Allegato n. 2a alla circ. 25/2013 Facsimile di lettera d'incarico per l'esperimento di accertamenti medico-legali per Paesi extra UE non convenzionati
OGGETTO: Accertamenti medico-legali
Cognome ……….Nome………..
Luogo e data nascita………
Indirizzo residenza………
Evento del………..
Si prega di voler disporre un accertamento medico-legale nei confronti dell'assicurato in oggetto.
A tal fine si allega il foglio contenente l'anamnesi e i quesiti da porre al sanitario che effettuerà la visita.
In attesa di ricevere la nota delle spese per il conseguente rimborso e la documentazione concernente gli esami in questione, si ringrazia per la cortese collaborazione.
Distinti saluti.
Allegati: c.d.t.
Sede di
A