Pagina 1 di 5
Viale Orazio Flacco, 65 70124 Bari
IRCCS ISTITUTO TUMORI GIOVANNI PAOLO II SC CHIRURGIA GENERALE AD INDIRIZZO ONCOLOGICO DIRETTORE DOTT. MICHELE SIMONE
Alle ore _______del___________ ha inizio un incontro tra Medico e il sottoscritto/a ___________________________, nato/a a_______________ il_________ il quale dichiara
□ di non rifiutare di ricevere le informazioni inerenti la propria patologia e il trattamento indicato
□ rifiutare in tutto o in parte di ricevere le informazioni inerenti la propria patologia e il trattamento indicato con riferimento alle seguenti informazioni _______________________________________
□ indica i seguenti familiari o la persona di sua fiducia incaricati di ricevere le informazioni e di esprimere il consenso in sua vece:_____________________________________________________
□ essere stata informata/o in modo chiaro e comprensibile dal Prof./Dott.________________________ che l’affezione riscontratami è: PANCREATITE ACUTA NECROTICA e/o INFETTA (ovvero una infiammazione del pancreas di varia gravità che ha determinato la morte di una porzione più o meno estesa di ghiandola) e che nel mio caso è indicato l’intervento per rimediare al grave stato tossico e settico determinato dalla necrosi ancreatica.
Mi è stato chiaramente spiegato che l’intervento consisterà nella RIMOZIONE DELLA NECROSI, nello SVUOTAMENTO DI RACCOLTE suppurate intra e retroperitoneali, nel POSIZIONAMENTO IN CAVITA’ DI TUBI DI AFFLUSSO E DRENAGGIO per assicurare nel decorso postoperatorio un protratto lavaggio e drenaggio della cavità stessa.
Sono stata/o informata/o che tale intervento potrebbe essere integrato da altri provvedimenti correttivi nei confronti di situazioni patologiche connesse alla gravità della malattia: colecistectomia per calcolosi della colecisti, drenaggio biliare esterno (deviazione della bile all’esterno mediante un tutore) per
ostruzione del coledoco, colostomia o ileostomia (ovvero l’abboccamento alla cute di un tratto di intestino) per possibile necrosi dell’intestino e gastrostomia o digiunostomia di alimentazione, quando si preveda un decorso molo prolungato della malattia.
Sono stata/o informata/o che per situazioni di particolare estensione e gravità della sepsi addominale l’intervento potrebbe concludersi con una LAPAROSTOMIA (ampio drenaggio della cavità peritoneale che viene lasciata parzialmente aperta) al fine di consentire ripetuti e programmati reinterventi (ogni 48-72 ore) di pulizia con lo scopo di rimuovere la necrosi ed il pus riformatisi. Trattandosi di una malattia grave e pericolosamente evolutiva, mi è stato detto che la degenza sarà particolarmente lunga ed anche nel caso in cui non sia stata adottata la laparostomia si potranno rendere necessari uno o più reinterventi o
INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE CONSENSO INFORMATO
TRATTAMENTO CHIRURGICO PANCREATITE ACUTA NECROTICA e/o INFETTA
Pagina 2 di 5 provvedimenti terapeutici non precisamente chirurgici, per affrontare complicanze diverse, non sempre correggibili con manovre chirurgiche (drenaggi percutanei, embolizzazione, nutrizione parenterale totale, ecc.).
Sono stato/a informato/a che l’intervento verrà eseguito in anestesia generale e che comunque residueranno una o più cicatrici chirurgiche.
Sono stata/o informata/o anche che potrebbe essere necessario, durante l’intervento, modificare la tattica chirurgica in rapporto alla valutazione intraoperatoria.
Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici, gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili
Mi è stato detto in maniera comprensibile che questo intervento può essere gravato da complicanze immediate e/o tardive, quali:
- emorragia digestiva o intraddominale: per la quale potrebbe essere necessario un reintervento per la necessaria emostasi;
- recidive di raccolte ascessuali;
- fistole pancreatiche o enteriche: che potranno richiedere un prolungamento della prevista degenza, ritardi nella ripresa dell’alimentazione ed il protrarsi di quella infusionale oltre a possibili reinterventi;
- ascesso addominale, con la necessità di drenaggio con o senza intervento;
- pseudocisti pancreatiche a distanza variabile di tempo dalla guarigione del fatto acuto;
- infezione della/e ferita/e chirurgica/che;
- complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento ecc.), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica
Altre complicanze o sequele possibili sono:_____________________________________________
Il chirurgo mi ha altresì sufficientemente informata/o sulla incidenza che hanno queste complicanze anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi come la chirurgia, ed in particolare quella della pancreatite acuta, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che l’incidenza delle complicanze può comunque essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o:
(______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________) Inoltre sono stata/o avvisata/o che anche dopo la guarigione clinica potranno residuare esiti funzionali stabili, rappresentati dalla comparsa di diabete mellito, nonché di una insufficienza digestiva per la quale potrebbe rendersi necessario l’impiego stabile di enzimi digestivi.
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente non altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla mia persona, o se si constatassero delle difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i Sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine
l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Pagina 3 di 5 Il/La paziente è stato/a altresì informato/a che in questo Istituto non esiste una UTIC (Unità di Terapia Intensiva Coronarica), pertanto in caso di tale necessità ci potrebbe essere un trasferimento in altra struttura ospedaliera
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente non altrimenti evitabile per un danno grave alla mia persona o se si constatasse la difficoltà o impossibilità ad eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a portare a termine l’atto chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.
Ciò premesso, il/la Paziente alle ore___________
Dichiara che quanto sopra descritto
□ era / □ NON era stato già oggetto di informativa resa in occasione di altri/o incontri/o con lo stesso o con altri sanitari della medesima U.O.
Dichiara di
□ essere stato/a invitato/a a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente
□ non esserlo stato
Dichiara, altresì, di
□ avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto
□ non avere ulteriori chiarimenti da avanzare oltre a quelli che gli/le sono stati già forniti
□ di porre le seguenti domande:
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
a cui □ viene fornita esauriente risposta □ NON viene fornita esauriente risposta
Pagina 4 di 5 Quindi, consapevolmente lo/la stesso/a
Acconsente □ Non acconsente □ al trattamento chirurgico e/o trattamento medico proposto.
Autorizza □ Non autorizza □ inoltre i sanitari, ove durante l'intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato.
Autorizza □ Non autorizza □ l'utilizzo dei tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico.
Inoltre, Acconsente □ Non acconsente □ che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della mia privacy e con adeguate garanzie per i diritti e le libertà del sottoscritto.
□ DICHIARO DI AVER LETTO E COMPRESO le informazioni sul trattamento dei dati personali rese dall’Istituto Tumori Giovanni Paolo II di Bari. Per informazioni dettagliate circa il trattamento dei dati personali si rinvia al sito internet: https://www.sanita.puglia.it/web/irccs nell’apposita sezione “Privacy”
Il colloquio termina alle ore___________ del____________
Firma del Medico Firma del/della paziente
_________________________ __________________________
Pagina 5 di 5 REVOCA del Consenso
In data________________ alle ore___________il/la paziente manifesta la propria intenzione di revocare il consenso sopra espresso.
il Medico ____________________ prospetta al paziente (e ai suoi familiari poiché vi ha consentito) le conseguenze di tale decisione sintetizzabili come segue:______________________________
il Medico descrive le possibili alternative sintentizzabili come segue:______________________
Il Medico propone di intraprendere le seguenti azioni (anche avvalendosi dei servizi di assistenza psicologica):_______________________
Il Paziente, avendo ben compreso quanto descritto dal Medico pone le seguenti domande:__________________________________
a cui □ viene fornita esauriente risposta □ NON viene fornita esauriente risposta
alle ore______________
il paziente
□ Revoca il consenso precedentemente manifestato
□ NON lo revoca
Firma Paziente_________________________________
Firma Medico_________________________________
