Cancers des voies biliaires

J. Ezenfis

Les cancers des voies biliaires ou cholangio-carcinomes (CK) sont des tumeurs rares qui se développent à partir de l’épithélium des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques.

Les problèmes médicaux soulevés par ces tumeurs sont nombreux : – la panoplie des examens morphologiques des voies biliaires s’est considé- rablement étoffée, mais l’intérêt pratique de ces examens et leur hiérarchisation dans le bilan diagnostique ou d’extension sont mal connus ;

– malgré les nouvelles techniques histologiques (immuno-histochimie, cytologie), les CK intra-hépatiques sont difficiles à distinguer d’autres tumeurs primitives du foie ou de métastases d’adénocarcinomes ;

– la chirurgie permet parfois des rémissions prolongées et doit être systé- matiquement discutée. Cependant, en raison de l’extension locale, métastatique, ou de l’état général des patients, une résection curative n’est possible que chez 20 % des patients. Dans ces cas favorables, le taux de récidive est élevé et seuls 25 % des patients opérés restent en vie à cinq ans ;

– l’intérêt des chimiothérapies actuelles dans le traitement palliatif ou adju- vant des cancers des voies biliaires est en cours d’évaluation.

Définition et classification anatomique

Les CK se développent à partir des cellules de l’ensemble de l’épithélium des voies biliaires. Les CK intra-hépatiques atteignent les canaux hépatiques et la convergence (tumeurs de Klastkin). Les CK extra-hépatiques siègent au niveau du canal hépatique commun, du canal cystique, du cholédoque ou de la vési- cule biliaire (fig. 1). Les CK extra-hépatiques sont classés en trois groupes : les tumeurs du tiers supérieur, situées au dessus du canal cystique, les tumeurs du tiers moyen, situées entre l’abouchement du canal cystique et le pancréas, et enfin les tumeurs du tiers inférieur ou intra-pancréatiques (1, 2). Certains auteurs classent les CK en trois parties (tableau I).

Carcinogenèse

Les gènes impliqués dans la croissance tumorale du CK sont identiques à ceux retrouvés dans les autres adénocarcinomes. Ainsi c-erbB-2, cMet, COX2, p53,

Fig. 1 – Classification anatomique des CK.

Tableau I – Classification anatomique des CK.

Intra-hépatiques (10 % des CK)

1 : périphérique (60 %)

2 : canal hépatique droit ou gauche (10 %)

3 : confluence des canaux hépatiques (Klastkin, 30 %) Extra-hépatiques (90 % des CK) 4 : canal hépatique commun

5 : vésicule biliaire 6 : canal cystique 7 : cholédoque

Classification des CK extra-hépatiques tiers supérieur : au-dessus du canal cystique (50 %) tiers moyen : au-dessus du pancréas (25 %) tiers inférieur : intra-pancréatiques (20 %) diffus (5 %)

Classification en trois parties 1,2 : proximaux

3 : péri-hilaires 4,6,7 : extra-hépatiques

p16, p27, Rb, cycline D1, bêta caténine, E cadherine, TGF bêta/smad4 sont exprimés dans les CK. La valeur pronostique de ces molécules n’est pas encore formellement établie (3, 4, 5).

Épidémiologie

Les CK sont rares (incidence : 2-6/100 000) et représentent la sixième cause de cancer digestif dans les pays occidentaux et les CK intra-hépatiques représentent 20 % des cancers primitifs du foie, soit la deuxième cause après les CHC. Les CK extra-hépatiques sont les plus nombreux (90 %). Les cancers de la vésicule biliaire sont plus fréquents chez les femmes et les CK intra-hépatiques chez les hommes (2). L’âge moyen de diagnostic est compris entre 50 et 70 ans, et est plus élevé dans les CK extra-hépatiques. La survenue d’un CK chez un sujet jeune (âge infé- rieur à 50 ans) doit faire rechercher un facteur étiologique (tableau II). Le risque cumulé de développer un CK est compris entre 10 et 20 % chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive. Le pronostic est médiocre, avec une survie globale à cinq ans de 25 % après chirurgie curative (6).

Anatomo-pathologie

90 % des CK sont des adénocarcinomes. 10 % présentent une composante épithéliomateuse, parfois exclusive. Le grade de différentiation joue un rôle pronostique dans les formes adéno-carcinomateuses (6). 75 % des CK se présentent comme des tumeurs fibreuses avec de rares cellules adéno-carcino- mateuses. Cet aspect est typiquement rencontré dans les CK intra-hépatiques.

Tableau II – Facteurs de risque des cholangio-carcinomes.

Âge

Causes inflammatoires Cholangite sclérosante primitive avec ou sans rectocolite ulcéro-hémorragique

Lithiase intra-canalaire chronique Tumeurs bénignes Adénomes et papillomatose

Malformations Maladie de Caroli

Kystes cholédociens

Causes infectieuses (Asie du Sud-Est) Parasites : Opisthorchis Viverrini et Clonorchis sinensis Portage chronique de salmonelles

Carcinogènes Thorotrast (produit de contraste radioactif, le risque persiste plusieurs dizaines d’années)

Tabac

25 % sont de forme papillaire et sont plus fréquents dans la région ampullaire ou le cholédoque. Les tumeurs papillaires sont responsables de sténoses irrégu- lières et sont de meilleur pronostic que les formes squirrheuses (7). Dans les formes histologiques moins typiques, l’utilisation des cytokératines 7 et 20 permet de distinguer les CK intra-hépatiques des métastases d’adénocarci- nome, en particulier colorectal. Les CK intra-hépatiques sont marqués par les cytokératines 7 (96 %) et 20 (47 %), alors que 81 % des métastases de cancer colorectal ne sont pas marquées par la cytokératine 7, mais fixent classiquement la cytokératine 20 (8). Le diagnostic différentiel avec l’hépato- carcinome, en particulier fibrolamellaire reste difficile. Les CK expriment la cytokératine 7, alors que les hépatocarcinomes et les formes frontières ne l’expriment pas (9).

Mode d’extension

Les CK intra-hépatiques sont fréquemment multicentriques ou diffus avec, dans 65 % des cas, des nodules satellites et souvent des envahissements péri- nerveux. Les métastases hématogènes hépatiques, pulmonaires et péritonéales sont rares. Les métastases ganglionnaires dans les pédicules hépatiques et cystiques sont retrouvées dans 32 % des CK extra-hépatiques et 15 % des CK intra-hépatiques. Des localisations ganglionnaires cœliaques ou péri- pancréatiques et mésentériques supérieures sont possibles. Une infiltration

Tableau III – Classification anatomo-pathologique de l’OMS.

Cancers hépatiques Cholangiocarcinomes

Cholangiocarcinome Cholangiocarcinomes (avec réaction Cystadénocarcinome desmoplastique)

Carcinome indifférencié Forme papillaire Carcinome Forme intestinale

hépatocellulaire Forme mucineuse (colloïde) À cellules claires

À petites cellules En bague à chaton Adénosquameux Épidermoïde Indifférenciés Carcinome in situ

Diagnostics différentiels des CK Immuno-histochimie

Carcinome fibro-lamellaire et hépato-carcinome Anticorps :

Hémangio-endothéliome épithélioïde CD34

Métastases des adénocarcinomes Cytokératine 7 et 20

Sarcomes Desmine, actine

Carcinoïdes Synaptophysine

Hamartome de Von-Meyenburg Tumeurs bénignes dont cholangiome Lésions pseudo-tumorales

directe du foie et du péritoine est souvent constatée dans les cancers de la vési- cule biliaire. Ces derniers ont la particularité de pouvoir essaimer à partir du lit vésiculaire vers le réseau veineux sus-hépatique et du ligament hépato- duodénal vers l’artère hépatique et le tronc cœliaque.

Facteurs pronostiques

Les tumeurs sont regroupées en stades pronostiques selon la classification TNM (tableau IV). L’extension en profondeur au pédicule hépatique ou aux organes de voisinage, l’atteinte des ganglions du pédicule hépatique ou cœliaques et les métastases péritonéales ou viscérales sont tous de mauvais pronostic. Les facteurs de bon pronostic après chirurgie sont l’absence d’enva- hissement des marges de résection, l’absence de métastase intra-hépatique (10)

Tableau IV – Classification TNM des CK et des cancers de la vésicule biliaire.

Classification TNM des CK T0 : pas de primitif

Tis : carcinome in situ

T1 : envahissement de la muqueuse T2 : envahissement de la musculeuse

T3 : envahissement du tissu conjonctif péri-musculaire

T4 : envahissement du foie, de la vésicule, du duodénum, de l’estomac, du pancréas ou du côlon

N0 : pas d’adénopathie métastatique

N1 : adénopathies du pédicule cystique, péri-cholédociennes et hilaires

N2 : adénopathies péri-pancréatiques, péri-duodénales, péri-portales, pancréatiques postérieures, cœliaques ou mésentériques supérieures

M0 : pas de métastase M1 : métastase.

Stade AJCC des CK Stade 0 : TisN0M0

Stade I : T1N0M0 Stade II : T2N0M0 Stade III : T1-2 N1-2 M0 Stade IVa : T3 N0-2 M0 Stade IVb : T1-3 N0-2 M1.

Classification TNM des cancers de la vésicule biliaire T1a : atteinte de la muqueuse

T1b : atteinte de la musculeuse

T2 : atteinte de la séreuse sans franchissement

T3 : atteinte par contiguïté du foie sur moins de 2 cm ou d’un organe T4 : atteinte par contiguïté du foie sur plus de 2 cm ou de deux organes.

Stade AJCC des cancers de la vésicule biliaire I : pT1N0M0

II : pT2N0M0 III : pT1,2 ou 3 N1M0

IV : pT4M0 ou quel que soit le T, M1.

et la bonne différentiation tumorale (6, 11). Le rôle de l’envahissement ganglionnaire est discuté et dépend du nombre de ganglions envahis et de l’en- vahissement des deuxièmes relais ganglionnaires (6, 11). Ainsi, pour Suzuki (12), la survie des patients opérés d’un CK intra-hépatique est de 28 % à cinq ans, mais uniquement de 0 % à deux ans en cas d’envahissement supérieur ou égal à deux ganglions. La survie des patients opérés d’un CK et pour lesquels les marges de résection sont saines est supérieure et peut atteindre 50 % à cinq ans (12-14). L’envahissement péri-nerveux est un facteur indépendant de mauvais pronostic dans les cancers de la vésicule biliaire (15).

Clinique et biologie

Les signes cliniques sont le plus souvent tardifs et peu spécifiques. On retrouve le plus fréquemment : des douleurs abdominales, des signes généraux (amai- grissement, anorexie, fièvre), une hépatomégalie, un ictère, une masse abdominale ou une grosse vésicule palpable, une ascite ou une diarrhée. Les tumeurs papillaires de la voie biliaire principale peuvent aussi se révéler par une hémobilie.

Biologiquement, il existe une cholestase avec augmentation des phospha- tases alcalines, des gamma GT, de la bilirubine conjuguée et en cas d’obstruction ou d’angiocholite des transaminases. Une carence en vitamines A, D, E, K, ainsi qu’une hypercalcémie paranéoplasique, sont parfois observées.

Les marqueurs sériques ACE, CA 19/9 et CA 125 peuvent être augmentés. Le CA 19/9 manque de spécificité car il peut être élevé dans les syndromes de cholestase et dans les autres adénocarcinomes. Dans les cholangites sclérosantes primitives (CSP), la sensibilité du CA19/9 pour le diagnostic de CK est 75 % avec une spécificité de 80 % pour des valeurs supérieures à 100 UI/ml (16).

Cependant l’intervalle idéal entre les dosages n’a pas été évalué (17).

Imagerie

Le bilan initial repose sur la réalisation d’une échographie abdominale et d’un cliché de thorax. L’échographie abdominale permet, dans la majorité des cas, d’évoquer le diagnostic et les possibilités chirurgicales, mais reste un examen opérateur dépendant. Le scanner abdominal, la cholangio-IRM, la cholangio- graphie rétrograde par voie endoscopique (ERCP), l’écho-endoscopie et le TEP-scan ont un rôle diagnostique, morphologique et éventuellement théra- peutique. Le scanner et la cholangio-IRM sont essentiellement à proposer dans le bilan pré-thérapeutique et donc chez les patients opérables ou pour le scanner avant un traitement par chimio- ou radiothérapie.

Dans les CK-intra-hépatiques, le scanner abdominal spiralé avec injection d’iode permet de localiser le processus tumoral, de rechercher une dilatation des voies biliaires, d’éventuelles métastases hépatiques ou un envahissement vasculaire cave ou porte. Les techniques de reconstruction volumétriques peuvent aider le chirurgien à prévoir les limites d’exérèse ou un geste vasculaire en cas d’hépatectomie. Le scanner joue un rôle dans le diagnostic différentiel des tumeurs hépatiques. L’hépatocarcinome prend le contraste précocement après injection d’iode, contrairement au CK. Cependant, les carcinomes fibro- lamellaires ont un aspect proche des CK au scanner. Les limites du scanner sont sa faible sensibilité pour la détection des tumeurs (40 %) et de l’infiltration biliaire (25 %) dans les CK extra-hépatiques.

La cholangio-IRM donne des informations proches de celles du scanner dans les CK intra-hépatiques, mais permet d’avoir une meilleure imagerie des voies biliaires dans les CK, en particulier de la convergence biliaire, avec 78 % de classification correcte (18). Le rôle de l’échoendoscopie bilio-pancréatique est mal défini et ses performances en terme de diagnostic dans les sténoses de la voie biliaire extra-hépatique sont comparables à celles de la cholangio-IRM moins invasive (19).

Dans les CK intra-hépatiques, on éliminera une métastase d’adénocarci- nome digestif (pancréas, estomac, côlon), mammaire ou pulmonaire par un bilan approprié. De rares métastases biliaires isolées d’adénocarcinome peuvent être observées, mimant un CK extra-hépatique. Toutefois, dans la plupart des cas, le tableau de compression biliaire correspond à une adénopathie ou à une métastase hépatique comprimant la voie biliaire.

Seul l’examen histologique est à même de porter avec certitude le diagnostic de CK. Chez les patients inopérables, la tumeur ou ses métastases peuvent être accessibles à des biopsies radioguidées. Les biopsies transpariétales sont à éviter chez les patients opérables en raison du risque de dissémination de cellules tumorales. Dans les CK extra-hépatiques ou si un geste de drainage endosco- pique est décidé, une ERCP avec brossage des voies biliaires et cytologie en suspension permettent dans 75 % des cas de retrouver des cellules suspectes (20). La cytologie est suffisante pour confirmer le diagnostic.

Les CK fixent le fluoro-deoxyglucose et sont bien visualisés au TEP-scan (sensibilité : 92 % ; spécificité : 93 % pour la détection des tumeurs primitives (21)). Cet examen est performant dans la recherche de carcinose péritonéale et de métastases extra-hépatiques. La sensibilité est de 38 % et la spécificité de 100 % dans la détection des métastases ganglionnaires de CK (22). Le TEP- scan couplé à un scanner spiralé ou à une cholangio-IRM va permettre de mieux sélectionner les patients opérables et de mieux évaluer la réponse tumo- rale après traitement palliatif.

Traitement

Traitement chirurgical

20 % des CK sont accessibles à une chirurgie à visée curative (23). Des méta- stases hépatiques, un envahissement de l’artère hépatique, une thrombose du tronc porte, une atteinte bilatérale des canaux biliaires secondaires ou associée à une atrophie hépatique ou à une thrombose porte controlatérale dans les CK intra-hépatiques, la présence d’un mauvais état général ou de co-morbidités contre-indiquent une intervention.

CK extra-hépatiques

La chirurgie des CK extra-hépatiques dépend de leur localisation. Les tumeurs du tiers inférieur sont traitées par duodéno-pancréatectomie céphalique. Les tumeurs du tiers moyen sont de mauvais pronostic en raison de l’envahisse- ment fréquent de l’artère hépatique et du tronc porte. Leur traitement nécessite une résection de la voie biliaire principale jusqu’au bord supérieur du duodénum, une cholécystectomie, un curage ganglionnaire du pédicule hépa- tique au tronc cœliaque et une anastomose bilio-digestive. Une résection complète des CK du tiers moyen nécessite des marges proximales et distales saines, mais aussi des marges latérales négatives. Cet objectif est souvent limité par la difficulté à obtenir une marge négative autour de l’artère hépatique, alors que les reconstructions de la veine porte sont possibles (10). Un contrôle extemporané des marges d’exérèse biliaire est conseillé (24). Une marge de 10 et 20 mm doit être respectée respectivement en l’absence et en présence d’une composante de carcinome in situ (25).

CK péri-hilaires

Les possibilités chirurgicales dans les tumeurs péri-hilaires dépendent de l’étendue de l’atteinte biliaire (classification de Bismuth, tableau V). Les CK péri-hilaires de type I de Bismuth imposent une résection de la voie biliaire depuis la convergence jusqu’au bord supérieur du duodénum comprenant une cholécystectomie, une anastomose sur une anse jéjunale montée en Y des

Tableau V – Classification de Bismuth des tumeurs péri-hilaires.

Type I : tumeur située sous la confluence des canaux hépatiques Type II : tumeur atteignant la confluence

Type III : tumeur atteignant le canal hépatique commun et l’un des canaux biliaires droit ou gauche (IIIa ou IIIb)

Type IV : tumeur multicentrique ou atteignant la convergence et les canaux biliaires droits et gauches.

deux canaux biliaires adossés et un curage ganglionnaire. Dans les CK de type II de Bismuth, la résection emporte la voie biliaire principale, la conver- gence, le segment IV situé au-dessus du hile et le lobe caudé dont les canaux biliaires se jettent dans la convergence. L’anastomose bilio-digestive est séparée pour les canaux biliaires droits et gauches. Dans les CK de type IIIa ou IIIb, il s’y ajoute une hépatectomie droite ou gauche ; l’anastomose biliaire est pratiquée en amont des canaux secondaires atteints qui sont résé- qués et intéresse plusieurs canaux biliaires. Dans tous les cas, un curage ganglionnaire depuis le pédicule hépatique jusqu’au tronc cœliaque est effectué. Une reconstruction de la veine porte est pratiquée en cas d’envahis- sement veineux (26). Dans les CK de type IV de Bismuth, aucune exérèse n’est possible. La mortalité péri-opératoire est faible, elle est inférieure à 5 % pour la plupart des équipes (13, 23).

CK intra hépatiques

Les CK intra-hépatiques sont traités par hépatectomie et bénéficient d’un meilleur taux de survie que les tumeurs péri-hilaires. Une embolisation portale droite pré-opératoire est proposée dans les hépatectomies étendues (13).

75 % des récidives après chirurgie sont locales et 25 % métastatiques. En cas de récidive intra-hépatique, une nouvelle intervention est rarement possible. Le recours à la radiofréquence semble justifié dans des cas sélectionnés de récidive localisée (27).

Cancers de la vésicule biliaire

Le traitement chirurgical des cancers de la vésicule biliaire comporte une cholé- cystectomie, la résection des segments IV antérieur et V du foie et un curage ganglionnaire. La résection peut être étendue à la voie biliaire, à la veine porte ou aux organes de voisinage, dans le but d’obtenir des marges saines. Un cancer de la vésicule biliaire est découvert fortuitement dans 2 % des pièces de cholé- cystectomie. La survie des patients dont le cancer est limité à la muqueuse et sans emboles vasculo-lymphatiques est excellente (28). Une réintervention est proposée en cas d’atteinte dépassant la muqueuse vésiculaire. En cas de cholé- cystectomie initiale par voie cœlioscopique, la résection des orifices de trocart et du ligament rond est conseillée. La chirurgie doit être réalisée le plus préco- cement possible après la cholécystectomie.

Transplantation hépatique

La transplantation hépatique donne de mauvais résultats dans les CK. Ces résultats sont grevés d’un taux de récidive important et d’une survie limitée.

Cependant, certains auteurs ont décrit des survies prolongées dans des cas sélectionnés de CK périphériques traités par transplantation, radiothérapie et

chimiothérapie (29). Compte tenu du manque actuel de greffons, ce traitement n’est pas proposé en pratique.

Chimiothérapie adjuvante

L’intérêt sur la survie d’une chimiothérapie adjuvante après chirurgie curative n’est pas établi. Cependant, certains auteurs ont mis en évidence une différence significative de survie sans récidive à cinq ans avec une chimiothérapie asso- ciant 5-FU et mitomycine C, en particulier chez les patients atteints de cancer de la vésicule biliaire (30). L’efficacité en situation adjuvante des molécules plus récentes comme l’oxaliplatine ou la gemcitabine n’est pas connue.

Traitement palliatif

Drainage endoscopique

Il est indiqué à titre palliatif en cas d’obstacle biliaire ou d’angiocholite aiguë.

Il a été démontré qu’un drainage pré-opératoire augmentait les risques de complications infectieuses après chirurgie biliaire (31, 32). Ce drainage est réalisé à l’aide de stents métalliques couverts. La pose d’un stent peut être réalisée dans la plupart des sténoses tumorales, y compris les tumeurs du hile, avec un important taux de succès.

Le taux d’occlusion secondaire est de 31 % dans la série de Cheng (33).

Cette occlusion résulte, soit d’une progression tumorale et, dans ce cas, la pose d’un stent en amont ou en aval reste possible, soit à la formation de calculs biliaires pour lesquels une désobstruction endoscopique peut être tentée.

Drainage radiologique

Un drainage interne-externe à l’aide d’une prothèse en queue de cochon est réalisé dans un premier temps. Le ou les drains sont changés tous les deux mois.

Une radiothérapie endocavitaire est possible, un fil d’iridium étant implanté à travers les drains. Dans un second temps, une endoprothèse métallique est laissée en place, avec une longévité supérieure (6-8 mois). Le drainage interne exclusif diminue les problèmes métaboliques et nutritionnels liés à la fuite biliaire, il est, de plus, moins contraignant pour les patients et doit donc être favorisé. Deux stents ou drains sont posés simultanément dans les CK du hile de type II ou III de Bismuth. Aucun drainage interne n’est réalisable dans les sténoses du hile de type Bismuth IV.

Aucune étude randomisée n’a montré d’avantage en faveur de la technique radiologique ou endoscopique de drainage par stents métalliques (34).

Chimiothérapie

Au stade palliatif, une chimiothérapie à base de 5-FU semble prolonger la survie des patients traités précocement (35). Le 5-FU est la chimiothérapie la plus utilisée. Les taux de réponse sont faibles, de l’ordre 10 % en monothérapie comme en poly-chimiothérapie. Les nouveaux agents tels que les taxanes ou la gemcitabine (36) ne semblent pas plus efficaces en monothérapie. L’association 5-FU-cisplatine semble plus efficace, avec un taux de réponse de 19 à 32 % selon les schémas et les doses utilisées (37, 38). La tolérance de cette associa- tion est améliorée sans diminution de l’efficacité en utilisant un schéma de type LV5-FU2 et cisplatine (39). L’oxaliplatine associé au LV5-FU2 donne 20 % de réponses dans les CK (40). Cependant, aucune étude de phase III testant l’ef- ficacité de ces chimiothérapies sur la survie n’a été jusqu’ici publiée. Des essais évaluant l’efficacité antitumorale d’association de gemcitabine et 5-FU ou de gemcitabine et de sels de platine sont en cours.

Radiothérapie

50 % des récidives sont locales après chirurgie curative. Pour diminuer ce taux de récidive, il semble logique de proposer une radiothérapie adjuvante.

Cependant, Crane, dans une étude portant sur 52 patients, n’a pas montré l’in- térêt d’une telle attitude avec 72 % de progression locale après radiothérapie adjuvante (41). L’échec dans cette indication de la radiothérapie vient de l’in- suffisance des doses administrées et plaide pour l’amélioration des techniques, avec l’utilisation de la radiothérapie conformationnelle, afin de protéger les zones saines.

Dans les formes inopérables, la radiothérapie externe et endocavitaire semble améliorer la survie des patients (42, 43), surtout après une chirurgie palliative et dans les tumeurs de Klastkin. La dose ou la balistique du rayonne- ment n’est pas modifié par la présence d’une prothèse biliaire. La radiothérapie pourrait prolonger la perméabilité des endoprothèses biliaires (44).

Aucune étude n’a été consacrée à la radio-chimiothérapie des CK en situa- tion adjuvante ou palliative. Cependant, compte tenu de la potentialisation des chimiothérapies à base de 5-FU+/-cisplatine et de la radiothérapie, il semble logique de conseiller ce traitement en situation palliative et chez des patients jeunes. Une amélioration de la survie a été montrée en situation palliative dans des études rétrospectives (45). Des études prospectives sont en cours pour tenter de valider cette attitude.

Thérapie photo-dynamique

La thérapie photo-dynamique consiste à administrer par voie intraveineuse un agent photo-sensibilisant, puis à traiter la tumeur par laser. La source du rayon- nement laser est appliquée au contact des voies biliaires à l’aide d’un drain ou à travers un stent métallique. Ce traitement a surtout été étudié dans les CK du hile. Son but peut être néoadjuvant, afin de permettre une exérèse chirur- gicale complète (46), ou palliatif (47). La place de la thérapie photo-dynamique vis-à-vis des autres traitements reste encore à préciser.

Conclusion – Stratégie thérapeutique

Des avancées importantes ont été accomplies ces dernières années dans le trai- tement des CK. Ces avancées reposent sur les nouvelles techniques d’imagerie non invasives comme la cholangio-IRM ou le TEP-scan. Dans les formes opérables, la chirurgie permet d’obtenir une survie prolongée. Dans les formes palliatives, l’ERCP ou les techniques de drainage radiologique permettent de lever les sténoses grâce à l’utilisation de stents métalliques. Une radio-chimio- thérapie complémentaire semble indiquée chez les sujets jeunes. Les efforts doivent porter sur la réalisation d’essais cliniques validant cette attitude et sur l’utilisation de traitements innovants.

La Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD) (48) a émis des recommandations thérapeutiques dans les cancers des voies biliaires. En pratique, il est conseillé d’opérer les patients si cela est possible. La transplan- tation hépatique donne de mauvais résultats. Dans les formes localisées inopérables de CK extra-hépatiques et chez les patients en bon état général, la FFCD privilégie un traitement palliatif par radio-chimiothérapie après éven- tuel drainage. Dans les formes métastatiques ou les CK intra-hépatiques inopérables, seule la chimiothérapie est proposée après éventuel drainage et si l’état général le permet. La chimiothérapie de référence est une association de 5-FU et de cisplatine. L’intégration du plus grand nombre de patients dans les essais cliniques est encore plus nécessaire dans cette pathologie peu fréquente et grave (48). Les améliorations thérapeutiques doivent porter en particulier sur les traitements adjuvants après chirurgie ou sur les traitement palliatifs.

Fig. 2 – Algorithme de prise en charge des CK.

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