1
Repubblica italiana Corte dei conti
La Sezione del controllo per la Regione Sardegna composta dai magistrati:
Dott.ssa Maria Paola Marcia PRESIDENTE F.F. - RELATORE Dott.ssaElisabetta Usai PRIMO REFERENDARIO
Dott.ssa Cristina Ragucci REFERENDARIO Nell’adunanza pubblica del 24 febbraio 2021,
Visto il testo unico delle leggi sulla Corte dei conti approvato con R.D. 12
luglio 1934, n. 1214 e successive modifiche e integrazioni;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 16 gennaio 1978 n. 21,
recante le norme di attuazione dello Statuto speciale per la Sardegna e il decreto legislativo 9 marzo 1998 n. 74, che ha apportato modifiche al predetto decreto;
Vista la legge 14 gennaio 1994, n. 20;
Vista la legge 5 giugno 2003 n. 131, recante l’adeguamento
dell’ordinamento alla legge costituzionale 18 ottobre 2001 n. 3;
Vista la deliberazione n. 5/2020/INPR del 12 febbraio 2020 con la quale
la Sezione ha approvato il proprio programma di attività che prevede il controllo su “La gestione delle liste d’attesa nel Servizio Sanitario della Regione Sardegna (esercizi 2018-2019-2020)”;
Visto il decreto n. 1/2020 del 24 febbraio 2020 con il quale il Presidente
2
Vista la nota del 3 dicembre 2020 con la quale il Magistrato istruttore ha
deferito la relazione istruttoria per l’esame preliminare da parte della Sezione del controllo;
Viste le risposte e le controdeduzioni pervenute in ordine alla relazione
da parte della Regione-Assessorato alla sanità e delle Aziende sanitarie, di cui si riferisce nel capitolo dedicato;
Vista l’ordinanza n. 3/2021 del 12 febbraio 2021 con la quale il Presidente
della Sezione del controllo per la Regione autonoma della Sardegna ha convocato la Sezione medesima per l’odierna adunanza pubblica per deliberare sulla predetta relazione;
Intervenuti per la Regione Sardegna L’Assessore e il Direttore Generale
dell’Assessorato alla sanità e il Direttore del Servizio promozione e governo delle reti di cura; per l’A.O. G. Brotzu il Commissario Straordinario, il Direttore Amministrativo e il Direttore controllo performance sanitarie e sviluppo strategico; per l’ATS Sardegna il Direttore sanitario e il Dirigente Referente istruttorio; per l’A.O.U. di Cagliari il Direttore generale; per l’AOU di Sassari il Dirigente Referente istruttorio;
Sentito il relatore Consigliere Maria Paola Marcia;
DELIBERA
di approvare l’allegata relazione relativa alla “Gestione delle liste d’attesa nel SSR della Regione Sardegna esercizi 2018-2019- 2020” con le osservazioni ivi contenute.
ORDINA
che copia della presente deliberazione e dell’allegata relazione siano
3 Presidenza;
− all’Assessore regionale alla sanità e al Direttore Generale dell’Assessorato;
− al Commissario Straordinario di ATS Sardegna;
− al Commissario Straordinario dell’AO G. Brotzu;
− al Direttore Generale dell’AOU di Cagliari;
− al Commissario Straordinario dell’AOU di Sassari;
Così deliberato nella Camera di consiglio del 24 febbraio 2021
Il Relatore Il Presidente f.f.
Maria Paola Marcia Maria Paola Marcia
Depositata in Segreteria il 24 febbraio 2021 Il Dirigente
Dott. Paolo Carrus
SEZIONE REGIONALE DI CONTROLLO PER LA SARDEGNA
LA GESTIONE DELLE LISTE DI ATTESA NEL SSR DELLA REGIONE SARDEGNA
(Esercizi 2018-2019-2020)
CORTE DEI CONTI – SEZIONE DEL CONTROLLO PER LA SARDEGNA
LA GESTIONE DELLE LISTE DI ATTESA NEL SSR DELLA REGIONE SARDEGNA
(Esercizi 2018-2019-2020)
SEZIONE REGIONALE DI CONTROLLO PER LA SARDEGNA
Magistrato relatore: Consigliere Maria Paola Marcia
Per la revisione e l’analisi economico–finanziaria funzionario:
Dott. Ignazio Soriga
Impostazione grafica: Sig.ra Daniela Scardigli
INDICE
1 SINTETICHE CONCLUSIONI E VALUTAZIONI ... 1
2 L’INDAGINE SULLA GESTIONE DELLE LISTE DI ATTESA ... 22
2.1 Problematiche generali: il PNGLA. ... 23
2.2 Le liste d’attesa, il regime ALPI e privato accreditato. ... 25
2.3 Il Piano Regionale di governo delle liste di attesa... 27
3 IL PIANO NAZIONALE DI GOVERNO SULLE LISTE DI ATTESA PER IL TRIENNIO 2019-2021 (PNGLA) ... 31
3.1 Il PNGLA 2019-2021. ... 31
3.2 Il recepimento in Regione Sardegna del PNGLA (intesa tra Governo, le Regioni e le Province Autonome del 21 febbraio 2019). I riscontri e le risposte della Regione. ... 33
4 L’INTERVENTO FINANZIARIO NEGLI ESERCIZI 2018-2019 PER IL PNGLA ... 37
4.1 L’intervento statale. ... 37
4.2 L’intervento regionale di finanziamento dei Protocolli operativi per abbattimento liste d’attesa. ... 39
4.3 La rendicontazione. I primi report direzionali. ... 43
5 LE MODALITA’ DI ACCESSO ALLA PRENOTAZIONE DELLE PRESTAZIONI ... 47
5.1 Le modalità di accesso alla prenotazione delle prestazioni: verifiche istruttorie. ... 47
5.2 L’audizione con i rappresentanti dell’Assessorato regionale alla sanità. ... 48
5.3 Le prenotazioni in ATS Sardegna. ... 49
5.4 Le prenotazioni nella AOU di Sassari. ... 52
5.5 Le prenotazioni nell’AOU di Cagliari. ... 54
5.6 Le prenotazioni in Azienda Ospedaliera Brotzu. ... 55
6 MONITORAGGIO STORICO (EX ANTE) DELLE LISTE DI ATTESA DELLA REGIONE SARDEGNA (2014-2019) ... 57
6.1 L’analisi dei report regionali. ... 57
6.2 Le attività del CUP. ... 60
6.3 Casi specifici di monitoraggio. ... 63
7 IL MONITORAGGIO EX ANTE ED EX POST DELLE LISTE D’ATTESA (2019) – RISULTANZE ISTRUTTORIE ... 71
7.1 Modalità di rilevazione dei tempi di attesa e casistica delle prestazioni non eseguite (drop out, disdette e annullate). ... 71
7.2 La modalità di accesso alle prestazioni. ... 72
7.3 La rilevazione nell’Azienda Ospedaliera Brotzu... 72
7.3.1 Tempi d’attesa e volume delle prestazioni erogate (2019). ... 72
7.3.2 L’incidenza di alcune prestazioni specialistiche. ... 78
7.4 La rilevazione nell’Azienda per la Tutela della Salute (ATS) ... 81
7.4.1 Tempi d’attesa e volume delle prestazioni erogate (2019). ... 81
7.4.2 L’incidenza di alcune prestazioni specialistiche. ... 87
7.4.3 La rilevazione nell’Azienda per la Tutela della Salute (ATS) relativa ai volumi di attività dei Soggetti privati accreditati (2019). ... 89
7.5 La rilevazione nell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Sassari. ... 94
7.5.1 Tempi d’attesa e volume delle prestazioni erogate (2019). ... 94
7.5.2 L’incidenza di alcune prestazioni specialistiche. ... 100
7.5.3 Le prenotazioni sull’Agenda Pubblica e sull’Agenda esclusiva interna. ... 101
7.6 La rilevazione nell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Cagliari. ... 104
7.6.1 Tempi d’attesa e volume delle prestazioni erogate (2019). ... 104
7.6.2 L’incidenza di alcune prestazioni specialistiche. ... 111
8 IL CONTRADDITTORIO SULLE RISULTANZE ISTRUTTORIE ... 113
8.1 Le controdeduzioni e le osservazioni della Regione e delle Aziende alle risultanze istruttorie. ... 113
8.2 Il contraddittorio nell’adunanza pubblica del 24 febbraio 2021. ... 119
1
1 SINTETICHE CONCLUSIONI E VALUTAZIONI
Sommario: 1. L’intesa Stato-Regioni. Il PNGLA.; 2.Il Piano Regionale di governo delle liste di attesa (2010-2012) e la disciplina ALPI; 3. Il PNGLA 2019-2021 e il PRGLA 2019-2021; 4. Gli interventi finanziari; 5. Le modalità di accesso alla prenotazione delle prestazioni; 6. L’analisi dei report regionali; 7. Il monitoraggio ex ante ed ex post in sede istruttoria (2019); 8. Valutazioni conclusive.
1. L’intesa Stato-Regioni. Il PNGLA. La Sezione di controllo della Corte dei conti per la Regione Autonoma della Sardegna ha approvato l’indagine sulla gestione avente ad oggetto
“Problematiche finanziario-gestionali attinenti alla gestione/governo delle liste d’attesa in ambito sanitario (esercizi 2018 e 2019)1”, in aderenza alle indicazioni destinate alle sezioni regionali, assunte dalle Sezioni riunite della Corte dei conti2 nell’ambito del Programma annuale di attività per il 2020.
In sede istruttoria sono stati richiesti dati e notizie al competente Assessorato regionale alla Sanità (v. paragrafi 2.3 e 3.2). L’Ufficio di controllo ha quindi proceduto ad una rilevazione dei dati presso le Aziende del SSR, limitatamente al 2019, di cui si riferisce nel capitolo dedicato (capitolo 7). Nonostante le difficoltà per le acquisizioni istruttorie indotte dalla situazione emergenziale (COVID), la Sezione ha registrato adeguata e fattiva collaborazione da parte della Regione e delle Aziende.
2. Il Piano Regionale di governo delle liste di attesa (2010-2012) e la disciplina ALPI. La Regione Sardegna, che aveva avviato azioni finalizzate al governo e al contenimento delle liste di attesa in aderenza alle disposizioni del D.Lgs. 124/1998, art. 3, ha adottato il Piano regionale di Governo delle liste di Attesa 2010-2012 (PRGLA), approvandolo3 definitivamente nel 2011 e stanziando – a tali fini- apposite risorse in favore delle Aziende sanitarie (circa 28,5 milioni di euro nel 2010 e circa 21 milioni di euro nel 2011). Il competente Assessorato regionale alla sanità ha conseguentemente implementato sia la prima operatività del CUP (infrastruttura informatica – Centro unico di prenotazione), sia l’adeguata sensibilizzazione/formazione dei
1 Deliberazione n. 5/2020/INPR del 12/02/2020 della Sezione controllo Sardegna.
2 V. Del. 21/SSRRCO/INPR/19, “Programmazione dei controlli e delle analisi della Corte dei conti per il 2020”, pag. 55 (criteri di riferimento per le Sezioni regionali di controllo).
3 V. D.G.R. 51/19 del 1988; v. D.G.R- 46/44 del 2010; v. D.G.R- 39/57 del 23/09/2011 per l’approvazione del PRGLA.
2
medici prescrittori (per l’indicazione sistematica dei primi accessi e successivi, del quesito diagnostico e della definizione della classe di priorità). Ciò al fine di pervenire all’inserimento e alla gestione di tutta l’attività istituzionale in agende di prenotazione specifiche sul sistema informatizzato4 (con separazione tra primi accessi e successivi, differenziati per classe di priorità).
Le “Linee di indirizzo”5 successivamente adottate nel corso del 2018 per la gestione delle Liste di Attesa stabilivano l’elenco di 43 prestazioni ambulatoriali (14 visite specialistiche e 29 di diagnostica strumentale) da sottoporre a monitoraggio con l’obiettivo di garantire al 90% degli utenti l’erogazione delle prestazioni nei tempi definiti secondo le seguenti classi di priorità:
− U (urgente) – da eseguire entro 72 ore; B (breve) – da eseguire entro 10 giorni;
D (differibile) – da eseguire entro 30 giorni per le visite e entro 60 giorni per gli accertamenti diagnostici; P (programmata) – da eseguirsi entro 180 giorni per accertamenti diagnostici (fino al 31/12/2019).
Le linee di indirizzo prevedevano che entro il 21/12/2018 fossero definitivamente informatizzate le agende per tutte le 43 prestazioni oggetto del monitoraggio e controllo, assegnano alle Aziende sanitarie il mandato a provvedere alla formazione dei medici prescrittori e assumono specifiche iniziative per la messa a regime della ricetta dematerializzata farmacologica e specialistica (con l’obiettivo di raggiungere il 70% delle prescrizioni entro il 31 dicembre 20196). Inoltre l’Amministrazione regionale ha regolamentato l’Attività libero professionale (ALPI), al dichiarato fine di assicurare e massimizzare l’efficacia degli interventi rivolti allo smaltimento delle liste di attesa, prevedendo:
− l’Attività libero professionale non può annualmente comportare, per singola struttura (da intendersi Struttura Complessa o Struttura semplice Dipartimentale), un volume di prestazioni, globalmente considerati, superiore a quello assicurato dalla medesima struttura per i compiti istituzionali, valutata anche la tipologia delle prestazioni;
4 V. D.G.R. 59/5 del 04/12/2018 “Liste di attesa”. Definizione dei raggruppamenti omogenei (RAO) e degli ambiti territoriali”.
5 V. D.G.R. 19/42 del 17/04/2018 “Linee di indirizzo per la gestione delle Liste d’Attesa”.
6 V. D.G.R. 32/51 del 2019 e 42/35 del 2019.
3
− l’ALPI non può comportare per ciascun dirigente un volume orario superiore a quello assicurato per i compiti istituzionali;
− nel caso di un superamento dei limiti regionali stabiliti come tempi massimi per l’erogazione di prestazioni in attività istituzionale, la libera professione intramuraria riferita a quelle stesse prestazioni dovrà essere temporaneamente ridotta o, al limite, sospesa fino al ripristino delle condizioni conformi ai tempi deliberati.
Sul tema è interessante riferire che il rapporto tra medici che esercitano l’ALPI sul totale dei medici in esclusività tocca valori minimi in regioni come la Sardegna, pari al 28% (in relazione v. ricerca CREA, paragrafo 2.2 e grafico n. 1).
3. Il PNGLA 2019-2021 e il PRGLA 2019-2021. I principali obiettivi del Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa 2019-2021 del 21 febbraio 2019, sono i seguenti7:
1. le Regioni hanno 2 mesi di tempo per recepire il PNGLA con un Piano regionale;
2. vengono stanziati 350 milioni di euro in tre anni (2019-2021) nella Legge di bilancio 2019 per ridurre le liste di attesa;
3. qualora per una prestazione specialistica (prime prestazioni in classe di priorità) venga superato il tempo massimo di attesa previsto per legge, il paziente residente potrà recarsi, secondo una specifica procedura, in una struttura privata convenzionata senza costi aggiuntivi;
4. con il CUP on-line i pazienti potranno consultare in tempo reale l’attesa relativa a visite ed esami erogati in regime istituzionale o in libera professione nonché prenotare e modificare gli appuntamenti già presi;
5. i controlli saranno prescritti dal professionista che ha preso in carico il paziente senza che questi sia rimandato al MMG/PLS per la prescrizione, le Aziende devono prevedere idonee modalità per consentire la prenotazione da parte del medico specialista;
6. sarà obbligatorio per il medico prescrittore stesso indicare nelle prescrizioni le classi di priorità previste dal nuovo Piano; per la Classe P (prestazione Programmabile) è previsto, dal 1° gennaio 2020, un tempo massimo di attesa di 120 giorni;
7 Fonte Ministero della Salute: 10 punti chiave sul PNGLA 2019-2021.
4
7. nelle strutture che non rispetteranno i tempi di attesa individuati dalla Regione si potrà attuare il blocco dell’attività libero professionale intramuraria;
8. i Direttori Generali potranno essere rimossi se non rispetteranno i tempi massimi di attesa stabiliti per legge;
9. la Regione vigila sul rispetto del divieto di sospendere l’attività di prenotazione (liste bloccate, agende chiuse);
10. il paziente può richiedere alla Direzione sanitaria o alla Direzione medica ospedaliera di prendere visione della sua posizione nella Agenda dei ricoveri.
La Regione ha recepito l’Intesa8 sul Piano nazionale di governo delle Liste d’attesa per il triennio 2019 – 2021(ai sensi dell’art. 1, comma 280, della legge 23 dicembre 2005, n. 266), rinviando l’approvazione del Piano regionale (PRGLA) 2019-2021 rivolto a definire in modo dettagliato tutti i punti di cui all’allegato A, punto 2, dell’Intesa medesima. L’Assessorato della Sanità ha riferito, che il catalogo comprendente le 43 prestazioni soggette a monitoraggio9 (manuale RAO) è stato oggetto di una sperimentazione nel periodo decorrente dall’01/07/2019 al 30/09/2019 presso i medici prescrittori dell’Area socio sanitaria (ASSL) di Sanluri e di Cagliari e (secondo fonti del Ministero Economia e delle Finanze) che tale sperimentazione ha permesso di raggiungere il 27% di ricette dematerializzate sul totale regionale delle prescrizioni specialistiche del mese di settembre 2019. Nella presente sede istruttoria l’Assessorato ha comunicato quali obiettivi intenda nel proseguo conseguire:
− Obiettivo 1: implementazione o ammodernamento del sistema CUP interaziendale o regionale;
− Obiettivo 2: collegamento al sistema CUP di tutti gli erogatori (pubblici o privati accreditati);
− Obiettivo 3: inserimento nel sistema CUP di tutte le agende pubbliche e private;
8 DGR n. 21/24 del 04/06/2019. La nota assessoriale in sede di riposte istruttorie precisa che alla citata deliberazione n. 21/24 del 04/06/2019 di recepimento dell’Intesa ha fatto seguito la DGR n. 32/51 dell’08/08/2019 di approvazione delle prestazioni specialistiche e degli esami oggetto di prescrizione medica dematerializzata, mentre erano stati già definiti i raggruppamenti di attesa omogenei (RAO) e gli ambiti territoriali relativi.
9 Cfr. nota n. 5424 del 06/03/2020. Il c.d. “Manuale RAO” comprende le schede delle 43 prestazioni (14 visite specialistiche e 29 prestazioni strumentali) soggette a monitoraggio dei tempi di attesa, elencate nel precedente Piano Regionale di Governo delle Liste di Attesa.
5
− Obiettivo 4: attuazione di canali di accesso digitalizzati al sistema CUP interregionale o regionale.
Nelle risposte istruttorie, ferme le azioni previste in ambito informatico per “…alleggerire le criticità del servizio di CUP regionale…”, vengono illustrate le modalità di accesso ai servizi da parte degli utenti, sia attraverso i CUP delle Aziende, sia ricorrendo ai numeri telefonici gestiti o reindirizzati sul centralino regionale (1533). Ad avviso dell’Assessorato della Sanità il sistema informativo in atto e l’infrastruttura telefonica (a regime da oltre dieci anni) manifestano un tasso di eventi di malfunzionamento pressoché irrilevante.
Il Piano regionale delle liste d’attesa è intervenuto in prossimità della conclusione della presente indagine (D.G.R. 62/24 del 04/12/2020).
4. Gli interventi finanziari. L’art. 1, comma 510, della legge10 30/12/2018, n. 145 ha autorizzato la spesa di 150 milioni di euro per l’anno 2019 e di 100 milioni di euro per ciascuno degli anni 2020 e 2021. Il successivo decreto del Ministro della salute del 20/09/2019, avente ad oggetto “Ripartizione tra le regioni dei fondi per la riduzione dei tempi di attesa nell’erogazione delle prestazioni sanitarie”, ha definito l’indicatore da soddisfare per l’erogazione della prima tranche dei fondi, consistente in una quota fissa uniforme per ogni Regione pari a
€ 4.210.526,32. Il decreto ministeriale richiede alla Regione la presentazione di un programma per l’implementazione e l’ammodernamento delle infrastrutture tecnologiche legate ai sistemi di prenotazione elettronica per l’accesso alle strutture sanitarie, con relativo cronoprogramma;
si chiede, altresì, la verifica positiva da parte dell’Osservatorio Nazionale sulle Liste di Attesa, istituito presso la Direzione Generale della Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute.
La Regione Sardegna ha provveduto a presentare al Ministero della Salute il richiesto programma delle attività, completo del relativo cronoprogramma richiamando, tra l’altro, le Linee guida in materia di attività libero professionale intramuraria ambulatoriale (ALPI), già adottate (DGR 33/27 del 08/08/2013). Il programma è stato valutato positivamente dall’Osservatorio nazionale sulle liste di attesa.
10 Bilancio di previsione dello Stato per l’anno finanziario 2019 e bilancio pluriennale per il triennio 2019-2021.
6
A seguito di tale valutazione, la totalità dei fondi previsti per la prima tranche, relativa all’anno 2019, pari a € 4.210.526,32, è stata trasferita dallo Stato alla Regione.
A).Intervento finanziario statale
Ambito Azioni Budget tronche 1 Tipo spese
Infrastrutture CUP
Realizzazione prerequisiti di sistema
2.000.526,32 € Hardware, software, trasferimenti alle Aziende
Sanitarie Strumenti di governante e monitoraggio
Reingegnerizzazione sistema CUP
Interoperabilità SSR
Integrazione erogatori privati
870.000,00 €
Software, trasferimenti alle
Aziende Sanitarie Integrazione erogatori pubblici
Integrazione sistemi ministeriali (SAC) Integrazione FSE
Utenti SSR
Digitalizzazione agende
1.280.000,00 €
Software, trasferimenti alle
Aziende Sanitarie Sviluppo strumenti di gestione risorse
Integrazione gestione amministrativo/contabile Miglioramento funzionalità, performance e user experience (back Alce)
Cittadino
Miglioramento funzionalità, performance e user
experience (front office) 60.000,00 € Software
Nuovi canali di accesso/comunicazione
Totale 4.210.526,32 €
Fonte: Direzione Generale Sanità RA
Sul fronte dell’intervento finanziario regionale11 per il triennio 2019-2021 sono state stanziate e ripartite fra le Aziende del Servizio sanitario regionale, risorse economiche destinate all’abbattimento delle liste di attesa, pari a € 10.500.000 (€ 3.500.000 per ciascuno anno), destinate al personale del SSR per garantire l’erogazione di prestazioni aggiuntive, oltre a
€ 11.297.191,86 destinate al potenziamento della produttività dei servizi12.
Si consideri, quindi, che con i fondi statali, pertanto, si vuole potenziare l’hardware ed il software a vantaggio della infrastruttura CUP, con la finalità di migliorare la funzionalità e le performance del sistema in generale. Con i fondi regionali, invece, ci si propone di ottenere prestazioni aggiuntive incentivando il personale, al fine di ridurre i tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali specialistiche. Nel mese di dicembre 2019 la Direzione regionale della Sanità ha conseguentemente sottoscritto con ciascuna Azienda del Servizio sanitario un protocollo operativo nel quale è stato dettagliato il piano di potenziamento di prestazioni aggiuntive che ogni Azienda si impegna ad erogare (rispetto al volume di prestazioni del 2019), a fronte delle risorse assegnate per l’annualità 2019, e che tale offerta aggiuntiva deve
11 DGR n. 46/47 del 22/11/2019.
12 Cfr. Nota Direzione Generale della Sanità n. 5424 del 06/03/2020 pervenuta in sede istruttoria. V. la determinazione n. 1203 dell’11/12/2019 di liquidazione ad ATS.
7
essere resa al cittadino attraverso il CUP regionale su agende informatizzate pubbliche, atte a garantirne la trasparenza.
B).Sintesi dei protocolli operativi
Annualità 2019 - Protocollo Operativo
Tipologia Importo Riferimenti Finalità
A.T.S.
a)
2.730.000,00
L.R. n. 48/2018 e smi - art. 8
— co 31 DGR n. 46/47 del 22/11/2019
Potenziare principalmente le prestazioni aggiuntive secondo lo
schema di cui all'allegato al presente protocollo operativo.
Le risorse sono erogate in favore del personale dell'Azienda coinvolto nell'erogazione delle
prestazioni.
AOU Cagliari 210.000,00
AOU Sassari 280.000,00
AO BROTZU 280.000,00
A.T.S.
b)
Importo da quantificare a cura dell'Azienda e comunicare entro 5 giorni dalla stipula
del presente protocollo
DGR n. 51/23 del 17/11/2017 Determinazione
di liquidazione (Direzione generale della Sanità) n. 971
del 21.09.2018
Le risorse sono erogate prioritariamente per le attività delle
segreterie CUP e del personale amministrativo coinvolto.
AOU Cagliari AOU Sassari AO BROTZU
A.T.S.
c)
11.297.191,86
L.R. n. 48/2018 e smi - art. 8
— co 31 bis DGR n. 46/47 del
22/11/2019
Potenziamento delle prestazioni specialistiche extra ospedaliere secondo
il dettaglio di cui all'allegato 2 al presente protocollo. ATS provvede a
bandire le ore necessarie per l'erogazione di dette prestazioni.
AOU Cagliari
AOU Sassari
AO BROTZU
Fonte: Direzione Generale Sanità RA
A partire dal 2 dicembre 2019 le segreterie CUP avrebbero dovuto provvedere a riprogrammare tutte le prenotazioni in essere che comportino tempi di attesa superiori ai tempi massimi da garantire (stabiliti dal PNGLA), ricontattando i singoli pazienti e offrendo loro la prima disponibilità nelle nuove Agende dedicate13, possibilmente nello stesso ambulatorio.
C). Riepilogo Volume prestazioni erogate e incrementi previsti dai protocolli operativi
Fonte: Protocolli Operativi Assessorato alla Sanità - Aziende Regionali – dicembre 2019
La tabella che precede, riferita alle complessive 60 prestazioni del nuovo PNGLT evidenzia che i protocolli operativi siglati dalla RAS con le Aziende prevedono un incremento medio delle
13 Nel rispetto degli AMBITI DI GARANZIA.
Aziende Prestazioni
Volumi erogati 2019
% sul
totale Incremento % incremento su erogato
Costo stimato Medico (60 euro
l'ora)
Costo stimato Tec/Inf (24
euro l'ora)
ATS Totale 60
prestazioni 805.638 100% 72.893 9,00% 1.837.105,00 609.943,00
AOU SS Totale 60
prestazioni 38.514 100% 6.707 17,40% 204.483,00 75.632,00
AO BROTZU Totale 60
prestazioni 82.479 100% 7.637 9,30% 221.886,00 58.185,00
AOU CA Totale 60
prestazioni 60.063 100% 5.720 9,50% 160.360,00 49.613,00
Totale Totale 60
prestazioni 986.694 100% 92.957 11,30% 2.423.834,00 793.373,00
8
prestazioni dell’11,30% (con l’incremento maggiore in termini percentuali – 17,40% - nella AOU di SS) e una spesa complessiva per il personale medico pari ad € 2.423.834,00, con un costo stimato per il personale tecnico e informatico di € 793.373,00.
Gli accordi assunti tra la Direzione Generale della Sanità e le Aziende (protrattisi per il mese di gennaio 2020) sono stati attivati per il solo mese di febbraio, atteso che dal 9 marzo 2020 l'attività è stata sospesa in adempimento alle direttive per il contenimento e gestione dell'emergenza epidemiologica da COVID-19. Il progetto obiettivo è stato, pertanto, attivato per il solo mese di febbraio, ma diverse Aziende non hanno iniziato le proprie attività programmate (l’AO Brotzu ha relazionato in merito a sole previsioni di attività) ad eccezione dell’Azienda Universitaria di Cagliari che ha avviato l’attività (limitatamente al periodo di cui si è detto). Limitatamente alle attività che è stato possibile attivare, si deve rammentare che l’impegno assunto con i protocolli operativi ha previsto un complessivo incremento di prestazioni pari a 92.957 unità, mentre se ne contano appena n. 799 (peraltro quasi tutte riferite all’AOU di Cagliari).
5. Le modalità di accesso alla prenotazione delle prestazioni. Le modalità di accesso sono rese note per gli utenti dal sito tematico SARDEGNA SALUTE14. La prenotazione può essere eseguita telefonicamente: a) tramite il numero unico regionale (1533); b) tramite i CUP (Centri unificati di prenotazione); c) di persona recandosi negli sportelli dedicati presso le ASSL; d) presso le Aziende ospedaliere e negli ospedali in genere. Dalla navigazione on-line dei siti delle ASSL e Aziende è possibile osservare, innanzitutto, una notevole disomogeneità di informazioni ed opportunità per gli utenti dei diversi territori.
Nelle audizioni che si sono svolte nel corso del secondo trimestre 2020, rispettivamente, con i rappresentanti dell’Assessorato regionale alla Sanità e con i funzionari Referenti delle Aziende (di cui si riferisce compiutamente per ciascuna Azienda nel capitolo V), oltre alla descrizione dell’assetto organizzativo/logistico che presiede al funzionamento del CUP aziendale o interaziendale, sono stati indagati i seguenti profili:
1. modalità e tempi di apertura/funzionamento/accesso;
14 V. sito internet Regione Sardegna: percorso SARDEGNA SALUTE/Come fare per/Prenota visite ed esami.
9
2. unità di personale addetto (indicando se dipendenti dell’Azienda, o in somministrazione o in rapporto con aziende e cooperative esterne);
3. indicazione del Responsabile del CUP;
4. modalità di accesso per gli utenti (linee telefoniche o prenotazioni in presenza o altro);
5. rapporti/comunicazioni con il CED regionale, precisando se le agende di prenotazione siano o meno tutte informatizzate e in collegamento, ovvero integrate con il CED regionale;
6. modalità di gestione delle “priorità” nelle prenotazioni, con particolare riguardo al trattamento delle prestazioni classificate come “urgenti”.
È emerso, innanzitutto, che presso ogni Azienda del SSR esiste una Segreteria CUP per la quale viene nominato un funzionario Responsabile. Per quanto attiene alla organizzazione/funzionalità del CALL CENTER, trattasi di circa 100 unità di personale esterno (contratto di somministrazione o personale occasionale). L’Assessorato regionale alla sanità ha riferito che si espletano circa 136.344 ore annuali di servizio (non conteggiando il servizio presso l’Azienda Brotzu). A detto personale deve aggiungersi quello assegnato ai servizi di sportello.
Il canale di accesso digitalizzato, tramite agenda informatizzata, è esteso anche ai soggetti/enti privati accreditati (il 97% delle strutture accreditate convenzionate).
Viene riferito che le procedure di digitalizzazione del CUP hanno conseguito valutazioni positive in sede di monitoraggio nazionale e l’Osservatorio nazionale PNGLA ha ritenuto raggiunti esiti pari all’80% in ordine alla realizzazione delle agende informatizzate (al 16 luglio 2020). L’Assessorato ha fatto presente che, tuttavia, sopravvivono le agende cartacee.
Per assicurare i tempi d’attesa stabiliti in sede di intesa nazionale, sono state individuate AREE TERRITORIALI per tipologia di prestazione, (in tale modo al paziente viene assicurata l’erogazione della prestazione anche in sede diversa o lontana da quella di residenza, così detti AMBITI DI GARANZIA). I costi sociali che ne discendono non sono a carico del SSR e restano a carico del paziente non potendosi ricomprendere tra i LEA.
Il sistema emergenziale causato dal COVID ha determinato un rallentamento se non un blocco dei processi di prenotazione informatizzata. L’Assessorato regionale ha dichiarato che
10
sono in corso tutte le iniziative necessarie per la riorganizzazione da attuarsi, però, secondo tempi e modi imposti dal COVID.
6. L’analisi dei report regionali. Il monitoraggio ex ante effettuato dalla Regione nel corso del periodo considerato (2014-2019) ha cadenza semestrale (nei mesi di aprile e ottobre).
Il CUP regionale15 rileva gli appuntamenti (data di contatto) forniti al momento della richiesta di prenotazione del paziente (data di contatto) e i tempi di attesa prospettati (data assegnata per l’erogazione), attraverso le agende informatizzate, tralasciando le prenotazioni con classe di priorità U (urgente) e P (programmata).
Si deve precisare, però, che i report trasmessi dalla Regione in sede istruttoria riguardano esclusivamente volumi di prenotazioni/accessi al Portale Cup Web, senza collegamento con le classi di priorità (U,B, D,P secondo la classe di priorità della prescrizione medica) cioè con il rispetto dei termini massimi che non dovrebbero essere superati (v. tabella 7, Fonte Cup Web, capitolo VI), e non danno conto della globalità delle prenotazioni degli utenti, considerate le ulteriori acquisizioni istruttorie.
Si consideri, infatti, che il report regionale reso disponibile espone n. 25.940 prenotazioni per il primo semestre 2019 (v. successivo grafico D), mentre dal monitoraggio condotto nella presente sede istruttoria risulta che le prenotazioni ammontano a n. 1.457.898 per i due semestri 2019 (v. successiva tabella H e grafico M).
In ogni caso i tempi medi ivi esposti per alcune visite specialistiche conducono a seri motivi di perplessità: sia, come già detto, per il mancato collegamento con le classi di priorità, sia per il numero di giorni necessario per ottenere la prestazione specialistica. I grafici che si riportano di seguito giustificano le preoccupazioni appena espresse (v. grafici E ed F).
15 Cfr. Nota informativa presente in ogni scheda di monitoraggio.
11
D). Monitoraggio storico delle prenotazioni 2014-2019
Fonte: Elaborazione Corte dei conti su dati dell’Assessorato sanità
E). Tempi/giorni di attesa (in media) per le prime dieci visite specialistiche periodo ottobre 2014 - aprile 2019-
Fonte: Elaborazione Corte dei conti su dati delle rilevazioni regionali 2014-2019
Esercizio 2014 (2^
Semestre) 41.605
Esercizio 2015 38.212
Esercizio 2016 45.732 Esercizio 2017
36.352 Esercizio 2018
53.625
Esercizio 2019 (1^
Semestre) 25.940
MONITORAGGIO STORICO DELLE PRENOTAZIONI DI PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE 2014-2019
170 163 120
115 108 106 103 93 93 88 88
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Colonscopia (no screening) Mammografia (no screening) Visita endocrinologica Visita oculistica Ecografia Mammella RMN Cervello e tronco encefalico Visita urologica Fondo Oculare Esofagogastroduodenoscopia Spirometria RMN Pelvi, prostata e vescica
12
F). Le dieci visite specialistiche maggiormente richieste(in media) periodo ottobre 2014 - aprile 2019
Fonte: Elaborazione Corte dei conti su dati delle rilevazioni regionali 2014-2019
7. Il monitoraggio ex ante ed ex post in sede istruttoria (2019). L’Ufficio di controllo ha predisposto uno schema di rilevazione per il 2019 per le quattro Aziende interessate (ad esclusione dell’AREUS che non si occupa di liste di attesa), secondo l’impianto predisposto dal PNGLA, relativo ai tempi di attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale collegate alle quattro classi di priorità16 indicate dal medico prescrittore.
Sono stati rilevati anche i casi di mancata esecuzione della prestazione prenotata per disdetta, rinuncia tacita dell’utente (drop out)17, e annullamento o sospensione da parte delle strutture sanitarie).
Con l’occasione è stato rilevato il tasso di funzionalità o di gradimento circa le differenti modalità di prenotazione scelte dall’Utenza. A fronte del volume di accessi al Portale CUPWEB per il periodo 2015-2019, comunicati dall’ Assessorato alla sanità (v. capitolo VI), dalle
16 Si riportano i tempi di attesa considerati “massimi” (D.G.R. 19/42 del 17/04/2018, “Linee di indirizzo per la gestione delle Liste d’Attesa“)in relazione alle quattro classi di priorità indicate dal medico prescrittore: U (urgente) da eseguire entro 72 ore; B (breve) da eseguire entro 10 giorni; D (differibile) da eseguire entro 30 giorni per la visita specialistica e 60 giorni per gli approfondimenti diagnostici; P (programmata) da eseguire entro 120 giorni.
17 Cfr. definizione contenuta nel Glossario in Materia delle liste di attesa (Allegato D del PNGLA 2019-21) “mancata presentazione del cittadino che doveva ricevere la prestazione prenotata presso il punto di erogazione”
2888 2.643 1454
1427 1422 1202 1182 955 893
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
Elettrocardiogramma Visita cardiologica Visita ortopedica Visita dermatologica Visita otorinolaringoiatrica Mammografia (no screening) Ecografia Addome Visita fisiatrica Visita neurologica
13
comunicazioni delle Aziende emerge, al contrario, il bassissimo ricorso degli utenti al Portale CUPWEB, rispetto alle altre modalità di prenotazione.
G). Modalità di accesso alle prestazioni riferito alle 43 prestazioni oggetto di monitoraggio Esercizio 2019
Aziende
CALL CENTER/CENTRALINI (Totale prenotazioni o percentuale sul
complessivo)
FRONT OFFICE/SPORTELLI (Totale prenotazioni o percentuale sul complessivo)
CUP WEB/PRENOTAZIONI ON LINE (Totale prenotazioni o percentuale sul
complessivo) A.O.BROTZU 12.019 (pari al 27,06%) 32.235 (pari al 72,57%) 165 (pari allo 0,37%)
A.T.S. 323.991,50 (pari al 24,4%) 998.531,17 (pari al 75,2%) 5.311,37 (pari allo 0,4%) A.O.U.
SASSARI 36.264 (pari all' 81,81%) 7.763 (pari al 17,51%) 302 (pari allo 0,68%) A.O.U.
CAGLIARI (*) 34.071 (pari al 77,25%) 10.028 (pari al 22,74%) 5 (pari allo 0,01%) (*) Valori non coincidenti col totale riportato nella scheda di rilevazione prodotta dall’Azienda
Gli esiti della rilevazione istruttoria- fondati sulle dichiarazioni delle Aziende- espongono relativamente al 2019, oltre ai volumi di prenotazioni rilevati per classe di priorità, i volumi di prestazioni effettivamente eseguite. Gli esiti sono esposti analiticamente per ciascuna Azienda (v. capitolo VII).
Pur considerando le precisazioni e i chiarimenti intervenuti in sede di contradditorio, la Sezione ritiene che trovino conferma le disomogeneità nel trattamento dei dati e nell’organizzazione delle Agende di prenotazione da parte delle diverse Aziende, così come era già emerso in sede di audizioni (v. precedente punto n. 5), secondo cui:
− solo l’AO Brotzu estende il monitoraggio alle 64 visite specialistiche di cui al PNGLA, le altre Aziende sono ferme alle 43 prestazioni del precedente PNGLA;
− ATS Sardegna ricomprende nel monitoraggio, seppure in forma separata, le cosiddette prenotazioni “non valorizzate”, cioè che prescindono dalla classe di priorità (U,B,D,P); in relazione si espongono distintamente i volumi di attività in esame ;
− l’AOU di Sassari ha ricompreso nel monitoraggio le prenotazioni sia della “agenda
“pubblica” (richieste degli utenti esterni dotati di prescrizione medica), sia della “agenda esclusiva interna” (quelle disposte/accettate dalle strutture interne a cura dei medici dei reparti dell’Azienda); in relazione si espongono distintamente i volumi di attività in esame;
− l’AOU di Cagliari ha rilevato i valori complessivi del volume di prenotazioni e prestazioni erogate, ma non è chiaro se si ricomprenda l’intera attività aziendale (oltre le 43 visite specialistiche oggetto del monitoraggio ai sensi del PNGLA).
14
Le successive tabelle e i grafici espongono in forma aggregata a livello regionale gli esiti del complessivo monitoraggio istruttorio (si ribadisce, fondato sulle dichiarazioni provenienti dalle Aziende, per ciascuna delle quali si rinvia all’approfondito quadro nel capitolo VII) che in sintesi delineano il seguente quadro gestionale:
a) il volume delle prenotazioni di visite specialistiche presso tutte le Aziende del SSR (comprese le strutture private accreditate) nel 2019 è pari a n. 1.457.898, distribuite nelle diverse classi di priorità;
b) le visite/prestazioni effettivamente eseguite nelle Aziende (comprese le strutture private accreditate) sono pari a n. 939.387, distribuite nelle diverse classi di priorità (il 64.43% sul totale di richieste/prenotazioni);
c) n. 518.511 prenotazioni non sono andate a buon fine, cioè non sono state eseguite per disdette, rinunce tacite (drop out) o annullamento/sospensione da parte delle strutture Aziendali (prestazioni non eseguite per il 35,57% delle richieste di prestazioni); con riguardo al comportamento tenuto dai pazienti è interessante osservare che le disdette superano di gran lunga le rinunce tacite18;
d) la percentuale più elevata di prestazioni non eseguite si registra in ATS Sardegna;
e) tra i volumi di attività indicati da ATS si ricomprendono le prestazioni prenotate presso le strutture private accreditate (n.298.457 pari al 22%del totale di ATS) e dalle stesse erogate (n. 134.479);
f) con riguardo ai tempi medi d’attesa ( in giorni) in relazione alle diverse classi di priorità si registrano esiti piuttosto diversificati tra le Aziende.
18 V. PNGLA 2019/2021, All. A, pag. 10, ove si prevede specifica rilevazione dei casi di mancata presentazione dell’utente per evitare la sotto utilizzazione della capacità erogativa.
15
H). Monitoraggio delle prenotazioni “pubbliche” suddivise per classe di priorità – Totale aziende sanitarie Sardegna – Esercizio 2019- monitoraggio istruttorio
Prestazioni
Volume complessivo delle prenotazioni (*)
Prestazioni erogate/eseguite
Percentuale erogate su prenotate
Prenotazioni non eseguite
(**)
Percentuale non eseguito su prenotato
Urgenti 10.414 U 7.810 U 75,00
Brevi 44.515 B 30.575 B 68,68
Programmabili 557.595 P 371.510 P 66,63
Differibili 71.493 D 50.405 D 70,50
Non Valorizzate
(***) 783.115 N V 479.087 N V 61,18
TOTALE 1.457.898 939.387 64,43 518.511 35,57
(*) Il Totale complessivo presenta la differenza di n. 8.766 rilevate nell'AOU di Cagliari come descritto nel relativo paragrafo (**) La differenziazione per classi di priorità per le prestazioni non eseguite non è stato fatto da tutte le Aziende
(***) L'indicazione delle "Non Valorizzate" è stata effettuata solo dall'ATS e dall'AOU di Sassari
I). Quadro sintetico dei tempi medi di attesa (in giorni) -Esercizio 2019
Tipologia di prestazione A.O. BROTZU (*)
A.T.S.
(**)
A.O.U.
SASSARI (***) A.O.U. CAGLIARI (****)
Urgenti 1 8 0 1
Brevi 6 12 6 7
Differibili 53 36 121 110
Programmabili 153 88 89 130
Non Valorizzate 89
(*) Vedi Relazione pag. 69 (**) Vedi Relazione pag. 78 (***) Vedi Relazione pag. 86
(****) Vedi Relazione pag. 97 I dati dell'AOU di Cagliari fanno riferimento al volume complessivo delle prestazioni Fonte: Elaborazione Corte dei conti su dati Aziende SSR
L). Percentuale prestazioni non eseguite sulle prenotazioni - Esercizio 2019
Azienda A.O. BROTZU A.T.S. A.O.U. SASSARI A.O.U. CAGLIARI (*)
Percentuale 16,18% 37,24% 14,03% 2,73%
14,80%
(*) L'AOU di Cagliari riporta il valore delle prestazioni non eseguite complessivo (prima riga).
L'Ufficio di controllo ha calcolato il numero delle prestazioni non eseguite per le 43 prestazioni monitorate (seconda riga in rosso) Fonte: Elaborazione Corte dei conti su dati Aziende SSR
16
M). Volume complessivo delle prenotazioni (1.457.898) distinte tra visite eseguite e non eseguite- monitoraggio istruttorio -2019
*Per l’aggregazione delle prestazioni eseguite (n. 939.387), si rinvia alle seguenti parti della relazione:
− AO Brotzu n. 37.233 (v. tabella n. 15)
− ATS n. 833.296 (v. tabella n. 18 e n. 21 per le strutture private accreditate)
− AOU SS n. 18.306 (v. tabella n. 20; solo agenda pubblica non anche agenda “interna”)
− AOU CA n. 50.552 (v. tabella n. 27)
N). Visite specialistiche e approfondimenti diagnostici complessivamente prenotati monitoraggio istruttorio 2019
Totale visite eseguite (939.387
pari al 64,43%)*
Totale visite non eseguite (518.511 pari al 35,57%)
VOLUME COMPLESSIVO DELLE PRENOTAZIONI (1.457.898) DISTINTE TRA VISITE ESEGUITE E NON ESEGUITE
0 200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000 1.600.000
1.457.898
10.414 44.515
557.595
71.493
783.115 Visite specialistiche e approfondimenti diagnostici complessivamente
prenotati
ComplessivamentePrenotate (1.457.898) Urgenti (10.414)
Brevi (44.515) Programmabili (557.595)
Differibili (71.493) Non Valorizzate (783.115) *
17
O). Visite specialistiche e approfondimenti diagnostici complessivamente eseguiti monitoraggio istruttorio 2019
In sede di rilevazione istruttoria si è elaborata l’incidenza quantitativa in ciascuna Azienda (sulle prenotazioni e sulle erogazioni effettuate) di alcune visite specialistiche tra quelle maggiormente prescritte ai pazienti, unitamente ai tempi medi di attesa assegnati al paziente (v. in particolare capitolo VII, grafici 12, 13, 16, 20, 21 e 25).
Le risposte in ultimo pervenute dalla Regione ( nota del 17 /2/2021) ascrivono in sintesi le divergenze tra i report trasmessi dall’Assessorato regionale e le rilevazioni condotte in sede istruttoria (relativamente ai volumi delle prenotazioni e ai volumi delle prestazioni), a
“…rilevazioni che differiscono nell’oggetto di osservazione, in alcuni casi nella fonte informativa…”.
8. Valutazioni conclusive.
• Ad avviso della Sezione è necessario innanzi tutto sottolineare l’ingente stanziamento di risorse finanziarie che si registra nei bilanci regionali della Sardegna nel corso degli anni con il dichiarato obiettivo di ridurre i tempi nelle liste d’attesa in sanità, attraverso il miglioramento delle infrastrutture e delle applicazioni operativo-gestionali (circa 49 milioni di euro per il PRGLA 2010-2012).
939.387
7.810 30.575
371.510
50.405
479.087 Visite specialistiche e approfondimenti diagnostici complessivamente
eseguiti
Complessivamente eseguite (939.387) Urgenti (7.810)
Brevi (30.575) Programmabili (371.510)
Differibili (50.405) Non Valorizzate (479.087) *
18
In ultimo per il 2019 dallo Stato sono state trasferite alla Regione risorse per 4,210 milioni di euro per il potenziamento delle tecnologie informatiche, mentre con la legge di regionale di stabilità 201919 (L.R. n. 48/2018 art. 8) sono state finanziate risorse a favore del personale delle Aziende sanitarie da destinare in maniera prioritaria quale incentivo per lo smaltimento delle liste d’attesa per la riprogrammazione delle agende di prenotazione e la riduzione dei tempi d’attesa (v. cit.
art. 8 comma 31 L.R. n. 48/2018; D.G.R. n. 46/47 del 22/11/2019), ammontanti a circa 22 milioni di euro. Si devono, ulteriormente, considerare i finanziamenti statali specificamente destinati dalla recente normativa alle Regioni, in concomitanza con l’emergenza Covid, previa predisposizione di piani operativi per il recupero delle liste d’attesa ( D.L. n. 104 del 2021 art.
29 “disposizioni urgenti in materia di liste d’attesa”).
Sul piano operativo, pertanto, la Sezione raccomanda alla Regione di dare corso agli “obiettivi strategici” contenuti nel Programma presentato al Ministero della salute nel corso del 2019 e a quelli del PRGLA appena adottato, nonché alla conseguente attuazione dei Protocolli Operativi stipulati con le Aziende( già rivolti all’abbattimento delle liste d’attesa attraverso gli incentivi retributivi in favore di ciascuna Azienda per il potenziamento delle prestazioni aggiuntive ), in raccordo con le citate normative statali e con il PNGLA: ciò a garanzia della certezza di conseguire le tranches di finanziamento statale (strettamente dipendenti dalle positive verifiche presso l’Osservatorio Nazionale sulle Liste di Attesa del Ministero della salute).
• Nel corso della presente istruttoria la Regione si è limitata a descrivere e citare le numerose iniziative assunte e i provvedimenti adottati20 nel corso degli anni considerati, diretti al governo e alla gestione delle liste d’attesa. La Regione non ha, invece, fornito indicazioni in ordine alla ricaduta di tali misure sulla effettiva riduzione/abbattimento dei tempi d’attesa negli esercizi considerati (ovvero assegnati all’utente al momento della prenotazione per godere della prestazione sanitaria), pur potendosi desumere che la Regione disponga di una
19 A tale ultimo proposito, relativamente ai fondi stanziati con la legge regionale di stabilità 2019, la questione di legittimità costituzionale dell’art. 8 comma 31 della legge regionale n. 48/2018 è stata dichiarata infondata (Corte cost. n. 11 del 29 gennaio 2021).
20 In Relazione v. recepimento intese raggiunte in ambito nazionale, delibere di indirizzo e linee guida, stanziamenti ed erogazioni di fondi per implementare e ammodernare le infrastrutture tecnologiche legate ai sistemi di prenotazione elettronica, infrastrutturazione CUP telefonico, disciplina ALPI, iniziative di formazione dei medici/specialisti prescrittori, ricetta dematerializzata ecc…
19
consistente banca dati per effetto dell’asserito uso delle agende informatizzate e della centralizzazione di queste ultime presso il CED regionale, risalente negli anni.
Da parte del competente Assessorato non è stato prodotto all’esame della Sezione un complessivo quadro di riferimento, organico ed aggiornato, necessariamente organizzato per volumi di prenotazioni, classe di priorità, volumi di prestazioni erogate, anche distinte tra quelle intestate alle Aziende e quelle proprie delle strutture private accreditate, se del caso corredato dalla rappresentazione delle difficoltà che si frappongono ( fuori dall’emergenza Covid) all’allineamento delle procedure in atto con quelle stabilite nei Piani nazionali e regionali da tempo introdotti. Più specificamente non è stato trasmesso alcun monitoraggio contenente le rilevazioni dei tempi di attesa, secondo la classe di priorità e i previsti tempi massimi da rispettare, atto ad evidenziare l’andamento nel corso degli anni considerati della gestione in argomento, in linea con gli obiettivi del Piano nazionale (PNGLA) e del Piano regionale (PRGLA).
Ai fini conoscitivi della presente indagine di controllo i report di fonte Cup Web, resi disponibili, risultano del tutto insufficienti, sia sul piano quantitativo (parziali rispetto alla realtà operativa delle Aziende), sia perchè detti report riguardano solo monitoraggi ex ante e non anche ex post. Analogamente, con riguardo ai “ flussi informativi…,”citati nelle ultime risposte dell’Assessorato regionale, deve precisarsi che, allo stato degli atti, non sono accessibili o resi noti.
Conclusivamente la Sezione fa presente che, ai fini della presente attività di controllo, la carenza delle acquisizioni istruttorie ha determinato notevoli difficoltà nella ricomposizione di un organico quadro di riferimento, in quanto sarebbe stato opportuno predisporre un agevole strumento conoscitivo di semplificazione del quadro gestionale in esame, di cui deve essere assicurata la trasparenza e la pubblica fruibilità.
• Nel merito delle risultanze, ad avviso della Sezione, la quantificazione regionale dei volumi di erogazioni per il 2019 – posta a fondamento dei Protocolli Operativi sottoscritti con le Aziende – potrebbe essere vantaggiosamente raccordata con i volumi di prestazioni come dichiarati dalle Aziende nella presente sede di rilevazione istruttoria (analiticamente riferiti nel capitolo VII), in quanto si possono agevolmente riscontrare significative discordanze
20
(quanto meno confrontando le modalità di rilevazione e di trattamento dei dati seguiti da ciascuna Azienda).
La Sezione ravvisa, infatti, nelle operazioni di auto-rilevazione cui le Aziende hanno dato luogo, un oggettivo contributo di chiarezza e di certezza, che dovrebbe incontrare una adeguata utilizzazione da parte della Regione nell’ambito delle procedure che si dovranno necessariamente impostare, nella prospettiva di assicurare il rispetto delle linee guida recate dal PNGLA e dello stesso PRGLA.
• In ordine alle presenti risultanze, non sono pervenute considerazioni o valutazioni da parte della Regione in aderenza al principio di confronto e collaborazione propri del controllo sulla gestione, contrariamente alle Aziende, le quali hanno proposto precisazioni e richieste di rettifiche (in particolare la rimodulazione della casistica di drop out da limitarsi alle rinunce tacite).
• Passando agli esiti della rilevazione condotta in istruttoria presso le Aziende del SSR (rivolta a verificare i tempi assegnati al paziente al momento della prenotazione rispetto ai tempi massimi contemplati per le diverse classi di priorità, e al riscontro della effettività di erogazione dell’offerta di servizi sanitari), si devono confermare le disomogeneità di procedure nella rilevazione e nel trattamento dei dati, tra le diverse Aziende, ascrivibile all’assenza in concreto di una coordinata regia regionale delle attività/gestioni in argomento, ravvisabile- come già segnalato- anche nella divergenza dei volumi di prestazioni/erogazioni come quantificate per il 2019 in sede di Protocolli Operativi ( n. 986.694 , v. precedente tabella C) e nel presente monitoraggio (n. 939.387 che comprendono anche quelle assunte dalle strutture private accreditate, v. precedente tabella H e grafico M).
• La Sezione fa presente che non sono pervenute notizie in corso di istruttoria nel merito dei lavori del tavolo regionale composto dai diversi Soggetti del sistema, tenuto al periodico coordinamento e alla verifica dell’efficace applicazione delle misure stabilite, in sintesi tenuto alla stretta osservazione dell’andamento dei tempi di attesa (ovvero del tasso di rispetto delle prescrizioni contenute nel PNGLA e nel PRGLA) in ciascuna realtà aziendale o accreditata/convenzionata.
21
• Con specifico riguardo, infine, alla gestione delle agende informatizzate e rispetto alla conduzione dei servizi di prenotazione e dei centralini telefonici da parte delle strutture aziendali, è risultato che gli operatori addetti agli uffici di sportello e ai centralini di Call center dipendono da ditte esterne, in forza di contratti di somministrazione di servizi o di prestazioni occasionali. Si riferiscono numerosi casi di esposti da parte degli utenti che lamentano inefficienze dei servizi in questione. Pertanto va assicurata la massima vigilanza sulla corretta esecuzione dei contratti in questione, esercitando i dovuti controlli e verificando l’adeguatezza professionale degli addetti incaricati dalle ditte private. Sul punto è auspicabile l’avvio di appositi controlli di qualità in ordine al grado di soddisfazione dell’utenza.
• Va adeguatamente sottolineato, conclusivamente, che le carenze di coordinamento complessivo, unitamente alla inadeguata misurazione dei processi produttivi all’interno di ciascuna Azienda (tenuto conto dell’effettiva disponibilità di dotazioni umane e strumentali che nel corso degli anni si sono significativamente ridotte), potrebbero vanificare gli ingenti impegni finanziari già assunti per incentivare le prestazioni aggiuntive.
La Sezione tiene particolarmente a segnalare che tale critica condizione organizzativa delle strutture aziendali del SSR determina sempre più frequentemente la distribuzione della richiesta di prestazioni in aree territoriali differenti da quelle di residenza dei pazienti (problematica delle AREE DI GARANZIA). La penalizzazione che ne discende in termini di costi economici ed umani a carico del paziente, non trova, allo stato, alcuna compensazione, poiché detti costi non sono ricompresi nei LEA (livelli essenziali di assistenza).
22
2 L’INDAGINE SULLA GESTIONE DELLE LISTE DI ATTESA
Premessa. L’intesa Stato-Regioni. Il PNGLA 2019-2021.
La Sezione di controllo della Corte dei conti per la Regione Autonoma della Sardegna ha approvato l’indagine sulla gestione avente ad oggetto “Problematiche finanziario-gestionali attinenti alla gestione/governo delle liste d’attesa in ambito sanitario (esercizi 2018 e 2019)21”, in aderenza alle indicazioni destinate alle sezioni regionali, assunte dalle Sezioni riunite della Corte dei conti22 nell’ambito del Programma annuale di attività per il 2020.
*****
Il 21 febbraio 2019 è stato approvato in sede d’Intesa Stato Regioni il Piano Nazionale di Governo delle Liste d’Attesa (PNGLA) 2019-2021. L’intesa è stata recepita da tutte le Regioni e Province Autonome e il Piano è stato adottato da 20 Regioni.
Il Piano prevede il rispetto, da parte delle Regioni, dei tempi massimi d’attesa individuati nei Piani regionali (PNGLA) per tutte le prestazioni erogate nel proprio territorio e dispone i monitoraggi ex post ed ex ante delle prestazioni di specialistica ambulatoriale da erogarsi in attività istituzionale.
*****
In sede istruttoria sono stati richiesti dati e notizie al competente Assessorato regionale alla Sanità. L’Ufficio di controllo ha quindi proceduto ad una rilevazione dei dati presso le Aziende del SSR, limitatamente al 2019, di cui si riferisce nel capitolo dedicato (capitolo VI).
Nonostante le difficoltà per le acquisizioni istruttorie indotte dalla situazione emergenziale che ha interessato il 2020 (COVID), la Sezione ha registrato adeguata collaborazione da parte della Regione e delle Aziende. A tale riguardo va, altresì, richiamata la D.G.R. n. 28/18 del 4 giugno 2020 (“Linee di indirizzo per la riprogrammazione delle attività ambulatoriali, di ricovero
21 Deliberazione n. 5/2020/INPR del 12/02/2020 della Sezione controllo Sardegna.
22 V. Del. 21/SSRRCO/INPR/19, “Programmazione dei controlli e delle analisi della Corte dei conti per il 2020”, pag. 55 (criteri di riferimento per le Sezioni regionali di controllo).
23
ospedaliero…) con cui è stata disposta la riorganizzazione delle agende e delle prenotazioni per il recupero delle prenotazioni sospese, adottando apposite modalità precauzionali in concomitanza con l’emergenza epidemiologica.
In sede statale si richiamano le recenti disposizioni urgenti in materia di liste d’attesa di cui all’art. 29 D.L. 14 agosto 2020 n. 104 (convertito in legge 13 ottobre 2020 n. 126) che consentono alle Regioni di avvalersi di strumenti straordinari anche in deroga alla legislazione vigente, per rimediare tempestivamente alle richieste di prestazioni (ambulatoriali, screening e di ricovero ospedaliero) non erogate nel periodo dell’emergenza23.
*****
In concomitanza con la chiusura della presente istruttoria la Regione Sardegna ha adottato il Piano regionale di governo delle liste di attesa (D.G.R. n. 62/24 del 04/12/2020) in ottemperanza a quanto previsto dal citato PNGLA 2019-2020, siglato – come già sopra riferito – con l’intesa Stato-Regioni del 21 febbraio 2019.
*****
Infine la relazione istruttoria è stata trasmessa alla Regione e alle Aziende sanitarie per acquisire in contraddittorio le controdeduzioni e osservazioni (v. nota prot. 5330 del 17/12/2020 dell’Ufficio di controllo). L’adunanza pubblica si è tenuta il 24 febbraio 2021 (v.
capitolo VIII della presente relazione).
2.1 Problematiche generali: il PNGLA.
Il problema della gestione delle liste e dei tempi di attesa è diffuso in tutti sistemi sanitari dei Paesi a sviluppo avanzato che assicurano la copertura universale delle prestazioni sanitarie. Il Ministero della Sanità (già vent’anni or sono) ne evidenziava la sua rilevanza sociale: “In Italia la situazione risulta, nonostante gli sforzi prodotti negli anni più recenti, estremamente disomogenea e caratterizzata da aree di eccellenza accanto ad altre di forte criticità. A determinare le liste di attesa concorre una molteplicità di fattori complessi, che schematicamente riguardano: la crescente richiesta di
23 Sul D.L. 104/2020 v. Sezione riunite 4 settembre 2020, Audizione al Parlamento “Memoria della Corte dei conti” (v. anche Allegato 1, pag. 59 – Le liste d’attesa). V. anche Sezione centrale di controllo sulle Amministrazioni dello Stato, Del. 12 gennaio n. 2/2021/G, capitolo 11 (“Le liste d’attesa: l’attività di monitoraggio del Ministero della Salute”, lett. E) Regione Sardegna).
