Marca da bollo da € 14,62
ALLEGATO 1
DA COMPILARE E INSERIRE NELLA BUSTA A) Allegando copia del documento di identità valido del sottoscrittore
A
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OGGETTO : Istanza di partecipazione alla gara relativa al servizio di pulizia e altre attività ausiliarie accessorie presso gli istituti scolastici, connesso al subentro nei contratti stipulati dagli Enti Locali, nella Regione Friuli-Venezia Giulia (i
mporto del prezzo a base d’asta nel periodo € 7.000.000,00 - iva esclusa - durata del contratto : dall’1.1.2007 al 31.12.2009)
La sottoscritta Impresa :_________________________________________________________
Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____
CF_______________________________PIVA_________________________________________
Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________
In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________
La sottoscritta Impresa :_________________________________________________________
Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____
CF_______________________________PIVA_________________________________________
Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________
In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________
segue Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i :_____________________________________________
__________________________________ ________________________________________________
La sottoscritta Impresa :_________________________________________________________
Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____
CF_______________________________PIVA_________________________________________
Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________
In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________
La sottoscritta Impresa :_________________________________________________________
Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____
CF_______________________________PIVA_________________________________________
Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________
In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________
La sottoscritta Impresa :_________________________________________________________
Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____
CF_______________________________PIVA_________________________________________
Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________
In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________
segue Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i :_____________________________________________
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Data :______________________________
CHIEDE / CHIEDONO
DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME : (barrare il riquadro che interessa)
IMPRESA SINGOLA
RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (Costituito/Costituendo)
CONSORZIO
A tal fine si allega:
! n. ______ Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA – ALLEGATO 2 ) – ex artt. 46 e 47 del DPR 445/00
n. ______ Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 2.1 ) n. ______ Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 2.2 )
! n. ______ referenza/e bancaria/e rilasciata/e da primario Istituto di Credito, contenente l’impegno da parte dell’Istituto medesimo a concedere, in caso di aggiudicazione a favore del soggetto partecipante, una linea di credito dedicata al presente appalto per un importo non inferiore a euro 500.00,00 (cinquecentocinquantamila), a garanzia di eventuali pagamenti di stipendi o contributi assicurativi e previdenziali da parte dell’impresa verso i propri dipendenti occupati nel servizio;
! n. 64 Attestati di avvenuto sopralluogo ALLEGATO D );
! Copia dei seguenti documenti (Bando di gara, Disciplinare di gara, Allegato 3 Capitolato Tecnico, Allegato 4 Contratto Normativo, Allegato 5 Contratto Attuativo, Allegato A Elenco scuole, immobili, superfici, Allegato B modello di Relazione tecnico-qualitativa, Allegato C modello per la dichiarazione di offerta economica, Allegati all’Offerta Economica (C1,C2, C3, C4, C5, C6, C7);
! cauzione provvisoria per un importo pari Euro 350.000,00 (5,00% dell’importo triennale dell’appalto a base d’asta);
! Altro ________________________________________________________________________________
Eventuali comunicazioni dovranno essere inviate a :
Ditta ___________________________________Sig./a__________________________________
Via :________________________________Città :____________________ Cap.______________
Fax. N°__________________________ Tel. N° ________________________________________
In caso di R.T.I. deve essere compilato lo SPAZIO RISERVATO ai R.T.I. indicato nelle pagine seguenti
In caso di CONSORZI deve essere compilato lo SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI indicato nelle pagine seguenti
segue Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i : _________________________________________
__________________________________ ________________________________________________
__________________________________ ________________________________________________
Data :___________________________
DA COMPILARE PER I RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE DICHIARANO
Che il R.T.I. è costituito dalle seguenti Ditte/ Imprese:
DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________
VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________
In qualità di Capogruppo /mandataria % di partecipazione al R.T.I.________
DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________
VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________
In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.________
DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________
VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________
In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.________
DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________
VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________
In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.________
DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________
VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________
In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.________
Totale % di partecipazione del R.T.I.____________
Inoltre (nel caso di RTI costituendo) DICHIARANO:
di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a riunirsi e a conformarsi alla disciplina prevista dall’art.11 del D.Lgs.157/95.
segue Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i :______________________________________________
__________________________________ ________________________________________________
__________________________________ ________________________________________________
data : _________________________
DA COMPILARE PER I CONSORZI DICHIARA
1. Indicazione della tipologia di Consorzio ( ex art. 10 L.109/94)
_____________________________________________________________________
come risulta dall’Atto Costitutivo che si allega
2. Intenzione di svolgere la fornitura in proprio : Si
No
3. Che la/e consorziata/e designata/e ad eseguire il servizio di cui all’oggetto sono la /le seguente/i Impresa/e:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
delle quali allega la documentazione prescritta dal disciplinare di gara
Timbro e firma del Legale Rappresentante
Data :_______________________
