LA VALUTAZIONE DELLE MENOMAZIONI VISCERALI DEL TRATTO GASTRO-ENTERICO CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AGLI

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TAGETE 1-2009 Year XV

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THE MEDICO LEGAL EVALUATION OF THE GASTRO-INTESTINAL LESIONS WITH PARTICULAR TO THE GASTRIC SURGERY

LA VALUTAZIONE DELLE MENOMAZIONI VISCERALI DEL TRATTO GASTRO-ENTERICO CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AGLI

INTERVENTI DEMOLITIVI DELLO STOMACO

Prof. Domenico Vasapollo^*, Dr. Luca Pieraccini^*, Dr. Stefano Zanotti^*, Dr. Eva Montanari^*, Dr. Vestito A.^**

ABSTRACT

Gli Autori prendono spunto da un caso peritale giunto alla loro osservazione per richiamare le molteplici e complesse problematiche, che solitamente deve affrontare lo specialista in medicina legale, qualora debba accertare e valutare gli esiti di menomazioni viscerali del tratto gastro- enterico, in particolare a seguito degli interventi demolitivi dello stomaco. Gli Autori riportano la presenza di ingiustificate disparità valutative nei diversi barèmes riguardanti le minorazioni dell’apparato gastrointestinale e analizzano criticamente le voci tabellari richiamate nel decreto ministeriale INAIL, nonché quelle effettuate da parte della Commissione ex D.M. 26.5.2004.

The authors draw on a case recently observed to point out the several problems that a forensic scientist has to face in the evaluation of the consequences of gastrointestinal tract disablements, particularly after gastric surgery. The authors report the unjustified difference between different baremes of gastrointestinal damages and critically analyse the items of the damage-schedule included in the Italian Law (Decreto Ministeriale I.N.A.I.L. 23.2.2000) and contemplated by the Commission (Decreto Ministeriale 26.5.2004).

Key words: menomazioni viscerali, interventi demolitivi dello stomaco, parametri valutativi, danno biologico

* Sezione di Medicina legale, Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Università di Bologna

** Dipartimento di Medicina Clinica, Università di Bologna

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2 Sono trascorsi ormai più di venti anni dalla celeberrima sentenza della Corte Costituzionale del 1986, ma il dibattito sul danno biologico è ancora più che mai vitale ed attuale. Infatti, a giudicare dalla continua evoluzione giurisprudenziale e da un’analisi comparata tra i vari barèmes di riferimento per la valutazione del danno, si ha la sensazione che il cammino da percorrere sia ancora lungo, anche alla luce della recentissima sentenza della Cassazione (sezioni unite 24 giugno – 11 novembre 2008, n. 26972).

Il danno biologico è una tematica medico-legale indubbiamente complessa e spesso di difficile valutazione, specie per quelle patologie che richiedono competenze specialistiche internistiche. In questo contesto s’inserisce la stima delle menomazioni viscerali che sono state, tra l’altro, oggetto di un recente e interessante convegno tenutosi recentemente a Bologna il 21-22 novembre 2008¹.

Per meglio comprendere le difficoltà in cui si trova lo specialista in medicina legale in tale contesto può essere utile riportare un caso giunto alla nostra osservazione.

Un’anziana signora viene sottoposta ad intervento di gastroresezione parziale (sec. Billroth II) a causa di un Early Gastric Cancer. Il pezzo operatorio mostra margini

1 La valutazione delle menomazioni viscerali e sessuali in base alla tabella delle menomazioni prevista dall’art.138, D.L. 209 del 07/09/2005.

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3 di resezione gastrica e duodenale liberi da neoplasia con linfonodi reattivi. Seguono periodici controlli gastroscopici, alcuni dei quali documentano segni di gastrite stromale ed iperplastica del moncone. A distanza di sei anni il reperto di carcinoma poco differenziato in frammenti di mucosa gastrica prelevati durante un accertamento mediante esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS) determina l’intervento di gastrectomia totale. L’esame istologico del pezzo operatorio e le successive revisioni dei vetrini, tuttavia, escludono la presenza del tumore. Successivamente la paziente presenta malnutrizione con dispepsia, spossatezza, astenia, dolori addominali, difficoltà ad alimentarsi ed idratarsi, calo ponderale di 25-30 Kg, stipsi e grave stato depressivo.

Stante l’insufficienza dell’introito calorico e il notevole calo ponderale è necessario un trattamento con integratori, dieta cremosa (per gastroresecati) e terapia per via endovenosa; dopo cinque anni si verifica il decesso della paziente per suicidio.

Il caso riportato comporta molteplici problematiche di difficile valutazione epicritica, alcune delle quali, tuttavia, non saranno trattate nel presente studio. Ci riferiamo, ad esempio, alla tematica della responsabilità professionale. In ogni caso, una volta effettuate le opportune revisioni sui pezzi istologici e acclarato l’errore dell’anatomo-patologo si propone con grande difficoltà la valutazione del danno biologico di tale demolizione gastrica.

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4 Per tale motivo, avendo notato ingiustificate disparità valutative nei diversi barèmes riguardanti le minorazioni dell’apparato gastrointestinale, nel presente studio abbiamo ritenuto opportuno affrontare tale complessa tematica, richiamando preliminarmente alcuni concetti relativi alla fisiopatologia dello stomaco.

CONSIDERAZIONI GENERALI

Lo stomaco espleta una serie di funzioni basilari quali quella di serbatoio, secrezione, pre-digestione, motilità e barriera antimicrobica. Tenuto conto della complessità funzionale di tale viscere, ci si può stupire del fatto che lo stomaco non sia un organo di importanza vitale per l’organismo e che la sua funzione può essere considerata secondaria rispetto a quella del piccolo intestino. Pur tuttavia la sua asportazione può condurre ad una serie di disordini collettivamente indicati come sindrome post-gastrectomia che, sono tanto più accentuati, quanto più ampia è stata la porzione asportata (gastroresezione parziale o totale). I sintomi possono comparire

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5 precocemente nella prima fase post-operatoria e sono prevalentemente di origine meccanica o anche tardivamente. Una delle conseguenze più importanti della resezione gastrica è rappresentata dalla mancata produzione di fattore intrinseco, fondamentale per l’assorbimento della vitamina B12.² Dopo un intervento di resezione gastrica i livelli medi di vitamina B12 decrescono in modo graduale, impiegando circa sei anni per scomparire completamente; pertanto nelle persone sottoposte a resezione gastrica, con il passare degli anni, aumentano le probabilità che si possano manifestare conseguenze di natura ematologica e neurologica. A volte alla carenza di vitamina B12 si può associare un deficit di acido folico, entrambi responsabili dell’anemia megaloblastica.

2 L'elevata solubilità in acqua della vitamina B12 (cobalamina) rende pressoché impossibile il passaggio di tale sostanza attraverso le membrane cellulari, per cui l'assorbimento necessita di più fasi. Nello stomaco, l'ambiente acido e la pepsina liberano la cobalamina dalle proteine cui è associata in modo tale che essa possa legarsi alla cobalofillina, proteina secreta dalle ghiandole salivari. Nel duodeno, l'azione delle proteasi provenienti dal pancreas determina la degradazione della cobalofillina- cobalamina e, aiutata dall'ambiente alcalino, si lega ad una glicoproteina che viene rilasciata dalle cellule parietali dello stomaco: il fattore intrinseco. A questo punto il complesso vitamina B12-fattore intrinseco viene riconosciuto da uno specifico recettore, situato sugli enterociti dell'ileo, in grado di legare il complesso e, tramite un processo di endocitosi, ne permette il trasporto all'interno della cellula.

La vescicola così formata raggiunge la parte opposta dell'enterocita e, fondendosi con la membrana basolaterale, libera tale complesso. Durante questo processo, la cobalamina si stacca dal fattore intrinseco (forse per azione delle vescicole lisosomiali) ed una volta fuoriuscita dall’enterocita viene legata da due proteine, la transcobalamina I e la transcobalamina II, che la trasportano ai tessuti

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6 Altra importante conseguenza della chirurgia gastrica è la c.d. Dumping Syndrome. Essa può essere divisa in due fasi, una precoce e una tardiva; la prima può essere ritenuta in pratica una conseguenza della stimolazione vagale che si osserva in conseguenza della sovradistensione “rapida” del digiuno, con manifestazioni cliniche rappresentate da turbe cardiovascolari, vasomotorie e gastrointestinali (sensazione di ripienezza gastrica, crampi, nausea, diarrea, palpitazioni cardiache, debolezza fino alla lipotimia, sensazione di caldo e sudori freddi). Le manifestazioni che intervengono a distanza dai pasti sono chiaramente correlate alla ipoglicemia e si manifestano con nausea, sudorazione, senso di stordimento, lipotimia. Tale sindrome necessita di una dieta particolarmente attenta ed adeguata e di solito, nei casi più favorevoli, la sintomatologia si attenua entro due anni, soprattutto per l’adattamento alimentare del paziente. Tra gli altri più comuni inconvenienti presenti nei soggetti sottoposti ad interventi demolitivi dello stomaco ricordiamo la diarrea, la sindrome dell’ansa afferente³ oltre alla gastrite del moncone e all’esofagite da reflusso biliare. Per quanto

3 Questa si verifica di solito per l’eccessiva lunghezza dell’ansa afferente nella quale il secreto bilio- pancreatico si raccoglie in grande quantità provocando un inginocchiamento dell’anastomosi. L’ostacolo che ne consegue potrà essere superato solo quando all’interno dell’ansa si raggiungerà una pressione superiore alla resistenza offerta dall’inginocchiamento. A questo punto si verifica uno svuotamento improvviso dell’ansa il cui contenuto si riversa rapidamente nel moncone gastrico, peraltro già svuotato del bolo, causando un vomito violento quasi esclusivamente biliare. La sintomatologia insorge sempre dopo i pasti ed è caratterizzata da dolore epigastrico crampiforme, spesso accompagnato da nausea che si risolve dopo il vomito. Spesso, per evitare i disturbi, si assiste ad una progressiva riduzione dell’introito di cibo con conseguente calo ponderale del soggetto.

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7 concerne i problemi metabolici connessi alla gastroresezione, la maggior parte dei pazienti lamenta calo ponderale, mediamente tra 5 e 8 Kg. rispetto al peso primitivo.

Ovviamente una tale evenienza è ben accettata dal soggetto corpulento ma non dal paziente di costituzione esile. La perdita di peso è in parte l’effetto di una ridotta assunzione di cibo ed in parte è determinata dal malassorbimento lipidico (con conseguente steatorrea) in conseguenza dei nuovi rapporti strutturali che sono intervenuti a seguito del trattamento demolitivo. Lo svuotamento gastrico è più rapido e, pertanto, la digestione a livello dello stomaco, sebbene quantitativamente poco significativa anche in condizioni normali, ne risulta menomata. In aggiunta si può affermare che la gastrectomia e la gastrodigiunostomia (secondo Billroth II) interrompono il fisiologico stimolo ormonale e nervoso della digestione. Difatti consegue la mancata corrispondenza tra secrezione pancreatico-biliare e l’entrata del cibo nel duodeno. In altri termini, le restanti parti dell’intestino non sono adeguatamente preparate a ricevere il chimo, che giunge rapidamente con scarsa miscelazione dei succhi pancreatico-biliari con gli alimenti. È evidente che in ragione delle alterazioni di tipo ormonale-secretivo, sia il parenchima epatico che la colecisti non vengono stimolati a svolgere le loro funzioni nella misura necessaria per soddisfare le richieste di un meccanismo digestivo normale. A conferma di ciò vi è il fatto che nei gastroresecati, nel corso della prima fase della digestione, si trova nel contenuto

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8 intestinale una concentrazione di enzimi pancreatici assai inferiore a quella di un soggetto normale, mentre quando la concentrazione enzimatica ha raggiunto un buon livello, il cibo ha raggiunto un tratto assai più avanzato del tubo digerente. Ed anche la funzione dell’albero biliare viene ostacolata in quanto la bile non raggiunge mai una concentrazione normale, così che le secrezioni pancreatica e biliare non si mescolano mai in modo completo con gli alimenti, ma si pongono praticamente nella scia di questi per tutto il tragitto intestinale originando così quella condizione di “asincronia pancreatico-cibale”, così definita da Lundh [1], [2], [3]. Il malassorbimento è, di solito, aggravato dal transito accelerato del cibo. Per quanto attiene agli altri possibili inconvenienti conseguenti alla gastroresezione, si rinvia alla letteratura specialistica, ricordando solamente, oltre ai già richiamati problemi meccanici e metabolici, la possibilità dell’insorgenza di malattie dell’apparato scheletrico (osteoporosi), dell’aumentata sensibilità ai processi infettivi, di colelitiasi, nonché di ulcere e della possibilità di una maggiore incidenza di neoplasie a livello del moncone gastrico e delle anastomosi.⁴ [4].

4 Ci preme ricordare, per completezza, una rara complicanza (sindrome di Wernicke-Korsakoff - SWK -) che si verifica a seguito di trattamenti demolitivi dello stomaco. Tale sindrome deriva da una encefalopatia metabolica causata dalla carenza di tiamina (vitamina B1), un composto idrosolubile essenziale, rapidamente assorbito nell’intestino tenue e che, previa attivazione a tiamina pirofosfato,

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9 CRITERI ORDINARIAMENTE ADOTTATI PER LA STIMA DEI DANNI ORGANICI E DELLE LORO DIRETTE CONSEGUENZE SULLE FUNZIONI DI SISTEMI OD APPARATI

Nell’affrontare la complessa problematica medico-legale della stima del danno biologico, si vuole fin da subito evidenziare come da un’attenta analisi comparata dei diversi barèmes di riferimento emerga una sostanziale difformità valutativa delle menomazioni dell’apparato gastroenterico (ovviamente ciò vale anche per le altre minorazioni viscerali). Questa notevole disparità, a nostro avviso, potrebbe essere ascritta alla mancanza di chiari ed univoci criteri metodologici e interpretativi di tali menomazioni. Si è notata ad esempio la mancanza di un valore percentuale, chiaramente orientativo, da attribuire alla perdita di ciascun viscere, valore che dovrebbe rappresentare il punto di partenza della stima del danno, così come avviene per le disarticolazioni. In altri termini, nessun barème, eccezion fatta per quello

esplica la sua azione agendo da coenzima nel metabolismo dei carboidrati. La tiamina è anche un componente strutturale dei sistemi di membrana delle cellule nervose e la sua carenza può interessare l’apparato digerente, cardio-circolatorio e nervoso con sintomi variabili da soggetto a soggetto.

Nell'adulto si stima un fabbisogno giornaliero di circa 1 mg. Prima di manifestarsi con una sintomatologia specifica, la patologia da carenza di vitamina B1 si caratterizza, ad esempio, per inappetenza, astenia, disturbi gastrointestinali, talora edemi, disturbi della sensibilità, incertezza nei movimenti, dolori e spasmi muscolari. In particolare l’interessamento del sistema nervoso è caratterizzato da un quadro polineuritico che esordisce con problemi di deambulazione ed evolve verso una paralisi flaccida, simmetrica, soprattutto agli arti inferiori, con complicazioni di atrofia muscolare e scomparsa dei riflessi tendinei. Pertanto nei soggetti sottoposti a chirurgia gastrica è importante l’implementazione di tiamina.

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10 francese, riporta il valore da attribuire, ad esempio, alla gastrectomia ed alla colectomia.

Fatta questa doverosa premessa su cui ritorneremo tra poco, si vuole ricordare che la valutazione medico-legale è un processo idoneo a stimare, in termini numerici o di predicato nominale, il grado di compromissione conseguente alle manifestazioni anatomiche o funzionali nelle quali il danno si concretizza, tenendo conto che i valori delle funzioni sono indipendenti dalle caratteristiche personali. La stima del danno in termini di predicato nominale (lieve, moderato, grave, gravissimo…) o di valori numerici percentuali deve fondarsi su dati oggettivi e soggettivi. I primi sono dedotti dai risultati dell’esame clinico e dalle caratteristiche della patologia individuata; i secondi sono raccolti dal soggetto esaminato e debbono essere coerenti con quelli oggettivi e con le conoscenze cliniche. I dati oggettivi utili per la stima del danno sono espressi come entità delle compromissioni funzionali complessive, vale a dire sono comprensivi della turba funzionale direttamente provocata dagli eventi lesivi e delle turbe eventualmente indotte per interessamento di strutture, organi od apparati funzionalmente correlati con le funzioni direttamente lese. I dati soggettivi rappresentano la quota di danno espressione dell’incidenza sulla cenestesi personale delle turbe funzionali, obiettive o non. La loro stima esige, come detto, che siano di entità compatibile con l’eventuale obiettività clinica, siano coerenti con le conoscenze

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11 mediche, e che si tratti di disturbi plausibili in relazione alla tipologia della patologia individuata. Una corretta quantificazione del danno presuppone che siano determinati i valori da assegnare alle funzioni compromesse o turbate, attribuendo valori crescenti a partire dalle compromissioni funzionali che non disturbano l’autonomia, per raggiungere i valori massimi nei casi di turbe che rendono precario l’equilibrio vitale.

I barèmes non esplicitano in modo chiaro, specie quando si tratta di valutare i danni viscerali, la metodologia da seguire. Noi, al contrario, riteniamo che sarebbe importante definire fin da subito, nei criteri applicativi, i principi utili su cui fondare la stima del danno alla persona delle menomazioni viscerali, a cominciare dall’importanza della funzione compromessa. Possiamo così distinguere le funzioni, ad esempio, in essenziali (cardiocircolatoria, respiratoria, neurologica ed intellettiva), importanti (muscolo-scheletrica, gastrointestinale, endocrina e metabolica), molto utili (uditiva, olfattoria), utili (tattile, masticatoria, estetica) e di relativa utilità (riproduttiva, gustativa), anche se tale esemplificazione può essere ovviamente molto discutibile e, anzi, meritevole di un apposito commento e approfondimento (andrebbe comunque completata).

La valutazione del danno alla persona può farsi ricorrendo ad un sistema a punti o ad un sistema descrittivo. Con il sistema a punti è necessario attribuire a ciascun sistema od apparato un punteggio che ne rappresenti l’importanza relativa sulla

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12 complessiva economia della persona. Con il sistema descrittivo si ricorre all’illustrazione del livello di compromissione dell’efficienza psico-fisica globale attraverso la descrizione analitica delle singole alterazioni.

Con la valutazione mediante il sistema a punti si attribuisce arbitrariamente un valore numerico alla complessiva efficienza psico-fisica della persona, conferendo a ciascun sistema od apparato una quota rispetto al valore della totale efficienza psico- fisica, in considerazione delle interrelazioni funzionali con gli altri sistemi od apparati.

In merito al sistema descrittivo, la valutazione migliore è, a nostro avviso, quella che elenca i danni oggettivi ed indica poi le attività che il danno alla persona compromette, con l’indicazione del livello di compromissione (totale, grave, medio, modesto, insignificante). La valutazione del danno alla persona mediante questo sistema presuppone, come per la valutazione a punti, un’ottima conoscenza della fisiopatologia e la capacità di descrivere in termini non equivoci le conseguenze dei fatti patologici, unici o molteplici, sull’efficienza globale della persona. L’oggettività clinica viene valutata con questo sistema attraverso il filtro rappresentato dagli orientamenti culturali dell’osservatore e questo rappresenta il limite del metodo valorizzandone comunque l’autonomia di giudizio del valutatore.

Le tabelle dovrebbero essere solamente delle linee guida orientative, con indicazioni di massima, e non tassative. Nonostante sia innegabile un reale ed

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13 importante processo di aggiornamento delle strutture tabellari derivanti dalle maggiori conoscenze scientifiche, tale metodo risulta ad ogni modo approssimativo in quanto per valutare in modo corretto il danno occorre attribuire i valori d’impegno (soggettivo, oggettivo e funzionale) alle funzioni compromesse. Una corretta quantificazione presuppone, come più volte ricordato, che siano determinati i valori da assegnare alle funzioni compromesse, a partire, come detto, da quelle modificazioni che non disturbano l’autonomia del soggetto, per raggiungere i valori massimi nei casi di turbe che rendono precario l’equilibrio vitale e che intaccano grandemente, fino ad annullarlo, il suo valore fondamentale.

Ovviamente si dovrà pervenire a valori condivisi e, per quanto attiene alla tematica in discussione, ci chiediamo quale percentuale attribuire, nella scala delle funzioni precedentemente ricordata, all’apparato digerente ed in particolare alla resezione viscerale. Se esaminiamo le tabelle di valutazione delle menomazioni da 10 a 100 (prevista dalla Commissione ex D.M. 26.5.2004) si rileva come i principali parametri di riferimento siano rappresentati dall’entità della sintomatologia clinica, dall’efficacia del trattamento farmacologico, dalla restrizione alimentare, dallo stato nutrizionale e dall’entità del calo ponderale. In particolare i primi due (entità della sintomatologia clinica ed efficacia del trattamento farmacologico), pur rilevanti in termini di qualità della vita e di ripercussioni dinamico-relazionali, sono gravati dalla

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14 soggettività del periziando. Al contrario lo stato nutrizionale e l’entità del calo ponderale, ad avviso di chi scrive, rappresentano i parametri più significativi ed oggettivi per una corretta quantificazione del danno.

Con riferimento al calo ponderale abbiamo già ricordato che la maggior parte dei gastroresecati lamenta una diminuzione media tra 5 e 8 Kg. rispetto al peso primitivo. Nei barèmes, tuttavia, non è presente una chiara indicazione che specifichi se il calo di peso debba essere riferito al peso forma o a quello primitivo della persona, anche se a nostro avviso sarebbe necessario rapportarlo al peso “ideale”, così come esplicitato nella guida dell’AMA. Questo particolare non è di poco conto in quanto riteniamo che un calo ponderale, se riferito al peso primitivo, possa essere accettato maggiormente da un soggetto in sovrappeso o addirittura obeso rispetto ad un individuo di costituzione esile, a meno che non ne conseguano disturbi psichici connessi alla non accettazione della propria figura e al conflitto interiore con la stessa (dismorfofobia).

Ad ogni modo, analizzando dettagliatamente i vari barèmes di riferimento per la valutazione del danno biologico, si nota che la Commissione ex D.M. 26.5.2004 ha riportato le patologie del tratto gastro-enterico in cinque classi [Tabella 1].

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15 Tratto gastro-enterico (Classe I): patologia stenotica e/o da resezione,

comprensiva del danno anatomico, con sintomi saltuari e opportunità di trattamento medico ma senza alterazioni dell’assorbimento

10-15%

Tratto gastro-enterico (Classe II): patologia stenotica e/o da resezione, comprensiva del danno anatomico, con sintomi subcontinui e necessità di trattamento medico e dietetico. Ripercussioni sullo stato generale e modesto calo ponderale (<20%)

16-25%

Tratto gastro-enterico (Classe III): patologia stenotica e/o da resezione, comprensiva del danno anatomico, con sintomi moderati ma continui e necessità di trattamento medico e dietetico. Ripercussioni sullo stato generale e calo ponderale del 20%

26-40%

Tratto gastro-enterico (Classe IV): patologia stenotica e/o da resezione, comprensiva del danno anatomico, con sintomi rilevanti e costanti e inefficacia del trattamento medico e dietetico. Ripercussioni gravi sullo stato generale e calo ponderale (>20%)

41-60%

Tratto gastro-enterico (Classe V): patologia stenotica e/o da resezione, comprensiva del danno anatomico, con sintomi rilevanti e costanti e inefficacia del trattamento medico e dietetico. Ripercussioni gravissime sullo stato generale, calo ponderale inarrestabile. Impossibilità a svolgere la maggior parte delle attività

> 60%

Tabella 1

Da un’attenta lettura delle richiamate voci emerge chiaramente come, ad eccezione delle classi estreme (I e V), uno dei parametri guida per la stima del danno è rappresentato dal calo ponderale, per il quale è previsto un valore soglia del 20%, in grado di determinare il cambio di classe di appartenenza. Certamente un calo ponderale del 20% in un soggetto normopeso risulta significativo ed in grado di compromettere in maniera anche rilevante le normali attività della vita quotidiana.

Stupisce, tuttavia, che sia stata indicata un’ampia fascia valutativa (26-40%) a fronte di un calo ponderale ben preciso (20%). In tali casi riteniamo che l’estensore sia caduto in

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16 palese errore, in quanto si sarebbe dovuto riportare un valore fisso (o quanto meno una più stretta fascia valutativa) per un calo ponderale fissato nella misura del 20%.

Ribadendo ancora una volta che non viene fatta alcuna menzione al “peso ideale” o al peso primitivo, preme segnalare che, anche qualora l’intenzione della Commissione fosse stata quella di far riferimento al peso ideale (come possiamo immaginare), tali voci comporteranno inevitabilmente un significativo incremento del contenzioso. In più vi è da dire che esistono diverse tabelle per il calcolo del “peso ideale”, le quali forniscono valori differenziali a seconda del sesso e/o costituzione⁵: ad esempio, prendendo in considerazione le tabelle riportate dall’AMA si rileva come siano presenti valori di peso ideale oscillanti anche di oltre 9 kg e altezze variabili di 2-3 cm, per cui, qualora si optasse per l’impiego di tali tabelle, s’incorrerebbe in una estrema variabilità dello stesso peso forma.

Ad ogni modo il metodo più accettato dai paesi europei, che tuttavia non considera la costituzione dell’individuo, è quello che fa riferimento all’Indice di Massa Corporea, ottenuto dal rapporto tra il peso espresso in chilogrammi e il quadrato dell’altezza in metri (BMI = kg/m²).⁶ Viene considerato nella normalità un valore

5 L’AMA prevede difatti due tabelle differenti per uomo e donna e in esse indica valori di peso ideale a seconda dell’altezza e della tipologia di costituzione (esile, media e robusta).

6 A tale proposito preme ricordare sinteticamente che l’impiego di tali formule è influenzata da quadri clinici che presentano edemi.

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17 compreso tra 18,5 e 24,9, mentre s’identifica la condizione di sovrappeso se l’indice è compreso tra 25 e 29,9 e di obesità se questo risulta uguale o maggiore a 30.⁷ Anche in questo caso emerge una significativa variabilità, dato che un soggetto alto 180 cm è ritenuto “nella normalità” per un peso variabile tra 59,9 kg e 80,6 kg. A questo punto ci si chiede se come “peso ideale” debba essere ritenuto il valore minore, maggiore o medio.

Qualora invece la Commissione ex D.M. 26.5.2004 avesse voluto far riferimento al peso primitivo, riteniamo che le indicazioni fornite in tabella possano essere ritenute in qualche misura sufficienti, anche se reputiamo il metodo non adeguato ai fini di una corretta stima del danno.

Procedendo nella disamina comparativa dei diversi barèmes, ci preme evidenziare che le voci tabellari I.N.A.I.L. di cui al Decreto Ministeriale 12 luglio 2000

7 Valori di riferimento dell’Indice di Massa Corporea

Super obeso >50,0 Patologicamente obeso 40,0 49,9 Gravemente obeso 35,0 39,9

Obeso 30,0 34,9

Sovrappeso 25,0 29,9

Regolare 18,5 24,9

Magrezza 16,0 18,4

Grave magrezza <16,0

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18 [Tabella 2] prevedono nella terza classe l’“eventuale perdita di peso”, mentre in quella successiva (fascia valutativa fino al 40%) una perdita di peso “intorno al 20%”. Anche se appare più che doveroso chiedersi cosa debba intendersi con tale locuzione (potrebbe, infatti, rientrarvi una ampia oscillazione percentuale) si ritiene comunque tale dicitura più appropriata rispetto a quella della tabella risarcitoria (“calo ponderale del 20%”).

Patologia gastrica e intestinale flogistica e/o stenotica e/o da resezione (comprensiva del danno anatomico) a seconda del tratto, con sintomi e segni saltuari senza ripercussione sullo stato generale, richiedente trattamento dietetico e/o farmacologico, senza palese limitazione delle attività ordinarie e usuali

Fino a 8%

Patologia gastrica e intestinale flogistica e/o stenotica e/o da resezione (comprensiva del danno anatomico) a seconda del tratto, con sintomatologia intermittente, apprezzabile nelle fasi di acuzie, non condizionante funzioni di assorbimento ed escretorie, con opportunità di trattamento medico e cautele igieniche costanti, con apprezzabile e concreta limitazione di alcune delle attività ordinarie ed usuali

Fino al 15%

Patologia gastrica e intestinale flogistica e/o stenotica e/o da resezione (comprensiva del danno anatomico) a seconda del tratto, con sintomatologia subcontinua, ripercussioni sullo stato generale ed eventuale perdita di peso, richiedente necessità di trattamento

Fino a 25%

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19 farmacologico, dietetico e cautele igieniche costanti, interferenza

sulle attività ordinarie superiore a quella della classe precedente Patologia gastrica e intestinale flogistica e/o stenotica e/o da resezione (comprensiva del danno anatomico) a seconda del tratto, con sintomi e segni continui, di grado moderato, compromissione dello stato generale e perdita di peso intorno al 20% rispetto a quello usuale per il soggetto e comunque al di sotto di quello ideale, necessità di trattamento medico e/o chirurgico. Limitazione concreta delle attività ordinarie e usuali

Fino a 40%

Patologia gastrica e intestinale flogistica e/o stenotica e/o da resezione (comprensiva del danno anatomico) a seconda del tratto, con sintomi e segni continui o subcontinui, di entità severa, rilevante perdita di peso, comunque superiore ai livelli della classe precedente, trattamento medico e/o chirurgico non efficace, conservazione dell’autonomia gestionale e relazionale nel contesto di una concreta e grave limitazione delle attività svolte dal soggetto

Fino a 55%

Patologia gastrica e intestinale flogistica e/o stenotica e/o da resezione (comprensiva del danno anatomico) a seconda del tratto, severa compromissione dello stato generale conseguente all’alterazione delle funzioni gastro-intestinali, inefficacia dei trattamenti medici e/o chirurgici, dimagrimento non altrimenti controllato, riflessi sull’autonomia personale del soggetto e/o con obbligata degenza a letto e/o con impossibilità allo svolgimento delle attività minime relazionali

> 55%

Tabella 2

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20 Per una completa analisi di tali questioni, che a nostro avviso appaiono di notevole rilevanza, abbiamo esaminato anche il recente testo “La valutazione medico- legale del danno biologico in responsabilità civile” redatto da Palmieri e Coll. [5]. In tale manuale gli Autori, oltre a riportare fedelmente le voci tabellari previste dalla Commissione ex D.M. 26.5.2004 e ad effettuare un confronto con le percentuali di danno previste dall’I.N.A.I.L. e dalla guida SIMLA [6], suggeriscono una loro proposta valutativa. Per ciascuna voce propongono alcuni esempi. In merito alle voci analizzate nel presente studio, gli Autori ritengono che possano rientrare nella classe III (ex D.M.

26.5.2004) gli esiti derivanti dalla “gastrectomia parziale (specie ove condizionante una dumping sindrome)”, nella classe IV “la gastrectomia sub-totale o totale con anastomosi con ansa alla Roux” e nella classe V “la gastrectomia totale”. Tuttavia, pur apprezzando l’ammirevole sforzo compiuto dagli Autori, non condividiamo l’interpretazione valutativa degli esempi appena riportati. Infatti, anche sulla base delle nostre precedenti considerazioni generali, ad eccezione di quei casi caratterizzati da gravi e particolari sequele post-chirurgiche includenti la malnutrizione e il notevole calo ponderale, le molteplici funzioni dello stomaco non rientrano tra quelle essenziali per cui, a nostro avviso, bisognerebbe stimare il danno “medio” da gastrectomia totale con fasce percentualmente inferiori, dato che abbiamo affermato, e ciò può anche stupire, che lo stomaco non è un organo di importanza vitale per l’economia dell’organismo.

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21 Da ultimo ci preme sottolineare come i barèmes extra-nazionali (AMA e Melennec), che tra l’altro differenziano il calo ponderale fornendo come valori di riferimento il 10% e il 20%, riportano la necessità di valutare il danno tenendo conto dei deficit funzionali e non tanto delle resezioni anatomiche. Tale corretta e condivisibile metodologia comporta inevitabilmente una approfondita conoscenza della fisiopatologia delle disfunzioni che conseguono agli interventi demolitivi dei vari visceri ed organi, nonché notevole esperienza medico legale per potere pervenire, dopo un adeguato periodo di tempo necessario per la stabilizzazione, ad una corretta stima del danno permanente.

In conclusione, stante il rilievo delle divergenze valutative delle guide orientative per la stima del danno da resezione dei visceri dell’apparato gastro-enterico, si è ritenuto opportuno, per una visione di insieme, riportare la tabella 3.

Tabella 3

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22 CONCLUSIONI

Ben lungi dalla presunzione di completezza, abbiamo voluto approfondire questo interessante capitolo relativo agli interventi demolitivi dello stomaco, tenendo conto che la stima del pregiudizio alla persona è da considerarsi oramai una scienza e non già una procedura alimentata da osservazioni ed apprezzamenti empirici. Per di più si tratta di patologie complesse, che mal si prestano ad inquadramenti valutativi tabellari circa la gravità delle menomazioni e, come rilevato nella Guida “ Bargagna”, gli automatismi e le semplificazioni sono da considerare inadeguati. Lo scopo delle tabelle è quello di rappresentare un’indicazione convergente nella stima del danno, affinché circostanze simili quanto a caratteristiche dell’infermità e della menomazione, postulino anche simili ipotesi di stima percentualistica del danno, a prescindere dal soggetto cui la valutazione stessa sia demandata. Si tratta, dunque, come condivisibilmente affermato da De Ferrari e coll. [7], di uno strumento medico-legale utile, che aspira ad omogeneizzare la valutazione, ma non ne semplifica il procedimento e, soprattutto, che scandisce la natura medico-legale della sua applicazione, addirittura enfatizzando il valore della diagnosi nel senso di una approfondita stima delle caratteristiche e del grado delle infermità. La parte che più conta, essi affermano, è l’omogeneità descrittiva, diagnostica e motivazionale, che è componente essenziale ed obiettiva della valutazione, cui segue, come componente solo di suggerimento e indicazione,

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23 l’espressione numerica del danno al punto che, in termini di contenzioso, è sulla prima componente che dovrebbe discutersi, non potendo la seconda subire variazioni di sostanza una volta ammessa la prima.

Per tale motivo, nel ribadire ancora una volta l’importanza della metodologia accertativa rivolta, tra l’altro, al preciso apprezzamento della disfunzione clinica da stimare [8], si vuole conclusivamente ricordare, a proposito del criterio di personalizzazione, che il danno alla salute, di cui ci si dimentica spesso nella stima del danno biologico, è una condizione personale e la sua valutazione non può che riguardare il soggetto danneggiato attraverso un apprezzamento individuale la cui entità dipende dall’interazione tra danno fisico, psichico e condizioni socio-ambientali.

E in questo senso deve essere considerata la minorazione di cui oggi abbiamo discusso.

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24 Bibliografia

1. Lundh G. The mechanism of postgastrectomy malabsorption. Gastroenterology 1962; 42: 637-640.

2. Hillman H. Postgastrectomy malnutrition. Gut, 1968; 9: 576-584.

3. Spiro H.M. Clinical Gastroenterology. Il Pensiero Scientifico, 1972.

4. Autori vari. Manuale di Gastroenterologia. Unigastro, 2004-2006.

5. Palmieri L, Umani Ronchi G, Bolino G, Fedeli P. La valutazione medico-legale del danno biologico in responsabilità civile. Giuffrè, 2006.

6. Bargagna M, Canale M, Consigliere F, Palmieri L, Umani Ronchi G.. Guida Orientativa per la valutazione del danno biologico permanente. Giuffrè, 1998.

7. De Ferrari F., Norelli G.A., Tavani M.. La valutazione del danno a persona, quale conseguenza di lesioni traumatiche. Masson, 2000.

8. Vasapollo D. Guida pratica alla valutazione del danno biologico. Bonomia University Press., 2005.