ALLEGATO A - manifestazione d'interesse DICHIARAZIONE D’INTERESSE
OGGETTO: AVVISO ESPLORATIVO PER LA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’ACQUISIZIONE DELLA FORNITURA IN OPERA DI N. 1 SCHEDA ELETTRONICA PCBA HFA CPU E DI N. 1 VENTOLA INTERNA DI RAFFREDDAMENTO PER CAMPIMETRO HUMPHREY MOD. HFA 740 S7N 4987 IN USO PRESSO IL CML DI CAGLIARI.
Il sottoscritto _________________________________________________________________
Legale rappresentante dell’impresa ________________________________________________
con Sede in _____________________________ via _________________________________
Cap. ________________ città ____________________________________ prov. _________
Codice fiscale ______________________________ partita IVA _________________________
Tel ________________ fax ___________________ e-mail ___________________________
PEC ___________________________ _____________________________________________
e pertanto legittimato ad impegnare legalmente la stessa, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze delle sanzioni penali stabilite dall’art. 496 del Codice Penale combinato con l’art. 76 del D.P.R. 445/00 in caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,
MANIFESTA
Il proprio interesse a partecipare alla procedura in oggetto che la Direzione Regionale Inail per la Sardegna si riserverà, senza alcun vincolo, di indire per l'affidamento DELLA FORNITURA IN OPERA DI N. 1 SCHEDA ELETTRONICA PCBA HFA CPU E DI N. 1 VENTOLA INTERNA DI RAFFREDDAMENTO PER CAMPIMETRO HUMPHREY MOD. HFA 740 S7N 4987 IN USO PRESSO IL CML DI CAGLIARI
DICHIARA
- di non si trovarsi in nessuna delle condizioni ostative alla partecipazione a gare di cui all’art. 80 del D.lgs. 50/2016 e che comunque non si trova in alcuna delle ipotesi di incapacità a contrarre con la P.A. ai sensi di legge, operanti nel settore.
- di essere iscritta alla CCIAA di_______________________ per le attività necessarie all’espletamento della fornitura in opera di cui all’oggetto;
- di essere in possesso di tutti i requisiti professionali prescritti dalla legge e richiesti nell’avviso di manifestazione di interesse,
PRENDE ATTO CHE
- che, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli, esclusivamente nell’ambito del presente procedimento, dell’eventuale stipula e gestione del contratto e saranno archiviati in locali dell’Ente ai sensi dell’art. 18;
- il trattamento dei dati verrà effettuato in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei partecipanti;
- tali dati sono richiesti in virtù di espresse disposizioni di legge;
- in relazione al trattamento dei predetti dati i concorrenti possono esercitare i diritti di cui all’art.
7 del predetto D.lgs. 196/03;
Da compilare e sottoscrivere ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 da parte dell’impresa, la domanda e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.
ALLEGATO A - manifestazione d'interesse
DICHIARAZIONE D’INTERESSE
- titolare del trattamento dei dati personali è l’INAIL, Direzione Regionale Sardegna, Via Nuoro 50, Cagliari;
- acquisite le sopraccitate informazioni, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003, con la presentazione dell’offerta, il concorrente acconsente espressamente al trattamento dei dati personali secondo le modalità indicate precedentemente e che un eventuale rifiuto determinerà l’impossibilità per l’Amministrazione di accogliere la presente istanza.
Data, timbro e firma (leggibile e per esteso)
………
Da compilare e sottoscrivere ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 da parte dell’impresa, la domanda e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.
