E. Mitry
Les cancers digestifs représentent un important problème de santé publique en France par leur fréquence et leur gravité. Les données épidémiologiques, essen- tiellement fournies par les registres de cancers, permettent de connaître leur fréquence, de caractériser leurs tendances évolutives, d’identifier les groupes à risque et d’élaborer des hypothèses étiologiques. Ces données sont indispen- sables pour organiser les programmes de prévention et de dépistage.
Les registres de cancers
Les registres de cancers sont des outils privilégiés pour étudier les caractéristiques épidémiologiques des cancers et évaluer les actions de santé publique prises pour améliorer leur prise en charge (1). Leur rôle est l’enregistrement continu et exhaustif des cas incidents d’une pathologie donnée dans une région géogra- phique donnée et, à partir de cet enregistrement, la réalisation d’études ayant pour objectif l’amélioration des connaissances concernant cette pathologie (2).
Des registres existent aux États-Unis depuis 1936 et au Danemark depuis 1942. Le premier registre français est celui du Bas-Rhin créé en 1975. À ce jour, dix registres généraux (Bas-Rhin, Calvados, Doubs, Haut-Rhin, Hérault, Isère, Loire-Atlantique/Vendée, Manche, Somme, Tarn) et huit registres spécia- lisés (dont trois registres des cancers digestifs : Calvados, Côte-d’Or et Finistère) ont été qualifiés en métropole par le Comité national des registres et couvrent 11 % de la population.
Place des cancers digestifs parmi les cancers en France
Le réseau FRANCIM des registres français a publié une estimation des taux
d’incidence et de mortalité des cancers en France en l’an 2000 (3). Une modé-
lisation reposant sur le fait qu’il existe une relation entre mortalité et morbidité
a permis d’estimer l’incidence pour la France entière à partir des données four- nies par onze départements. Cette méthode permet d’estimer l’incidence au niveau national et dans chaque région ou département, y compris pour les départements sans registre et même si les registres ne sont pas représentatifs de la population française.
En 2000, le nombre estimé de nouveaux cas de cancers en France était de 278 253, 161 025 chez les hommes et 117 228 chez les femmes (3). Le cancer du sein était le plus fréquent avec 41 845 cas, suivi du cancer de la prostate (40 309 cas) et du cancer colorectal (36 257 cas, 14 % des cas). Avec 7 126 cas estimés, le cancer de l’estomac se situe au dixième rang et repré- sente 3 % des cas de cancer. Chez l’homme, le cancer le plus fréquent était celui de la prostate (40 309 cas), suivi du cancer du poumon (23 152 cas) et du cancer colorectal (19 431 cas, 12 % des cas). Chez la femme, le cancer colorectal était le deuxième cancer le plus fréquent (16 826 cas, 14 % des cas), après le cancer du sein (41 845 cas) et avant celui du corps utérin (5 064 cas).
Fréquence des cancers digestifs en France
En 2000, le nombre de nouveaux cas de cancers digestifs (hors cancers des voies biliaires, de l’intestin grêle et de l’anus) était de 59 214 (35 706 chez l’homme, 23 508 chez la femme). Pour les deux sexes réunis, le cancer colo- rectal représentait 61 % des cancers digestifs, le cancer de l’estomac 12 % (7 126 cas), le cancer primitif du foie (CHC) 10 % (5 976 cas), le cancer de l’œsophage 8 % (4 968 cas) et le cancer du pancréas 8 % des cas (4 887 cas) (tableau I).
Tableau I – Estimation du nombre de nouveaux cas et du taux d’incidence des cancers digestifs en France pour l’année 2000, d’après Remontet et al. (3).
* Taux d’incidence standardisé sur l’âge pour 100 000 personnes années.
Site Sexe Nombre de nouveaux cas Taux d’incidence *
Œsophage Hommes 4 040 9,3
Femmes 928 1,5
Estomac Hommes 4 520 9,0
Femmes 2 606 3,4
Côlon - rectum Hommes 19 431 39,1
Femmes 16 826 24,6
CHC Hommes 5 014 11,0
Femmes 962 1,5
Pancréas Hommes 2 701 5,8
Femmes 2 186 3,2
Cancer de l’œsophage
La France est une région à risque élevé de cancer de l’œsophage chez l’homme.
Plus de 80 % des cas surviennent chez l’homme (4 040 cas contre 928 chez la femme en 2000). Il existe d’importantes variations d’incidence entre les régions, avec un gradient nord-sud marqué. Par exemple, les cancers de l’œso- phage chez l’homme sont près de cinq fois plus fréquents dans le Calvados que dans le Tarn. Au cours des dernières années, l’incidence est restée stable chez l’homme, avec une discrète augmentation chez la femme. En particulier, il existe une augmentation de l’incidence des adénocarcinomes du bas œsophage et du cardia, observée depuis une quinzaine d’année en Grande-Bretagne et aux États-Unis, mais plus récemment en France. Les données du registre de Dijon montrent que les adénocarcinomes représentaient 17 % des cancers œsopha- giens au cours de la période 1991-1993 contre 6 % au cours de la période 1978-1987. L’alcool et le tabac sont les principaux facteurs de risque des carci- nomes épidermoïdes de l’œsophage. Une consommation élevée de fruits et de légumes apparaît comme un facteur protecteur (3).
Cancer de l’estomac
En France, pays à risque moyen, le cancer de l’estomac survient chez l’homme dans 63 % des cas (4 520 cas chez l’homme, 2 606 cas chez la femme en 2000).
Au cours des vingt dernières années, l’incidence ajustée sur l’âge a diminué de 35 %, confirmant la diminution d’incidence observée en France depuis la période de l’après-guerre liée à une modification du comportement alimen- taire, et notamment à l’augmentation de la consommation de légumes et de fruits, et à la diminution de la consommation de produits fumés et salés. La baisse de la prévalence de l’infection à Helicobacter pylori pourrait également jouer un rôle. La diminution de la mortalité observée entre 1978 et 2000 a été plus importante que la diminution de l’incidence suggérant une amélioration de la survie qui serait essentiellement liée à une diminution de la mortalité opératoire (4).
Cancer colorectal
La France est un pays à risque élevé de cancer colorectal, avec des taux d’inci- dence voisins de ceux des autres pays d’Europe occidentale et du Japon et inférieurs à ceux observés aux États-Unis, en Australie et Nouvelle-Zélande.
Entre 1980 et 2000, le nombre de cas incidents annuels de cancer colorectal
a augmenté d’environ 50 %, passant de 23 967 à 36 257. Cette augmentation a
été plus importante chez l’homme que chez la femme, avec, pour l’année 2000,
54 % des cas survenant chez l’homme. Cette augmentation de l’incidence
est principalement due au vieillissement de la population et, si l’on considère le taux d’incidence ajusté sur l’âge, l’augmentation au cours des vingt dernières années n’a été que de 16 % (3). Les données FRANCIM ne permettent pas d’analyser individuellement les tendances évolutives des tumeurs du côlon droit, du côlon gauche et du rectum, mais l’on sait qu’il est important de distinguer ces trois groupes dont les tendances évolutives sont différentes. Les données du registre de Côte-d’Or montrent qu’au cours des vingt dernières années l’incidence du cancer du rectum a diminué, puis s’est stabilisée, alors que celle du cancer du côlon a augmenté, de façon plus marquée pour les cancers du côlon droit que pour les cancers du côlon gauche (5). Au cours de la période 1980-2000, le taux de mortalité ajusté sur l’âge a diminué de 18 %, suggérant une amélioration de la survie des cancers colorectaux (3). Cette amélioration, observée essentiellement chez les patients de moins de 75 ans, s’explique par la diminution de la mortalité opératoire (6), l’augmentation du taux de résécabilité et l’amélioration du stade tumoral au moment du diagnostic (7-9). La chimiothérapie adjuvante a très probablement également joué un rôle dans l’amélioration de la survie des tumeurs coliques de stade III (9).
Carcinome hépatocellulaire (CHC)
Le CHC est l’un des cancers les plus fréquents dans le monde. Sa distribution géographique est très hétérogène et la France se situe, avec les autres pays d’Europe latine, entre les zones à risque très élevé d’Afrique et d’Asie et les zones à bas risque d’Amérique du Nord ou du reste de l’Europe occidentale. Il existe en France une forte prédominance masculine (hommes : 5 014 cas estimés en 2000, femmes : 962 cas) qui s’explique par le fait que la très grande majorité des cas survient sur foie cirrhotique alcoolique (3). Les tendances épidémiologiques des CHC doivent être interprétées avec précaution en raison d’une sous-estimation de l’incidence (par absence de preuve histologique) et d’une surestimation des décès (les patients décédant de localisations secon- daires hépatiques étant faussement comptabilisés parmi les patients décédant effectivement d’un CHC). Il a cependant été observé une importante augmen- tation de l’incidence dans les deux sexes (+ 4,84 %/an chez l’homme et + 3,38 %/an chez la femme au cours de la période 1980-2000) (3), qui s’expli- querait par une amélioration de la survie des patients cirrhotiques et l’augmentation des cirrhoses d’origine virale (10).
Cancer du pancréas
Pour les mêmes raisons que pour les CHC (surestimation des décès et sous-
enregistrement des cas incidents), les données concernant l’incidence et la
mortalité des cancers du pancréas doivent être interprétées avec prudence. Avec
2 701 nouveaux cas estimés chez l’homme et 2 186 chez la femme (3), le cancer du pancréas est un cancer relativement rare en France, où l’incidence est infé- rieure à celle d’autres pays européens ou d’Amérique du Nord. L’incidence a augmenté au cours de la période 1980-2000 (+ 1,27 %/an chez l’homme et + 2,07 %/an chez la femme) (3). La mortalité a également augmenté et le pronostic des cancers du pancréas reste le plus sombre de tous les cancers avec moins de 5 % de survie à cinq ans. Parmi les facteurs de risque, le rôle favori- sant du tabac et le rôle protecteur des fruits et des légumes sont les mieux établis. Le rôle de l’alcool et des autres facteurs alimentaires doit encore être précisé.
Dépistage de masse du cancer colorectal
Il n’est pas possible à ce jour de définir une politique de prévention primaire et seule une stratégie de dépistage de masse peut permettre de réduire à court terme la mortalité par cancer colorectal (11).
Principes du dépistage
L’objectif du dépistage de masse est d’identifier dans une population apparem- ment indemne les sujets atteints d’un cancer curable ou d’une lésion précancéreuse, afin de diminuer la mortalité ou l’incidence de ce cancer. Le cancer colorectal est le seul cancer digestif à remplir les conditions permettant d’envisager un dépistage de masse. Plus des trois quarts des cancers colorectaux apparaissent chez des sujets âgés de plus de 50 ans, sans facteur de risque iden- tifié, et c’est à cette population de douze millions de personnes âgées de 50 à 74 ans que doit s’adresser le dépistage de masse.
Le dépistage de masse, démarche de santé publique, ne s’adresse ni aux sujets ayant un risque très élevé de cancer colorectal du fait d’une prédisposi- tion génétique (polypose adénomateuse familiale ou syndrome HNPCC) ni aux sujets à risque élevé (sujets ayant un ou plusieurs apparentés au premier degré atteints de tumeur colorectale, un antécédent personnel d’adénome ou de cancer colique, une pancolite inflammatoire). Chez ces sujets à risque élevé ou très élevé, le dépistage d’un cancer colorectal doit être réalisé par coloscopie.
Méthodes de dépistage
La recherche d’un saignement occulte dans les selles est actuellement la
méthode de référence pour le dépistage de masse du cancer colorectal. Deux
types de tests permettent de mettre en évidence la présence de sang ou de ses
dérivés dans les selles : les tests au gaïac et les tests immunologiques. Les tests
au gaïac révèlent la présence de péroxydase dans les selles. Ils ne sont pas spéci- fiques, contrairement aux tests immunologiques qui sont spécifiques de l’hémoglobine humaine. Le test Hémoccult-II
®, constitué d’un papier réactif imprégné de gaïac, est le seul test a avoir été sérieusement évalué et est le test actuellement recommandé (12). Lorsque le test Hémoccult-II
®est réalisé sans régime alimentaire et lu sans réhydratation, le taux de positivité dans une population de plus de 50 ans est en moyenne de 2 %. Sans réhydratation, il a une spécificité de 98 à 99 % et une valeur prédictive positive voisine de 10 % pour un cancer et 30 % pour un adénome (13). La sensibilité du test Hémoccult-II
®pour le diagnostic des cancers se situe entre 50 et 60 % (14-16), entre 19 et 23 % pour les adénomes de 1 à 2 centimètres et entre 33 et 75 % pour les adénomes de plus de 2 centimètres (17, 18). Les aliments riches en péroxydase tels que les fruits, les légumes et la viande rouge peuvent entraîner des faux positifs, mais une récente revue de la littérature suggère qu’en pratique une restriction alimentaire n’est pas nécessaire avant réalisation du test (19).
Afin d’augmenter la qualité des résultats et de minimiser les erreurs d’interpré- tation, la lecture des tests doit être centralisée.
Six études cas-témoins, estimant de façon rétrospective l’efficacité du dépis- tage dans des conditions idéales, c’est-à-dire dans l’hypothèse d’un taux de participation de 100 %, ont suggéré une diminution de 30 à 40 % du risque de décès par cancer colorectal (20-25). Les résultats de l’étude prospective réalisée au Minnesota, non extrapolables à une population générale non sélectionnée, ont montré qu’après 18 ans de suivi, la réduction de mortalité était de 33 % dans le groupe dépisté tous les ans et de 21 % dans le groupe dépisté tous les deux ans (26). Une diminution de l’incidence des cancers colorectaux de 20 % et de 17 % dans les groupes ayant bénéficié du dépistage annuel ou biennal a également été mise en évidence (27). Quatre études contrôlées de population réalisées en Europe ont évalué le dépistage par Hémoccult-II
®(28-31). Le test de dépistage était proposé à la moitié de la population, le reste de la population servant de témoin. Les principales caractéristiques et les résultats de ces études sont présentés dans le tableau II. Après un suivi allant de 7,8 à 13 ans, une réduction significative de la mortalité par cancer colorectal de 14 à 18 % était observée chez les personnes dépistées par rapport au groupe témoin. Chez les participants au dépistage, la diminution de mortalité se situait entre 33 et 39 %. Une méta-analyse incluant ces différentes études a été publiée (32, 33).
Les résultats montrent une réduction de 16 % (OR = 0,84, IC95 : 0,77-0,93) du risque de décès par cancer colorectal en cas de dépistage. La réduction du risque est de 23 % (OR = 0,77, IC95 : 0,57-0,89) chez les patients ayant effec- tivement réalisé le dépistage.
Les résultats à treize ans de l’étude danoise suggèrent que le dépistage par
Hémoccult-II
®serait plus efficace pour prévenir les décès par cancer proximal
que par cancer distal. Une stratégie optimale de dépistage pourrait donc être de
coupler la recherche annuelle ou biennale d’un saignement occulte à la réalisa-
tion d’une coloscopie courte tous les cinq ans (34). L’association des deux
examens permettait de dépister plus de polypes avancés ou de cancers que
Tableau II– Dépistage de masse des cancers colorectaux. Résultats des études prospectives. VPP: valeur prédictive positive, * Risque relatif de décès par cancer colorectal (intervalle de confiance à 95%).
MinnesotaAngleterreSuèdeDanemarkFrance (27)(29)(28)(30, 45)(31) Année de début19751981198219861988 Nombre de sujets46 551152 85063 30861 93391 553 Âge50-8050-7460-6445-7445-74 Répétition du testannuel et biennalbiennalbiennalbiennalbiennal Participation Au moins 1 test90%60%69%67%68% Première campagne90%54%66%67%53% Campagnes suivantesannuel: 46%38%62%46%37% biennal: 60% Taux de positivité Première campagnenon réhydraté: 2,4%2,1%6,3%1,0%2,1% réhydraté: 9,8%partiellement réhydraté Autres campagnes1,3%5,6%1,1%1,3% réhydraté VPPnon réhydraté: 5,611,54,712.211.4 réhydraté: 2,2 Suivi (an)187,81311 Réduction de la mortalité *annuel:0,850,880,820,84 0,67 (0,51-0,83)(0,74-0,98)(0,71-1,03)(0,69-0,97)(0,71-0,99) Réduction de la mortalité chezbiennal:0,610,660,67 les volontaires ou participants0,79 (0,62-0,97)(0,50-0,74)(0,54-0,81)(0,56-0,81) au dépistage *
chaque examen réalisé de façon séparée (35). Les données actuelles ne permet- tent cependant pas d’évaluer de façon satisfaisante les bénéfices de cette stratégie en terme de réduction de la mortalité dans le cadre d’une campagne de dépistage de masse.
L’utilisation de la coloscopie virtuelle dans le dépistage du cancer colorectal n’est actuellement pas recommandée (36).
De nouveaux outils de dépistage, encore au stade de la recherche, semblent prometteurs. Leur principe repose sur la mise en évidence dans l’ADN fécal de mutations impliquées dans la séquence adénome-cancer (37) ou présentes en cas d’instabilité des microsatellites (38). Ces techniques semblent très spéci- fiques, sensibles et non invasives (39) et le développement des « chips » automatisant la détection et l’analyse des mutations ponctuelles sur différents gènes devrait permettre une large diffusion et une diminution du coût (40).
Une limite à l’utilisation de ces méthodes dans le cadre d’un dépistage de masse pourrait être liée à la quantité et la qualité de l’ADN fécal chez les patients sains (41).
Organisation du dépistage
L’efficacité théorique du dépistage ne pourra être reproduite au sein de la popu-
lation que si certains critères indispensables sont réunis (participation d’au
moins 50 % de la population concernée, réalisation du test dans des conditions
satisfaisantes avec lecture centralisée sans réhydratation, réalisation d’une colo-
scopie pour chaque test positif ), ce qui implique que le dépistage soit
parfaitement organisé, dispose des moyens nécessaires et fasse l’objet d’une
évaluation (42). La mise en place d’un dépistage de masse national en France,
souhaité par la conférence de consensus sur la prise en charge des cancers du
côlon en janvier 1998 (43) et fortement défendue par la Société nationale fran-
çaise de gastro-entérologie (SNFGE) (11), est organisée sur la base d’un cahier
des charges. Douze départements ont été sélectionnés lors du premier appel à
candidature en janvier 2002, puis dix autres en octobre 2002 lors du deuxième
appel à candidature. Le bilan de la mise en œuvre du dépistage dans ces dépar-
tements sera réalisé par la DGS. Ce bilan est un préalable à une généralisation
du dispositif et a pour objectif de vérifier que les critères nécessaires à l’effica-
cité du programme sont réunis en dehors des études : accessibilité au test chez
le médecin généraliste, participation suffisante des médecins, taux de positifs
inférieurs à 3 %, accessibilité de la coloscopie en cas de test positif. Le nombre
de coloscopies induites par un dépistage généralisé à l’ensemble du territoire est
estimé à 60 000 examens annuels si la participation est de 50 % et le taux de
positivité des tests Hémoccult-II
®de 2 %, soit environ 5 % des coloscopies
réalisées chaque année en France (11). En considérant qu’il existe un cancer
colorectal dans 10 % des cas lorsque le test Hémoccult-II
®est positif,
6 000 cancers et 12 000 à 15 000 adénomes de plus de 1 cm de diamètre pour-
raient être dépistés et 2 000 à 3 000 décès par cancer colorectal évités chaque
année (11). Le coût actualisé du dépistage proposé par la SNFGE a été évalué à 7 milliards de FF pour une période de vingt ans (44), le budget annuel de la santé étant de 2 200 milliards de FF.
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