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OGGETTO: Accertamenti medico-legali Cognome ……………………………………….Nome…………………………..Luogo e data nascita…………………………………………………………… Indirizzo residenza………………………………………………………………Evento del…………………………………..

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Allegato n. 2a alla circ. 25/2013 Facsimile di lettera d'incarico per l'esperimento di accertamenti medico-legali per Paesi extra UE non convenzionati

OGGETTO: Accertamenti medico-legali

Cognome ……….Nome………..

Luogo e data nascita………

Indirizzo residenza………

Evento del………..

Si prega di voler disporre un accertamento medico-legale nei confronti dell'assicurato in oggetto.

A tal fine si allega il foglio contenente l'anamnesi e i quesiti da porre al sanitario che effettuerà la visita.

In attesa di ricevere la nota delle spese per il conseguente rimborso e la documentazione concernente gli esami in questione, si ringrazia per la cortese collaborazione.

Distinti saluti.

Allegati: c.d.t.

Sede di

A

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