TIPOLOGIE E CARATTERISTICHE DELL'ERRORE IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Prof. Luigi Pescarini*
Premessa
Prima di individuare le tipologie e le caratteristiche dell'errore nella Diagnostica per Immagini è indispensabile un breve inquadramento sull'attività radiologica, che illustri in termini generali le modalità applicative, l'acquisizione dei risultati e l'utilizzazione nella pratica clinica.
L'attività radiologica si avvale di tecniche d'indagine che consentono di ottenere informazioni morfologiche e/o funzionali, mediate dall'immagine, inerenti al substrato anatomico e gli eventi biologici ad esso connessi, nell'ambito di un sistema di reparto o meglio Servizio fra i più "complessi".
L'applicazione sul singolo paziente è rivolta allo studio di sedi d'interesse solo con indicazione medica, dopo un'accurata valutazione del rischio/beneficio anche riguardo all'impiego delle radiazioni ionizzanti, come da tradizione specialistica e in conformità alle disposizioni di legge(giustificazione).
L'atto radiologico negli aspetti tecnico-metodologici e nelle componenti di valutazione medica, che via via lo sostengono, risulta nella pratica molto articolato e allo stesso
* Professore associato di Radiologia Dipartimento di Scienze Oncologiche e Chirurgiche dell'Università di Padova, Istituto Oncologico Veneto-Padova
tempo diretto all'obiettivo della diagnosi, anche se apparentemente legato, nella formulazione corrente, solo all'indagine prescelta (ad esempio Tomografia Computerizzata dell'encefalo, del torace etc); si conclude in ogni caso con uno studio percettivo-interpretativo da parte del radiologo, che redige sul documento(reperto) una relazione scritta per il paziente e il curante(referto).
L'errore in medicina
L'errore in Medicina ha un enorme significato scientifico, tanto che rende ragione insieme della possibilità e dei limiti delle indagini; è espresso di regola in termini statistici, ad indicarne la frequenza indipendentemente dalle cause; intorno a quelle percentuali vi è però l'importante condivisione della comunità medica.
Ai nostri fini e per semplicità introduciamo solo alcune elementari definizioni relative ai test diagnostici.
Falso negativo: il test applicato non ha dato riscontro di malattia in un paziente in realtà malato.
Falso positivo: il test ha segnalato la malattia in un paziente sano.
Sensibilità: la capacità del test di segnalare la presenza della malattia(vero positivo).
Specificità: la capacità del test di indicare un paziente sano(vero negativo).
Le siffatte affermazioni sono soggette a verifica.
In linea di massima è opportuno distinguere tra test quantitativi, di immediata acquisizione secondo parametri di valutazione codificati, e test qualitativi(la diagnostica per immagini ne fa parte) dove è indiscutibile e tuttora indispensabile l'apporto umano dell'interprete, in relazione al grandissimo numero di variabili che sono introdotte con la clinica.
L'errore in Diagnostica per Immagini
La letteratura enfatizza che nei sistemi complessi almeno il 90% degli errori è da attribuire a programmazione, dotazioni, organizzazione, preparazione del personale etc del sistema stesso(1).
Ciò è probabilmente vero anche nella "Diagnostica per Immagini" con la ricaduta finale sull'ultimo operatore, vale a dire il radiologo, che compie l'analisi e interpreta le immagini prodotte.
In questa sede ci occuperemo dell'errore in questa fase, ritenendo che la tipologia d'errore riconosciuta indichi dapprima gli aspetti utili a comprendere le difficoltà intrinseche alla professione, che è nota ai più per le valenze tecniche piuttosto che per quelle cliniche, e quindi la strada maestra per la prevenzione e la correzione.
Benché la moderna psicologia individui le attività percettiva e interpretativa come funzione unica e interdipendente del soggetto, per quanto concerne gli errori nella diagnostica per immagini, saranno mantenute indipendenti le due attività secondo una tradizione consolidata con riferimento ai concetti di falsa negatività e falsa positività.
Distinguiamo quindi due grandi categorie d'errori: percettivi e interpretativi.
Errori percettivi
Gli errori percettivi sono di gran lunga i più frequenti: nelle statistiche più corpose compaiono in oltre il 60% dei casi.
Ne sono una parte modesta gli errori di identificazione con errata attribuzione allorché l'operatore individua in un'immagine qualcosa che non corrisponde alla realtà: sono possibili in urgenza nella ricerca ad esempio di corpi estranei, qualora una struttura anatomica sia scambiata con questi.
Costituiscono invece una quota notevole gli errori di non identificazione ai quali è soggetto anche l'operatore più esperto, anche se ad una letture successiva il segno è di regola riconoscibile.
Fra questi prevalgono gli errori di non identificazione senza specifica causa, connessi alla limitatezza dell'essere umano come suggerito dagli psicologi, che lo rilevano in tutte le attività.
Per quanto riguarda la Diagnostica per Immagini ad esempio, sono segnalate, anche in articoli di revisione, errori non inferiori al 20% nella valutazione di opacità polmonari del torace.
Gli errori di non identificazione con specifica causa si diversificano nelle seguenti tipologie:
- cause tecniche: l'errore è causato da un documento mal prodotto, insufficiente al riconoscimento del segno radiologico;
- anomalie situate al di fuori dell'area privilegiata dell'esame: è un errore discutibile e discusso. La percezione è, infatti, diretta alla ricerca di lesioni nella sede in cui è presumibile si trovino in relazione all'indicazione clinica. E' riconosciuto che una ricerca sistematica di segni al di fuori dell'area d'interesse comporta l'introduzione di elementi di giudizio che amplificano il numero degli errori falsi positivi, nonché l'obbligatorio ricorso ad altre tecniche di completamento diagnostico.
Tale affermazione renderebbe ad esempio sul piano pratico improponibile il lavoro in urgenza, quando i tempi rapidi di esecuzione sono strettamente correlati alle possibilità d'intervento utile sul paziente e metterebbe in generale in seria difficoltà tanto le risorse economiche, quanto il necessario equilibrio di lavoro del professionista;
- errori da conoscenza incompleta: tali errori sono connessi ad insufficienti conoscenze mediche e riproducono per il radiologo il noto aforisma, insegnato in tutte le scuole di Specializzazione nel mondo, che "quello che non si conosce non si vede";
- errori da soddisfazione di ricerca: la segnalazione di questi errori risale agli anni 60;
successivamente Wood e Raufaste(2,3) ne hanno codificato le cause con originali ricerche.
Oltre, infatti, a stabilire che un radiologo si considera di solito "soddisfatto" dopo aver individuato un segno importante e non prosegue nell'analisi o restringe il campo d'interesse, questi autori hanno individuato, introducendo "segni artificiali", il "fenomeno
della cattura" per cui l'attenzione del radiologo non si sposta facilmente al rilievo di altre lesioni dopo averne individuata una.
Errori cognitivi
Gli errori cognitivi sono di valutazione più complessa; risentono, infatti, di molte componenti psichiche e psicologiche, con diverse attivazioni della coscienza e delle conoscenze a seconda delle circostanze e dello stato del soggetto.
Errori basati sulla capacità cognitiva: in questi casi il livello di attività diagnostica è
governato da modelli e schemi mentali predefiniti, senza l'intervento della coscienza.
L'errore consiste in una svista(slip in Inglese); nella pratica si rivela con un piccolo errore di monitoraggio, di solito recuperabile. Il più eclatante in Radiologia può essere lo scambio di semantica fra tecniche diverse in cui l'errore appartiene alla descrizione del referto, o l'identificazione di un paziente con un altro nome.
Risulta intuitivo come le "sviste" siano più frequenti quando il lavoro è disturbato e quando il soggetto è oppresso dalla fatica, dalla perdita di sonno o da stati emozionali quali l'ansia, la frustrazione, la paura etc.
Per il radiologo sono gli stimoli visivi eccessivi il punto cruciale da considerare sopratutto da quando l'attività si è modificata con l'utilizzazione dei monitor dove compaiono un numero incredibile di immagini(anche miglia per esame!) in una giornata di lavoro.
Errori psicologici: in questo gruppo sono compresi due tipi diversi di errore basati su attività mentali specifiche, allo stato dei fatti spesso difficilmente distinguibili; sono sia
errori di riconoscimento sia decisionali e indicati in Inglese con lo specifico termine di
"mistakes".
La prima attività mentale in campo si basa sulle regole: ad esempio, se è presente un segno radiologico X...allora ricerco Y.
La seconda è basata sulla conoscenza ed è riservata ai problemi più complessi: è orientata da un ragionamento analitico sulla scorta di un bagaglio di conoscenze immagazzinate ed è in grado di far fronte a situazioni nuove.
L'errore si verifica quando ad un'errata valutazione di fatti contingenti viene applicata un'erronea procedura d'azione definito da alcuni psicologi "tunnel mentale".
In Radiologia forse l'errore più notevole è "il ragionamento usato più frequente" cui si ricorre per non staccarsi da schemi applicativi noti e ripetuti, ma hanno un peso rilevate anche "la memoria influenzata", "i rafforzamenti preconcetti", l'ancoraggio", la "cecità probabilistica", "l'influenza della narrazione".
Fitzgerald(4) ha riportato che i tre principali errori del Radiologo sono connessi a situazioni dl tipo:
- l'influenza della memoria riguardo ad una diagnosi specifica pregiudica la possibilità della diagnosi corretta;
- l'influenza emotiva, nell'inconscio desiderio che non avvenga qualcosa che dispiace, porta ad una distorta probabilità di diagnosi;
- l'influenza del contorno, ovvero la storia clinica o l'opinione del curante, comporta un giudizio distorto.
Questa ultima situazione è individuata da molte componenti ambientali nel lavoro del Radiologo.
Non vi è dubbio, infatti, che nella valutazione d'immagini debbano essere tenute in gran considerazioni tutti gli elementi utili al caso: l'anamnesi, i segni clinici, la documentazione radiologica precedente.
E' dimostrato tuttavia che tali fattori, se da un lato possono migliorare la diagnosi, dall'altro introducono altri errori sulla possibilità di utilizzare inappropriate procedure mentali.
E' eclatante a proposito il problema dell'"errore alliterativo", vale a dire dell'errore che si ripete successivamente da parte di radiologi diversi sul giudizio posto dal primo operatore: molti autori confermano tale possibilità.
Segnalato che il confronto con gli esami precedenti è una procedura di buona pratica radiologica e di qualità della prestazione professionale, semplici suggerimenti possono ridurre l'errore alliterativo(5):
- il radiologo dovrebbe confrontare esami e referti precedenti solo dopo aver completato accuratamente l'indagine sul nuovo esame;
- i referti dovrebbero essere solo dei documenti di consultazione; non dovrebbero influenzare il radiologo, ma aiutarlo solo nel proporre informazioni cliniche o ipotesi diagnostiche alternative.
Errore e malpractice
Le tipologie degli errori descritti nella pratica si caratterizzano per una serie di condizioni concomitanti in modi diversi.
La loro conoscenza sistematica, anche nei meccanismi di produzione, ha il merito di portare la riflessione su un aspetto importante del lavoro radiologico, in altre parole sul metodo di ridurre o eliminare gli errori.
Va tuttavia osservato che oramai la diffusione di tecniche e metodologie radiologiche ha raggiunto livelli impressionanti e che la numerosità degli esami è spesso in contrasto con i tempi d'esecuzione e di riflessione sul documento; inoltre le informazioni ricavate non sono sempre definitive, anzi spesso i risultati derivati da un'applicazione ne indicano un'altra, talora con grado d'invasività più rilevante.
In questo scenario aumenta quasi inconsapevolmente "la medicina difensiva": il timore dell'errore omissivo diventa automatico con la disponibilità di numerosi test diagnostici;
la diagnostica per immagini offre una gamma impressionante di possibilità non solo per le molteplici tecniche, ma anche per le diverse prestazioni nell'ambito di tecniche uguali.
I medici curanti ricorrono pertanto con frequenza sempre maggiore a più indagini radiologiche per non essere tacciati di scarsa considerazione del paziente...e per non subire denunce.
Quale può essere allora l'atteggiamento del Radiologo nella ricerca di eliminare errori e avventi avversi?
Non vi è dubbio che un primo passo è individuabile nelle analisi che consentano di rilevare gli errori di sistema verso i quali porre rimedio con idonee protezioni: ne è un buon esempio l'accesso informatico del radiologo alla cartella clinica.
Altre condizioni di miglioramento della pratica si stanno diffondendo mediante mezzi di rilevamento automatico delle lesioni sul documento (CAD ovvero sistema d'aiuto computerizzato alla diagnosi), che fungono da secondo lettore. Sono particolarmente utili negli esami standardizzati come la mammografia di screening, anche se ovviamente aumentano gli errori falsi positivi e tutte le problematiche connesse. Sulla reale utilità bisognerà definire ambiti e applicazioni.
Vi è infine un aspetto peculiare che non dipende da progetti organizzativi o da dispositivi tecnologici: è il razionale approccio del radiologo che metta insieme gli aspetti scientifici con quelli umani, vale a dire si comporti ancora una volta come suggeriscono il senso comune e il codice, con perizia, prudenza e diligenza, consapevole che il problema dell'errore è ogni momento dietro l'angolo. E' però da notare l'equilibrio umano sopra riportato è sempre più difficilmente inquadrabile,anche in ambito giudiziario nelle pieghe della moderna medicina e dell'aggiornamento delle conoscenze biologiche, sopratutto quando i contributi delle statistica siano trasferiti al singolo caso, e che pertanto anche per i giudici il convincimento sui fatti sia un traguardo spesso molto lontano....
Ma, ammesso che queste tre caratteristiche professionali, pur bene miscelate, riescano a tranquillizzare per ora la coscienza professionale del Radiologo, di fronte ad impegni,
richieste e aspettative, che si amplificano giorno dopo giorno, riusciranno da sole a fronteggiare il dilagare delle denunce per presunta malpractice?
Su questo punto certamente va aperto uno studio.
Per ora posso riportare un primo dato ma rilevante: nell'attività professionale pubblica e privata molti specialisti si allontanano dai settori "pericolosi", scegliendo attività a basso rischio di denuncia.
Bibliografia
1) Reason J. (2000) Human errors: models and management West J Med 172:393-396 2) Wood BP (1999) Decision Making in Radiology 211:601-603
3) Raufaste E. Eyrolle H (1998) Expertise et diagnostique radiologique 1-Avancées théoriques J Radiol 79:227-234
4) Fitzgerald R. (2000) Error in Radiology. Clin Radiol. 56:938-946
5) Berlin L. (1999) Malpractice issues in Radiology. Alliterative errors AJR Am J Roentgenol 174:925-931.
