(immagine da web https://laterreestunjardin.com/ile-de-paques-guide/ )
INFERTILITA’ E PMA
( a cura dell’ostetrica Francesca Morelli )
Secondo l’OMS
«l’Infertilità è una patologia che descrive l’assenza di concepimento dopo 12/24 mesi di regolari rapporti sessuali mirati non protetti»
ISS.itIn Italia l’infertilità riguarda circa il 15% delle coppie, nel mondo circa il 10-12%
Può riguardare l’uomo, la donna o entrambi (Infertilità di coppia) .
WHO: «i dati disponibili suggeriscono che 48 milioni di coppie e 186 milioni di individui soffrono di infertilità a livello globale. L’infertilità è una malattia del sistema
riproduttivo maschile o femminile definita dal mancato raggiungimento di una gravidanza dopo 12 mesi o più di rapporti regolari non protetti.»
*L’infertilità primaria è l’incapacità di avere una gravidanza
* L’infertilità secondaria è l’incapacità di avere una gravidanza dopo un concepimento precedentemente riuscito
(http://www.who.int/health-topics/infertility)
DEFINIZIONI A CONFRONTO
The International Council on Infertility Information Dissemination (organizzazione di supporto e informazione sull’infertilità negli Stati Uniti)
Sterility: un’irreversibile condizione che impedisce il concepimento
Infertility (IF): l’inabilità di concepire dopo un anno di rapporti non protetti in donne al di sotto dei 35 aa, o dopo 6 mesi in donne sopra i 35;
Oppure l’inabilità di portare a termine una gravidanza. Sono incluse anche problematiche diagnosticate come anovulazione, chiusura delle tube, bassa conta
spermatica.
http://www.inciid.org/glossary-I
In realtà, secondo la SIAMS, la definizione andrebbe rimodulata, distinguendo tra «Sterilità» (che comprende un numero ridotto di situazioni in cui non è possibile la risoluzione) e Ipofertilità o Subfertilità, dove è possibile risolvere il problema con opportuni trattamenti.
La condizione di ipofertilità/infertilità riguarda il 15-20% delle coppie.
Ad aumentare la problematica concorrono i fattori socio-economici per i quali la pianificazione familiare avviene in fasce d’età in cui la fertilità tende a diminuire fisiologicamente.
ISS: nel 35% risulta preponderante il fattore maschile nel 35% risulta preponderante il fattore femminile
nel 15% esiste un fattore legato alla coppia (cioè una condizione in cui coesistono una subfertilità maschile e femminile)
nel 15% l’eziologia è sine causa
(www.siams.info/infertilità-classificazione-ed-epidemiologia)
Immagine da web
FATTORI DI RISCHIO Fattore ETA’
perché la capacità riproduttiva declina progressivamente con l’avanzare dell’età, particolarmente importante nella partner femminile, per la riduzione (ed esaurimento) della riserva ovarica, e un maggior rischio di anomalie cromosomiche fetali/aborto.
Stile di vita
non corretto (fumo, alcol, sostanze stupefacenti, uso eccessivo di anabolizzanti, distress) sia individuale che di coppia. Anche il peso può incidere negativamente in entrambi i sessi, sia in eccesso che in difetto (nelle donne può causare disturbi dell’ovulazione).
Fattori ambientali
Possibile fattore patogenetico di ipofertilità. A tal proposito in letteratura sono presenti
segnalazioni, anche se non univoche, sugli effetti tossici di inquinanti ambientali, definiti come
hormone-disrupting-chemicals (o «impostori ormonali») in grado di alterare l’asse ipotalamo-ipofisi- gonadi.
POSSIBILI CAUSE
In generale:
* condizioni fisiche riconducibili a patologie a carico di organi o apparati
* Infezioni sessualmente trasmesse (sifilide, gonorrea, Chlamydia e altri batteri, virus, protozoi)
* endometriosi
Immagine da web: http://enricaena.blogspot.it/2014/10/come-va-con-i-compiti-per-casa.html
In particolare:
CAUSE INFERTILITA’: UOMO
riconducibile ad una condizione di dispermia, cioè un’alterazione di uno o più parametri seminali, che causa una condizione di ipofertilità di vario grado o infertilità- Cause pre-testicolari (secretorie): dovute ad anomalie nell’asse ipotalamo-ipofisi (ipogonadismo ipogonadotropo) con ridotti livelli di testosterone e gonadotropine, e con azoospermia. Possono essere distinte forme:
• Congenite: la più frequente è la Sindrome di Kallmann, con eredità X-linked, dovuta alla mutazione del gene Kal-1, e associata ad anosmia.
• Acquisite: per esiti di traumi cranici o interventi per neoplasie ipofisarie o ipotalamiche
Immagine da web: https://pixnio.com/it/fotografia/fotografia-macro/fiore-cactus-bianco
CAUSE INFERTILITA’: UOMO
-
Cause testicolari (secretorie): dovute ad alterazione dei tubuli seminiferi, sono le più numerose e possiamo distinguerli in: DISPERMIE DA CAUSE PREGRESSE DISPERMIE CON PATOLOGIE «IN ATTO»DISPERMIE IDIOPATICHE
*
Dispermie da cause «pregresse», ossia con fattore eziopatogenetico ben identificabile, di natura congenita o acquisita.CONGENITA: Anomalie genetiche (Sindrome di Klinefelter con cariotipo XXY; Sindrome del maschio XX, o quelle che riguardano strettamente gli spermatozoi). Microdelezioni del cromosoma Y. Criptorchidismo (mancata discesa di uno o entrambi i testicoli nel sacco scrotale. Sindrome a sole cellule del Sertoli.
Sindrome da insensibilità recettoriale agli androgeni.
ACQUISITA: esiti di orchite, di epididimiti, traumi e complicazioni di interventi chirurgici. Neoplasie con cura chemioterapica/radioterapica
CAUSE INFERTILITA’: UOMO
- Cause testicolari
* DISPERMIE CON PATOLOGIE «IN ATTO» cioè la patologia non è un fattore certo ed esclusivo ma può concorrere ad un quadro di alterazione spermatogenetica. Le più importanti sono
rappresentate da:
Flogosi e infezioni del tratto genitale, varicocele, endocrinopatie (disregolazioni ipotalamo-ipofisi- testicoli, iperprolattinemia), autoimmunità anti-spermatozoo.
* DISPERMIE IDIOPATICHE: è presente il sintomo «dispermia» ma non si rendono evidenti aspetti eziopatogenetici ben definiti.
CAUSE INFERTILITA’: UOMO
- Cause post-testicolari (escretorie): funzione spermiogenetica integra, ma condizione di azoospermia, causata dall’ostruzione o agenesia delle vie seminali.
Disturbi della sessualità e dell’eiaculazione (disfunzione erettile, eiaculazione precoce)
CAUSE INFERTILITA’: DONNA
- Disturbi dell’ovulazione (amenorrea, anovulatorietà)
AMENORREA: primaria o secondaria, di natura ipotalamica/ipofisaria; anomalie cromosomiche – Sindrome di Turner 45, X0 -; sindrome dell’ovaio policistico; precoce esaurimento della riserva ovarica ovocitaria.
ANOVULATORIETA’: iperprolattinemia; endometriosi ovarica.
- Polimenorrea o oligomenorrea (legate a disfunzioni ormonali/stress)
- Fattore uterino (fibromiomi uterini, polipi endometriali, malformazioni uterine – utero setto, utero bicorne, utero unicorne, utero didelfo)
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CAUSE INFERTILITA’: DONNA
- Fattore cervicale (alterazione qualitativa e quantitativa del muco cervicale che provoca ostilità per la penetrazione degli spermatozoi)
- Fattore tubarico (condizione di ostruzione tubarica, che impedisce la progressione dello spermatozoo e dell’ovocita e quindi l’incontro dei gameti)
Ostruzione tubarica dovuta a: PID, endometriosi, alterazione biochimica del microambiente.
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CAUSE INFERTILITA’: SINE CAUSA
Condizione di sterilità involontaria da almeno 2 anni per la quale vengono escluse cause particolari sia da parte della donna che dell’uomo dopo adeguato iter diagnostico, il quale non ha messo in evidenza situazioni scatenanti.
(www.siams.info/infertilità-classificazione-ed-epidemiologia)
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IMPACTS secondo l’OMS:
«Ogni essere umano ha diritto al godimento del più alto livello raggiungibile di salute fisica e mentale. Gli individui hanno il diritto di decidere il numero, i tempi e la distanza dei propri figli. Affrontare l’infertilità è quindi una parte importante della realizzazione del diritto degli individui e delle coppie di fondare una famiglia.»
«Le disparità nell’accesso ai servizi di assistenza per la fertilità influenzano negativamente le popolazioni povere, non sposate, non istruite, disoccupate e altre popolazioni svantaggiate ed emarginate.
L’infertilità ha impatti negativi significativi sulla vita delle coppie infertili. Le donne in particolare sono maggiormente a rischio di violenza, divorzio, stigma sociale, stress emotivo, depressione, ansia e bassa autostima. In alcuni contesti, la paura
dell’infertilità può dissuadere donne e uomini dall’usare la contraccezione se si sentono socialmente sotto pressione per dimostrare la loro fertilità in tenera età a causa dell’alto valore sociale della gravidanza.
L’infertilità può avere anche un impatto economico negativo quando le famiglie sostengono spese catastrofiche per accedere alle cure.»
(www.who.int/health-topics/infertility)
Immagine da web: https://www.pinterest.com/pin/108227197265787851/
RISPOSTA dell’ OMS
« - L'OMS riconosce che la fornitura di servizi di alta qualità per la pianificazione familiare, compresi i servizi di assistenza alla fertilità, è uno degli elementi fondamentali della salute riproduttiva. Riconoscendo l'importanza e l'impatto dell'infertilità sulla qualità della vita e sul benessere delle persone, l'OMS si impegna ad affrontare l'infertilità e la cura della fertilità:
- Collaborare con i partner per condurre ricerche epidemiologiche ed eziologiche globali sull'infertilità.
- Coinvolgere e facilitare il dialogo politico con i paesi di tutto il mondo per inquadrare l'infertilità all'interno di un ambiente legale e politico abilitante.
- Supportare la generazione di dati sull'onere dell'infertilità per informare l'allocazione delle risorse e la fornitura di servizi.
- Sviluppo di linee guida sulla prevenzione, diagnosi e trattamento dell'infertilità maschile e femminile, come parte delle norme e degli standard globali di assistenza di qualità relativi all'assistenza alla fertilità.
- Revisione e aggiornamento continui di altri prodotti normativi, incluso il manuale di laboratorio dell'OMS per l'esame e il trattamento del seme umano.
- Collaborare con le parti interessate pertinenti, tra cui centri accademici, ministeri della salute, altre organizzazioni delle
Nazioni Unite, attori non statali (NSA) e altri partner per rafforzare l'impegno politico, la disponibilità e la capacità del sistema sanitario di fornire cure per la fertilità a livello globale.
- Fornire supporto tecnico a livello nazionale agli Stati membri per sviluppare o rafforzare l'attuazione di politiche e servizi nazionali per la fertilità.»
(https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/infertility )
Passeggiata storica: il programma speciale HRP e l’infertilità (Historical Walk: the HRP Special Program and Infertility)
OBIETTIVI Il Programma speciale della Riproduzione umana (HRP) ha iniziato ad affrontare i
problemi di «riproduzione» (infertilità) contemporaneamente alla regolazione della fertilità, durante gli anni 70-80.
METODI il Report descrive i dati raccolti dai rapporti scientifici e tecnici ufficiali di HRP
RISULTATI Gli studi di tale ricerca clinica sono stati eseguiti su modelli di primati umani e non umani negli anni ‘70 al fine di descrivere la biologia di base della riproduzione, però solo studi multicountry negli anni 70-80 hanno condotto all’identificazione del grande carico di malattia, ma anche dei
modelli globali di causalità dell’infertilità.
«Il decennio successivo ha visto lo sviluppo di linee guida e manuali dell’OMS per la diagnosi, la gestione e il trattamento di donne e uomini infertili, con la ricerca operativa sponsorizzata da HRP incentrata sull’adattamento all’interno delle strutture di assistenza sanitaria primaria.»
Tra il 2001 e 2011 si sono prodotte raccomandazioni alle parti interessate
CONCLUSIONI rinnovata attenzione sull’infertilità attraverso lo sviluppo di linee guida e manuali, desiderio di supportare protocolli di ricerca clinica.
(2012 S. Karger AG, Basilea)
«Gli interventi che aiutano a risolvere l’infertilità involontaria non sono stati solo innovativi dal punto di vista medico e scientifico, ma hanno anche rivoluzionato i concetti di identità generazionale, famiglia e potenziale riproduttivo umano. E’ la scelta di ogni individuo, all’interno del proprio senso di coscienza, determinare la dimensione del proprio nucleo familiare e il momento in cui avere figli.»
In occasione della 18° Assemblea Mondiale della Sanità (1965) si riconosce il diritto di affrontare le esigenze di salute riproduttiva umana (controllo della fertilità e problemi di fertilità) e viene istituita un’unità speciale dell’OMS per la riproduzione umana.
Simposio OMS 1971, includeva due rapporti di Robert G. Edwards (Premio Nobel) che definivano i suoi primi lavori sulla coltura in vitro di embrioni umani.
Nel 1972 «lo speciale programma» è stato istituito per la ricerca, sviluppo e formazione sulla riproduzione umana.
Un gruppo scientifico sull’epidemiologia dell’infertilità è stato formato nel 1975 che ha portato a delle raccomandazioni specifiche (ricerca epidemiologica ed eziologia globale sull’infertilità; confrontare i risultati tra i diversi paesi del mondo).
«Il gruppo scientifico ha definito l’infertilità e ha incluso nella sua definizione le donne che avevano quello che all’epoca era descritto come ‘perdita di gravidanza’ o aborti spontanei/precoci e che non erano in grado di portare a termine un bambino e/o incapace di avere una nascita con feto vitale.»
( www.karger.com/article/FullText/343058 )
QUESTIONE DI OROLOGIO….BIOLOGICO?
Un tema ampio che investe non solo gli esseri umani, ma anche le altre forme viventi (animali e vegetali).
Secondo la cronobiologia gli orologi biologici scandiscono i ritmi con un periodo di oscillazione simile a quello del giorno astronomico, oppure simile al ritmo delle maree, o delle fasi lunari o delle stagioni. Ad es. come il ciclo mestruale che sembra ricalcare il ciclo lunare ogni 28 gg.
Ad oggi studi recenti hanno portato alla luce il fatto che anche la capacità riproduttiva dell’uomo si riduce progressivamente con l’età.
Infatti con l’aumentare dell’età dell’uomo diminuisce la probabilità di concepire (studio pubblicato nel 2000 da parte della rivista Human Reproduction:
l’età paterna avanzata rende più difficile il concepimento e lo ritarda sensibilmente: per un uomo > 40aa
raggiungere il concepimento entro un anno di tentativi sarebbe del 30% più difficile rispetto ad uomo < 30aa.) Studio britannico, 2003: uomini > 45aa impiegano a concepire con un tempo 5 volte superiore, rispetto a quello impiegato da un ragazzo di 25aa.
Immagine da web: https://www.pinterest.com/pin/306667055850429408/
QUESTIONE DI OROLOGIO….BIOLOGICO? (2^parte)
Con l’aumentare dell’età dell’uomo la qualità spermatica si riduce notevolmente:
Anche se si riesce a raggiungere il concepimento, l’avanzata età paterna può portare ad una scarsa qualità dello sperma, e di conseguenza incidere sulla fecondazione o su fattori genetici a carico dell’embrione.
RAPPORTO TRA TESTOSTERONE E FERTILITA’
Ormone fondamentale per lo sviluppo dei caratteri sessuali dell’uomo, viene prodotto dai testicoli. I suoi effetti riguardano anche la sfera cerebrale e muscolare. Agisce sui caratteri maschili primari (crescita e sviluppo dei testicoli, produzione di spermatozoi ecc..) e secondari (crescita della barba e dei peli, timbro vocale e sviluppo dei muscoli).
Dato che il testosterone è un ormone che influisce in maniera determinante sulla sfera sessuale, la sua presenza incide anche sulla fertilità e sulle probabilità di concepire:
- Una bassa quantità di Testosterone può influire negativamente sulla qualità spermatica e sulla quantità;
- Ipogonadismo in cui i testicoli non producono sufficienti quantità di ormoni, tra cui il Testosterone, e causa infertilità;
- Bassi livelli di Testosterone possono incidere sulla libido o causare difficoltà erettile.
(www.campagnadelcavolo.it)
Immagine da web: https://bigandripped.com/ashwagandha-testosterone-booster/
ESEMPIO ITER DIAGNOSTICO PER LA DONNA E PER L’UOMO
Nel caso di difficoltà di concepimento è bene rivolgersi al personale sanitario (ostetrica, medico specialista)
Verranno proposti: visita ginecologica, ecografia transvaginale, dosaggi ormonali (valutando anche la funzionalità tiroidea), tamponi vaginali per escludere eventuali infezioni, isteroscopia, sonoisterosalpingografia, cariotipo
Verranno proposti: visita andrologica con esame obiettivo, in particolare dei genitali; spermiogramma (n.tot degli
spermatozoi, concentrazione, motilità, morfologia e vitalità, ph e quantità di leucociti); ecocolordoppler testicolare (presenza di anomalie/varicocele); test per la funzionalità spermatica (Tunel test, che analizza i possibili danni al DNA degli
spermatozoi); dosaggi ormonali (funzionalità tiroidea, PRL, Testosterone) (www.campagnadelcavolo.it)
Immagine da web: https://it.dreamstime.com/
AGOPUNTURA E FERTILITA’: FUNZIONA DAVVERO? SPUNTI DI RIFLESSIONE
L’agopuntura fa parte della medicina tradizionale cinese, è stata riconosciuta dall’OMS come medicina complementare.
Utilizzata in Oriente, si basa sui flussi di energia che scorrono nel corpo umano e mantengono un corretto funzionamento dell’organismo. In particolare l’energia vitale Qi non circola più in maniera armonica, e ciò provocherebbe le malattie. Essa si ritroverebbe a ristagnare in certe parti del corpo non riuscendo cosi a raggiungerne altre, portando scompensi. Nella cultura orientale essa è anche una filosofia di vita, da qui ne deriva l’approccio olistico della medicina tradizionale cinese.
L’agopuntura trova grande applicazione nella regolazione dell’aspetto endocrino.
Effetti positivi si rilevano con: regolarizzazione dei livelli ormonali; miglioramenti della funzionalità ovarica; stimolo dei follicoli; miglioramento del flusso sanguigno a livello uterino;
riduzione dello stress (2016, Homerton University hospital of London ricerca scientifica, 150 coppie con problemi di fertilità a distanza di un anno dal trattamento tasso di fertilità: doppio nelle coppie trattate circa 46% , rispetto a quelle non trattate circa 21%).
(www.campagnadelcavolo.it)
Immagine da web: https://www.pinterest.com/pin/503629170800306074/
AGOPUNTURA E PROCREAZIONE ASSISTITA: SPUNTI DI RIFLESSIONE
L’agopuntura viene anche proposta come supporto nella procreazione assistita.
British Medical Journal, studi pubblicati di 1366 donne sottoposte a FIVET: i trattamenti con agopuntura combinati al trasferimento degli embrioni migliora le probabilità di concepimento.
Altri studi sembrano confermare un aumento delle probabilità del 6%.
(si considera preponderante l’effetto positivo sullo stress da parte dell’agopuntura che rende più efficace il trattamento di fertilità)
(www.campagnadelcavolo.it/fertilita-agopuntura-come-funziona/)
OSTEOPATIA E INFERTILITA’ SPUNTI DI RIFLESSIONE da SOMA ISTITUTO OSTEOPATIA MILANO Studio pilota non controllato (non presente un gruppo di controllo)
11 donne con rapporti non protetti da almeno 12 mesi; età tra 32-41 aa (età media 36aa) CRITERI DI INCLUSIONE: presenza di ciclo mestruale, rapporti non protetti negli ultimi 12 mesi (inserite tra esse 4 in corso di tp per infertilità/o sottoposte già a tp)
Richiesto un calendario di ciclo mestruale; periodo di trattamento 3 mesi (aprile-giugno 2013), con 2 trattamenti al mese. Tot. 6 trattamenti, effettuati durante la fase luteale e follicolare, non durante il mestruo.
Contattate le pz a 3 mesi dall’ultimo trattamento (settembre 2013), e poi a 6 mesi
Conclusioni: su 11 donne, 3 sono riuscite a concepire (=27%), 1 donna entro i 3 mesi, 2 lo dichiarano a Settembre 2013
Per il dolore pelvico: rimasto stabile Dismenorrea: ridotta dal 45% al 27%
Regolarizzazione del ciclo mestruale (1 donna)
(www.soma-osteopatia.it/ricerca/tesi-soma)
Immagine da web:https://www.movesantos.com.br/osteopatia/
PMA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISSTITA
«Per Procreazione Medicalmente assistita si intende l’insieme di tutti quei trattamenti per la fertilità nei quali i gameti, sia femminili (ovociti) che maschili (spermatozoi), vengono trattati al fine di determinare il processo riproduttivo. Queste tecniche sono utilizzate per aiutare il concepimento, laddove non riesca spontaneamente.»
«Non esiste una tecnica migliore o peggiore dell’altra, ma semplicemente quella più idonea al quadro clinico presentato da ogni diversa coppia.»
(www.aslroma1.it/procreazione-assistita#)
Immagine da web: https://conoscimilano.it/2018/08/28/procreazione-medicalmente-assistita/
PMA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (1^parte) PMA regolata dalla Legge 40/2004 e successive modifiche Art. 4 Accesso alle tecniche
1. Il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita è consentito solo quando sia accertata l’impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione ed è comunque circoscritto ai casi di sterilità o di infertilità inspiegate documentate da atto medico nonché ai casi sterilità o di infertilità da causa accertata e certificata da atto medico.
2. le tecniche di PMA sono applicate in base ai principi:
a) gradualità, al fine di evitare il ricorso ad interventi aventi un grado di invasività tecnico e psicologico più gravoso per i destinatari, ispirandosi al principio della minore invasività;
b) Consenso informato, da realizzare ai sensi dell’ art. 6 3. E’ vietato il ricorso a tecniche di PMA di tipo eterologo
Norme in materia di procreazione medicalmente assistita, Gazzetta Ufficiale n.45 del 24-02-2004 (www.salute.gov.it)
PMA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (2^parte)
PMA regolata dalla Legge 40/2004 e successive modifiche
Sentenza 162/2014 della Corte Costituzionale che giudica «incostituzionale» il solo utilizzo della tecnica di fecondazione omologa, e ammette anche l’uso della fecondazione eterologa, perché la scelta della coppia di formare una famiglia e di avere dei figli costituisce espressione della
fondamentale e generale libertà di autodeterminarsi».
FECONDAZIONE OMOLOGA: impiego di gameti esclusivamente appartenenti alla coppia (cioè il patrimonio genetico del nascituro sarà ereditato direttamente dai genitori biologici)
FECONDAZIONE ETEROLOGA: realizzata in laboratorio con ovuli o spermatozoi NON provenienti dai membri della coppia. Si ricorre a tale tecnica in caso di infertilità accertata di uno o di entrambi i partner; presenza incompatibilità immunitaria tra i partner.
LE TECNICHE suddivise dal grado di complessità ed eventuale necessità di anestesia in : TECNICHE DI I LIVELLO:
Inseminazione Intrauterina semplice (HIUI homologous intrauterine insemination) con seme del partner.
Prevede l’introduzione del seme maschile nella cavità uterina contemporaneamente al monitoraggio dell’ovulazione della donna per favorire l’incontro spontaneo nel corpo femminile dei due gameti. Si può eseguire su ciclo spontaneo o con stimolazione farmacologica all’ovulazione.
* L’induzione della crescita follicolare avviene attraverso un’iniezione sottocutanea di basse dosi di gonadotropine (ormone follicolo-stimolante) oppure con l’assunzione di clomifene;
Successivamente avviene il monitoraggio follicolare ecografico; dopo il raggiungimento di un diametro sufficiente (18 mm) da parte del follicolo, si induce l’ovulazione mediante l’iniezione sottocutanea od
intramuscolare di HCG e si procede (dopo circa 36 h) all’inseminazione (trasferimento degli spermatozoi in utero.)
L’inseminazione avviene a livello ambulatoriale attraverso l’introduzione di un catetere morbido in vagina e collo dell’utero.
In genere dalla sera dell’inseminazione si procede con una tp di supporto con progesterone per i 14 gg successivi.
Trascorsi i 14 gg dall’inseminazione si richiede un prelievo di Beta-HCG per verificare lo stato di gravidanza.
www.humanitas.it/cure/inseminazione-intrauterina-primo-livello-percorso-pma
LE TECNICHE suddivise dal grado di complessità ed eventuale necessità di anestesia in :
TECNICHE DI II LIVELLO: (procedure in anestesia locale e/o sedazione profonda)
FIVET (fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione). La tecnica prevede una serie di azioni:
- Stimolazione farmacologica dell’ovaio per produrre più ovociti
- Prelievo chirurgico degli ovociti prodotti (pick-up ovocitario, per via transvaginale ecoguidata) - Inseminazione degli ovociti in laboratorio
- Fecondazione degli ovociti - Sviluppo degli embrioni
- Trasferimento degli embrioni in utero
LE TECNICHE suddivise dal grado di complessità ed eventuale necessità di anestesia in :
ICSI (iniezione introcitosplasmatica di un singolo spermatozoo)
Prevede gli stessi passaggi della FIVET fino al momento della fecondazione, che avviene tramite iniezione diretta di un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma dell’ovocita.
GIFT (trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili, o zigoti - ZIFT - , o embrioni – TET) per via transvaginale o guidata o isteroscopica.
PRELIEVO TESTICOLARE DEI GAMETI (prelievo percutaneo o biopsia testicolare)
EVENTUALE CRIOCONSERVAZIONE DI GAMETI MASCHILI E FEMMINILI ED EMBRIONI (nei limiti della normativa vigente)
(www.salute.gov.it/portale/donna/dettaglioContenutiDonna ; www.aslroma1.it )
LE TECNICHE suddivise dal grado di complessità ed eventuale necessità di anestesia in :
TECNICHE DI III LIVELLO (procedure che necessitano di anestesia generale) - PRELIEVO MICROCHIRURGICO DI GAMETI DAL TESTICOLO
- PRELIEVO DI OVOCITI PER VIA LAPAROSCOPICA - GIFT PER VIA LAPAROSCOPICA
Le prestazioni di PMA con i nuovi LEA:
° sono state inserite nel nuovo nomenclatore della specialistica ambulatoriale tutte le prestazioni necessarie nelle diverse fasi del percorso di procreazione medicalmente assistita, omologa ed eterologa;
° per tutte le spese connesse alle prestazioni di raccolta, conservazione e distribuzione di cellule riproduttive finalizzate alla PMA eterologa, è previsto un contributo il cui importo è fissato dalle singole Regioni.
(www.salute.gov.it/portale/donna/dettaglioContenutiDonna)
PRECISAZIONI SULLA CRIOCONSERVAZIONE
Nelle procedure di PMA rientrano anche le tecniche di crioconservazione dei gameti (ovociti e
spermatozoi) e degli embrioni (sentenza 151 della Corte Costituzionale del 2009, per la quale si può crioconservare gli embrioni sovrannumerari ottenuti nell’ambito di un trattamento di procreazione assistita).
La donazione degli embrioni in Italia è vietata, in altri paesi è possibile.
La tecnica di congelamento con vitrificazione (per cui l’acqua non fa in tempo a formare cristalli di ghiaccio, per l’estrema viscosità cellulare e l’alta velocità di abbassamento della temperatura)
attualmente è quella che più rispetta le caratteristiche dei gameti e degli embrioni e permette una più alta percentuale di successo.
Viene proposta per preservare la fertilità nei pazienti che si sottopongono ad alcune terapie
mediche (ad esempio oncologiche) o chirurgiche per preservarne la capacità riproduttiva, oppure per malattie autoimmunitarie.
(www.aslroma1.it ; www.sismer.it/crioconservazioni-embrioni/amp/)
PRECISAZIONI SULLA CRIOCONSERVAZIONE: Servizio di Oncofertilità e Crioconservazione (dall’ esperienza dell’ Asl RM1)
Servizio offerto alle pazienti affette da patologia oncologica ed oncoematologica al fine di preservare la fertilità e la protezione dell’ovaio per ritardare il più possibile l’insorgenza della menopausa e di tutti i suoi disturbi; di età < 40 aa
si offre una consulenza completa, indicando le tecniche di preservazione della fertilità si fa orientamento verso le tecniche di preservazione più idonee
Si segue la ripresa della funzionalità ovarica dopo la fine delle tp.
STRATEGIE
Crioconservazione degli ovociti: prelievo di ovociti dopo stimolazione ormonale, indicata in pz con buona riserva ovarica
Crioconservazione del tessuto ovarico: prelievo di frammenti di tessuto ovarico; non richiede stimolazione, per preservare sia la fertilità che l’attività endocrina dell’ovaio; indicato anche nelle bambine e adolescenti prima del menarca.
Immagine da web: https://mmaklw.blogspot.com/2021/04/immagini-fiori-ghiacciati-fiori-di.html
REGIONE LAZIO modalità di erogazione delle Tecniche di PMA sia omologa che eterologa Le coppie per accedere:
- Devono essere in possesso della certificazione di infecondità/sterilità - Età non superiore ai 43 aa per la donna
- Che non abbiano usufruito già di 3 cicli presso strutture pubbliche/autorizzate accreditate
(www.aslroma1.it)
REGISTRO NAZIONALE DELLA PMA E CENTRI PMA
Il Registro Nazionale della PMA istituito dal Ministero della Salute nel 2005 è uno strumento che raccoglie a livello nazionale tutte le informazioni sui cicli di trattamento di riproduzione assistita che vengono effettuati ogni anno nel nostro paese. E’ gestito dall’ ISS.
Il Registro inoltre è collegato con il Registro Europeo delle Tecniche di Riproduzione assistita
(European IVF Monitoring Consortium – EIM) che raccoglie i dati dei registri di più di 30 paesi e rende possibile il confronto dei dati italiani con quelli europei permettendo anche analisi e valutazioni a livello internazionale.
Attraverso l’ EIM stesso i dati del Registro italiano confluiscono al Registro mondiale ICMART (International Committee Monitoring Assisted Reproductive Technologies)
REGISTRO NAZIONALE DELLA PMA E CENTRI PMA da ISS
SINTESI DEI DATI PER L’ANNO 2018
TOTALE TECNICHE APPLICATE INCLUSA LA DONAZIONE DEI GAMETI 2018 (I e II-III LIVELLO)
° 345 centri PMA attivi nel 2018
° 298 centri con accesso di almeno 1 coppia, di cui 110 di I livello, 188 di II e III livello
° 77.509 coppie trattate con tecniche di PMA di I, II e III livello
° 97.508 cicli di trattamento iniziati
° 18.994 gravidanze ottenute
° 12.797 parti documentati
° 14.139 bambini nati vivi, che rappresentano il 3,2% del tot. Dei nati in Italia nel 2018 (439.747 nati vivi, FONTE ISTAT)
REGISTRO NAZIONALE DELLA PMA E CENTRI PMA da ISS SINTESI DEI DATI PER L’ANNO 2018
il Registro Nazionale della PMA raccoglie i dati delle strutture autorizzate all’applicazione delle tecniche di PMA, degli embrioni formati e dei nati con tecniche di PMA.
Nel Registro sono raccolti i soli dati indispensabili al perseguimento delle finalità di cui al comma 3:
a) I dati identificativi, descrittivi, tecnici, strutturali ed organizzativi, relativi alle strutture pubbliche e private che applicano le tecniche di PMA
Inoltre « il Registro ha il compito di raccogliere le istanze, le informazioni, i suggerimenti, le proposte delle società scientifiche e degli utenti riguardanti la PMA».
REGISTRO NAZIONALE DELLA PMA E CENTRI PMA da ISS
SINTESI DEI DATI PER L’ANNO 2018 Centri PMA attivi secondo il livello delle tecniche offerte per regione e area geografica (345 centri) – Accessibilità ai servizi.
LAZIO n. centri % I livello 8 5,6%
II - III livello 28 13,9% media di 10,4%
Per la maggior parte (61,2%) l’attività dei centri si è concentrata in 5 regioni: Lombardia, Campania, Sicilia, Lazio e Veneto.
La presenza dei centri di I livello concentrata nelle regioni del Nord Italia, i centri di II e III livello concentrati nel Sud e nelle Isole.
REGISTRO NAZIONALE DELLA PMA E CENTRI PMA da ISS
DIAGNOSI GENETICA PRE-IMPIANTO è un processo che si avvale di tecniche di PMA per indagini genetiche su embrioni prima del trasferimento in utero. La diagnosi o test genetico pre-impianto è un «test eseguito per analizzare il DNA in ovociti o in embrioni per la tipizzazione HLA o per
determinare anomalie genetiche. Questi test includono:
PGT-A: test per valutare la presenza di aneuploidie (anomalie n. dei cromosomi)
PGT-M: test per valutare la presenza di malattie monogeniche (fibrosi cistica, beta-talassemia …) PGT-SR: per valutare la presenza di anomalie cromosomiche e strutturali».
PGT-A 1.981 (81,0%) PGT-M 343 (14,0%) PGT-SR 122 (5,0%)
TOT. 2447 indagini genetiche
REGISTRO NAZIONALE DELLA PMA E CENTRI PMA da ISS
La FER (crioconservazione e successivo scongelamento di embrioni) ha visto crescere la sua applicazione: 19.587 cicli nel 2018
La FO (crioconservazione e successivo scongelamento di ovociti) è in continua diminuzione, rappresentando l’1,8% delle tecniche PMA eseguite.
2018: i cicli iniziati effettuati con tutte le tecniche di PMA sono stati 71.991, il 71,0% è stato eseguito con tecniche «a fresco» (cioè si utilizzano sia ovociti che embrioni non crioconservati);
Il 27,2% è stato effettuato dopo scongelamento di embrioni (FER, frozen embryo replacement) l’1,8% è stato effettuato dopo scongelamento di ovociti (FO, frozen oocyte)
Attualmente (al 31 gennaio 2020) i centri che in Italia applicano le tecniche di PMA (di I, II e III livello), autorizzati dalle regioni di appartenenza ed iscritti al Registro Nazionale sono 341.
REGISTRO NAZIONALE DELLA PMA E CENTRI PMA da ISS
Fotografia al 31 gennaio 2020 Regione Lazio
Centri I livello pubblici = 0
convenzionati = 0 privati = 8
Centri II – III livello pubblici = 6
convenzionati = 1 tot. 19,3%
privati = 21 www.iss.it/rpma-dati-registro/
REGISTRO NAZIONALE DELLA PMA E CENTRI PMA da ISS
QUANTE GRAVIDANZE DI QUELLE OTTENUTE E POI MONITORATE GIUNGONO AL PARTO?
Nel 2018 si sono ottenute 14.525 gravidanze con applicazione di tutte le tecniche di PMA di II e III livello senza donazione di gameti, sia nei cicli a fresco che dopo scongelamento.
Le gravidanze monitorate sono state 13.210 e di queste il 73,7% è giunta al parto Il 24,0% ha esitato in un aborto spontaneo
L’1,3% in una gravidanza ectopica L’1% in aborto terapeutico
Perse informazioni per il 9,1%
Immagine da web: https://w3.iss.it/site/RegistroPMA/
Immagine da web:
https://ondaosservatorio.it/it/pma-in-italia-dove-e-come-mi-curo-e-i-centri-italiani-di-procreazione-medicalmente-assistita/
IL CONTRIBUTO DELL’OSTETRICA NELLA PMA
Il 15 giugno 2011 l’International Confederation of Midwives (ICM) riconosce all’ostetrica un’importante funzione nell’attività di counselling e di educazione sanitaria, rivolti non solo alla donna ma anche alla famiglia e alla comunità.
All’interno della PMA l’ostetrica si pone nel centro, facendo da «ponte» tra la coppia e l’intera equipe, avvalendosi del counselling, dimostrando empatia e offrendo partecipazione con ascolto attivo.
La sua attività inizia con l’accoglienza dei partner, al fine di creare un rapporto di fiducia e confidenza durevole per tutto il percorso. Con il suo ruolo può aiutare nell’ orientamento, nel sostegno e nello sviluppo delle potenzialità della coppia,
«promuovendone atteggiamenti attivi, propositi e stimolando la capacità di scelta.»
E’ importante che abbia una buona conoscenza sulle biotecnologie riproduttive e il continuo aggiornamento.
E’ fondamentale conoscere il profilo diagnostico-terapeutico (PDT) per poter rispondere ai possibili quesiti della coppia, fornendo informazioni e spiegazioni circa il PDT in modo chiaro.
Immagine da web http://lairfan.org/cartoon-midwife-images/
IL CONTRIBUTO DELL’OSTETRICA NELLA PMA
In particolare assiste la coppia nella raccolta dati sia a livello anagrafico che dal punto di vista della salute individuale e familiare – presenti e passati - , ponendo l’attenzione sugli aspetti non-fisiologici.
Importante l’aspetto dello stile di vita.
Fondamentale il suo ruolo nell’accompagnare la partner femminile negli esami strumentali e di laboratorio quali:
Ecografie bi-tridimensionali Monitoraggio del ciclo ovarico Prelievi ematici
Prelievi citologici e microbiologici cervico-vaginali Biopsia dell’endometrio
Trial transfer
IL CONTRIBUTO DELL’OSTETRICA NELLA PMA
Supporta all’interno del team anche il partner maschile per l’inquadramento della sua fertilità, dando descrizione dell’iter diagnostico: esame del liquido seminale, spermiocoltura,
frammentazione del DNA spermatico, visita andrologica.
Inoltre, cambia la sua collaborazione a seconda del tipo di tecnica PMA.
Il percorso della PMA, data la sua complessità anche per i risvolti emotivi, ha bisogno di attenzioni particolari e sostegno da parte di più professionisti ricalcando un percorso multidisciplinare, per cui la collaborazione tra i membri dell’equipe è fondamentale.
(dalla rivista «Lucina - La rivista dell’ostetrica I/2018» pagg. 4-5-6)
COUNSELING PER LE COPPIE CHE INTRAPRENDONO IL PERCORSO PMA
Previsto dalle Linee guida come attività di consulenza e di supporto psicologico (individuati dall’European Society of Human Reproduction and Embriology – ESHRE)
tipi di consulenza offerti:
- Decisionale (decision-making counseling, permette ai soggetti di capire e riflettere durante la proposta di trattamento sulle implicazioni che questo potrebbe avere per loro )
- Di sostegno (support counseling, lo scopo è supportare le coppie nei momenti di stress e di difficoltà)
- Terapeutica (therapeutic counseling, assistere le coppie o le persone per far fronte alle conseguenze dei trattamenti dell’infertilità e aiutarle a moderare le loro aspettative)
https://www.iss.it/fertilita/
Immagine da web: https://in.pinterest.com/pin/249035054382865955/
PRECISAZIONI SULLA DIAGNOSI PRE-IMPIANTO
Sentenza Corte Costituzionale 96/2015 presso il Tribunale di Cagliari: «ha stabilito che le coppie fertili portatrici di patologie genetiche hanno diritto ad accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita e alla Diagnosi genetica preimpianto (PGD).
(…) La Diagnosi genetica dell’embrione, prima che esso venga impiantato, è oggi un metodo
richiesto dalle coppie a elevato rischio genetico perché rappresenta l’unico modo sicuro di avere dei figli liberi dalla malattia.»
(www.osservatoriomalattierare.it)
«Anche prima della sentenza della Corte costituzionale, infatti, la diagnosi preimpianto non era vietata in toto, ma era consentita (anzi garantita a spese del servizio sanitario nazionale), da un lato, alle coppie sterili o
infertili che avessero legittimamente accesso alla procreazione medicalmente assistita, per consentire loro di conoscere lo stato di salute dell’embrione ed eventualmente rifiutarne l’impianto[12]; dall’altro, alle coppie fertili di cui l’uomo fosse affetto da malattie virali sessualmente trasmissibili, al fine di evitare il contagio della compagna e dell’embrione stesso.»
(www.costituzionalismo.it/download/Costituzionalismo_201502_523.pdf)
RIFLESSIONI SULL’ OVODONAZIONE
«Secondo uno studio (Università di Southampton, 2015) descritto sulla rivista Development condotto su donne gravide ricorse a fecondazione eterologa, la paziente che riceve l’ovulo – per un fenomeno epigenetico – riesce a modificare l’imprinting originario, potendo trasmettere parte delle sue caratteristiche al bambino.
Gli studiosi sono partiti da una piccola quantità di liquido uterino, all’ interno del quale cresce il feto, e l’hanno sottoposto a sofisticate indagini di laboratorio. Hanno cosi scoperto che in tutti i campioni prelevati erano
presenti diverse tracce di Dna materno, dimostrando che lo stesso materiale parteciperebbe allo sviluppo dell’embrione.»
http://chiaragranato.it/un-neonato-da-eterologa-puo-avere-dna-materno/
http://fecondazione.org/fecondazione-eterologa-mamme-ricevono-ovodonazione
Articolo originale «Hsa-miR-30d, secreted by the human endometrium, is taken up by the pre-implantion embryo and might modify its transcriptom». http://dev.biologists.org/content/142/18/3210
LEA introdotto nuovo nomenclature con il DPCM 12 gennaio 2017 in cui vengono elencate le novità delle prestazioni offerte dal SSN.
* previsto l’inserimento nel nomenclatore della specialistica ambulatoriale di tutte le prestazioni necessarie nelle diverse fasi concernenti la procreazione medicalmente assistita, omologa ed eterologa.
* tutte le prestazioni di raccolta, conservazione e distribuzione di cellule riproduttive finalizzate alla procreazione medicalmente assistita eterologa sono a carico del Servizio sanitario nazionale.
https://www.aogoi.it/notiziario/archivio-news/nuovi-lea-gazzetta/
https://temi.camera.it/leg18/temi/tl18_aggiornamento_dei_livelli_essenziali_di_assistenza__lea_.html
RECETTIVITA’ ENDOMETRIALE: IL TEST ERA (endometrial receptivity array)
«sequenza di fattori che rendono l’endometrio recettivo all’impianto dell’embrione,
rappresenta una finestra temporale chiamata ‘finestra di impianto’ in cui l’endometrio è favorevole all’accettazione e al successivo impianto dell’embrione.
Storicamente per valutare la struttura dell’endometrio e la recettività endometriale sono state usate analisi istologiche,
recentemente è stato messo a punto il test di recettività endometriale ERA. Il test prevede una biopsia di tessuto endometriale 7 giorni dopo il picco di LH o 5 giorni dopo l’assunzione di progesterone. Un campione di endometrio viene prelevato con una sottile cannula inserita in utero e viene analizzato per valutare l’espressione di 238 geni coinvolti nel processo di recettività endometriale. Il test ERA permette di distinguere tra un endometrio recettivo e uno non recettivo.
Ha come obiettivo l’individuazione della finestra d’impianto e deve essere eseguito prima di qualche ciclo del trasferimento di embrioni sia su ciclo spontaneo, sia dopo trattamento di preparazione dell’endometrio con estrogeni e progestinici.»
Fonte: https://www.fondazioneserono.org/fertilita/ultime-notizie-fertilita/recettivita-endometriale-procreazione-medicalmente-assistita/
Immagine da web: https://www.drneri.it/dieta-ciclo-mestruale-ovulazione-mestruazioni
Per le coppie che intraprendono questo percorso:
• È importante fidarsi del Centro scelto e dei professionisti che vi lavorano, anche grazie all’instaurarsi di un’
«alleanza terapeutica» tra medico e paziente.
• fare domande, anche quando si pensa siano inutili
• affrontare il percorso un passo alla volta.
Immagine da web
22 SETTEMBRE GIORNATA NAZIONALE SULLA SALUTE RIPRODUTTIVA
Per la formazione e informazione sulla fertilità umana
Giornata promossa dal Ministero della Salute per portare all’attenzione dei giovani l’importanza di prendersi cura della salute riproduttiva e far conoscere gli strumenti utili per salvaguardare la fertilità,
attraverso
la prevenzione , la diagnosi precoce e la cura delle malattie sessualmente trasmissibili insieme alle tecniche di procreazione medicalmente assistita.
https://www.aslroma1.it/news/22-settembre-giornata-nazionale-sulla-salute-riproduttiva#
Immagine da web: http://sciencejunior.fr/biologie/les-cellules-souches-cest-quoi/attachment/cellule-en-division
ASSOCIAZIONI a cui è possibile fare riferimento
Strada per un sogno Cerco un bimbo
Gemme dormienti Onlus Hera
Amica cicogna
L’altra cicogna Onlus Raggiungendo un sogno
Immagine da web: https://it.depositphotos.com/
L’ arte e il desiderio-diritto di maternità
«L’ arte giapponese di superare un aborto: queste piccole statue stanno ad Indicare Jizo una divinità venerata in tutto l’Oriente buddista (…), considerata la protettrice dei defunti, in particolare dei nati prematuri e quelli morti in utero».
www.mammapretaporter.it
Dal progetto fotografico «madri sospese» dell’associazione «CiaoLapo» fotografia di Alessandra Fuccillo
L’IMPATTO DELLA PANDEMIA COVID-19 SULL’ ATTIVITA’ DI PMA IN ITALIA
Cicli in meno rispetto ai primi 4 mesi dell’anno 2019: - 9289 -> 1500 nati in meno con una riduzione globale dell’attività dei Centri del 34,1%
(la riduzione, in particolare, è avvenuta nelle regioni del Nord-Ovest: circa il 40%)
Il 60% dei Centri ha sospeso la propria attività entro il 17/03/2020
A maggio 2020 ai Centri di II-III livello è stata inviata una survey:
• 191 sono risultati attivi (176 hanno risposto con un tasso del 92,1%);
Di questi 176, solo 3 (1,7%) non hanno sospeso completamente l’attività durante il lockdown, è stata solo ridotta, e hanno continuato ad iniziare nuovi trattamenti di PMA.
Il 77,8% ha invece sospeso completamente l’attività durante il lockdown, non ha iniziato nuovi cicli ma
ha portato a termine i trattamenti in corso (con il congelamento di ovociti e/o embrioni, o con trasferimento embrionario).
Altri 36 Centri hanno sospeso ogni attività (escluse visite e prescrizioni esami).
Il 21% dei Centri ha ospitato in parte un reparto Covid, in altri casi è stato convertito interamente. (le strutture maggiormente coinvolte erano pubbliche, in particolare quelle delle regioni Nord-Ovest.)
L’IMPATTO DELLA PANDEMIA COVID-19 SULL’ATTIVITA’ DI PMA IN ITALIA
La preservazione della fertilità nei pazienti oncologici è stata l’ unica attività consigliata da tutte le società scientifiche della medicina della riproduzione nazionali ed internazionali e dalla Nota tecnica del Registro Nazionale PMA
(17/03/2020).
Dei 111 centri (64,2%) che offrono questo servizio, solo 51 (45,9%) dichiarano di aver eseguito trattamenti nel periodo oggetto della survey; i centri maggiormente attivi sono stati i centri pubblici (80%) e quelli nelle regioni del Nord-
Ovest (65,2%).
https://www.iss.it/news/-/asset_publisher/gJ3hFqMQsykM/content/procreazione-medicalmente-assistita-ridotti-di-un-terzo- durante-il-lockdown-i-cicli-nei-centri-iscritti-al-registro-rispetto-al-2019
11 novembre 2020
immagine da web: https://it.dreamstime.com/
UNO SGUARDO…OLTRALPE
Legge «PMA PER TUTTE» approvata in Francia il 29 giugno 2021
* Potranno accedere tutte le donne single o le coppie ‘arcobaleno’ formate da due mamme
* Con età massima di 43 anni, affiancate in un percorso di sostegno.
* Inoltre, le due future mamme potranno essere riconosciute madri del nascituro attraverso una dichiarazione davanti ad un notaio.
* Viene introdotta la possibilità per i figli maggiorenni di conoscere l’identità di chi ha donato i gameti, senza nessun riconoscimento legale di filiazione con il donatore.
https://www.rainews.it/dl/rainews/articoli/francia-procreazione-assistita-tutte-donne-approvata-legge-e981df18-bb0b-4af3-b482- 8976ff5916cb.html?refresh_ce
«Da dove mi sia nata l’idea di amarti in questo modo bizzarro, io proprio non lo so.
Forse, facevi già parte di me prima ancora che tu nascessi e il lungo viaggio verso te ha solo reso più ampi i confini del mio amore.»
https://www.parolefertili.it/2016/10/03/lettera-a-un-bambino-che-e-nato/
SITOGRAFIA / BIBLIOGRAFIA
www.who.int/health-topics/infertility www.inciid.org/glossary-I
www.siams.inf/infertilità-classificazione-ed-epidemiologia www.karger.com/article/FullText343058
www.campagnadelcavolo.it
www.soma-osteopatia.it/ricerca/tesi-soma www.aslroma1.it/procreazione-assistita#
www.salute.gov.it
www.humanitas.it/cure/inseminazione-intrauterina-primo-livello-percorso-pma www.sismer.it/crioconservazioni-embrioni/amp
www.iss.it/rpma-dati-registro/
www.osservatoriomalattierare.it
www.costituzionalismo.it/download/Costituzionalismo 201502 523.pdf http://chiaragranato.it/un-neonato-da eterologa-puo-avere-dna-materno/
http://fecondazione.org/fecondazione-eterologa-mamme-ricevono-ovodonazione https://www.epicentro.iss.it/pma/
Rivista «Lucina la rivista dell’ostetrica I/2018 pagg. 4,5,6
