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DA COMPILARE E INSERIRE NELLA BUSTA A) Allegando copia del documento di identità valido del sottoscrittore. La sottoscritta Impresa :

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Academic year: 2022

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(1)

Marca da bollo da € 14,62

ALLEGATO 1

DA COMPILARE E INSERIRE NELLA BUSTA A) Allegando copia del documento di identità valido del sottoscrittore

A

ALLLL’’UFUFFFIICCIIOO SSCCOOLLAASSTTIICOCO RREEGGIIOONNAALLEE P

PEERR IILL FFRRIIUULLII VVEENNEEZZIIAA GGIIUULLIIAA V

Viiaa SSaanntt’’AnAnaassttaassiioo,, 1122 –– 3

344113344 TrTriieessttee

OGGETTO : Istanza di partecipazione alla gara relativa al servizio di pulizia e altre attività ausiliarie accessorie presso gli istituti scolastici, connesso al subentro nei contratti stipulati dagli Enti Locali, nella Regione Friuli-Venezia Giulia (i

mporto del prezzo a base d’asta nel periodo € 7.000.000,00 - iva esclusa - durata del contratto : dall’

1.1.2007 al 31.12.2009)

La sottoscritta Impresa :_________________________________________________________

Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____

CF_______________________________PIVA_________________________________________

Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________

In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________

La sottoscritta Impresa :_________________________________________________________

Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____

CF_______________________________PIVA_________________________________________

Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________

In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________

segue Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i :_____________________________________________

__________________________________ ________________________________________________

(2)

La sottoscritta Impresa :_________________________________________________________

Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____

CF_______________________________PIVA_________________________________________

Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________

In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________

La sottoscritta Impresa :_________________________________________________________

Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____

CF_______________________________PIVA_________________________________________

Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________

In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________

La sottoscritta Impresa :_________________________________________________________

Con sede in ________________________Via __________________________________n°_____

CF_______________________________PIVA_________________________________________

Rappresentata da (Cognome Nome)_________________________________________________

In qualità di (indicare la carica sociale )_______________________________________________

segue Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i :_____________________________________________

__________________________________ ________________________________________________

__________________________________ ________________________________________________

Data :______________________________

(3)

CHIEDE / CHIEDONO

DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME : (barrare il riquadro che interessa)

IMPRESA SINGOLA

RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (Costituito/Costituendo)

CONSORZIO

A tal fine si allega:

! n. ______ Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA – ALLEGATO 2 ) – ex artt. 46 e 47 del DPR 445/00

n. ______ Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 2.1 ) n. ______ Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 2.2 )

! n. ______ referenza/e bancaria/e rilasciata/e da primario Istituto di Credito, contenente l’impegno da parte dell’Istituto medesimo a concedere, in caso di aggiudicazione a favore del soggetto partecipante, una linea di credito dedicata al presente appalto per un importo non inferiore a euro 500.00,00 (cinquecentocinquantamila), a garanzia di eventuali pagamenti di stipendi o contributi assicurativi e previdenziali da parte dell’impresa verso i propri dipendenti occupati nel servizio;

! n. 64 Attestati di avvenuto sopralluogo ALLEGATO D );

! Copia dei seguenti documenti (Bando di gara, Disciplinare di gara, Allegato 3 Capitolato Tecnico, Allegato 4 Contratto Normativo, Allegato 5 Contratto Attuativo, Allegato A Elenco scuole, immobili, superfici, Allegato B modello di Relazione tecnico-qualitativa, Allegato C modello per la dichiarazione di offerta economica, Allegati all’Offerta Economica (C1,C2, C3, C4, C5, C6, C7);

! cauzione provvisoria per un importo pari Euro 350.000,00 (5,00% dell’importo triennale dell’appalto a base d’asta);

! Altro ________________________________________________________________________________

Eventuali comunicazioni dovranno essere inviate a :

Ditta ___________________________________Sig./a__________________________________

Via :________________________________Città :____________________ Cap.______________

Fax. N°__________________________ Tel. N° ________________________________________

In caso di R.T.I. deve essere compilato lo SPAZIO RISERVATO ai R.T.I. indicato nelle pagine seguenti

In caso di CONSORZI deve essere compilato lo SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI indicato nelle pagine seguenti

segue Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i : _________________________________________

__________________________________ ________________________________________________

__________________________________ ________________________________________________

Data :___________________________

(4)

DA COMPILARE PER I RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE DICHIARANO

Che il R.T.I. è costituito dalle seguenti Ditte/ Imprese:

DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________

VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________

In qualità di Capogruppo /mandataria % di partecipazione al R.T.I.________

DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________

VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________

In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.________

DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________

VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________

In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.________

DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________

VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________

In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.________

DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________

VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________

In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.________

Totale % di partecipazione del R.T.I.____________

Inoltre (nel caso di RTI costituendo) DICHIARANO:

di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a riunirsi e a conformarsi alla disciplina prevista dall’art.11 del D.Lgs.157/95.

segue Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i :______________________________________________

__________________________________ ________________________________________________

__________________________________ ________________________________________________

data : _________________________

(5)

DA COMPILARE PER I CONSORZI DICHIARA

1. Indicazione della tipologia di Consorzio ( ex art. 10 L.109/94)

_____________________________________________________________________

come risulta dall’Atto Costitutivo che si allega

2. Intenzione di svolgere la fornitura in proprio : Si

No

3. Che la/e consorziata/e designata/e ad eseguire il servizio di cui all’oggetto sono la /le seguente/i Impresa/e:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

delle quali allega la documentazione prescritta dal disciplinare di gara

Timbro e firma del Legale Rappresentante

Data :_______________________

Riferimenti

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