ALLEGATO D) Domanda di accesso ai contributi - inserimento in graduatoria
Supporto alla realizzazione di
PIANI INTEGRATI DI SVILUPPO URBANO SOSTENIBILE (PISUS) COMPETITIVITA' PICCOLE E MEDIE IMPRESE
COMUNE DI TRIESTE
RISERVATO AL COMUNE DI TRIESTE
Codice progetto Riferimento interno Note
Pisus_
Ns. Prot. N. d. d.
Spett. le
Comune di TRIESTE Piazza Unità d'Italia, 4
PEC: [email protected]
A) Il sottoscritto
Cognome Nome
Data e luogo di nascita Residenza
Codice Fiscale B) In qualità di
titolare
legale rappresentante
dell'impresa (ragione sociale) singola
capogruppo mandataria nel caso di Associazione Temporanea d'Impresa (ATI) Indirizzo della sede legale nel territorio regionale:
via/piazza
CAP città
telefono cellulare
posta elettronica certificata (p.e.c.) da utilizzare per tutte le comunicazioni inerenti il presenteprocedimento
codice fiscale / partita IVA
settore attività (con riferimento all'articolo 2 comma 1 del bando):
artigianato artistico tradizionale e dell'abbigliamento commercio
turismo
servizi alla persona e alle imprese
Con riferimento all'art. 19 del bando, se la proposta perviene da una pluralità di soggetti in Associazione Temporanea d'Impresa, si deve completare anche la tabella sottostante per ciascun ulteriore componente dell'A.T.I.:
Impresa mandante n. 1 ragione sociale
indirizzo tel.
codice fiscale/p. IVA settore attività
nome del legale rappresentante Impresa mandante n. 2
ragione sociale
indirizzo tel.
codice fiscale/p. IVA settore attività
nome del legale rappresentante Impresa mandante n. 3
ragione sociale
indirizzo tel.
codice fiscale/p. IVA settore attività
nome del legale rappresentante
Impresa mandante n. 4 ragione sociale
indirizzo tel.
codice fiscale/p. IVA settore attività
nome del legale rappresentante
Se necessario aggiungere riquadri allegando separato documento Allo scopo si specifica quanto segue :
1. profilo sintetico dell’impresa / associazione temporanea di imprese (max. 10 righe per impresa)
visto il bando per l'accesso ai contributi – di cui all'avviso pubblicato sul Bollettino Ufficiale Regionale in data 6 maggio 2015 ed in forma integrale sul sito internet del Comune di Trieste – www.retecivica.trieste.it, con cui vengono individuate le macro iniziative finanziabili, intese come interventi in grado di incidere sul contesto sociale ed economico localizzato nell'area PISUS
dichiara di voler
(vedere articolo 3 del bando)
avviare un nuovo insediamento in un immobile preesistente in area PISUS mediante:
avvio di una nuova attività (specificare l'indirizzo dell'immobile oggetto di intervento qualora diverso dalla sede legale di cui alla precedente sezione B della presente domanda)
trasferimento o apertura, relativamente ad un'impresa preesistente sul territorio regionale, di una sede operativa in area PISUS specificandone l'indirizzo
procedere al miglioramento e/o ammodernamento di un'attività già presente nell'area
interessata dal PISUS con riferimento ad uno o più dei seguenti ambiti miglioramento della attrattività dell'impresa
miglioramento dell'immagine e della visibilità dell'impresa
miglioramento dell'accessibilità in un'ottica di attrazione turistica miglioramento della sostenibilità ambientale delle attività d'impresa mediante
OPERE EDILI ED IMPIANTI (intervento obbligatorio)
Importo complessivo dell'intervento al netto di IVA euro ,
EVENTUALI CARATTERISTICHE QUALIFICANTI (vedere artt 4 e 10 lettera b del bando)
IMPIANTI RELATIVI AD ABBATTIMENTO BARRIERE ARCHITETTONICHE indicare la quota parte dell'importo per opere edili ed impianti destinata a
tale intervento al netto di IVA euro ,
IMPIANTI RELATIVI A RIQUALIFICAZIONE ENERGETICA
indicare la quota parte dell'importo per opere edili ed impianti destinata a
tale intervento al netto di IVA euro ,
EVENTUALI CARATTERISTICHE DELL'IMPRESA O DELL'AGGREGAZIONE (vedere art 10 lettera c del bando)
NEOCOSTITUITA FEMMINILE
GIOVANILE
2. voci di costo del quadro economico dell'intervento con riferimento all'art. 4 del bando)
a) opere edili ed impianti (come già indicato sopra) euro ,
b) acquisizione di beni euro ,
c) acquisizione di servizi euro ,
d) spese di progettazione, direzione lavori e collaudi euro ,
e) spese per atti notarili, etc. euro ,
f) IVA (se applicabile vedi nota 1 dell'art. 4) euro ,
g) spese per garanzie bancarie, etc. euro ,
investimento totale al netto di IVA euro , 3. descrizione dell'intervento (max 20 righe)
Indicare in che modo l’intervento proposto risulta coerente con gli obiettivi strategici selezionati al punto 3.1. del bando e di fornire eventuali ulteriori dettagli sull’iniziativa. Con riferimento a ciascuna voce di costo indicata nel quadro economico al punto 2) specificare la tipologia delle spese che si intendono sostenere ed a cui si evinca la loro ammissibilità (vedi artt. 3, 4 e 6 del bando)
4. precedenti contributi (vedi art. 5 del bando)
Indicare se l’impresa proponente ha già ricevuto contributi pubblici negli ultimi 3 anni e di fornire gli eventuali dettagli (denominazione del contributo, importo, ecc.). In caso di una pluralità di imprese inserire tali informazioni che vanno fornite per ciascuna impresa.
(compilare l'allegato F)
5. dichiara inoltre:
di concludere e rendicontare al Comune di Trieste l’intervento ammesso a finanziamento,
entro 20 mesi dalla data di concessione del contributo al fine di ottenere l'erogazione in via anticipata sino al 70% del contributo concesso
di concludere e rendicontare al Comune di Trieste l’intervento ammesso a finanziamento, entro 18 mesi dalla data di concessione del contributo al fine di ottenere l'erogazione in via anticipata sino all’80% del contributo concesso
6. eventuale referente (se diverso dal titolare/legale rappresentante che sottoscrive la domanda)
cognome e nome qualifica
contatti
7. dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali forniti (vedere commi 10, 11 e 12 articolo 7 del bando)
il sottoscritto (nome e cognome)
autorizza l’utilizzo dei dati contenuti nella presente richiesta, ai sensi della Legge 675/96, del D.Lgs.
196/2003 sul trattamento dei dati personali e successive integrazioni e modificazioni.
data
domanda firmata digitalmente
