Caso clinico: tumore della mammella ER+/HER2- BRCA2 mutato insorto in corso di gravidanza
Emanuela Risi U.O.C. Oncologia Medica “Sandro Pitigliani”
Ospedale di Prato Istituto Toscano Tumori
Prato, Italia
ANAMNESI FAMILIARE:
•familiarità di II grado per carcinoma dell’ ovaio e del colon
CATERINA, 32 ANNI, PS 0
COMORBIDITA’:
•Rettocolite ulcerosa
ANAMNESI ONCOLOGICA (1):
• 07/2012: riscontro autopalpatorio di nodulo della mammella sin in corso di allattamento;
• Concomita diagnosi di GRAVIDANZA alla 3° settimana di gestazione
• Eco mammaria: lesione mammaria sin disomogenea mal delimitabile, linfoadenopatie ascellari
• Esami di stadiazione negativi per malattia a distanza
• STADIO CLINICO: cT3 cN2
• Biopsia ecoguidata: EI CDI G3 ER 90% PR 90% ki67 35% HER2 2+, FISH non amplificato;
• 26/07/2012: mastectomia sin + svuotamento del cavo ascellare
• EI CDI G3 pT3(m) pN3a(20/23) ER 95% PR 95% Ki67 35% HER2 2+ FISH non amplificato
QUALE TERAPIA ADIUVANTE?
CDI G3 pT3(m) pN3a(20/23)
ER95% PR 95% Ki67 35% HER2 2+ FISH non amplificato Donna in premenopausa
Gravidanza in corso OPZIONI TERAPEUTICHE:
• Ormonoterapia: controindicata durante la gravidanza
• Chemioterapia
- Tamoxifene +/- LHRH analogo:
5 anni
10 anni (extended TAM)
- Inibitore dell’aromatasi + LHRH analogo
• I dati sui taxani sono più limitati pertanto il trattamento con taxani andrebbe iniziato dopo il parto.
SCELTA TERAPEUTICA:
Mod. Linee Guida AIOM 2015 Timing della chemioterapia Tipo di chemioterapia Timing del parto
La chemioterapia non dovrebbe essere
somministrata prima delle 14- 16 sett. di gravidanza
Dovrebbero essere utilizzati regimi contenenti antracicline (FAC/FEC, AC/EC)
Il parto dovrebbe essere evitato nelle prime tre sett dopo l’ultimo ciclo di chemioterapia
Il rinvio della chemioterapia fino alla maturità fetale non è supportato dai dati
Durante la chemioterapia è necessario uno stretto monitoraggio fetale
Dovrebbe essere compiuto il massimo sforzo ai fini di rinviare il parto
almeno alla 35-37 sett. di gestazione La chemioterapia non
dovrebbe essere
somministrata dopo la 34-35 sett. di gestazione
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
Gestione clinica pratica del carcinoma mammario in gravidanza:
EC x 6 cicli (17/09/2012 - 02/01/2013) a partire dalla 14° sett. di gestazione
parto indotto al termine della chemioterapia (35° sett.)
SCELTA TERAPEUTICA:
Mod. Linee guida AIOM 2015
premenopausa, precedente CHT adj, N+
Qualità
dell’evidenza
Raccomandazione clinica
Forza della
raccomandazione clinica
Referenze
A (SIGN) TAM x 5 anni Positiva forte Davies et al, Lancet 2011
B (SIGN) TAM x 10 anni Positiva debole ATLAS: Davies et al, Lancet 2013
Bassa (GRADE) TAM + LHRH analogo
Positiva forte SOFT: Francis et al, NEJM 2015
Bassa (GRADE) IA + LHRH analogo Positiva debole SOFT-TEXT: Pagani et al, NEJM 2014
ABCSG-12: Gnant et al, Lancet Oncol 2011
ORMONOTERAPIA ADIUVANTE
Dal 03/2013: TRIPTORELINA 3,75 mg 1 fl/28 gg + TAMOXIFENE 20 mg 1 cpr/die
ANAMNESI ONCOLOGICA (2):
MALATTIA METASTATICA
• 03/2013: RT locoregionale su parete toracica e stazioni linfonodali
• Test genetico: mutazione del gene BRCA2
• 03/02/2014: mastectomia profilattica dx; EI negativo
• 04/2015: per incremento dei marcatori tumorali (CA15.3=143) esegue:
-TC TB con mdc: lesioni metastatiche multiple a livello epatico (diametro massimo 4 cm), polmonare (versamento pleurico), osseo
(osteoaddensanti)
-Scintigrafia ossea: ipercaptazione a livello di rachide, bacino, femore sin.
• Paziente sintomatica per dispnea. Nega dolori ossei. Funzionalità epatica e renale nella norma.
• Si sospende terapia con TAM. Prosegue triptorelina. Si programma terapia di 1° linea
Intervallo libero da malattia: 3 anni
comparsa di metastasi multiple durante la terapia adiuvante paziente sintomatica
premenopausa BRCA2 mutata
OPZIONI TERAPEUTICHE
*Assenza di studi prospettici in merito
QUALE TERAPIA DI 1° LINEA?
• Ormonoterapia
• Chemioterapia:
- monochemioterapia - polichemioterapia
• Chemioterapia ormonoterapia di mantenimento*
Malattia aggressiva: almeno una di queste condizioni
Malattia indolente: tutte queste condizioni
ILM < 12 mesi o PD in corso di terapia adj ILM >24 mesi Non risposta a precedente OT (malattia
met)
Precedente risposta a OT (malattia met)
Crisi viscerale Met. ossee e/o ai tessuti molli
Presenza di elevato numero di lesioni metastatiche in organi multipli
Numero limitato di lesioni metastatiche
✔
✔
Mod. Linee guida AIOM 2015
• Una chemioterapia di combinazione è da preferire in presenza di malattia aggressiva che necessiti una rapida riduzione della massa tumorale
CHEMIOTERAPIA DI 1° LINEA
• Platino: ruolo nel tumore della mammella metastatico, BRCA mutato
- Byrki, Br Can Res 2012: fase II non rand. Cisplatino, BRCA 1 mut
- Isakoff, JCO 2015: TBCRC 009, fase II, Cisplatino o Carboplatino, TNBC (11 pz BRCA1/2 mut)
- Tutt, SABC 2014: TNT trial, fase III, Carboplatino vs Docetaxel, TNBC o BRCA1/2 mut
- O’ Shaughnessy, JCO 2014: fase III, Carboplatino + Gemcitabina +/- Iniparib, TNBC
- AbbVieM12895 trial: ONGOING; Carboplatino + Paclitaxel +/- Veliparib vs Temozolamide + Veliparib, BRCA1/2 mut
- REVIVAL trial: ONGOING; Carboplatino + Olaparib vs Capecitabina, BRCA1/2 mut
- TnAcity trial: ONGOING; NabPaclitaxel + Gemcitabina o Carboplatino vs Gemcitabina + Carboplatino, TNBC
STUDI CLINICI:
• 15/04/2015 11/09/2015: CHT 1° linea (CARBO-GEM x 7 cicli). Prosegue triptorelina. Terapia sospesa per tossicità midollare. Migliore risposta: RP radiologica e biochimica dopo 4 cicli. RC clinica (risolta la dispnea)
SCELTA TERAPEUTICA
• Dal 22/10/2015 arruolata nello studio MONALEESA-7 (OT di mantenimento!).
Terapia in corso, ben tollerata. TC di riv post 9 ciclo: SD
CARBO-TAX o CARBO-GEM? Tossicità: neurotossicità, alopecia