciplinare sono termini che sono stati usati in modo interscambiabile.
Tuttavia quando si esaminano le definizioni più da vicino ci sono sottili differenze. La definizione di Garner di multidisciplinare descrive il concetto di “gatekeeper” (“portiere”) dove uno determina quali altre discipline sono invitate a far parte di un team per discipline specifiche, indipendente, che conduce valutazioni separate, pianificazioni ed erogazioni di servizi con un coordinamento minimo. Questo processo implica la presa di decisioni indipendenti piuttosto che la coordinazione delle informazioni.
(Garner, 1995).Il team interdisciplinare dei processi stabilisce i traguardi del team che lavora in collaborazione e produce un piano di servizio, nel quale i membri del gruppo sono coinvolti nella risoluzione dei problemi oltre i confini della propria disciplina.
(Dyer, 2003).
In accordo con the American Heritage Dictionary (2000), multidisciplinare è definito come “di, relativo a, o facente uso di” diverse discipline contemporaneamente: un approccio multidisciplinare per l’insegnamento è definito sia interdisciplinare sia “di, relativo a, o comprensivo di” due o più discipline accademiche che sono usualmente considerate distinte.
Non è necessario che ogni membro del team multidisciplinare valuti tutti i singoli clienti. Tuttavia la conoscenza collettiva, le capacità e le esperienze cliniche dello staff professionale dovrebbero riflettere la competenza multidisciplinare necessaria a realizzare i programmi desiderati e le finalità dei clienti.
Per questa linea guida verrà usato il termine interdisciplinare
Raccomandazioni per la pratica: Sono le affermazioni di miglior pratica dirette alla pratica degli operatori sanitari e sono basate su evidenze.
Raccomandazioni organizzative e politiche: Formulazione delle condizioni richieste per un ambiente lavorativo, che permettono il successo dell’implementazione della LINEA GUIDA di miglior pratica. Le condizioni di successo consistono prevalentemente nella responsabilità dell’organizzazione, benché ci possano essere implicazioni politiche di alto livello governativo o sociale
Normale Eliminazione Intestinale: Uguali a/o meno di 3 evacuazioni al giorno o una evacuazione quotidiana o almeno un giorno sì e un giorno no; feci soffici, marroni, formate, pari a 250 ml fino a 500 ml, con uso limitato di lassativi e/o ammorbidenti fecali e agenti formanti-massa
(Sisters of Charity of Ottawa Health Services – Nursing Services, 1996).
Supporti informali: Supporti e risorse procurate da una persona associata ad un’altra che riceve una cura. Le persone che forniscono supporti informali alla persona possono comprendere: famiglia, amici, membri di una comunità spirituale, vicini di casa, ecc.
Gestione dell’idratazione: La promozione del bilancio idrico adeguato per previene complicazioni da anormale o diminuito livelli di fluidi
(Mentes & Th Iowa Veterans Affairs Nursing Research Consortium, 2004). Gli scopi di questa linea guida sulla riduzione e prevenzione della stipsi si focalizzano sull’assicurare un livello di assunzione di liquidi che aiuti a prevenire la stipsi.
Famiglia: Chiunque la persona definisca come famiglia. I membri della famiglia possono comprendere: genitori, bambini, fratelli, vicini di casa e/o altre persone significative.
Meta-analisi: L’uso di metodi statistici per sintetizzare i risultati di studi indipendenti, così che si possano produrre stime più precise degli effetti della cura della salute derivarti da singoli studi individuali contenuti in una revisione.
(Alderson, Green & Higgins, 2004).
Facilitazioni: E’ una tecnica attraverso la quale una persona rende più facili le cose ad altri. I
facilitatori hanno un ruolo chiave nell’aiutare gli individui e i teams a capire cosa hanno bisogno di
cambiare e come possono farlo applicando le evidenze alla pratica
(Rycroft-Malone, Kitson, Harvey, McCormack, Seers, Titchen, et al., 2002).
Evacuazione: Un momento pianificato per l'evacuazione delle feci (30 a 40 minuti dopo che il cliente ha iniziato il pasto) in una posizione che approssimativamente è la posizione accosciata (squat), e durante questo momento al cliente viene garantito il giusto tempo e privacy
(Sisters of Charity of Ottawa Health Services – Nursing Services, 1996).Revisioni sistematiche: Applicazione di un rigoroso approccio scientifico alla preparazione della revisione di articoli
(National Health and Medical Research Council, 1998). Le revisioni sistematiche stabiliscono dove gli effetti della cura sono consistenti e cercano risultati che possono essere applicati alla popolazione, agli ambienti e alle differenze nei trattamenti (p.e. il dosaggio) e dove gli effetti possono variare significativamente. L’uso di metodi espliciti e sistematici di revisione limita i bias (errori sistematici) e riduce gli effetti casuali, in tal modo produce risultati più affidabili prima di arrivare alle conclusioni e prendere delle decisioni
(Alderson et al., 2004).
Stakeholder: Lo stakeholder è un individuo, un gruppo o un’organizzazione, con interesse riconosciuto nelle decisioni e nelle azioni delle organizzazioni, che può tentare di influenzare
(Baker et al., 1999). Gli stakeholders sono tutti gli individui o i gruppi che saranno direttamente o indirettamente interessati al cambiamento o alla soluzione dei problemi. Possono essere di vario tipo e possono essere divisi in oppositori, di supporto o neutrali
(Ontario Public Health Association, 1996).Stipsi da Transito Rallentato: Un difetto primario caratterizzato da un movimento più lento della parte prossimale rispetto a quella distale del colon e retto. La base per la stipsi da transito rallentato può essere dietetica o anche culturale. Potrebbe avere anche una vera base fisio-patologica anche se poco si conoscono questi meccanismi. Vi sono due sottotipi di stipsi da Transito Rallentato:
(1) inerzia del colon, probabilmente dovuta a contrazioni decrescenti in altezza-ampiezza. Si pensa che queste sequenze peristaltiche siano il meccanismo per il movimento della massa fecale nel colon. La loro assenza è espressa attraverso prolungati tempi di residenza dei residui fecali nel colon;
(2) aumento dell'attività motoria senza coordinazione nel colon distale che produce una barriera funzionale o una resistenza ad un normale transito. Questa distinzione richiede una manometria del colon per la sua corretta definizione, anche se questa tecnica non è generalmente disponibile e non è adatta per la maggior parte di pazienti, eccetto nei servizi di ricerca.
(Locke III, Pemberton & Phillips, 2000).
Studi randomizzati controllati: Per il risultato di questa linea guida, uno studio in cui i
soggetti sono scelti a caso e dove almeno una delle condizioni è un controllo o simile.
Background
La stipsi è una preoccupazione assai frequente nelle persone anziane e negli operatori sanitari che induce un continuo trattamento. Vi è un aumento della prevalenza della stipsi con l’età, particolarmente dopo i 70 anni
(Higgins & Johanson, 2004). Dati epidemiologici suggeriscono che riscontri soggettivi della stipsi e l’aumento dell’uso dei lassativi aumenta con l’età
(Cheskin & Schuster, 1994). E’
stimato che dal 30% al 50% degli anziani in comunità/abitazione usano lassativi regolarmente e questo uso aumenta con l’istituzionalizzazione
(Campbell, Busby & Horvath, 1993; Harari, Gurwitz & Minaker 1993). Dati epidemiologici forniscono evidenze che il vero aumento della stipsi si ha con l’età malgrado l'assenza di un cambio fisiologico dell'intestino con il normale invecchiamento
(Harari e al, 1993)Stili i vita che contribuiscono alla stipsi includono: livelli inadeguati liquidi e fibra
(Meza, Peggs &O’Brien, 1984; Neal, 1995; Wrenn, 1989)
; prolungato uso ed abuso di agenti lassativi
(Neal, 1995; Towers, Burgio, Locher, Merkel, Safaeian & Wald, 1994); ignorato stimolo alla defecazione; stile di vita sedentario
(Corazziari, Materia, Bausano, Torsoli, Badali, Fanucci & Fraracci, 1987; Donald, Smith, Cruikshank, Elton & Stoddart, 1985; Richards-Hall, Rakel,Karsten, Swansen & Davidson, 1995)
e trattamento poli-farmacologico
(Towers et al, 1994; Whitehead, Drinkwater, Cheskin, Heller & Schuster, 1989).
Bassi livelli d’introduzione di liquidi associati ad una dieta povera di fibre aumenta il rischio di costipazione e fecalomi. Le strategie puntano a migliorare il livello di idratazione complessivo prima di aumentare l’introito di fibra dietetica, e a stabilire un orario costante per l’evacuazione che sostenga il riflesso alla defecazione; tali indicazioni hanno dimostrato avere un impatto sull’aumento della frequenza dell’evacuazioni, una diminuzione dell'incontinenza fecale e del bisogno di lassativi. Vedi Appendice B algoritmo per la prevenzione della stipsi.
Questa linea guida non si può applicare a quei clienti con condizioni
mediche per cui è necessaria una restrizione idrica, ai pazienti in
trattamento con oppiacei, pazienti terminali, o alimentati con
nutrizione enterale. Dovrebbe essere usata con cautela nei pazienti
immobili (costretto a letto), con quelli che hanno evacuazioni limitate o
che hanno un intestino neurogeno (malattia di neurone).
Raccomandazioni per la pratica
Valutare la stipsi attraverso una storia completa del paziente. (Livello di evidenza = IV)
Raccomandazione 1.0
Discussione dell’evidenza
Ottenere una storia particolareggiata di una persona che soffre di stipsi è il passo più importante nell'identificazione dei fattori eziologici (
Folden, Backer, Maynard, Stevens, Gilbride, Pires et al., 2002). Tra le maggior parte delle cause di stipsi includiamo: immobilità obbligata, cambiamento delle abitudini nell’evacuazioni, modificazioni dietetiche, farmaci e stress; una storia particolareggiata iniziale e i relativi stili di vita possono identificare i fattori eziologici
(Folden et al., 2002; Prather & Ortiz-Camacho, 1998).Un’anamnesi intestinale include:
Descrizione di un pattern che rappresenti le evacuazioni (frequenza, caratteristiche delle feci, tempo per la defecazione).
Tipo di misure adottate per evacuare, incluso l’uso di lassativi (tipo, quantità usata), e l'efficacia di tali interventi.
Credenze del cliente sulle evacuazioni.
Storia del problema della stipsi (inizio e modello).
L'abilità di sentire lo stimolo alla defecazione.
Per persone con disturbi cognitivi, le informazioni riguardo alle manifestazioni comportamentali del cliente circa il bisogno di evacuare dovrebbero essere ottenute dal curante del cliente.
Ottenere informazioni riguardo:
Usuale quantità e tipo di liquidi introdotti giornalmente, con particolare attenzione alla quantità di caffeina e alcool
Ordinaria introduzione di fibra e quantità di cibo ingerito
Ogni patologia medica e/o chirurgica pertinente che può essere relativa alla stipsi come:
disturbi neurologici, diabete, ipotiroidismo, insufficienza renale cronica, emorroidi, ragadi, diverticolosi del colon , sindrome da intestino irritabile, precedente chirurgia sull’intestino, depressione, demenza o confusione acuta. (Livello di evidenza = IV)
Raccomandazione 2.0
Discussione dell’evidenza
Vi è una limitata evidenza nella letteratura scientifica pertinente alla prevenzione e valutazione delle persone con stipsi. La seguente discussione è quindi basata in modo consistente sull’opinione degli esperti.
La considerazione di tutti i fattori che pongono a rischio le persone è considerato un approccio logico per prevenire tutti i tipi di stipsi. Le condizioni fisiologiche aumentano la probabilità della stipsi.
Persone con diabete mellito possono avere una disfunzione del sistema nervoso autonomico che determina la perdita del riflesso gastrocolico. Donne, specialmente le multipare possono avere subito un danno alla radice del nervo sacrale da trauma ostetrico, mentre individui con sclerosi multipla hanno chiare evidenze cliniche di malattie dei nervi spinali che possono provocare stipsi
(Chia, Fowler, Kamm, Henry & Lemieux, 1995; Haines, 1995).
Le malattie/condizioni citate come la causa della stipsi da transito rallentato includono: cancro del colon, disidratazione, diabete mellito, ipercalcemia/ipokaliemia, immobilità, scarso introito di fibra dicarboidrati, malattia di Parkinson e ictus.
Mentre non può sempre essere possibile eliminare i fattori di rischio (es. paziente neoplastico in trattamento palliativo), la prevenzione è più economica e costante con la qualità della vita degli anziani.
(Gattuso & Kamm, 1994).Effettuare una rassegna dei farmaci del cliente per identificare quelli associati ad un aumentato rischio di sviluppare stipsi, incluso: uso cronico di lassativi e storia dell’uso dei lassativi.
(Livello di evidenza = III)
Raccomandazione 3.0
Discussione dell’evidenza
Antipertensivi, analgesici ed antidepressivi contribuiscono ad aumentare l’insorgenza di stipsi attraverso il loro effetto anticolinergico. I farmaci possono avere effetti diretti o indiretti sulla funzione intestinale. La stipsi è un effetto collaterale molto comune di molte categorie di farmaci, che sono perciò un fattore di rischio per l’insorgenza di stipsi. Gli effetti dei farmaci sul tratto intestinale sono stati identificati attraverso vari trials clinici
(Hert & Huseboe, 1996).Queste farmaci includono le seguenti categorie:
Anticolinergici
Antidepressivi
Antiemetici
Antistaminici
Antipertensivi
Antipsicotici
Antiacidi contenenti alluminio
Analgesici
NSAIDs
Anti H2
Ipnotici
Diuretici
Sedativi
Terapia marziale
Oppiodi/narcotici
Lassativi
(Brocklehurst, 1977; 1980; Hinrichs & Huseboe, 2001; Lehne, Moore, Crosby & Hamilton, 1994; Meza, Peggs & O’Brien, 1984; Wrenn, 1989).
Stimare il rischio polifarmacologico, inclusa la duplicazione di prescrizioni, farmaci da banco e i loro effetti collaterali (Livello di evidenza = III)
Raccomandazione 3.1
Discussione dell’evidenza
Il trattamento polifarmacologico è un fattore comune che predispone alla stipsi cronica
(Golden e al 2002). Trattare persone con stipsi cronica richiede una profonda storia delle loro abitudini intestinali, abitudini nell’evacuazioni, così come una particolareggiata valutazione dello stato di salute, della storia farmacologica e medica. Le prescrizioni del cliente e i farmaci da banco devono essere registrati.
Speciale attenzione dovrebbe essere data all’identificazione dei farmaci che predispongono l’individuo alla stipsi (come oppiodi) e al corrente e passato uso di lassativi, inclusi i rimedi erboristici.
Identificare le abilità funzionali del cliente riferite alla mobilità, alimentazione, idratazione, e condizioni mentali relative alle capacità di comunicare i bisogni e seguire semplici istruzioni.
(Livello di evidenza = III)
Raccomandazione 4
Discussione dell’evidenza
L'incidenza della stipsi aumenta nelle persone con diminuite abilità funzionali e conoscitive e nell’anziano fragile
(Campbell e al, 1993; Golden e al 2002). L’identificazione delle abilità funzionali e cognitive può condurre il personale a capire meglio il cliente. Gli strumenti per la valutazione delle funzioni e delle abilità cognitive possono essere trovati nelle linee guida della RNAO su Screening for Delirium, Dementia and Depression in Older Adults (2003) Valutazione del Delirio, Demenza e Depressione negli Anziani (2003) e Caregiving Strategies for Older Adults with Delirium, Dementia and Depression (2004) Strategie di Caregiving per gli Anziani con Delirio, Demenza e Depressione (2004). Ambo le linee guida sono disponibili sul sito web della RNAO www.rnao.org/bestpractices.
Condurre un accertamento fisico dell'addome e del retto. Valutare la forza muscolare addominale, suoni dell’intestino, massa addominale, costipazione/fecalomi, emorroidi e riflesso anale intatto. (Livello di evidenza = IV)
Raccomandazione 5
Discussione dell’evidenza
La clinica e le opinioni degli esperti indicano che una corretta valutazione fisica include l’ispezione, l’auscultazione, la palpazione e la percussione dell'addome per accertare il funzionamento dell'intestino. L’esame rettale è usato per stimare il funzionamento dello sfintere anale e la presenza di feci nel retto. Episodi di stipsi acuta o di fecalomi devono essere indagati prima di implementare questa linea guida.
La realizzazione e il mantenimento di una normale abitudine
all’evacuazione sarà in grado di prevenire la stipsi, diminuire l'uso dei
lassativi, e migliorare la qualità della vita negli anziani.
Raccomandazione 6
Prima di iniziare con il protocollo per la stipsi, identificare le caratteristiche delle evacuazioni (frequenza e carattere delle feci, momento abituale dell’evacuazione), episodi di stipsi e/o incontinenza, assunzione abituale di liquidi e alimenti (tipo di liquidi e quantità) e metodo per evacuare, mediante l’uso di un diario settimanale delle evacuazioni.
(Livello di evidenza = IV)
Discussione dell’evidenza
Non è stato ricercato nessuno specifico strumento di valutazione dell’eliminazione intestinale.
L’opinione degli esperti sostiene che le informazioni di base, relative alle abitudini intestinali di un cliente, sintomi della stipsi/fecalomi, idratazione e alimentazione, siano la base per la valutazione e per la pianificazione della cura
. (Briggs, 2000; Orr, Johnson & Yates, 1997).Avere dati di base accurati è essenziale per un appropriato assessment, pianificazione e valutazione dell’intervento. Si è visto che chiedere ai clienti di ricordare la frequenza, quantità di liquidi e cibi ingeriti è inattendibile. La documentazione e l’osservazione diretta attraverso l’uso di una strumento di registrazione come un'agenda per la rilevazione delle evacuazioni della durata di 7 giorni è sicuramente più affidabile
(Orr e al.; 1997). Vi è ulteriore letteratura che dimostra come sia maggiore l’affidabilità nel valutare la quantità di cibo introdotto nelle 24 ore registrando la quantità di alimenti ingeriti, versus l’attuale osservazione che mira a domandare al cliente di ripensare a quello che ha mangiato il giorno precedente
(Orra e al., 1997).
Vedi Appendice C per un semplice record di registrazione.
L’ effettiva cura del cliente dipende da un approccio interdisciplinare e coordinato che incorpori la comunicazione tra professionisti e clienti..
Raccomandazione 7
L'introduzione di liquidi dovrebbe essere compresa tra 1500-2000 millilitri (ml) al giorno.
Incoraggiare il cliente ad assumere sorsi di liquidi durante tutta la giornata, e ogni qualvolta sia possibile minimizzare bevande alcoliche e a base di caffeina.
(Livello di evidenza = III)
Discussione dell’evidenza
Non è stato eseguito nessun trials randomizzato e controllato che misuri l'effetto dell'introduzione di varie quantità di liquidi sulla funzionalità intestinale. Comunque, una scarsa introduzione di liquidi (meno 1000 cc nelle 24 ore) è stata collegata a un lento transito del colon e scarsa produzione di feci.
Una maggior introduzione di liquidi, pari a 1.5 litri deriva da rapporti aneddotici e da opinioni d'esperti.
Gli anziani possono consumare insufficienti quantità di liquidi che li predispongono alla stipsi
(Klauser& Muller-Lissner, 1993)
. Gli anziani sono a rischio di disidratazione per varie ragioni
(Hert & Huseboe, 1996).La disidratazione sub-clinica è molto comune persone anziane istituzionalizzate.
Nella letteratura disponibile, risulta essere controversa la quantità di liquidi considerata adeguata, e se questo intervento può fare la differenza nella prevenzione della stipsi - 1500 ml di liquidi sono citati normalmente come l'ammontare giornaliero richiesto per funzionamento fisiologico e normale del corpo
(Harari e al., 1993; Hogstel & Nelson, 1992). L'acqua è il liquido di prima scelta, anche se gli altri liquidi come succhi sono ugualmente benefici
(Gibson, Opalka, Moore, Brady & Mion,1995; Karam & Nies, 1994; Neal, 1995). Caffè, tè, ed alcol dovrebbero essere evitati a causa delle loro proprietà diuretiche
(Gibson e al, 1995; Karam & Nies, 1994; Meza al. ,1984; Neal,1995)
.
Almeno un studio dimostrò che una volta che un individuo giunse ad introdurre 1500 ml di liquidi nelle 24/h su una base relativamente costante, cominciò ad avere una normale funzionalità intestinale, ed a quel punto poté avviare lo svezzamento dai lassativi
(Benton, O'Hara Chen, Harper & Johnston 1997).
Dovrebbe essere minimizzato l'uso di caffè, tè ed alcol a causa dei loro effetti diuretici.
Raccomandazione 8
L’assunzione di fibra dovrebbe variare da 25 a 30 grammi al giorno. L’introduzione di fibra dovrebbe essere gradualmente aumentata una volta che il cliente assume liquidi in modo costante nell’ordine di 1500 ml/24 ore. La consultazione con un dietologo è altamente raccomandata. (Livello di evidenza = III)
Discussione dell’evidenza
Numerosi studi hanno focalizzato l'attenzione sull'efficacia di alte quantità di fibra nel prevenire la
stipsi. In una revisione sistematica, Kenny e Skelly (2001), evidenziarono che non vi è una forte o
consistente evidenza per l'efficacia del trattamento della stipsi negli anziani istituzionalizzati mediante
l'uso di fibra dietetica, e questo è in parte dovuto al tipo di studio effettuato che presenta un disegno
Nonostante la scoperta della revisione sistematica di Kenny e Skelly (2001), il gruppo di revisione della linea guida continua a sostenere la raccomandazione di usare la fibra per prevenire e/o gestire la stipsi.
Alcuni studi hanno mostrato che la fibra dietetica influenza il tempo di transito dell'intestino, il peso delle feci e la frequenza dei movimenti intestinali. La fibra dietetica è un naturale componente dei prodotti delle piante come frutta, vegetali, grani e aumenta la massa fecale. Quando passa attraverso il colon, si comporta come una spugna assorbendo acqua e rendendo le feci più voluminose e soffici. Feci più grosse e più molli si muovono attraverso l'intestino consentendo moti più rapidi, facili e più regolari. La fibra dietetica può essere classificata come sostanza insolubile. La fibra insolubile si trova nei vegetali, grani interi e crusca di grano. La fibra insolubile non dissolve in acqua ed è perciò più efficace nel prevenire la stipsi. La fibra solubile si trova nei fagioli, alcuni frutti e vegetali, crusca d'avena ed orzo. La fibra solubile, quando è mescolata con acqua, forma un gel ed è meno efficace nel prevenire la stipsi
(Waldrop & Doughty, 2000).
Nessuno studio ha chiarito la quantità di fibra dietetica necessaria a prevenire la stipsi; comunque, più studi in letteratura raccomandano circa 25 - 30 grammi di fibra dietetica al giorno
(Brown & Everett, 1990; Cheskin Kamal, Crowell, Schuster & Whitehead, 1995; Muller-Lissner,1988)e anche la letteratura sulla prevenzione del cancro all'intestino fornisce questa quantità. I supplementi di fibra come “Power Pudding” (è una ricetta gustosa che usa prugne per aiutare la funzione intestinale), ricette a base di
“frutta" e altri articoli densi di fibre che possono essere usati in combinazione con diete ad alte dosi di fibra, si sono dimostrati essere efficaci
(Brown & Everett, 1990; Al di et di Gibson., 1995; Neal, 1995).
Anche se aumentando la fibra dietetica è possibile migliorare la consistenza e le dimensioni delle feci, i soggetti immobili possono avere difficoltà ad espellere le feci. Possono presentare anche ritenzione fecale a livello del retto e incontinenza, specie se non vi è alcuna opportunità o capacità di favorire i momenti per evacuare. Una dieta ricca di fibra è controindicata nelle persone immobili (costrette a letto) o in coloro che non consumano almeno 1.5 lt. di liquidi/die.
(Donald et al., 1985; Kenny & Skelly, 2001).Vedi Appendice D per il valore in fibra dietetica dei vari cibi selezionati; Appendice E per una lista di cibi ricchi di fibra; Appendice F per la ricetta “Svegliati e vai con i Biscotti”. L'appendice G include una risorsa supplementare sui valori dei nutrienti di alcuni cibi comuni.
Raccomandazione 9
Promuovere l’evacuazione regolare e costante ogni giorno sulla base “del primo pasto”.
Salvaguardare il riserbo visivo ed uditivo del cliente quando è in bagno.
(Livello di evidenza = III)
Raccomandazione 9.1
La posizione squat dovrebbe essere usata per facilitare il processo di defecazione. Per i clienti che non sono in grado di usare il bagno (es. costretti a letto) simulare la posizione accosciata (squat) mettendo il cliente sdraiato nella posizione laterale sinistra, curvando le ginocchia e avvicinando le gambe verso l'addome.
(Livello di evidenza = III)
Discussione dell’evidenza
Molti studi hanno esaminato l'efficacia dell'evacuazione programmata in combinazione con gli altri interventi, ma il loro contributo non è stato isolato. Il maggior contributo per una costante evacuazione è qualitativo. La soppressione della spinta a defecare contribuisce a creare stipsi, come l'inibizione prolungata può dare luogo alla progressiva inefficacia del riflesso defecatorio. Una evacuazione programmata, routinaria e costante ha prodotto notevoli benefici
(Gibson e al., 1995). Una volta che un metodo è stabilito, l'individuo non ha bisogno di provare ad evacuare ogni giorno se il modello fissato è un giorno sì e un giorno no od ogni tre giorni.
Il riflesso gastrocolico che dà luogo ad una peristalsi della massa intestinale è più forte quando lo stomaco è vuoto.
Per questa ragione, la colazione è vista come, il “pasto iniziale o primo pasto”, e l'evacuazione è suggerita da 5 a 15 minuti dopo (
Karam & Nies, 1994). Un'altro studio, suggerisce comunque che l'evacuazione dovrebbe avvenire da 30 a 40 minuti dopo il pasto a causa della stimolazione dei riflessi gastrocolico e di duodenocolico
(Folden e al., 2002; Harari e al., 1993; Leslie, 1990). È particolarmente importante permettere tempi d'evacuazione costanti a tutte le persone affette da deficit cognitivo e depressione, in quanto sono ad alto rischio di rimandare la defecazione
(Folden., 2002;Harari., 1993). Per i clienti che richiedono assistenza, come i pazienti costretti a letto è importante stabilire tempi nell'evacuazione che tengano conto delle costrizioni del caregiver.
Questo assicurerà consistenza e partecipazione dei caregivers
(al di et di Benton., 1997; Al di et di Folden., 2002). È inoltre importante salvaguardare il riserbo visivo ed uditivo del cliente quando evacua.
L'evacuazione in un bagno pubblico o in prossimità di altre persone può causare la soppressione della spinta a defecare a causa di suoni imbarazzante ed odori.
(Folden et al., 2002; Hall, Karstens, Rakel, Swanson &Davidson, 1995; Waldrop & Doughty, 2000).
La posizione per la defecazione è considerata un importante componente dell'intervento dell'evacuazione. Una giusta posizione seduta facilita l'evacuazione intestinale
(Karam & Nies, 1994). Mettendo le ginocchia più in alto rispetto alle anche in una posizione accosciata si aumenta la pressione addominale e si aiuta il movimento della massa fecale nel retto. Posizionati sul w.c., l'uso di un sgabello sotto i piedi aiuterà la defecazione.
Per i clienti costretti a letto, la posizione sul lato sinistro facilita il movimento delle feci attraverso il colon trasverso e nel colon discendente
(Sharkey & Hanlon, 1989). Curvare le gambe verso l'addome facilita l'uso dei muscoli addominali che aiutano la defecazione
(al di et di Harari., 1993; Leslie, 1990; Waldrop& Ardito, 2000)
