Salvatore Oliva
UOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria
Sapienza - Università di Roma (Direttore: Prof. Salvatore Cucchiara)
Un bambino che non riesce a deglutire bene…
c’è relazione con l’allergia alimentare?
Caso Clinico:
Un bambino che non riesce a deglutire bene…
• Epigastralgia e pirosi retrosternale,
• lieve difficoltà nella deglutizione (eccessivo consumo di acqua nei pasti),
• saltuari episodi di vomito dopo i pasti
Gabriele… 13 anni dal Medico Curante
Prima Ipotesi?
Reflusso Gastroesofageo
• Terapia per 8 settimane:
- Antra 20mg/die - Riopan gel
• Discreto beneficio, ma dopo 4 settimane
ricomparsa della sintomatologia con aumento degli episodi di vomito (soprattutto durante i pasti)
• Riferisce inoltre comparsa di inappetenza, diarrea (2- 3 ev/die) e lieve perdita di peso
RGE…
- Rinite allergica stagionale
- Episodi di Orticaria idiopatica
- Pregressa Dermatite Atopica nei primi anni di vita
- Familiarità per asma bronchiale (madre, zia materna) - DSPLV per scarso accrescimento nell’età prescolare
Anamnesi Remota e Familiare
Ipotesi…?
- RGE non trattato adeguatamente?
- Allergia Alimentare?
- Vomito abituale/comportamentale?
- Intolleranza al Lattosio?
- Infezione da H. pylori?
Colpevole!!!
- RGE non trattato adeguatamente?
- Allergia Alimentare?
- Vomito abituale/comportamentale?
- Intolleranza al Lattosio?
- Infezione da H. pylori?
Conferme…???
- Es. Ematochimici generali
- IgE totali - IgE specifiche - Prick test - Patch test
- Dieta di Esclusione
Conferme…???
- Es. Ematochimici generali
- IgE totali - IgE specifiche - Prick test - Patch test
- Dieta di Esclusione
Risultati…
- Emocromo: ipereosinofila (>9%)
- Ferritina, AST, ALT, PCR, creatinina, glicemia normali - IgE totali: 220 U.I./mL
- IgE specifiche positive per latte e uovo (livello basso)
DIAGNOSI
ALLERGIA ALIMENTARE
TERAPIA
DIETA DI ESCLUSIONE
(senza latte e uovo)
• Giunge al PS per difficoltà e dolore nella deglutizione insorti la sera precedente (durante la cena)
• Assume solo piccoli sorsi d’acqua.
• Dalla mattina riferisce importante scialorrea e nausea.
Gabriele… 14 anni
Definizione:
Incapacità:
- a preparare il bolo alimentare
- e/o a farlo procedere dal cavo orale allo stomaco.
Diagnosi Disfagia
Definizione:
Incapacità:
- a preparare il bolo alimentare
- e/o a farlo procedere dal cavo orale allo stomaco.
Diagnosi Disfagia
Solidi Solidi e liquidi
≠
“… Assume solo piccoli sorsi d’acqua…”
Diagnosi Disfagia
DISFAGIA ESOFAGEA
PROPULSIVA STRUTTURALE
DISTURBI DELLA MOTILITÀ ESOFAGEA
✓ PRIMITIVI:
• Acalasia,
• Spasmo Esofageo Diffuso
✓ SECONDARI:
• Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
• Connettiviti
• Miopatie
• Malattie del sistema nervoso centrale e/o periferico
• Infezioni
Intermittente
• Anelli di Schatzki
• Pliche esofaee Variabile
• Stenosi congenite
• Stenosi peptiche
• Esofagite eosinofila
• Stenosi da caustici
• Stenosi post-chirurgica
• Compressioni estrinseche
• Esofagite da radiazioni
• Stenosi da malattia di Crohn Solidi e
Liquidi Solidi
Diagnosi disfagia esofagea
INTERMITTENTE
• Anelli di Schatzki
• Pliche esofaee VARIABILE
• Stenosi congenite
• Stenosi peptiche
• Esofagite eosinofila
• Stenosi da caustici
• Stenosi post-chirurgica
• Compressioni estrinseche
• Esofagite da radiazioni
• Stenosi da malattia di Crohn
Da quanto tempo?
Disfagia
- Disfagia intermittente insorta negli ultimi 2 anni - Soprattutto solidi (carne)
- Recente aumento in frequenza (da 1/mese ad 1/settimana) - 2 episodi simili nei 6 mesi precedenti:
1° gestito domiciliarmente (vomito)
2° risolto in Ospedale Territoriale con sng
Anamnesi
- Pregresso RGE trattato con IPP e alginati
- Diagnosi di allergia alimentare con relativa dieta - Rinite allergica stagionale
- Pregressa Dermatite Atopica nei primi anni di vita
- Familiarità per asma bronchiale (madre, zia materna) - DSPLV per scarso accrescimento nell’età prescolare
Anamnesi
- Discrete condizioni generali - Scialorrea
- Dolorabilità in epigastrio
- Peso <10° (<< nell’ultimo anno dal 25°-50°)
Esame Obiettivo
Esami ematochimici
RX prime vie con bario EGDS
Manometria Esofagea
Vigile Attesa
Tutte le precedenti
L’esame più APPROPRIATO?
DISFAGIA ESOFAGEA
Radiografia con bario delle alte vie digerenti
Esofagogastro-duodenoscopia
Manometria esofagea (± pH impedenzometria)
Diagnosi disfagia esofagea
Approccio Diagnostico
Impatto
del bolo
alimentare
Esami ematochimici
- Ipereosinofilia (>10%) - PCR negativa
- GB normali
Ricovero
EGDS
X X
X X Sempre
EGDS
Istologia…
A. > 30 eosinofili intraepiteliali / HPF B. Iperplasia della zona basale
C. Eosinofili a localizzazione superficiale
D. Microascessi eosinofili
DIAGNOSI… finalmente!
Esofagite Eosinofila
EoE è una patologia esofagea immuno/antigene-mediata cronica definita da:
•Sintomi
•Endoscopia
•Istologia
Liacouras CA, et al. Update consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011
- Disfagia
- Impatto del bolo alimentare - Pirosi
EOE: Definizione
Spettro delle allergie alimentari
Non-IgE IgE
Reazioni gastrointestinali immediate Sindrome allergica orale
Esofagite eosinofila Gastrite eosinofila
Gastroenterite eosinofila Proctocolite allergica
Enterocolite da alimenti (FPIES) Malattia celiaca
Adattato da Sampson HA. JPGN 2000;30:87-94
Spettro delle Allergie Alimentari
Furuta G NJM 2017
Patogenesi
Cheng et al. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012;303:G1175–87 Tissue remodeling
- Epithelial hyperplasia - Subepithelial fibrosis
- Hypertrophy of smooth muscle
Classificazione
Yan BM. Gut 2009;58:721-732
Classificazione
Yan BM. Gut 2009;58:721-732
Classificazione
• In età pediatrica prevalenza di 42,9 casi per 100,000 abitanti (1:2000/2500) e incidenza di 10 su 100,000.
• Negli ultimi 10 anni aumento della prevalenza di 18 volte in Australia e di 35 volte negli USA.
• Prevalenza più alta nelle aree urbane.
• Rapporto maschi/femmine 3:1
Yan BM. Gut 2009;58:721-732
Lucendo AJ. Expert Rev Clin Immunol 2012;8:733-745
EOE: Epidemiologia
http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/world%20map.jpg
Esofagite Eosinofila
Pre-2000
http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/world%20map.jpg
Esofagite Eosinofila
Oggi
Yan BM. Gut 2009;58:721-732
GERD
PPI-dependent/resistant
Quadro Clinico: Adulti vs Bambini
Nessuno di questi quadri endoscopici è patognomonico e ≈ 20% dei casi di EoE la mucosa è macroscopicamente normale.
Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-1363
A. Essudato e piccoli spot biancastri B.Granularità della mucosa
C.Solchi o linee longitudinali
D.Anelli mucosi circolari transitori o fissi E.Ulcerazioni
F.Stenosi
B + D A
E + F C
EOE: Endoscopia
Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-1363
Sempre le biopsie dopo la rimozione !!!!
EOE: Endoscopia d’urgenza
Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-1363
Liacouras CA, et al. Update consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3 -20
X X
X X
Sempre Sensibilità dell’ 84%, 97% e 100%
rispettivamente con 2,3 e 6 biopsie.
Almeno 2 biopsie in esofago prossimale, 2 in esofago distale.
Biopsie in antro e duodeno devono essere effettuate per escludere
potenziali cause di eosinofilia esofagea
Endoscopia: Biopsie
A. > 15 eosinofili intraepiteliali / HPF B. Iperplasia della zona basale
C. Eosinofili a localizzazione superficiale D. Microascessi eosinofili
Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-1363
Liacouras CA, et al. Update consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3 -20
Normale A
B+C
Nessuno di questi quadri istologici è patognomonico ed è spesso patchy .
D
EOE: Istologia
Ngo P. Am J Gastroenterol 2006;101:1666–1670 Disfagia
Arresto del bolo alimentare Remissione clinica Vomito
PPI RESPONSIVE ESOPHAGEAL EOSINOPHILIA
Dellon ES, et al. Am J Gastroenterol 2013;108:679-692
PPI-REE: Algoritmo Diagnostico
Papadopoulou A et al. ESPGHAN Guidelines for Eosinophilic Esophagitis. JPGN 2014
EOE: Algoritmo Diagnostico
Dellon ES, et al. Am J Gastroenterol 2013;108:679-692
EoE: diagnosi … e l’Allergia???
Liacouras CA, et al. Update consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20
Ruolo della diagnostica allergologica
Straumann A, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012;9:697-704
EOE: Terapia
Feuling MB, et al. Nutr Clin Pract 2010;25:166-174
Davis BP, et al. Expert Rev Clin Immunol 2013;9:285-287
Straumann A, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012;9:697-704
• Severità della malattia
1. Sintomi
2. Quadro endoscopico 3. Stato nutrizionale
• Età
1. Esigenze nutrizionali specifiche 2. Compliance variabile
Impatto del bollo Disfagia persistente Stenosi
Malnutrizione MRGE PPI-dipendente/resistente
Disfagia occasionale
Fattori che influenzano la scelta terapeutica
Terapia Nutrizionale
Liacouras CA, et al. Update consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20
Feuling MB, et al. Nutr Clin Pract 2010;25:166-174
Davis BP, et al. Expert Rev Clin Immunol 2013;9:285-287
Straumann A, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012;9:697-704
Dieta elementare
Dieta empirica dei 6 alimenti
Dieta guidata da
SPT & APT Steroidi topici
Guarigione mucosale > 98% 70-80% 77% solo in bambini 50-87%
Effetti collaterali (medici) Nessuno Nessuno Nessuno Scarsi
Possibili deficit nutrizionali Nessuno Possibili Possibili Assenti Effetti collaterali (psicosociali) Notevoli Notevoli Variabili Bassi
Accettabilità Scarsa Scarsa Moderata Alta
Costi Alti Moderati Moderati Bassi
EOE: Diete a confronto
Davis BP, et al. Expert Rev Clin Immunol 2013;9:285-287
Dieta dei sei alimenti (SFED)
(latte, uova, soia, grano, arachidi, pesce/molluschi)
Feuling MB, et al. Nutr Clin Pract 2010;25:166-174
Davis BP, et al. Expert Rev Clin Immunol 2013;9:285-287
Straumann A, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012;9:697-704
Dieta elementare
Dieta empirica dei 6 alimenti
Dieta guidata da
SPT & APT Steroidi topici
Guarigione mucosale > 98% 70-80% 77% solo in bambini 50-87%
Effetti collaterali (medici) Nessuno Nessuno Nessuno Scarsi
Possibili deficit nutrizionali Nessuno Possibili Possibili Assenti Effetti collaterali (psicosociali) Notevoli Notevoli Variabili Bassi
Accettabilità Scarsa Scarsa Moderata Alta
Costi Alti Moderati Moderati Bassi
SFED a confronto
Dieta dei sei alimenti (SFED)
(The Chicago food reintroduction algorithm)
Doerfler B et al. Dis Esophagus. 2015
Davis BP, et al. Expert Rev Clin Immunol 2013;9:285-287 Spergel JM, et al. Allergy Asthma Immunol 2005;95:336-343
Perchè nasce questa idea:
1. identificare l’alimento/i coinvolto/i 2. Evitare diete inutilmente restrittive
Dieta guidata da prick e patch tests
Davis BP, et al. Expert Rev Clin Immunol 2013;9:285-287 Spergel JM, et al. Allergy Asthma Immunol 2005;95:336-343
Dieta elementare
Dieta empirica dei 6 alimenti
Dieta guidata da
SPT & APT Steroidi topici Guarigione mucosale > 98% 70-80% 77% 1 solo studio e
solo nel bambino
50-87%
Effetti collaterali (medici) Nessuno Nessuno Nessuno Scarsi
Possibili deficit nutrizionali Nessuno Possibili Possibili Assenti Effetti collaterali (psicosociali) Notevoli Notevoli Variabili Bassi
Accettabilità Scarsa Scarsa Moderata Alta
Costi Alti Moderati Moderati Bassi
• Una discreta percentuale di bambini con EoE (26% nella nostra casistica) ha test allergici negativi !!
• In alcuni casi la dieta può essere più restrittiva della SFED
Diete guidate a confronto
Liacouras CA, et al. Update consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20
Terapia Farmacologica
Steroidi nebulizzati (fluticasone e budesonide) deglutiti
Modalità di assunzione
1. Deglutire il farmaco nebulizzato
2. Non bere o mangiare nell’ora successiva
3. Lavare il cavo orale al termine
Steroidi (nebulizzati) topici a confronto
Davis BP, et al. Expert Rev Clin Immunol 2013;9:285-287 Spergel JM, et al. Allergy Asthma Immunol 2005;95:336-343
Dieta elementare
Dieta empirica dei 6 alimenti
Dieta guidata da
SPT & APT Steroidi topici Guarigione mucosale > 98% 70-80% 77% 1 solo studio e
solo nel bambino
50-87%
Effetti collaterali (medici) Nessuno Nessuno Nessuno Scarsi
Possibili deficit nutrizionali Nessuno Possibili Possibili Assenti Effetti collaterali (psicosociali) Notevoli Notevoli Variabili Bassi
Accettabilità Scarsa Scarsa Moderata Alta
Costi Alti Moderati Moderati Bassi
Steroidi nebulizzati e deglutiti: limiti
1. Modalità di assunzione complessa 2. Impossibile nel bambino
piccolo/non compliante
3. Anche in condizioni ottimali è
difficile che il farmaco arrivi
all’esofago distale
Budesonide viscosa
Budesonide viscosa radiomarcata Budesonide nebulizzata
Budesonide Viscosa
La Budesonide viscosa può essere utilizzata come prima linea di trattamento da sola o in
combinazione con la dieta di eliminazione.
32
15 2
4 2
17
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
12 Wks 36 Wks
non-responder partial
responder 88,9%
46,7%
( 6 eos/hpf) (> 20 eos/hpf)
Oliva et al. JPGN 2017
THERAPY FOLLOW-UP
Algoritmo terapeutico
Papadopoulou A et al. ESPGHAN Guidelines for Eosinophilic Esophagitis. JPGN 2014
Cosa succederà poi……?
Terapia personalizzata
Dieta elementare
Dieta empirica dei 6 alimenti
Dieta guidata da
SPT & APT Steroidi topici
Guarigione mucosale > 98% 70-80% 77% solo in bambini 50-87%
Effetti collaterali (medici) Nessuno Nessuno Nessuno Scarsi
Possibili deficit nutrizionali Nessuno Possibili Possibili Assenti Effetti collaterali (psicosociali) Notevoli Notevoli Variabili Bassi
Accettabilità Scarsa Scarsa Moderata Alta
Costi Alti Moderati Moderati Bassi
1. Forme severe 2. Bambino piccolo
(steroidi nebulizzato ?? Esigenze nutrizionali specifiche) 1. Malnutrizione
(svantaggiose le diete di eliminazione)
1. Forme moderate 2. Bambino piccolo
(difficile uso steroidi spray) 1. Buono stato nutrizionale
(coinvolgendo un nutrizionista)
1. Tutte le forme
2. Bambino grande (steroide nebulizzato) 3. Tutte le età nella forma viscosa
4. Indipendentemente dallo stato di nutrizione
